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王健副主任医师 南方医科大学南方医院 关节与骨病外科 有关这个问题我想跟大家聊一下有关早期过多坏死保髋治疗的一些呃效果到底怎么样，我们保髋治疗呢，包括很多方式呃，一个是药物治疗啊，药物治疗是大家比较常用的一种方法，当然还涉及到一些手术的保肝治疗，主要是为了延缓或者是呃，能够希望能够逆转一些病情的发展来避免过早的进行关节置换术。 当然，很多患者大部分还最终还是要进行一个关节置换，那么早期的一些保肝可以延缓这个关节置换的一个发生事件。 那么我们最常用的钻孔减压术呢，可以有效的减少患者的一个疼痛改善他的症状，但是它本身来讲没有改善局部骨质坏死的一个效果，对于其他的包括呃，带血管蒂的一些骨瓣移植啊，包括一些其他的一些同种异体骨或者其他的一些植骨术呢，效果也不是非常的确切有效率。2019年04月20日
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王健副主任医师 南方医科大学南方医院 关节与骨病外科 股骨头坏死早期的症状，主要是表现为髋部的不适或者是放射性的啊，膝关节内侧的不舒服，它的治疗的角度来讲，我们主要是要考虑到股骨头坏死早期的一些呃，病理性的变化，病理性的变化主要是开始出现一些呃，部分区域的骨质的缺血，这个时候血液营养包括氧气到不了这个地方会出现一些局部的坏死坏死以后呢，会有破骨细胞啊进行进一步的一些改进啊，成骨细胞的一个重建破骨细胞的吸收。 那么我们治疗的一个目的就是早期的坏死还是一个是改善患者的症状减轻疼痛和这个功能的障碍，第二个呢，还是希望能够进一步的啊，避免它出现一个坏死以后这个负重区域的一个强度下降出现一个他现因为他现以后形成骨关节炎的症状会更加的严重，所以早期的治疗主要是以抗炎镇痛，以及这个意志。 骨破坏和塌陷为主。2019年04月20日20716
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王健副主任医师 南方医科大学南方医院 关节与骨病外科 患了股骨头坏死以后呢，呃，到底该怎么办，首先呢我们大家从心理上有不要着急呃。 既然是有了这个问题，那我们就积极的治疗，而且这种治疗要非常规范啊啊，不能够病急乱投医，很多时候很多广告上都会啊，说我们这有治疗骨头坏死，能够治愈股骨头坏死的神药啊，尤其是很多中成药中药之类的广告特别多，但是这种情况呢。 啊，其实来讲是一种误导，因为孤独坏死的一个发病机制没有搞得太清楚，所以目前来讲还没有找到任何能够逆转他的方法从根本上去治疗的方法，但是我们要有。 国际共识国内共识，这些指南可以指导我们的治疗啊。 目前来讲是一个阶梯治疗的一个方法，在不同阶段有一些针对性的治疗啊，分别适用于不同的患者都可以解决患者的一些问题，所以大家无需担心。2019年04月20日6584
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王健副主任医师 南方医科大学南方医院 关节与骨病外科 什么是股骨头坏死呢，股骨头坏死，其实就是因为我们股骨头区域的一些血供的问题出现了一些啊，血流的一些阻断或者是血管的闭塞，造成了局部的一个缺血反应啊，从而形成的骨头的坏死，你知道如果没有血液供应，我们的任何组织都会出现坏死。 孤独只同样是这样，那么股骨头，这里之所以容易形成这种股骨头无菌性坏死，叫做缺血性坏死，主要是根据他周边的一些血液供应的血管的特点有关系。 它周边的血液供应呢，相对来讲血管非常的细，而且侧支循环呢也比较少，一旦因为外伤或者是其他的因素造成了血管的闭塞，或者是断裂那么的孤独坏死发生的机会是非常非常的大，那么也是我们临床中经常见到的一种这个疾病，当然了它的原因，目前还没搞清楚很多因素可能都会引起骨头坏死，但是目前仍没有。2019年04月20日5450
