肝内胆管结石

大家好我是你们的朋友因子医生 因子医生在和各位患友的聊天中发现许多患者对肝内肝胆结石在认知上还存在很多误区无论是发病原因还是治疗模式这是为什么呢？一起往下看吧~什么是肝内胆管结石？肝内胆管结石是指位于肝管分叉以上的结石，也称肝胆管结石病或原发性肝胆管结石。一般特指始发于肝内胆管系统的结石，一般不包括胆囊排出并上移至肝内胆管的结石，也不包括继发于损伤性胆管狭窄、胆管囊肿等胆道疾病所致的肝胆管结石。肝胆管结石是沿肝内胆管呈节段性分布的，可累及一个或多个相邻肝段或肝叶甚至全肝，以左肝叶较右肝叶多见，常合并存在肝外胆管结石。肝胆管结石的发生机制目前尚不完全清楚，但胆管狭窄、汇合异常或胆管囊状扩张等与其发生密切相关。结石为什么出现在肝内？肝内结石的形成与胆道慢性炎症、细菌感染、胆道蛔虫、胆汁瘀滞、营养不良等因素有关。胆管内慢性炎症是导致结石形成的重要因素，胆汁瘀滞是结石形成的必要条件。在肝内胆管中形成的结石，可以下降至胆总管，或因为有肝胆管的结石阻塞和肝管狭窄而停留在肝内胆管系统中。肝内胆管结石是原发性胆管结石的一部分，由于其分布在肝内胆管系统，所以在临床上有其特异性。肝内胆管结石的类型1.弥漫型：即结石可自肝外胆管向上堆积，直至几乎充满整个肝内胆管系统。2. 散在型：少数的结石散布于肝胆管的某些分支内，特别常见于两个肝内胆管的汇合处之上，该处管腔较为膨大，结石可能存留于该部不易下降。3.区域型：常发生于有结石梗阻或肝胆管狭窄的基础上，引流该部分肝组织的肝胆管属支均充满结石，因而结石分布的范围可呈肝叶、肝段或半肝的区域性分布。肝内胆管结石是怎么产生的？肝内胆管结石临床有何表现？肝胆管结石病的基本临床表现可分为三大类型：静止型、梗阻型、胆管炎型。不同的类型有其不同的症状和体征。急性胆管炎型主要表现为上腹部疼痛、寒战、发热以及黄疸，可表现为多次反复发作。单纯肝内胆管结石常无典型的胆绞痛，可表现为持续隐痛以及胀痛，可以牵涉到肩背部。双侧肝内胆管结石（或者合并肝外胆管结石），可有长期持续性黄疸但无明显的发热、腹痛、寒战表现。若结石局限于一侧肝叶内可无黄疸，若两侧肝均有结石，可因结石位置不同而其症状也不相同，通常位于左右肝管汇合部或者左右肝段主干等，黄疸表现明显。为什么说它是医生最头疼的结石之一原因一：早期症状不明显由于肝脏没有痛感神经，所以早期的肝内胆管结石症状并不明显，最多是右上腹部偶有不适，或有轻微疼痛、闷胀感，很多人是在做腹部超声波检查时才发现的。但对于没有体检习惯的人来说，出现一些严重症状时，患者才会意识到身体出现了问题！！而此时，肝内胆管结石一般已经发生到比较严重的程度。原因二：炎症引起相关并发症胆管反复炎症，可造成局部胆壁增厚或疤痕性狭窄，而胆管炎症和狭窄，又可以促进结石形成，胆管狭窄近端被动扩张，内压增高。临床上病人常出现右上腹绞痛、发冷发热、黄疸夏科氏（charcot）三联征，感染严重可出现休克和精神异常，症状反复久之，出现胆汁性肝硬化，继而出现门静脉高压症。又或者是引发胆管炎、肝脓肿，甚至继发胆源性毒血症，肝硬化、肝癌和胆管细胞癌等严重并发症。原因三：可能演变为肝内胆管癌（ICC）肝内胆管结石，作为肝内胆管癌（ICC）的一个重要致病因素已经成为共识。其中肝内胆管结石伴胆管癌（HICC）发生率为2％～10％，占肝脏原发性恶性肿瘤的10％～15％，而HICC患者术后5年存活率仅为3.0％～18.4％。因子医生在查阅相关文献的时候发现，HICC患者术后5年存活率如此之低，着实是吓了一跳，不过我们也莫慌，做到早发现、早治疗就可以了！肝内胆管结石的治疗方式有明显临床症状的肝胆管结石需要治疗，而对于症状不明显的静止型结石是否需要治疗，目前尚无统一说法。另外肝内胆管结石的治疗也一直是胆道外科中的难题，其治疗原则一般包括：解除梗阻、祛除病灶、取尽结石、通畅引流。但由于病变情况的复杂性，往往存在很多困难。而目前随着微创技术的发展和影像学水平的进步，肝内胆管结石的治疗手段趋于精准化、多元化。肝部分切除术仍是肝内胆管结石最主要的治疗方法，胆肠吻合术、胆道切开取石+T管引流术、内镜等是重要的辅助手段。关于肝内胆管结石需要手术治疗的原因朋友们都清楚了吗如果朋友们还有疑问可以给因子医生留言哦！

