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白强主任医师 上海新华医院 泌尿外科 睾丸生殖细胞肿瘤的诊断常常被耽误，诊断的时候约2/3属于晚期，是由于其它部位的肿瘤，最后才发现了睾丸的肿瘤。只有1/3属于早期诊断。睾丸肿瘤患者往往年轻，不太愿意为睾丸的问题去就诊，多数是拒绝就诊、忽略疾病或者是看病不方便。而且这种肿瘤往往误诊为附睾炎或者是阴囊水肿。当病人以转移灶症状去就诊的时候，给出诊断的医生非常关键，往往会漏诊对睾丸的检查。经常是有个案报道，患者因为转移灶行腹腔镜手术切除、诊断实验和没必要的手术切除之后才从病理切片中发现睾丸肿瘤。据国外一项对1970年到1987年的睾丸肿瘤的诊断发现，它的平均延误时间为四个月，延误诊断会导致肿瘤发现的时候偏晚期，生存期缩短，对化疗的敏感性下降。对广大民众和医生进行科普宣传，有助于改变对睾丸肿瘤的延迟诊断，当遇到15到50岁男性有睾丸肿、后腹膜中线部位的肿块或者是左锁骨上窝部位的肿块，要考虑到睾丸肿瘤的可能性，诊断就会明显提前。2023年12月06日
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张维宇主治医师 北京大学人民医院 泌尿外科 睾丸间质细胞肿瘤(Leydigcelltumor，LCT)又称Leydig细胞肿瘤，是来源于睾丸间质细胞的一种罕见肿瘤，由Sacchi于1895年首先描述，多为良性10%~20%可能出现恶变，且多为成年型。目前睾丸间质细胞肿瘤的发生原因尚未清楚。1、流行病学Leydig细胞肿瘤占成年人睾丸肿瘤的1%~3%，占婴儿和儿童中睾丸肿瘤的3%。成年人发病年龄主要集中在30~60岁，每10年中可以观察到相似的发病率。儿童高发年龄见为3~9岁。睾丸间质肿瘤多为良性，恶性约占10%，多数为成人型。约3%的Leydig肿瘤是双侧的，这些肿瘤发生在约8%的Klinefelter综合征患者中2、病理学Leydig细胞肿瘤是最常见的性索/性腺间质瘤。组织病理学上，Leydig细胞肿瘤边界清楚通常直径达5cm，实性，黄色至棕褐色，约30%的病例有出血和(或)坏死。Leydig细胞肿瘤的细胞呈多角形，胞质丰富且具有嗜酸性，偶见Reinke晶体，核排列整齐，可见大量具有管状嵴的线粒体。细胞表达波形蛋白。抑制素，蛋白S-100，类固醇激素。钢视网膜蛋白和细胞角蛋白(局灶性)。约10%的Leydig细胞肿瘤为恶性肿瘤，常伴有以下特征：①肿瘤＞5cm；②发病年龄较大；③增加有丝分裂活性[每10个高倍视野(HPF)＞3]；④血管侵袭；⑤细胞异型性明显；⑥MIB-1表达培加；⑦组织坏死；⑧边缘浸润；⑨病变超出睾丸薄赔组织的延伸；⑩DNA非整倍性。3、诊断常表现为无痛性睾丸肿大或偶然发现。由于Leydig细胞肿瘤的细胞可产生睾酮、雌激素、黄体酮和皮质类固醇等，所以患者可能出现与肿瘤细胞分泌的激素相关的症状。近80%患者伴有激素水平素乱，雌二醇水平升高而睾酮水平下降，也有报道黄体生成素和卵泡刺激素水平升高但是甲胎蛋白、人绒毛膜促性腺激素、乳酸脱氢酶和血清胎盘碱性磷酸酶等睾丸生殖细胞肿瘤标志物常为阴性。10%左右患者出现男性女乳征，3%患者为双侧性。诊断检查应该包括肿瘤标志物、激素水平(至少睾酮、LH和FSH；此外，还有雌激素、雌二醇黄体酮和皮质醇等)，双侧睾丸的超声检查，以及胸部和腹部CT检查。当超声提示为界线清楚、血流丰富的低回声小结节时应考虑Leydig细胞肿瘤的可能，但是其形态也多种多样，难以与睾丸生殖细胞肿瘤相鉴别。超声造影检查或增强MRI检查可能会改善诊断。有研究表明，LCT中存在高血供，故超声造影(contrast-enhancedultrasonography，CEUS)与实时弹性成像(real-timeelastography，RTE)有助于对良性LCT的诊断。