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王健副主任医师 南方医科大学南方医院 关节与骨病外科 股骨头坏死早期的症状呢啊，其实呢并不是很典型，一般来讲会有两种表现形式，第一种呢，就是表现为一个髋关节的不舒服的感觉有些严重的时候会出现髋关节痛啊，这样的一些症状啊，坐着或者是呃，走路的时候JJ部分症状会比较明显，那么，还有一部分病人他的表现呢，更不典型，它是表现为一个膝关节的不适呃，就是说他髋关节的问题出现膝关节的疼痛，这主要跟这个膝关节内侧，由于这个髋关节。 发过来的一个闭孔神经引起的一个闭孔神经刺激痛所造成的，所以由于这种症状啊，特别不典型，我们有时候很多患者被误认为是膝关节问题进行一个长期的治疗，最终才确认是一个髋关节的问题，那么对于前面所说的，呃，早期的髋痛，这样的一些患者呢，有时候会跟其他的一些宽松也是鉴别不开，所以特别难以鉴别。2019年04月20日5844
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王健副主任医师 南方医科大学南方医院 关节与骨病外科 激素引起股骨头坏死呢，是比较麻烦的一件事情，那么要治疗这类疾病呢，首先是我们希望能够停用导致股骨头坏死的这个致病原因也就是停用激素，但是很多情况下，可能由于风湿类的疾病或者皮肤类的疾病是没有办法停用激素的，这种情况下呢，也是希望能够在呃相关医生的指导下能够圈的把病情控制到啊，最轻的水平究的把激素的量减到最低或者究能够停用激素那么同时，另外一方面呢，由于在使用激素的时候，我们整个骨代谢会受到一些影响我们的破骨细胞会更加活跃，成骨细胞会会相对减弱，尤其在骨坏死的这些区域，这个时候呢，我们需要用到一些调节骨代谢的药物，比如说钙剂维生素D，尤其是非常重要的二磷酸盐，它是可以抑制破骨细胞造成的一个骨吸收这样的话可以减少股骨头坏死所形成的塌陷。2019年04月20日6458
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姚晨副主任医师 江苏省中医院 骨伤科 髋关节是人体非常重要的一个关节，是躯干和双下肢连接的枢纽，身体的重量都通过双侧髋关节向下传导，因而一旦髋关节出现问题，会对个体的活动产生极大的影响。髋关节和膝关节不太一样，处于髋部软组织深部，周围有许多强大的肌群附着，因而非常稳定，并且疼痛的表现多种多样，腹股沟、臀部、大腿前方、髋部外侧甚至膝关节都可能出现髋部病变引起的症状，因而在临床诊断上带来困难，经常出现漏诊、误诊的情况。当然，在极大的暴力之下，髋关节也会出现外伤如股骨颈骨折、股骨头骨折、髋臼骨折甚至脱位等，这些诊断相对简单，不在今日讨论的范畴。对于年轻患者来说，髋关节出现症状很大一部分是髋关节发育异常引起的，随着对这一类疾病认识的不断深入，解决的方法和手段也越来越多，治疗的效果也越来越好。这其中最常见的一种异常就是先天性髋关节发育不良，简单来说就是头大帽子小，髋臼的形态异常引起髋臼窝无法很好的覆盖股骨头，导致髋臼承受的应力异常集中，很早就出现软骨磨损引起髋关节疼痛。这一类患者一般在10+至30+年龄出现症状，并没有剧烈的运动或负重史，行走就会出现疼痛，一旦出现症状就说明已经有软骨或盂唇等器质性损伤，需要尽早处理改变髋臼的负重，目前对于这类患者最好的治疗方法是髋关节周围截骨术，能够从根本上改善髋关节负重，甚至能够逆转已经出现损伤的软骨。如果髋关节发育不良继续进展，在40-50年龄段就会提前出现继发性的髋关节炎，这时就只能通过髋关节置换来治疗了。在我们科，行髋关节置换的患者中约30%是由于髋关节发育不良继发骨性关节炎引起的，这也和越来越早的筛查发现和早期干预有关，在日本这个数字则是80%。在年轻患者中，另一个很常见但非常容易遗漏的疾病是髋关节撞击症，因而很多患者髋关节症状很明显，但辗转很多医院也查不出到底是什么问题。这一类患者通常有过度的运动史，比如从事跳芭蕾、体操等髋关节活动度大的运动，疼痛常常出现在特殊体位如髋关节屈曲位或者后伸位，一般行走并不会引起症状，因而对于这类患者查体非常重要。很多时候这类患者在普通骨盆X片上是看不出异常的，只有在特殊体位如DUNN位或蛙位片上才能看出，甚至需要做特殊的单髋核磁才能明确软骨和盂唇的损伤。