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黄晶晶副主任医师 河南中医药大学第一附属医院 普外腔镜微创外科 手术方式1.常规开刀手术（颈部领式切口）：传统手术方式，目前适合于甲状腺大肿瘤（直径大于4cm以上），或者恶性肿瘤合并颈部淋巴结转移 2.腔镜微创手术（隐蔽切口）：适合于甲状腺良性病变，微小癌，或仅限于中央区淋巴结转移 3.经皮无水乙醇注射（PEI）治疗：适用于甲状腺囊肿 4.射频消融治疗：甲状腺良性小结节，微小乳头状癌治疗（探索性治疗，指南不推荐） 河南中医药大学第一附属医院微创腔镜外科 相关并发症1.常规开刀和腔镜微创手术并发症：出血，神经损伤导致声音嘶哑音调变低饮水呛咳，旁腺损伤导致低钙血症抽搐手足口麻木，气管及食道损伤，胸导管损伤导致乳糜漏 2.PEI治疗并发症：囊肿治疗不彻底，神经损伤 3.射频消融：结节消融不彻底导致复发，神经热灼伤 河南中医药大学第一附属医院普外腔镜微创竭诚为您的健康保驾护航！2021年03月15日
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吴高松主任医师 武汉大学中南医院 甲状腺乳腺外科 一文让你读懂左甲状腺素钠片的用法及各种注意事项！不啰嗦，直接开讲！适应证治疗甲状腺功能正常的非毒性甲状腺肿；甲状腺肿切除术后，预防甲状腺肿复发；抗甲状腺药物冶疗甲状腺功能亢进的辅助治疗；甲状腺癌术后的抑制治疗；各种原因所致甲状腺功能减退的替代治疗；甲状腺抑制试验（诊治疾病时使用）。另外，左甲状腺素钠片不用于减重，不适当地长期服用超生理剂量的左甲状腺素钠片会引起甲状腺功能亢进的多种并发症甚至危及生命。药物相互作用影响左甲状腺素钠片吸收的药物，可增加服药间隔或加量：降胆固醇药：如消胆胺和考来替泊等。含铝、铁、钙的药物：如胃黏膜保护剂硫糖铝、抗酸药氢氧化铝及硫酸亚铁、碳酸钙片等。抑酸胃药：H2受体阻滞剂和质子泵抑制剂，如雷尼替丁、奥美拉唑等。抗癫痫药：如苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平等。抗结核药：如利福平等。左甲状腺素钠片影响的药物：抗糖尿病药物，左甲状腺素可降低降糖效果，因此合并糖尿病的患者应当增加血糖监测，及时调整药量。抗凝血药，如左甲状腺素可增强香豆素衍生物抗凝血作用，应注意调整药量，防止出血风险。其他药物：丙基硫氧嘧啶、胺碘酮、含碘造影剂及β-拟交感神经药、糖皮质激素、雌激素、舍曲林等可降低药效；水杨酸盐、双香豆素、大剂量速尿(250mg)、安妥明、苯妥英等可增加药效，需要酌情调整左甲状腺素钠片剂量。可能影响吸收的食物动物内脏、芝麻酱、菠菜、虾皮、木耳、红枣、樱桃、葡萄、桃子、葡萄柚、黄豆类及高纤维饮食等，饮品如浓咖啡、牛奶、酸奶、豆浆等。影响吸收的疾病胃酸缺乏症、吸收不良综合征、空肠-回肠旁路手术、短肠综合征、肝硬化等。服药时间①食物会影响左甲状腺素钠片的吸收，因此推荐每日早晨空腹将一天的剂量一次性用用清水送服。可早上起床后即用白开水送服，最好1小时内不要进食早餐。②即使药物剂量较大，也不必分次服用，且尽量不要在睡前服药，否则可能提高机体兴奋性，影响夜间睡眠质量。用法用量患者个体日剂量应根据实验室以及临床检查来确定，血促甲状腺激素（TSH）水平是确定治疗用量的敏感和可靠依据。新生儿、儿童及青少年若心脏健康，无明显禁忌证，治疗开始即应用全剂量或短期内快速达到最佳剂量，但在成人应以小剂量开始，每2~4周逐渐增加至最佳剂量，老年患者应更加缓慢。左甲状腺素钠片的每日剂量如下：甲状腺肿（甲状腺功能正常）：成人75~200ug/天，青少年50~150ug/天（一般用到25ug左右，复查后再调剂量）。预防甲状腺切除术后甲状腺肿复发：成人75~200ug/天。