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王宇主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 头颈外科 近30年来，甲状腺癌的发病率快速增长，2020年全球癌症负担数据显示，甲状腺癌已经成为全球第九高发的恶性肿瘤，在女性中更是高居前五。而甲状腺癌“大家庭”中有一个极为特殊的成员——甲状腺髓样癌（Medullary thyroid carcinoma，MTC），它组织来源独特，临床表现变化多端，家族聚集倾向明显，复发转移比例较高，相对较难治愈。而由于MTC较为罕见，大众对其认知仍然严重不足。接下来，我们将带您简单了解一下“神秘而独特”的甲状腺髓样癌。 1.病因 MTC可以分为遗传性（~25%）和散发性（~75%）两种。几乎所有的遗传性MTC均由RET基因的胚系突变引起，而散发性MTC约有50%的病人由RET基因的体细胞突变导致，另有10%-20%的病人由RAS基因突变引发。RET基因测序可以帮助判断MTC的病因和遗传倾向。 2.临床表现 MTC起源于甲状腺癌中具有神经内分泌功能的滤泡旁细胞（C细胞），所以它是一种神经内分泌肿瘤。由于恶变的C细胞可以分泌降钙素，癌胚抗原（CEA）等多种生物活性物质。因此MTC患者除了颈部肿块外，还可能伴有面色潮红、心悸、腹泻、手足抽搐等类癌综合征。也有一部分病人因为体检发现CEA增高，消化道各项检查均未发现异常之后，才发现元凶是MTC。而遗传性MTC患者除上述临床表现外，往往还有家族聚集性发病的倾向，并可能同时伴有肾上腺嗜铬细胞瘤、甲状旁腺增生、先天性巨结肠、黏膜神经节瘤等全身病变。综上，MTC的临床表现十分复杂多样，往往需要有经验的专科医生才能做出准确判断。 3.预后 早期MTC预后良好，5年生存率可达95%以上。但相比于甲状腺乳头状癌，MTC恶性程度整体较高。一旦MTC患者的原发灶侵犯毗邻器官（如气管、食道、喉返神经等）、或出现颈部/纵隔淋巴结的广泛转移，则手术难度骤然增大，肿瘤复发风险显著增高，往往难以达到生化治愈（降钙素、CEA低于正常值上限）。若出现远隔器官（肝、肺、骨）的转移，则提示预后不良。因此，早期发现和治疗对于MTC的转归和预后至关重要。 4.治疗 MTC虽也可归类于神经内分泌肿瘤（Neuroendocrine tumors，NETs)，但与其他较常见胃肠道、肺、胰腺等部位的NETs治疗有较大区别。手术目前仍然是治愈MTC的唯一可能的手段。与分化型甲状腺癌的手术不同，MTC的手术方式不仅需要参考病人的肿瘤累及范围、也需要同时考虑肿瘤的遗传性和生化指标（如降钙素）等，而对于伴有肾上腺嗜铬细胞瘤的遗传性MTC患者，则需要根据嗜铬细胞瘤的功能来综合考虑手术顺序及风险。伴有遗传性RET基因突变的幼儿，甚至可能会考虑进行预防性甲状腺切除手术。MTC的手术治疗经常涉及广泛的颈部或上纵隔清扫，手术范围有时也会包括气管、食道、神经等重要毗邻结构，对外科医生的手术技巧、解剖知识、疾病的认知程度要求较高，因此，我们推荐MTC患者前往专科化程度较高的高容量甲状腺肿瘤诊治中心就诊。 对于局部晚期或已出现远处转移的MTC患者，可选择的治疗手段极其有限，放疗、化疗、同位素、生长抑素等治疗方式对该疾病均无明显效果。国内获批MTC适应症的靶向药物为安罗替尼，而卡博替尼和凡德他尼这两种药物目前均未在中国大陆上市。近两年来，两种高选择性强效RET抑制剂BLU-667和LOXO-292在治疗晚期RET突变型MTC的临床试验中取得了令人惊艳的治疗效果，并且均已被美国FDA批准上市。