对于这类患者，绝大多数可以通过髋关节镜或者外科脱位将异常增生的股骨头颈部或髋臼前后缘进行成形来解除引起撞击的因素，当然，对于髋臼后倾引起的前方撞击，需要更详细的检查和评估，有时甚至需要做髋关节截骨手术。简单来说，这类病变早发现、早治疗，和髋关节发育不良一样是可以从根本上解除致病因素甚至完全治愈的 。除了这两个发育性的异常，年轻患者中髋关节常见的另一个疾病就是股骨头坏死了，疾病一般有明显的诱因，比如各种情况引起的激素长时间、大剂量的使用；比如酗酒；比如外伤引起的股骨颈骨折后；甚至有时妊娠及生育的女性也会出现股骨头内水肿高压这样的股骨头坏死的前期症状。对于年轻患者来说，不同的疾病程度、不同的坏死范围和坏死位置处理的方法都不尽相同，但所有的手段都是为了延缓疾病的进展，尽量拖延需要关节置换治疗的时间。目前对于股骨头坏死的外科治疗，仍然有很多的争议，但个性化、阶梯化的治疗方案已经越来越被接受，绝没有一种方法能治疗所有的股骨头坏死，针对不同情况提供不同的治疗方案可以大大提高股骨头坏死的治疗效果。当然，对于复杂的髋关节来说，可能出现的问题远远不止这三个疾病，还有很多很多其他的情况需要鉴别和处理。对于年轻人来说，髋关节重建存在着极大的潜力和无限的可能，早期诊断早期干预有时会带来极佳的效果，当然这需要医患的共同努力。2019年04月04日2120
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姚晨副主任医师 江苏省中医院 骨伤科 股骨头坏死作为骨科最常见的疾病之一，是骨科永远绕不过去的话题，最主要的原因在于治疗的不确定性和不规范性，这也是为什么社会上有那么多治疗股骨头坏死小广告的原因。在临床上我们也遇到很多患者，被“包治”“包好”这一类的广告迷惑了双眼，结果不仅仅把看病的钱都花光了，还错过了合理治疗的最佳时机，令人扼腕叹息。 要认识股骨头坏死，首先要知道容易引起股骨头坏死的原因。一般来说90%的股骨头坏死由使用激素、过度饮酒和髋部外伤尤其是股骨颈骨折这三大因素引起。比如说非典时期大批患者使用了大剂量的激素治疗，引起了激素性股骨头坏死的爆发性出现；再比如说酒文化浓厚的地区会出现很高比例的股骨头坏死发生率。当然，还有少部分的患者没有什么特殊的病因，属于特发性股骨头坏死。所有的原因都引起了股骨头内微血管的阻塞从而引起局部缺血从而导致股骨头坏死。 对于有股骨头坏死高危因素的人群，在医疗水平高度发展的当代，是完全可以通过早期的影像学检查得到诊断并早期治疗。早期出现的股骨头坏死在X片甚至CT上是无法显示的，只能通过核磁共振检查看到股骨头内细微的变化；而一旦X片上已经能够看到明显的坏死灶，则表明疾病已经进入中期甚至塌陷期。因而，对于短期内大剂量使用激素或长期小剂量使用激素的高危因素，每3个月左右一次的核磁共振检查可以帮助尽早发现股骨头内的病变。 对于股骨头坏死的治疗，确实是一个非常棘手的问题，就像人永远不可能踏进一条河流一样，世界上也没有完全一模一样的股骨头坏死患者。患者不仅仅年龄、性别、体重不尽相同，引起坏死的因素、坏死的分期、坏死的部位、坏死的范围也都完全不一样，因而，用某一种方法可以解决所有股骨头坏死是完全不可能的。对于股骨头坏死的治疗，我个人认为决定治疗方案的最重要的三个因素分别是：年龄、坏死部位和坏死的范围。 首先谈谈年龄，不同年龄对治疗的要求是完全不一样的。对于30岁以下年轻人来说，一旦出现股骨头坏死一定要积极治疗，因为一旦出现疾病进展甚至出现关节破坏需要行关节置换，这对于年轻人来说在以后会面临很多来自假体方面的问题甚至远期还需要1-2次关节翻修手术；对于已经出现塌陷或者坏死面积较大的年轻患者仍然要积极保头治疗，因为年轻人的生长潜能非常巨大，一旦给股骨头创造了一个新的环境，很多时候真的会给你一个奇迹。随着年龄的增长，生长的潜能会逐渐减弱，这时即使股骨头坏死的程度不重，骨修复的能力已经非常低下了，因而，对于50岁以上的股骨头坏死患者，尽量保守治疗实在不行再行关节置换，现在的假体材料非常成熟，很多情况下一次关节置换就可以使用终生。 