成人甲状腺功能减退：初始剂量25~50ug/天，每2~4周增加25~50ug，维持剂量125~250ug/天。儿童甲状腺功能减退：初始剂量12.5~50ug/天/m2体表面积，维持剂量100~150ug/天/m2体表面积。抗甲状腺功能亢进的辅助治疗：50~100ug/天。甲状腺全切术后：150~300ug/天。甲状腺抑制试验：200ug/天。随访周期治疗初期及每次调整药量，需要每隔4~6周测定甲状腺功能，根据检查结果调整剂量，治疗达标后，每6~12个月复查1次。如果治疗不达标，应仔细寻找原因，如药物保存、服药时间等注意事项等。不良反应如果按照规定按时服用左甲状腺素钠片，一般不会出现不良反应。由于在治疗早期患者对剂量增加过快的不耐受或者服用过量，可能出现甲状腺功能亢进症状，如心悸、手抖、多汗、皮肤潮红、腹泻、体重下降、月经紊乱、失眠和烦躁等。■患者出现任何不良反应时，应给予适当处理，必要时减量或停药，直至不良反应消失后再从小剂量开始治疗。■长期使用左甲状腺素可加速骨转化过程，合并老年性及绝经后骨质疏松患者应注意补充钙和维生素D，随访骨密度等。漏服药物的处理左甲状腺素钠片的半衰期为7d，其作用较慢而持久，在服药后1个月疗效显著而平稳。甲状腺功能减退患者应坚持服药，注重随访并达标，此时即使停药1周，仍然相对安全，但长期停药十分危险。治疗甲状腺功能减退早期，若有漏服，可考虑当天补服或第二天剂量加倍；但在长期规律服药甲状腺功能比较稳定的情况下，则可考虑不必补服，按照当前剂量继续维持即可。甲状腺癌术后患者，应尽可能保证不漏服，如果漏服要及时补服，至少保证整周的剂量足够。药物购买① 请务必从医院或正规药店凭处方购买。② 左甲状腺素钠片最常见的是优甲乐，近年来由于各种原因导致国内偶有断货现象，即使是一线城市的三甲医院也出现多次供货紧张的情况。但总体来看一般不会出现较长时间断供的可能，因此医生可嘱托患者不必过度担忧和大量囤药。甲状腺全切术后的患者，由于用量较大且终身使用，建议酌情留存备用，不要等服用完了才去配药，耽误病情。③ 除了优甲乐，左甲状腺素钠片还有以下几种可用于替代的药品：包括雷替斯、加衡及泽宁等。此外，还有药物干甲状腺片，系由猪、牛、羊等动物甲状腺体制成，其甲状腺激素含量不恒定，治疗效果欠满意，一般不推荐使用。④不同品牌左甲状腺素钠片的单片剂量不一定相同，如优甲乐通常为50ug/片，也有100ug/片，雷替斯有单片50ug/100ug两种规格，加衡有单片25ug/50ug/100ug这3种规格，泽宁单片为50ug。很多医生医嘱开左甲状腺素钠片时通常默认按照优甲乐50ug/片剂量，会直接写成每天一片或两片等情况，所以患者一定要跟医生确认具体剂量并详细阅读药物说明书。替换左甲状腺素钠片品牌时，除了注意剂量一致外，可能由于对不同品牌药物的反应性不同，注意及时随访和调整药量。储存方式①优甲乐要求25°C以下干燥环境避光保存。因此，夏季高温天气需要密封放入冰箱冷藏保存；当服用药量不足一片时，尽量现吃现掰，余下的密封保存，以免受潮影响药效。②药物有效期为1.5~2年，但药片开封后不宜放置超过3个月。禁忌证对药片及辅料高度过敏的患者；未经治疗的肾上腺功能减退、垂体功能不全、甲状腺功能亢进及冠心病、心绞痛、动脉硬化、高血压等；急性心肌梗死期、急性心肌炎等；优甲乐含有乳糖成分，对罕见患有遗传性的半乳糖不耐受性、Lapp乳糖酶缺乏症或葡萄糖-半乳糖吸收障碍的患者禁用，可考虑使用雷替斯。参考资料：[1]. 廖二元内分泌学：甲状腺疾病。[2]. Thyroid Cancer: A Guide for patients.[3]. 内科学：甲状腺疾病[4]. 优甲乐/雷替斯药品说明书。文章来源于微信公众号医学界内分泌频道2021年02月08日3649