而在国内，这两种药物也正在几家大型甲状腺癌诊疗中心开展临床试验，为国内的RET突变型MTC患者带来新的希望。 【科室介绍】 复旦大学附属肿瘤医院头颈外科作为国内乃至国际最大的甲状腺癌诊治中心之一，每年甲状腺恶性肿瘤手术量超过7600台，对于包括MTC在内的甲状腺癌诊治具有丰富的经验，诊疗效果与国际顶级肿瘤中心持平。2020年，科室作为牵头单位编写了国内第一个MTC诊疗专家共识——《2020版甲状腺髓样癌诊断与治疗中国专家共识》，对国内MTC诊疗的规范化和标准化作出了重要贡献。同时，科室多年以来坚持与倡导多学科协作（MDT）模式，能够为包括MTC患者提供规范的诊疗：如精准肿瘤中心可以为MTC患者提供精准靶向测序，帮助患者判断疾病遗传倾向与病因；病理科能够提供准确的石蜡病理和分子病理诊断；核医学科通过新型显像技术，能够更准确地示踪隐匿复发转移病灶等。从而为患者提供个体化的综合治疗。此外，科室牵头或参与了多项国际、国内靶向、靶向/免疫联合的多中心或单中心临床试验，包括了前文介绍的多项针对髓样癌的多靶点或高选择性靶向药物临床研究，也将为相关晚期MTC患者带来新的希望。2022年02月20日1895
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韩兵主任医师 上海第九人民医院 内分泌科 随着大众对健康的关注与日俱增，甲状腺结节早已不再是陌生名词，并且很多人都听说过“甲状腺结节大多数是良性的，即使是恶性的也是最懒惰的肿瘤”这样的话，但是这句话只说对了一半，因为还有一小部分甲状腺癌并不那么温和。我们的患者老金（化名）遭遇的就是这样的一种甲状腺癌。去年10月，老金（化名）到上海某医院体检，发现双侧甲状腺多发结节，其中最大的结节直径大于2cm，因为平时不痛不痒毫无感觉，老金自己觉得应该没啥大事，但结节确实又比较大，经朋友推荐，就来到九院内分泌科就诊。门诊B超检查发现甲状腺双侧多发结节，但在那个最大的结节旁边有一个大小约5mm的小结节，呈垂直样生长，这高度提示恶性可能较大，因此建议患者行甲状腺结节细针穿刺活检，同时检测了血清甲状腺功能和降钙素水平。患者血清甲状腺功能正常，但是降钙素轻度升高，病理结果却是：甲状腺髓样癌不能排除。老金一时无法接受这个结果，经过医生的耐心开导，老金终于知道甲状腺髓样癌的恶性程度比乳头状癌高多了。为了得到确切的诊断，患者同意择期复查甲状腺结节穿刺活检。我们在第二次做细针穿刺的同时，留取了穿刺液检测降钙素浓度，同时检测了甲状腺髓样癌的致病基因—RET基因。这次的病理结果仍显示甲状腺髓样癌不能除外，但穿刺液降钙素提示大于2000pmol/L，基因检测提示存在RET基因突变。至此，老金明确诊断为甲状腺髓样癌。2周后，老金到普外科做了手术治疗，术后病理证实了我们之前的穿刺结果，考虑为甲状腺髓样癌，但幸运的是未见到颈部淋巴结和周围组织的转移。甲状腺髓样癌是继甲状腺乳头状癌、甲状腺滤泡腺癌的第三种甲状腺恶性肿瘤，据估计在甲状腺结节患者中占0.4%-1.4%，但恶性程度却高于常见的乳头状癌和滤泡腺癌。甲状腺髓样癌来源于滤泡旁细胞（C细胞），四分之一的病例发生在遗传性多发内分泌腺瘤的患者中。甲状腺髓样癌的10年疾病特异性死亡率为13.5-38%，其导致的死亡人数占所有甲状腺癌死亡总人数的13.4%。手术是目前治疗甲状腺髓样癌的唯一方法，而肿瘤的分期是预后的关键因素。局限在甲状腺内的髓样癌患者，10年生存率可达95.6%，而出现局部转移或远处转移的患者，10年生存率仅75.5%和40%，但由于髓样癌的超声图像缺乏典型特征，为早期诊断带来一定的困扰，很多患者在确诊时往往已经有淋巴结转移。降钙素是甲状腺髓样癌的重要标志物，在甲状腺结节的患者中筛查降钙素可提高甲状腺髓样癌的诊断效率，可以在髓样癌的早期阶段发现肿瘤。2021年08月11日1529