除了年龄以外，坏死的部位和范围也是非常重要的因素。股骨头外形类似球形，但如果给这个球形划分区域的话则各个部位的作用完全不同。一般来说，股骨头可以分为内1/3，中1/3和外1/3三部分，其中内侧柱完全不承担应力，外侧柱承担了绝大多数的应力而中间柱则承受着较少的应力，这就决定了他们的重要性是完全不一样的。简单的来说，内侧柱的坏死对股骨头的功能只起非常微小的作用，这种情况下只需要定期观察或药物对症治疗即可；外侧柱是躯干与肢体的连接部分，相当于房屋的承重大梁，一旦这个部位出现骨坏死极有可能出现坏死进展甚至塌陷，从而引起疼痛甚至功能受限；中间柱地位介于两者之间，如果坏死范围在扩大，症状在加重，还是尽早治疗吧，如果没有明显进展又害怕手术，观察观察中药调理调理也无妨。 关于治疗方法，江湖上流传着太多太多，光手术方法就有数十种，我们科室经历几代医生的不断摸索，现在基本形成了中药保守治疗、钻孔髓芯减压PRP注射、微创死骨清理打压植骨异体腓骨棒支撑、经粗隆间内翻截骨、股骨颈基底部旋转截骨这一系列阶梯化的治疗方案。 本人曾先后至瑞士伯尔尼小岛医院和日本广岛大学附属康复医院学习他国的股骨头坏死治疗方法，结合本科室临床具体情况，最近总结了一篇论文即将发表于《实用骨科杂志》具体介绍我们的治疗方法，简单而言就是根据每个患者的不同情况来个性化治疗，提高治疗的成功率。 作为患者来说，找到正规的医院、专业的医生，即可以把钱花在刀刃上，又不至于耽误治疗的时间。”包好“”100%治愈“的医院是不存在的，千万不要抱着种种幻想，掉进层层陷进。笔者分别在瑞士、日本师从Siebenrock教授和Yasunaga教授学习髋关节手术技术2019年03月29日1512
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王健副主任医师 南方医科大学南方医院 关节与骨病外科 在陶瓷关节出现之前，做完髋关节置换手术之后能够“一劳永逸”的患者是非常之少的，大部分的患者在做完髋关节置换手术之后的十五至二十年内会有新的情况出现，大部分是假体的无菌性松动，这主要和材料学方面的局限性有关，需要患者再进行人工关节置换的翻修。近年来，随着陶瓷材料的进展，关节置换术后，使用一辈子的可能性大大的提高了，尤其是拳头关节置换的患者，理论上一辈子是不需要再做第2次手术的，因为陶瓷关节磨损的颗粒，并不像以前的关节磨损的颗粒那样可以造成骨溶解，陶瓷磨损的陶瓷颗粒都是硅酸盐颗粒，对于人体的骨骼没有明显的炎症反应作用，所以，无菌性松动出现的可能性就越来越小了。而且关节假体磨损的速度也越来越慢了，以前聚乙烯内衬磨损的20年到25年可能就磨坏了，而现在陶瓷的可以磨损超过100年以上。2019年03月28日3770
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方航副主任医师 南医三院 关节外科·运动医学科 我第一次听说「股骨头坏死」，是在2003年，那一年，我上高二。2003年发生了很多事。那一年，胡锦涛总书记成为新一代中国领导人；那一年，我们的神州五号升空了；那一年，才华横溢的著名香港歌手张国荣自杀了，享年46岁。然而对于广东人来说，2003年更是极不寻常的一年。那一年，「非典」（SARS）爆发了，而广东是「重灾区」。那时的广东，被一层恐怖的气氛笼罩着，因为当时我们并不知道是什么导致了SARS这种传染性极强且致死率极高的疾病。随着SARS疫情的退去，新闻上逐渐出现了SARS幸存者由于大剂量激素的使用出现了「股骨头坏死」的报道（图1）。那是我第一次听说「股骨头坏死」。图1. 非典幸存者出现股骨头坏死（图片来自网络）「非典」第二年（2004年）我考入中山医学院，成为一名医学生。通过系统的理论学习，才慢慢知道，股骨头坏死也被称为「不死的癌症」，因为目前并没有有效的治疗手段，最终只能做手术置换关节。据报道，仅在美国，每年就有1-2万患者诊断为股骨头坏死[1, 2]。而且，在美国每年都有超过50万例全髋关节置换术，其中5-18%为股骨头坏死的患者[2]。