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白文坤主任医师 上海市同济医院 超声诊断科 部分患者因为颈部肿块就诊，超声检查后发现甲状腺内为囊性肿块，一般无任何不适。如果近期内囊内出血，可能会引起颈部疼痛不适。甲状腺囊肿诊断主要依靠超声检查，需要有经验的超声医生诊断。甲状腺囊肿一般不需要治疗，除非囊肿较大引起压迫症状造成呼吸或饮食吞咽障碍，或者严重影响颈部美观。这时可考虑对甲状腺囊肿进行治疗。甲状腺囊肿的治疗一般是手术治疗或超声引导下穿刺硬化治疗。超声引导下甲状腺囊肿穿刺硬化治疗，需要治疗前由专业的有经验的介入超声医生充分评估，甲状腺囊肿是否适合穿刺硬化治疗。有部分甲状腺囊肿因为里面含有甲状腺胶质，囊液如果冻样，穿刺针难以抽出，可能不适合做超声引导下穿刺硬化治疗。超声引导下囊肿硬化治疗的优势是创伤小，仅在颈部留下1-2毫米的针眼，基本看不出伤口，具有微创的特点。一般门诊治疗即可。大部分有效，硬化治疗后不再复发。穿刺硬化治疗的过程一般是局部麻醉后，超声引导下穿刺针进入囊肿内，抽出囊液后，再注入硬化药物，一般目前常用聚桂醇，把囊壁硬化后抽出，治疗完毕。一般门诊治疗，30分钟左右。治疗后颈部看不到任何伤口，仅留一个针眼。除了当天尽量穿刺部位不要湿水外，不影响工作和生活。治疗后需要定期随访，一般是要至少6个月后看治疗效果。治疗目前是消除囊腔，减少结节体积，并不是消除结节。囊腔减小后颈部会看不到包块，压迫症状也会减轻。注意治疗后1周左右，首次复查囊腔可能会不变或稍微增大，因为囊壁硬化后局部炎性渗出所致，后面会慢慢吸收。典型病例：女，85岁，因颈部肿块就诊普外科。超声见右侧甲状腺内囊实性肿块，以囊性为主。外科医生推荐来做甲状腺穿刺硬化。充分评估后给予患者超声引导下穿刺硬化治疗。 硬化治疗后一个月，肿块内囊性成分完全消失。颈部再也看不到肿块。2020年09月30日6943
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徐晓帆副主任医师 东部战区总医院 普通外科 中国抗癌协会甲状腺癌专委会 王建华 来源：医学界内分泌频道 甲状腺激素的生理作用及用途 甲状腺激素是由人体最大的内分泌腺体--“甲状腺”合成并分泌，主要包括甲状腺素（T4）和三碘甲状腺原氨酸（T3），其主要生理功能是促进机体新陈代谢及生长发育，并对全身各个系统（如心血管、消化、神经、造血系统等等）发挥重要的调节作用。甲状腺激素不足，导致“甲减”； 甲状腺激素过量，导致“甲亢”。 T3的半衰期较短，但生物活性更高，对心脏的兴奋性较强，服用后容易导致心悸。相比之下， T4的半衰期较长（7天），药效更加平稳，服用后较少引起心悸等不适，这也是为什么临床替代治疗用药主要是T4而非T3的原因。 “左旋甲状腺素”VS“甲状腺片” 甲状腺片是将动物甲状腺（主要是猪和牛）焙干，碾磨成粉压制而成，里面同时含有T3和T4，由于其甲状腺激素含量不稳定，且T3含量过高，服用后容易引起心慌等不适，现已逐渐趋于淘汰。左旋甲状腺素（商品名：优甲乐）是化学合成的T4，激素含量稳定，加之半衰期长，血药浓度及效价远比甲状腺片平稳；又因其不含有T3，服用后很少引起心悸等不适，因而目前临床上主要应用的是左旋甲状腺素。 注：优甲乐有25μg/片、50μg/片、75μg/片、100μg/片等多种规格；甲状腺片，40mg/片。两种药物的量效关系大致是：100μg优甲乐≈40～60mg甲状腺片。 甲状腺素可以治疗哪些疾病？ 甲状腺素主要用于各种原因引起的甲状腺功能减退症的替代治疗。此外，甲状腺素还常常用于下列患者：①非毒性（即甲状腺功能正常）单纯性（或结节性）甲状腺肿患者；②甲状腺肿切除术后病人，预防甲状腺肿复发；③用于甲亢的辅助治疗，目的是预防药物性甲减，避免甲状腺肿大和突眼加重；④用于甲状腺癌（主要指分化型甲状腺癌，如滤泡细胞癌及乳头状癌）术后的辅助治疗，预防患者术后复发。 