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王永坤副主任医师 聊城市人民医院 乳腺甲状腺外科、疝和腹壁外科 近期做了一例甲状腺髓样癌的患者，中年女性，查体发现甲状腺肿物，直径1.5厘米，FNA显示甲状腺髓样癌。 不得不说的是，随着医疗水平和技术的不断提高，我院病理科通过细胞学就可以初步诊断甲状腺髓样癌。 手术做了甲状腺全切+中央区淋巴结清扫+颈侧区淋巴结清扫术。 甲状腺髓样癌的发病率并不高，现将甲状腺髓样癌的特点总结一下： 甲状腺髓样癌medullary thyroid carcinoma，MTC 要症状 单侧或双侧甲状腺肿块，呼吸不畅、吞咽困难，颈侧区肿块，声音嘶哑，手足抽搐，类癌综合征 主要病因 RET原癌基因突变，遗传 多发群体 女性，且年龄在30～60岁之间，有MEN综合征家族史 甲状腺髓样癌实际上并非甲状腺癌，它来源于分泌降钙素的甲状腺滤泡旁细胞(又称C细胞)，是神经内分泌细胞，和甲状腺滤泡细胞无关。1959年由Hazand等首先提出作为一个独立临床病理类型，它只占甲状腺肿瘤一小部分（约占3-12%），其发病、诊断和治疗都独具特点。 根据是否具有遗传性，MTC可分为散发性和遗传性两大类： 1.散发性MTC：临床上最多见，约占MTC的75- 80%，多为中老年，女性稍多； 2.遗传性MTC：临床上较少见，约占MTC的20- 25%，发病年龄较散发性MTC提前10-20年左右，男女发病率无差异，一个家族中可以同时或先后有多人患病。又细分为以下3种类型： 多发性内分泌腺瘤2A(MEN2A)：占所有遗传性MTC80%,此型会同时发生MTC、嗜铬细胞瘤和甲状旁腺增生 多发性内分泌腺瘤2B(MEN2B)：无甲状旁腺疾病，以粘膜多发性神经瘤伴MTC和（或）肾上腺嗜铬细胞瘤为特点，是遗传性MTC中恶性程度最高的类型； 家族非多发性内分泌腺瘤性MTC（FMTC)：此型被认为是MEN2A的一种变异类型，MTC是其唯一的特征，是遗传性MTC中恶性程度最低的类型。 发病原因 1. MTC发病主要原因是RET原癌基因突变； 2. 约95%遗传性MTC和70%散发性MTC是由位于10q11.2原癌基因RET突变所致。 发病机制：主要发病机制为RET原癌基因突变后，导致甲状腺C细胞内外区蛋白构象的改变，进而诱导细胞增生过度而发生癌变。 临床表现 甲状腺髓样癌的临床表现： 1. 单侧或双侧甲状腺肿块：SMTC多表现为单发甲状腺肿瘤；遗传性MTC多表现双侧甲状腺多中心肿瘤； 2. 呼吸不畅、吞咽困难：为肿块大，压迫气管、食管所致； 3. 颈侧区肿块：为肿大的区域转移淋巴结，常见的转移部位有颈中央组及外侧淋巴结，临床医师可触及肿块的MTC患者，淋巴结转移率在75%以上； 4. 声音嘶哑：为肿瘤侵犯喉返神经所致； 5. 手足抽搐，为降钙素引起血钙降低所致； 6. 面部潮红、心悸、腹泻、消瘦等类癌综合征：在肝脏广泛转移病人中易见，为肿瘤细胞分泌的各种肽类及肽类激素所致； 7. 肝、肺、骨转移：肿瘤侵犯血管，发生远处转移，高达15%患者有远隔部位转移，为MTC病人主要死因。 治疗方法： 1. 目前手术是治疗MTC首选治疗方法； 2. 目前认为放、化疗只是在无效控制手段下作为姑息治疗方法； 3. 新型分子靶向治疗药物，用于晚期（转移性）MTC成年患者，安罗替尼就是一种选择； 4. 放射免疫治疗和接种疫苗治疗近期有所发展。 