磁共振胰胆管成像（MRCP）对胆总管结石有很高的检出率，但临床上我们也碰到一些磁共振未能发现的胆总管小结石，如何进行判断。首先临床医生自身就需要很好地阅片能力，对有疑问的地方需要与影像科医师沟通，共同阅片，提高诊断的正确性。对有些特殊情况需要综合分析判断。举1例。女，65岁，右上腹疼痛不适1月余，再发3天入院。伴恶心呕吐。输液后好转。门诊CT提示胆囊结石，中腹部脂肪间隙模糊伴多发小结节影，考虑脂膜炎可能（图1）。入院检查血常规正常。血生化转氨酶升高，ALT558u/L，AST369U/L，总胆红素91.05mmol/L,直接胆红素68.62mmol/L,间接胆红素22.43mmol/L,总胆汁酸139.87mmol/L。病人入院后MRCP提示胆囊炎，胆囊结石，胆总管及肝内胆管轻度扩张。（未报胆总管结石）（图2）。是做单纯胆囊切除还是需要胆总管切开探查，家属认为磁共振没有发现胆管结石，不愿胆管切开。我们给病人复查生化ALT345.20u/L，AST158U/L，总胆红素110.83mmol/L,直接胆红素92.84mmol/L,间接胆红素20.99mmol/L,总胆汁酸154.26mmol/L。可以看到转氨酶有所降低，但胆红素和胆汁酸升高。复查B超提示脂肪肝，胆囊结石，肝内胆管扩张（图3）。由于胆红素升高特别是胆汁酸升高，加之胆管轻度扩张考虑远端有梗阻决定手术方式需要胆管探查。随后在腹腔镜下切除胆囊，切开胆总管，在其末端胆道镜见一约6mm结石嵌顿（图4），予以切除。术后胆红素迅速下降，顺利恢复出院。结合既往对此类情况的回顾及分析总结。将胆囊结石治疗的流程进行一下概括，如下图（图5）供参考。

肝内胆管壁回声增强，通常要考虑是否由肝内胆管壁的钙化，或者肝内胆管壁结石引起。肝内胆管壁回声增强是指在彩超下，肝部位的回声较强，提示该部位可能有异常的硬质物体，回声与周围肝脏有所区别，通常以钙化灶的情况比较常见。部分原因会引起胆管壁的钙化、钙质沉积，比如胆管损伤、胆管寄生虫感染、胆管壁炎症创伤愈合的瘢痕反应等，都有可能引起肝内胆管壁钙化的情况。关键要看钙化的具体情况，根据胆管壁钙化的长度、部位、大小来综合考量。如果钙化较小，没有其他异常，通常定期观察随访即可，也可能是肝内胆管壁的结石，此类结石与平常看到的胆管内结石有一定差异，通常结石主要沿着胆管壁环形附着，类似于结晶。此情况下要明确肝结石是否引起了严重的胆道感染、胆管炎症、肝脏萎缩、肝脓肿等问题，伴有以上情况时需要进行手术治疗。如果出现肝内胆管壁回声增强，建议进一步做CT，尤其是磁共振的磁共振胰胆管造影检查，能够有效地针对胆管内是否有相应的病情，给予比较明确的诊断，并根据检查结果及时进行治疗，以免延误病情。