甲状腺素究竟该咋用？ 用法：由于甲状腺素半衰期较长（7天），血药浓度相对稳定，因此可以每天一次给药。但对于老年患者、合并心脏病的患者以及服药后心悸的患者，建议从小剂量开始，每天两次（早餐前、晚餐后）给药，缓慢小幅上调，待促甲状腺激素（TSH）恢复正常、病情稳定后再改为每天1次给药。 用量：应根据每个患者的具体情况（如年龄大小、原发病、有无心血管及骨质疏松等合并症、甲功检查结果等等），个体化地确定药物用量。下面所列的是一些甲状腺疾病左旋甲状腺素的常规用量：非毒性甲状腺肿，75～200μg/d；预防甲状腺肿切除术后甲状腺肿复发 75～200μg/d；甲亢的辅助治疗，50～100μg/d；预防甲状腺癌全切术后癌症复发，150～300μg/d。 甲状腺素必须终身服用吗？ 这个问题不能一概而论。绝大多数甲减患者是由慢性自身免疫性甲状腺炎所致，病变往往持续终生，因而需要终生服用甲状腺激素替代治疗。由于TSH可以刺激甲状腺组织增生，为预防癌症复发，甲状腺癌术后患者也应终生服用甲状腺素。治疗良性甲状腺肿，时间太短很难见效，至少需要服用甲状腺素6个月到2年。当然，对亚急性甲状腺炎病程中出现的一过性甲减，只需短期服用甲状腺素即可。 如何看待甲状腺素的不良反应？ 就安全性而言，甲状腺素在美国FDA药品安全等级中属于安全性最高的A级，即便是妊娠及哺乳期的甲减患者也可以放心使用。一般说来，只要剂量适当，不过量服用，一般不会出现不良反应。但如果初始剂量过大或剂量增加过快，患者可能会出现甲状腺功能亢进的临床症状，如心慌手抖、多食易饥、心焦失眠等不适，严重者还可诱发心绞痛、心衰等严重心血管事件。此外，长期超生理剂量服用甲状腺激素还有导致骨质疏松及肝损害的风险。 服用左旋甲状腺素的注意事项 1、对本品及其辅料高度敏感者禁用，此外，在心血管病急性期（如不稳定性心绞痛、急性心肌梗死、急性心肌炎等）也应禁用。 2、伴有肾上腺皮质功能减退的甲减患者（如垂体性甲减），必须首先补充糖皮质激素，待肾上腺皮质功能恢复正常后再用本药。否则的话，很容易诱发肾上腺皮质功能低下危象。 3、对于老年患者以及合并冠心病、心衰及快速心律失常的患者必须从小剂量（如12.5μg/天）开始，缓慢增加药量（例如每两周加量12.5μg/天），以免诱发心绞疼甚至急性心梗。 4、妊娠期甲亢患者，不得将抗甲状腺药物与左旋甲状腺素联用，这样势必会增加抗甲状腺药物的用量，后者可通过胎盘，导致胎儿甲减。 5、与一般疾病不同，越是病程长、病情重的甲减患者，起始剂量越是要小，增加剂量越是要慢。 6、为便于药物充分吸收，建议早晨空腹服用左旋甲状腺素。此外，当患者存在合并症，需要多种药物合用时，最好将左旋甲状腺素与其它药物错开数小时服。 7、药物治疗过程中，一定要定期监测甲状腺功能（FT3、FT4、TSH），根据检查结果，调整甲状腺激素用量。此外，对于某些长期服用甲状腺激素的患者（如甲状腺癌患者、绝经后妇女等等），定期检查肝功、心电图、骨密度也很有必要。 8、左旋甲状腺素需在医生的指导下用药，切不可因自觉症状消失而擅自停药。 9、在甲状腺激素替代治疗过程中，如果患者出现甲亢症状，可以减药或暂时停药，必要时可口服β受体阻滞剂来帮助缓解症状。待上述症状消失后，重新从小剂量开始药物治疗。 10、开始用药之前以及用药过程中，要注意监测甲状腺功能，根据T3、T4、TSH的化验指标来调整用药。2019年10月04日2283
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2019年08月19日13463
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