在MRI检查中，未注射造影剂之前，肿瘤与周围睾丸实质的密度相似。但是在注射造影剂后，肿瘤部位TWI信号明显增强，这一点可以用于LCT的辅助诊断。在所有已发表的病例报道中转移性肿瘤的比例均低于10%。在长期随访的3个大样本长期随访病例中，共有83例发现了18例(21.7%)转移性肿瘤，而最近发表的5篇长期随访研究报道仅有152例(1.3%)转移性肿瘤患者。4、鉴别诊断Leydig细胞肿瘤发病率较低，肿癌体积小。临床上不易与其他睾丸疾病相鉴别，主要通过病理学诊断确诊。免疫组织化学标记，有研究指出可使用Insulin-like3(INSL3)，α-inhibin,Melan-A，vimentin以及Calretinin标记肿瘤细胞。但有些LCT病例报道中，肿瘤组织并未出现Melan-A，p53的表达。有学者指出，LCT患者应注意与先天性肾上腺皮质增生患者睾丸静止瘤(testicularadrenalrestumor)相鉴别。肿瘤良恶性的鉴别也有一定困难绝大多数为良性。10%~20%为恶性，且以成人型多见，恶性肿瘤患者出现男性女乳症等激素水平异常，但是鉴别点还是主要参考病理检查。Reinke晶体也不能作为良恶性肿瘤的鉴别依据。病理诊断还要注意与睾丸间质细胞增生、睾丸肾上腺迷离瘤等相鉴别，一般可以根据其发病部位、曲细精管生精现象正常与否及肿瘤细胞的形态结构加以区别。5、治疗由于Leydig细胞肿瘤是一种很少见的肿瘤，很难确定其是否为良性肿瘤，所以对患者治疗和随访带来很大困难。对于睾丸实质内小体积肿瘤，尤其出现男性女乳症或激素异常的病例，非生殖细胞肿瘤应当被考虑，应避免立刻行根治性睾丸切除术，而考虑行术中冷冻切片，争取术中明确肿瘤良恶性，确定行保留睾丸组织的肿瘤切除术还是睾丸根治性切除术。一般青春期前的Leydig细胞肿瘤患者常表现为良性过程，尽量行保留睾丸组织的手术，仅行病灶切除术。目前有学者认为青春前期，双侧睾丸间质细胞瘤或者单睾丸者，特别是在术中冷冻病理切片检查确诊为良性间质细胞瘤的患者可以考虑保留睾丸的肿瘤切除术(testicular-sparingsurgery,TSS)。Ferretti等分析发现在行TSS手术的25例睾丸肿瘤患者中有4例患者为LCT。其中3例患者切除后无复发，1例患者切除后6个月出现复发，在次切除后2年内未再次复发，预后良好。BozziniG等对247例自1980年1月至2012年12月的LCT患者进行系统总结发现，在行TSS治疗的患者进行长达6~192个月的随访中，所有患者均未出现转移复发。可见只要对患者及时诊断治疗，TSS可以作为以一种安全有效的治疗方法，可以考虑作为LCT的首选治疗力法。NicolaiN等研究者通过对67名病例进行分析发现，大多数行TSS的LCT患者预后良好，出现淋巴转移的患者应早期行淋巴结清扫术以获得较好预后。保留患侧睾丸对于男性的外观、心理健康具有重要意义。对于青春期后发病的患者应行根治性睾丸切除术，在间质肿瘤中出现恶性病理特征时，尤其是老年患者，推荐行根治性睾丸切除术和腹膜后淋巴结清扫术以防止肿瘤转移。对于晚期恶性Leydig细胞肿瘤也只能采取手术、放疗和化疗的综合治疗。6、随访当早期诊断和治疗时，即使其具有潜在的转移行为，也可在Leydig细胞肿瘤的随访中可以看到长期有利的结果。对于良性Leydig细胞肿瘤，应定期行胸部和腹部CT，定期测定睾酮和雌激素的水平。目前大部分病例资料中都缺少随访资料，转移性肿瘤缺少致死性因索调查。一期患者行腹膜后淋巴结清打术预后较好，二期患者行腹膜后淋巴结清扫术后总体预后较差。2022年03月12日1790