1月前，75岁的倪老伯因反复上腹部疼痛伴食欲下降来到了仁济医院杭化莲主任的专家门诊，倪老伯几十年了患有全身多部位反复性的结石病，他因此切除了胆囊，并且左侧肾脏也因为结石梗阻失去了功能。杭主任判断本次腹痛也是肝内胆管结石复发引起的，同时根据倪老伯的病史和年龄，也需要警惕恶性肿瘤的存在。在进行了上腹部影像学检查后，证实了杭主任的判断，患者左半肝有多发的肝内胆管结石，胆管也由于结石梗阻严重扩张。长期的结石梗阻会对肝功能造成损害，严重情况下甚至会引发肝衰竭。考虑的倪老伯的症状和病情，杭主任团队决定加急为倪老伯办理入院。入院后，由于倪老伯属于高龄且有腹部手术史，同时一侧肾脏功能不全，需要联合多学科团队进行讨论确定治疗方案。在联系了麻醉科，影像科等团队进行讨论后，倪老伯的全身状况满足手术条件，而由于结石的存在，无法排除胆管内部是否有早期的胆管恶性肿瘤。因此，从根治结石且最为稳妥的角度出发，最终确定为倪老伯进行左半肝切除术。倪老伯胆总管下端的两枚结石，杭主任术中通过左肝管胆道镜取石，而不是术后放置T管引流，这样避免了患者之后来院拔出引流管，也有助于病人恢复。手术十分顺利，倪老伯腹中由于之前手术的原因，广泛黏连，最终手术用时不到3小时，出血约100ml。手术后倪老伯恢复良好，术后病理报告提示管腔内有极为早期的肝内胆管癌，本次手术一举两得，拆除了倪老伯体内的一颗定时炸弹。值得注意的是，肝内胆管癌作为一种高度恶性肿瘤，预后极差，肝内胆管结石作为其高危因素之一，值得引起人们的重视。尤其是反复发作的多发肝胆管结石，有一定致癌风险，更需要前往综合性的肝病中心进行规范诊治。

肝内胆管结石病的治疗是很复杂的,有多种手术方式。这些手术的方法都有优缺点，没有一种治疗是十全十美的。很多病人在手术后出现复发，复发后再次面临大手术，病人在多次手术后受到身心的重大打击。为什么肝内胆管结石病容易复发呢？关键是病灶清除不彻底造成。同时一部分术式破坏了Oddi括约肌的功能，导致术后反流性胆管炎的出现。因此治疗效果不佳。我们医院回顾了肝内胆管结石病60年的病例，不断总结经验教训，在此基础上对这些肝内胆管结石病复发病人设计出了猫耳洞手术，什么是“猫耳洞”手术呢？我努力给各位讲清楚。首先猫耳洞手术强调的是病灶清除，也就是把病变的胆管，纤维化或者萎缩的肝脏进行切除。所以手术后残余结石的概率小，复发的概率大大减少。在病灶清除的同时，也主张爱护正常的胆管和尽可能保留正常的肝组织，如针对狭窄的胆管，如果所引流的区域内肝组织没有病变，就主张做狭窄的切开，扩大成形术，而不主张切除，最大限度爱护肝组织。成型后的胆管内没有胆汁淤积的病理基础，也就没有结石复发的条件。所以手术后的结石复发率和胆管炎的复发率都大大降低。其次猫耳洞手术强调了爱护Oddi括约肌的功能，爱护Oddi括约肌的抗反流功能至关重要。在以往的临床研究中我们发现凡是破坏Oddi括约肌的治疗，都给患者带来了反流性胆管炎。而猫耳洞就是保留了Oddi括约肌的功能，防止场内容物反流入胆管造成的胆管炎，因此术后胆管炎的复发率大大降低，取得了良好的远期疗效。第三，我们的猫耳洞手术建立了胆道的皮下通道，一旦病人肝内胆管结石复发，也不用再次大手术了，就可以通过这个皮下通道深入胆道镜取石就可以。大大减轻了复发病人的痛苦。我们将这些经验加以总结，近期发布在了国际著名期刊上。 

我们针对肝内胆管结石病合并恶性肿瘤做了统计研究，统计结果有几个没想到。1.  肝内胆管结石病病人合并恶性肿瘤并非罕见。我院1958年2月~2017年12月间896例肝内胆管结石病患者，其中合并恶性肿瘤