可见其危害之大、受累人群之广。股骨头坏死的病因目前并不十分清楚，激素、酒精、创伤是最常见的危险因素。激素性股骨头坏死，常发生于肾病、类风湿等需要用激素治疗的患者。也有一部分患者服用含有激素的中草药后出现股骨头坏死。酒精性股骨头坏死也非常常见，且多发生于农村的一些酗酒的患者，由于长期喝自家酿的米酒或者购买的劣质米酒而出现股骨头坏死。创伤性股骨头坏死多发生于股骨颈骨折。尤其是老年患者的股骨颈骨折，发生股骨头坏死的几率非常高。目前的研究显示，在各种危险因素的作用下，股骨头的血液循环受阻，继而出现股骨头的缺血，最终出现骨坏死，因而股骨头坏死也称为股骨头缺血坏死（图2）[3]。图2. 各种原因致股骨头血液循环受阻而出现骨坏死股骨头坏死的临床表现并不典型，起初多为坐位起立或上下楼梯是出现髋部疼痛，疼痛多位于髋关节前方。也有部分患者为急性发作，类似急性损伤。晚期可出现跛行，甚至肢体短缩。股骨头坏死早期X线片并无发现，仅能通过核磁共振（MRI）或骨扫描等发现早期股骨头坏死。股骨头坏死也无特效的治疗办法，早期应作保髋治疗，尤其是年轻患者。严格避免负重、坐轮椅等。一些药物可能对股骨头坏死有帮助，例如：二磷酸盐、硫辛酸、他汀类降脂药等，但目前尚缺乏足够的循证医学证据[3]。手术治疗股骨头坏死早期病变对部分患者也具有一定的效果，例如：髓心减压术、股骨近端截骨术（图3）、股骨头坏死刮除植骨术等，干细胞及富血小板血浆（PRP）治疗股骨头坏死也在临床研究阶段，具有很好的应用前景。图3. 股骨头旋转截骨术，使股骨头负重区软骨有正常骨的支撑保髋治疗失败的患者，关节置换是唯一的选择。若关节持续疼痛影响行走及日常工作生活，甚至出现肢体短缩，则可考虑行髋关节置换术（图4）。图4. （左）双侧股骨头坏死；（右）右侧全髋关节置换术后对于许多患者来说，由于不了解，关节置换手术似乎很神秘，甚至很恐怖。事实上，经过几十年的发展，不管是手术技术还是人工关节的材料都有了长足的进步，髋关节置换术早已经是关节外科一个常规的手术。根据国内外的文献报道，髋关节置换术长期的疗效是比较确切的。我国著名歌手刘欢也在几年前因股骨头坏死行髋关节置换术，术后的他仍活跃于荧幕上（图5）。图5. 「中国好声音」中的刘欢尽管对于年轻的关节置换患者（如30-50岁）可能有一小部分人在二三十年后由于关节松动、磨损等原因而需要翻修，但相对于关节置换手术所带来的生活质量的改善，这点风险是值得去承担的。谁又能知道二三十年后的医学会有怎样的进步呢。总的来说，股骨头坏死并不可怕，早期可行保髋治疗，保髋治疗的方法很多，但疗效都不十分确切，对于年轻的患者值得尝试。若病变严重，则可考虑行关节置换，关节置换并不恐怖，而且疗效确切。1. Lavernia CJ, Sierra RJ, Grieco FR. Osteonecrosis of the femoral head. J Am Acad Orthop Surg. 1999 Jul-Aug. 7(4):250-61.2. Vail TP, Covington DB. The incidence of osteonecrosis. Urbaniak JR, Jones JR, eds. Osteonecrosis: Etiology, Diagnosis, Treatment. Rosemont, Ill: American Academy of Orthopedic Surgeons; 1997. 43-9.3. Michael A. Mont, Jeffrey J. Cherian, Rafael J. Sierra, Lynne C. Jones, Jay R. Lieberman. Nontraumatic Osteonecrosis of the Femoral Head: Where Do We Stand Today? J Bone Joint Surg Am. 2015;97:1604-27.2019年02月19日4100
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