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张维宇主治医师 北京大学人民医院 泌尿外科 1、症状与体征睾丸肿瘤好发于25~45岁中青年男性，一般表现为患侧阴囊单发无痛质硬肿块，也有近20%~27%的患者合并阴囊坠胀和疼痛。约11%的人出现腹胁部和背部疼痛。10%左右患者出现远处转移的相关表现，如颈部包块咳嗽或呼吸困难等呼吸系统症状，食欲缺乏、恶心、呕吐和消化道出血等胃肠功能异常，腰背部疼痛和骨痛，外周神经系统异常，以及单侧或双侧下肢水肿。约7%的睾丸肿瘤患者出现男性女乳征。有些睾丸肿瘤患者为偶然发现，但也有约10%的患者由于表现为睾丸附睾炎的症状而延误诊断。因此，对于可疑病例应进行彩超检查。体格检查方面除了双侧阴囊外，还应进行全身情况检查，以便发现可能存在的远处转移病灶。2、影像学检查超声检查是睾丸肿瘤的首选检查手段，作为一项相对经济的检查方法。即使是临床较为明确的睾丸肿瘤也推荐行超声检查。超声检查不仅可以明确睾丸肿密的具体部位、浸润深度、肿块血供等特征。还可以了解对侧睾丸的情况，敏感性几乎可以达到100%。对于睾丸内不能触及肿块而存在明显的腹部后或脏器结节、血AFP/HCG水平高、因不育前来就诊的年轻患者也应该进行彩超检查。彩超不仅可以了解睾丸本身的情况，还可以探测腹膜后有无转移病灶、肾门及腹膜后有无淋巴结转移或腹腔脏器有无肿块等。对于高危患者，如睾丸萎缩(体积小于12ml)或者睾丸内质地不均匀等，推荐采用彩超进行随访而单纯的睾丸微石症并不作为睾丸肿瘤的高危因素，不推荐常规行阴囊彩超随访。胸部X线检查是基本的放射学检查，也是睾丸肿瘤患者的常规检查之一，可以发现直径1cm以上的肺部转移病灶。因此，对于睾丸肿瘤肺部转移的初步诊断有很大价值。腹部及盆腔CT目前被认为是腹膜后淋巴结转移病灶的最佳检查方法，可以检测到直径小于2cm的淋巴结。对于存在肺部转移病灶的患者胸部CT检查能更准确地定位肺部结节的数目和位置。正常睾丸组织的MRI影像在T1和T2加权上表现为均质信号，而肿瘤组织在T加权上为低信号。有报道称MRI对于区分精原细胞瘤和非精原细胞瘤有一定作用。但没有得到广泛认可。MRI在诊断的敏感性(100%)和特异性(95%~100%)方面要显著优于超声检查，但MRI对于腹膜后淋巴结转移的检测总体上并不优于CT且费用昂贵，所以在很大程度上限制了其在睾丸肿瘤诊断方面的常规应用。PET在检测睾丸肿瘤转移病灶(腹膜后、肺部、脑部)方面也有应用，但与CT相比，其敏感性及特异性并无显著优势，尤其在检测微小转移病灶等方面，且费用昂贵。因此不作为常规检查。3、血清肿瘤标志物检查血清肿瘤标志物对于睾丸肿瘤诊断、分期及预后判定均有重要作用。目前临床广泛应用的有甲胎蛋白(AFP)、人绒毛膜促性腺激素(HCG)和乳酸脱氢酶(LDH)。其中LDH主要用于转移性睾丸肿瘤患者的检查。在确诊的睾丸肿瘤中，51%的病例存在血清胜瘤标志物的升高。AFP是一种单链糖蛋白，分子量在70kD左右，半衰期为5~7天，胚胎时期由卵黄囊和肝脏分泌产生。通常50%~70%的睾丸非精原细胞瘤患者血清AFP升高，其中卵黄囊瘤患者血清AFP几乎100%升高，70%的胚胎癌和50%的畸胎瘤患者血清AFP升高，而绒毛膜癌和纯精原细胞瘤患者血清AFP水平一般正常。因此精原细胞瘤患者血清AFP手高，则意味着极有可能混杂有胚胎癌等非精原细胞瘤成分。HCG是一种多肽链糖蛋白，半衰期为24~36小时。在胚胎正常发育过程中，HCG由胚胎滋养层组织分泌，而睾丸发生肿瘤时，HCG由肿瘤合体滋养层细胞产生。因此，睾丸肿瘤患者HCG浓度显差升高时应高度怀疑绒毛膜癌或者含有绒毛膜癌成分的可能。非精原细胞瘤HCG升高者占40%~60%绒毛膜癌几乎100%升高。40%~60%的胚胎癌和10%~30%的精原细胞瘤也因含有合体滋养层细胞而导致HCG升高。