通常在看到超声检查上显示肝内强回声，超声医师可能会告诉你肝里面长石头了。肝里面长石头主要有两种情况，一种是肝里面的钙化斑，另外一种就是肝内胆管结石。肝内的钙化斑一般是指局部钙质沉积，很多情况下是之前的病变愈合之后留下的疤痕。需要注意的是肝内胆管结石。肝内胆管是十分纤细的，像小支流逐步汇聚成河一样，最后形成左右肝管出肝合成肝总管，胆总管，并最终连接到十二指肠进入肠道。肝细胞分泌出来的胆汁就沿着这个胆管系统进入肠道。肝内胆管结石就是长在这些肝内胆管里面的结石。目前来说，肝内胆管结石的病因不是很明确。以前的话和人们营养不良素食肝内胆管炎这些关系密切。但是随着人们生活水平的提高，目前来说，肝内胆管结石里面胆固醇结石的部分在逐渐增加。肝内胆管结石可以仅仅是肝脏某一部分有一两个小结石，也可能是整个肝脏都长满了结石。肝内胆管结石是否会造成危害主要看结石的部位，另外还要看一下，其实有没有阻塞相应节段的胆管。我们可以把其实当作是下水道里面的一些脏东西，如果没有堵住水管，水流还是很通畅的话，那么小小的堵塞是不必要去大动干戈的。但是如果这个石头堵住了胆汁引流，就有可能会引起局部的肝脏损伤，这时候我们就要及时去处理了。一般在这种情况下，我们首先会在超声上看到结石远方的胆管扩张了，这时候我们就知道了，哦，这个结石是应当去手术或者做其他方式解决了。如果不及时处理，那么胆管会继续扩张，然后局部肝脏里压力增大，不再分泌胆汁而后萎缩。

肝内胆管结石病不是普通的病，如阑尾炎，胆囊炎等等，一次治疗好后一劳永逸。肝内胆管结石病要终身随访。1.    随访的必要性一是因为肝内胆管结石病的部分病人是容易复发的，单侧肝内胆管结石病行肝切除术后复

正如前文所述，肝内胆管结石病是个大病，以反复反复发作为主要特征的疾病，治疗上是复杂的。手术偏大而且复杂，并发症的概率会有增加，一部分病人的远期疗效可能不好。这些情况都需要住院前陪侍人和患者术前知晓，这就要求亲人好好陪伴病人，时时刻刻在精神上支持温暖病人，减轻病人的焦虑心态，如何做好一个陪侍人，我有几点建议:1.    陪侍人需要有一定的肝内胆管结石病的知识，包括症状，治疗和远期复发的特征。如何去了解呢？互联网上的不能不信，也不能全信。一般来说，大的有名的医疗机构的官方网站宣传更贴近真实。其他的不好评价。最主要的是和主治医生沟通，了解清楚病人的病情。因为肝内胆管结石病是复杂的，一个人一个样。不可能在网上搜到和病人完全一样的病情。在治疗方案的选择上一定要注意，如果治疗方法仅仅是取石，那么要格外谨慎，因为仅仅是取石，复发概率会很高。理想的方法是去除肝胆系统的损害，并且着眼一旦出现再次复发的治疗方法。当然如果病人的病情不允许，也不能冒险。2.    陪侍人性格必须坚强和刚毅。不能优柔寡断。更不能哭哭啼啼。陪侍人的言行直接或者间接地影响着病人的情绪。这样无法给病人以温暖的支持和依靠。对病人的治疗和恢复不利。3.    仔细关注病人病情变化，包括各种不适，如发热，腹痛，食欲，大小便，起居等等。特别是手术后细致的观察可以尽早发现问题。4.    手术后按照主治医生的饮食指导建议，循序渐进帮助病人恢复饮食和活动。恢复饮食并不建议吃花里胡哨的滋补佳品。鸡蛋和鱼肉就能够提供优质的蛋白质。陪住是主动性的，在病情平稳和医生的允许下，尽早鼓励病人逐步逐步活动，防止卧床并发症。5.    关心病人的心理状况和存在的问题，及时和医生沟通解决。减轻病人的焦虑和恐惧，鲜花和音乐往往是好的工具，根据具体情况可以选择。当好一个合格的陪侍人是不容易的，充满了责任感和爱心，主动为病人的方方面面想问题，让病人少操心以尽快恢复。当好医生和病人直接的桥梁，积极配合治疗，让病人尽早恢复和出院。