易患MTC疾病人群如下： 1. 女性，且年龄在30～60岁之间； 2. 有MEN综合征家族史：如患有甲状腺、甲状旁腺及肾上腺肿瘤疾病人群。 本人对此病的一些观点 1.一般看来，MTC患者血降钙素水平的升高与降低直接体现了病情的严重程度与变化，尤其是当医师将其作为术后患者是否能治愈的检测标准对其进行随访与监测时，大家更易被其表象所疑惑； 2.大量临床研究证实：如果您术后仍有持续性的血降钙素水平升高，但无临床触诊病灶和影像学检查复发证据（称为临床治愈患者），预后证明是好的，且与降钙素水平恢复正常的患者在5、10、15年生存率方面无明显差异，所以有以上情况的患者不必过度紧张。2021年01月26日2738
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王永坤副主任医师 聊城市人民医院 乳腺甲状腺外科、疝和腹壁外科 甲状腺髓样癌虽然来源于甲状腺，但与最常见的甲状腺乳头状癌截然不同，在诊断和治疗上具有其独特性。 1、甲状腺髓样癌来源于甲状腺滤泡旁细胞，属于神经内分泌肿瘤，所以对TSH抑制治疗（口服优甲乐）和碘131治疗无效。优甲乐只是维持甲状腺激素的正常水平。 2、甲状腺髓样癌也表现为甲状腺肿块，但缺乏特异性形态特征，单独靠细针穿刺和术中冰冻检查比较困难，但它拥有两个特异性的血清标志物，降钙素（CT）和癌胚抗原（CEA）。甲状腺肿块，同时存在降钙素和癌胚抗原升高，基本可以诊断髓样癌。 3、虽然目前有一些治疗甲状腺髓样癌的靶向药物，但主要用于晚期甲状腺髓样癌，早期甲状腺髓样癌的主要治疗手段就是手术。 4、由于早期甲状腺髓样癌的治疗方法就是手术，所以一般手术范围比甲状腺乳头状癌大，比如说：单侧单发肿瘤也需要做甲状腺全切除，降钙素和癌胚抗原较高，还需要行预防性颈部淋巴结广泛清扫。 5、甲状腺髓样癌恶性程度高于甲状腺乳头状癌，虽然做了大范围的手术，但仍然有可能复发，所以手术后需要长期定期复查，复查时需要查降钙素（CT）和癌胚抗原（CEA）两个指标。 6、25%的甲状腺髓样癌具有遗传性，是多发性内分泌腺瘤2型（MEN2）的一部分，所以甲状腺髓样癌建议查RET基因，全身影像学检查。（脑垂体，肾上腺，胰腺，甲状腺和甲状旁腺等）。2021年01月25日3560
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杨治力副主任医师 上海市第六人民医院 普外科 甲状腺髓样癌（medullary thyroid carcinoma，MTC）上海市第六人民医院普外科杨治力 ----------------------临床问答1） MTC属于甲状腺癌的少见类型？ 占3-5%2） MTC的起源于哪？起源与甲状腺滤泡旁细胞（C 细胞）。3） MTC发生率、死亡率如何？与其他常见甲状腺癌比较？ 发生率：0.21左右／10万人（美国2012年），占所有甲状腺结节的0.4-1.4%。 10年疾病专有死亡率13.5-38%。较分化型甲状腺癌差，比低分化甲状腺癌与未分化甲 状腺癌好。4） MTC如何被诊断？ 大约35%的可触及甲状腺结节的MTC存在颈部淋巴结转移，13%有远处转移。 超声、CT、等影像学检测 降钙素 （calcitonin）与癌胚抗原（CEA）实验室检测 细针穿刺（FNA）细胞学甲状腺超声：女，62岁，Ct 1066.0ng/L颈部CT: 男，44岁，Ct >2000pg/ml, CEA 501.8ng/ml，CA199 81.79U/mlPET/CT：男 60岁，MTC术后2年局部复发、左锁骨上、腋窝、纵隔淋巴结转移，Ct :18577ng/L. FNAC：穿刺细胞学提示为MTC5）MTC的分类及其基因特征如何？