LDH是一种特异性不高的血清肿瘤标志物，与肿瘤负荷相关，在80%的进展性睾丸肿瘤中升高也有学者认为纯精原细胞瘤能够分泌胎盘碱性磷酸酶(PALP)，在进展性精原细胞瘤中PALP升高者可达36%~100%，而非精原细胞瘤仅为10%~60%PALP对精原细胞瘤的分期也有一定参考价值。I期精原细胞瘤升高者只有30%，而Ⅱ期患者可高达59%，III期则更高。此外，还有一些血清肿瘤标志物或组织分子标志物在睾丸肿瘤中表达，但因其敏感性和特异性限制，未得到临床的广泛认可和推广应用。另有些miRNA也在睾丸肿瘤诊断及预后监测过程中被报道，但未得到广泛临床应用。而近期较为热点的外泌体及ctDNA等体液活检指标尚未见报道。总体来看，非精原细胞瘤出现一种或者两种肿瘤标志物升高者可达90%，其中AFP升高占50%~70%，HCG升高者占40%~60%。精原细胞瘤出现血清肿瘤标志物升高者仅30%左右。因此血清肿瘤标志物在睾丸肿瘤诊断和预后判定等方面具有重要的价值。AFP、HCG、LDH推荐为必查指标其他则为选查指标。4、睾丸穿刺活检经阴囊睾丸穿刺活检会增加局部复发的概率，而且其与根治性睾丸切除术相比，总体无转移生存率及生存率无显著差异。因此，这一检查在睾丸肿瘤和随访过程中的作用一直未被大家所认可，但在评估睾丸发育和生育功能方而存在一定价值。另外，怀疑对侧睾丸存在原位癌时，推荐对侧睾丸行穿刺活检予以明确，但这一检查并非适合所有人群，对于睾丸体积＜12ml，儿时患有隐睾或存在生精功能障碍者推荐进行睾丸穿刺活检。5、经腹股沟探查与根治性睾丸切除术任何怀疑睾丸肿癌的患者均应行经腹股沟探查，将睾丸及其周围筋膜完整拉出，确诊者在内环口处分离精索，高位结扎后切除睾丸。如果诊断尚不明确，可切除可疑病变部位行睾丸组织冷冻活检。对于全身播散危及生命的患者，如果临床高度怀疑睾丸癌且血清肿瘤标志物升高。也可以在新辅助化疗病情稳定后进行上述根治性切除以便同时切除残留病灶。6、保留睾丸手术总体来讲，保留睾丸手术对于肿瘤控制存在一定风险。但是也有学者认为双侧睾丸肿瘤或者孤立睾丸肿瘤患者，如果其血清睾酮水平正常且肿瘤体积小于睾丸体积的30%可以考虑行保留睾丸手术。但是高达82%的患者出现睾丸原位癌，这些患者术后需要进行辅助性放射治疗(16~20Gy)。放疗后会导致不育症，孤立睾丸放疗后出现间质细胞功能不全的风险也会升高。因此，对于有生育要求的患者可考虑适当延缓放疗或者放疗前冷冻存储精液。总之，保留睾丸组织的手术一定要与患者本人和家属充分沟通后方能进行，而且尚无大宗病例报道或者临床研究可证实其安全性和有效性。7、筛查尽管睾丸肿瘤的分期和预后与早期诊断有着密切的关系，但目前仍无有力证据证实睾丸肿瘤从早期筛查中获益。目前临床上尚无特异性很好的体液活检指标，因此，对于有临床高危因素或者睾丸肿瘤家族史的人群，我们推荐进行日常的自我体检，增强自我健康管理意识对于怀疑睾丸肿痛的所有患者进行阴囊彩超检查。对于高度怀疑双侧睾丸生殖细胞肿瘤的患者进行双侧睾丸穿刺活检，并与患者商讨病理结果。行睾丸根治性切除后进行病理检查以明确紧丸肿瘤局部浸润深度(病理分期)。对于因严重转移而危及生命的患者可给于新辅助化疗后行睾丸根治性切除。在行睾丸根治性切除前及术后5~7天检查血清AFP、HCG、LDH等分子标志物有助于肿瘤分期及预后判定。行CT增强检查明确腹膜后纵隔锁骨上淋巴结及内脏有无转移瘤存在。建议有睾丸肿瘤家族史的人群及其家庭成员常规行睾丸自我体检。2022年03月12日1438
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2021年12月25日841
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朱士博主治医师 广州市妇女儿童医疗中心 小儿泌尿外科 在门诊，我们常常遇到家长带孩子来看阴囊，说阴囊里面摸起来有东西，无痛感，左右不对称，一边大一边小，此时，就需要警惕儿童睾丸肿瘤的发生。 1. 首先需要我们做什么？ 遇到这样的孩子，首先我们会通过阴囊查体，初步了解睾丸肿物的质地、大小，再行阴囊彩超检查（首选）。彩超会初步检测睾丸肿物的边界、大小。如果考虑睾丸肿物为恶性（AFP明显升高），需要行盆腔/腹部/胸部CT，PET-CT。 2. 影像检查确定是睾丸肿物了，接下来该如何处理？ 接着需要抽血检测AFP，需要注意小于1岁前的孩子，AFP都是升高的。对于大于1岁的孩子，AFP升高，提示睾丸肿物恶性程度高。 3. 良恶性如何判断？ 手术中根据睾丸肿物的边界，也可以初步判断良恶性，通常边界清楚的为良性肿物居多，剩余睾丸组织可以保留。如边界不清晰，需要全部切除（肿瘤根治性切除）。不论如何，最后都要以病理结果为准（金标准）。如术前AFP明显升高，提示我们需要行肿瘤根治性切除术。 4. 术后需要注意哪些？ 睾丸肿瘤术后，需要定期门诊复查，通过彩超及复查抽血AFP，了解睾丸肿瘤是否存在复发、恶变、转移风险。2021年11月17日953
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李铮主任医师 上海市第一人民医院（北部） 男科 亲爱的朋友们，今天呢，来给大家介绍一个怎么给咱们的小蛋蛋自我体检的方案啊，这里我们拿这个小娃娃这个模型啊，小娃娃辛苦了，呃，看看如果这是咱们的阴囊的话，摸到的第一个硬硬的呢，就是我们的蛋蛋，然后再从蛋蛋的上方呢，往后去看看它疼不疼啊，大小是多大，如果突然增加了哦，就要引起注意了，或者特别压疼，要去看医生，还是比较软的，到底哪种情况，所以先确定一下大小硬度啊，确定一下大小硬度是和我们这个小脚丫一样这个软呢，还是和我们这个小头头这个这个地方一样演呢？啊，这个可以做为一个自我的检查。 在这的上方呢，会有一个输精管啊，然后我们再看一下这个图的话呢，可能会更清楚，这个一个阴囊里先做的这个睾啊，咱们的睾丸上面是一个腹，呃，这个腹睾再往后那个是个输精管啊，连着这个输精管上去的是经索，所以咱们的经囊里边住着四口人，一口是睾丸，睾丸上面是附睾啊，附睾后面是输精管，上面的话呢，还有精索，所以呢，自我体检，给自己生命一个检查的方法，然后让健康快乐呢，天天伴随着大家，关心自己，关心我们这个社会，祝大家幸福。2021年04月25日1723
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姜大朋主任医师 上海儿童医学中心 普通外科 目前超声诊断睾丸肿瘤的准确率几乎为100%，但是靠超声来判断良恶性是不可靠的。然而，血清标志物（AFP）在卵黄囊瘤中的作用极为重要，AFP不仅可以用来辅助诊断，更是一个术后监测及预后判断的可靠指标。1岁以内儿童有AFP生理性升高，所以对于1岁以内儿童睾丸肿瘤的评估要警惕。多数儿童在6-8个月时AFP水平会逐渐降至正常，超过6个月儿童AFP几乎不会超过100ng/ml。如果超过1岁儿童睾丸肿物伴有AFP升高，诊断为卵黄囊瘤的可能性就非常高，不能行保留睾丸的手术。对这类孩子手术时，建议行腹股沟切口高位显露精索，阻断精索血管。根据美国儿科学会给出的建议结合本人的经验，1岁以上儿童AFP升高的睾丸肿瘤患儿，可以行睾丸切除术；1岁以下者且超声提示睾丸肿块与正常睾丸组织分界清楚者，在高位阻断精索血管后取术中冰冻，提示为小圆细胞恶性肿瘤，行睾丸切除。目前所知，术中冰冻为良性者，而最终为恶性的报道未见。我科儿童肿瘤外科手术技术力量雄厚，医生对各类良恶性肿瘤的手术处理经验丰富，技术全面。同时借助于我院儿童肿瘤内科放化疗的绝对优势，所有肿瘤外科医护均全身心投入于儿童肿瘤疾病的攻克，帮家长坦然面对肿瘤，给儿童健康美好的未来！2021年04月14日1658
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