散发性MTC，占70-80%；有23-66%RET基因体细胞突变，RAS 25%体细胞突变。遗传性MTC，占20-25%，包括MEN2A\MEN2B。 MEN2A：98%RET遗传突变外显子10、11，609、611、618、620、634密码子突变。 MEN2B：RET专有遗传突变外显子16，M918T。 遗传性MTC中RET中突变位点示意图6）降钙素 （calcitonin）高于多少才更有诊断价值？ 男性：46pg/ml（敏感性93.6% 特异性95.0% 阳性预测值97% 阴性预测值90%）女性：35 pg/ml（敏感性87.3% 特异性87.5% 阳性预测值98% 阴性预测值50%）7）MTC的诊治策略如何？8）遗传性MTC中MEN2A与MEN2B的治疗 9）手术后的随访评估 10）转移的MTC病人的处理2020年05月20日3252
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王琪主任医师 北京中医药大学第三附属医院 耳鼻喉科 在此向大家介绍一下甲状腺髓样癌。甲状腺髓样癌在甲状腺癌中少见，只占其约4%，之前我们介绍过分化型甲状腺癌中的乳头状癌，此类型最多见。甲状腺髓样癌来源于甲状腺的C细胞，C细胞是神经内分泌细胞的一种，其分泌降钙素，因此血清降钙素作为甲状腺髓样癌的一种特异性肿瘤标志物，用来检测甲状腺髓样癌的疗效与术后病人随访中及时发现肿瘤的复发等。一、病因病因不甚明确，有人研究甲状腺髓样癌与遗传疾病、染色体RET基因突变有关。 二、临床表现 早期多表现为甲状腺结节或者颈部可触及的肿块，可伴有轻度压痛等。此肿瘤恶性程度中等，较早出现颈部淋巴结转移，可出现颈部淋巴结肿大。随着肿瘤增大压迫或者侵犯气管可引起不同程度的呼吸困难、压迫或者浸润食管可引起吞咽困难，侵犯喉返神经可引起声音嘶哑，交感神经受压可出现病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、同侧额部与胸部少汗或者无汗等Horner综合症表现，侵犯颈丛神经可出现耳部、枕部、肩部等处疼痛。此肿瘤可血行远处转移到肺、肝、骨等处出现相应表现。 三、诊断颈部甲状腺可及肿块，同时可有腹泻、多汗、面色潮红等；血清降钙素是诊断髓样癌的敏感特异性标志物，若降钙素＞200pg/ml，应考虑降钙素分泌细胞增生或者癌变；家族性甲状腺髓样癌可通过基因检测明确；组织病理学检查可见细胞排列呈巢状或束状，无乳头或滤泡结构，其间质内有淀粉样沉着，目前针吸细胞学穿刺对诊断具有重要价值。影像学检查：超声是首选检查，颈部增强CT能够对有腺体是否有外侵犯、侵犯喉部、气管、食管等情况提供更多信息，相比较MRI扫描除了能直接显示局部肿瘤大小、范围外，还能在水平位、矢状位、冠状位多个层面对肿瘤进行测量。18FDG-PET（氟标记脱氧葡萄糖-正电子发射体层）扫描是一种新技术，可以显示出糖代谢增加的组织，该技术对于点扫描或者常规影像学检查如CT、MRI阴性的甲状腺肿瘤，特别是无聚集放射性碘能力的分化型甲状腺癌及甲状腺髓样癌的诊断有重要价值。 四、治疗 目前仍旧以手术治疗为主，术后补充甲状腺素。目前甲状腺全切与颈部淋巴结清扫应为甲状腺髓样癌的外科手术常规术式。如患者病变为甲状腺内的、小的、散发性甲状腺髓样癌，可行同侧腺叶及峡部切除。如术前临床检查淋巴结阴性，甲状腺手术时未触及转移淋巴结，不需要进行颈部淋巴结清扫术，但如有明显增大的颈部转移淋巴结，为彻底清除转移灶，行经典颈清扫也是必要的。但一般来讲，对较大的病变或者有髓样癌家族史患者，均需要在首次手术时行甲状腺全切除及颈部中央区淋巴结清扫术。术后对于降钙素仍有升高或者持续高水平的患者，应考虑进一步检查，包括18FDG-PET扫描检查，以确定转移灶的位置。颈部区域性淋巴结PET扫描阳性，未发现远处转移者，需要进行颈清扫术。PET扫描未发现远处转移而出现持续性降钙素升高者，应进行其他影像学检查，包括CT和/或MRI扫描，并考虑行选择性颈清扫术。对证实有原癌基因RET异常或甲状腺髓样癌家族史的所有患者，不论是隐匿性髓样癌还是“C”细胞不典型增生者，均需进行甲状腺全切术。有“C”细胞的不典型增生儿童的合适手术年龄为5~7岁。此外国外有报道对于晚期甲状腺髓样癌患者肿瘤过大压迫周围重要的神经、血管，手术风险较高或远处转移者可给予靶向治疗，针对甲状腺癌的靶向药有几种，如卡博替尼、凡的他尼、索拉菲尼、舒尼替尼等，而甲状腺髓样癌目前的靶向药物主要针对的基因为RET基因和VEGF基因，卡博替尼和凡得他尼可作为复发、持续性及转移性的甲状腺髓样癌的治疗。 五、预后 甲状腺髓样癌的预后与分期有显著的关系，肿瘤局限于腺体内、无远处转移且手术切除的病人能获得较好的治疗效果，其10年生存率为60%-90%。有远处转移的病人，其5年生存率为50%左右。与分化型甲状腺癌相似，甲状腺髓样癌的复发率和生存时间与病人的年龄、肿瘤的包膜外侵、纵隔淋巴结转移、临近淋巴结转移和淋巴结的结外侵有关；与分化型甲状腺癌不同的是，甲状腺髓样癌对术后的131I辅助治疗和甲状腺素抑制治疗无效。2019年10月10日12701
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陈万志副主任医师 南昌大学二附院 甲状腺外科 甲状腺髓样癌（MTC）来源于泌降钙素的滤泡旁细胞，是一种神经内分泌肿瘤，能分泌降钙素、癌胚抗原及其他多肽类激素。容易转移和复发，预后差。 甲状腺髓样癌可分为：散发性和遗传性。 临床上散发性甲状腺髓样癌多见，约占75%，多为单发，多为中老年，患者可无症状或表现为甲状腺肿块，也有患者表现为颈部淋巴结肿大。 遗传性甲状腺髓样癌少见，约占25%，发病年龄较早，多为多发，包括多发性内分泌腺瘤病2A（MEN2A）,2B（MEN2B）和家族性甲状腺髓样癌（FMTC）三种临床类型。 临床表现： 临床表现：30％的MTC患者可出现面色潮红、顽固性腹泻、类癌综合征等症状。 MTC的体征并无特别之处，表现为单侧或双侧甲状腺肿块，质地硬、表面不平滑、活动度差，也可出现压迫症状，如呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑等。颈部淋巴结肿大时，表现为颈侧区肿块。也可出现远处转移的表现。 血清高水平降钙素是敏感指标，有助于早期发现MTC。 典型超声征象 甲状腺髓样癌典型的超声征象表现为：结节相对较大。多发生于甲状腺中上部。实性低回声结节，圆形或椭圆形，边界不清，包膜不明显，边缘不光整，形态不规则，纵横比小于1，钙化（微钙化的发生率较低而粗钙化发生率更高），血流信号丰富、紊乱。常常伴有淋巴结转移。 部分甲状腺髓样癌表现为：边界清晰，边缘光整，形态规则，无钙化，恶性征象不典型，容易误诊。 鉴别诊断 部分甲状腺髓样癌与腺瘤表现类似，多为单发性类圆形低回声结节，但两者不同之处：MTC多位于腺体中上部，钙化发生率较高；MTC多无包膜，腺瘤包膜完整；MTC声晕厚薄不一、不完整，腺瘤声晕均匀完整；MTC内部及周边丰富、紊乱，腺瘤多为环状血流，血管走行规则。 预后 MTC较分化好的甲状腺癌进展快 放射性碘治疗、化疗及放疗对MTC疗效不大 对于临床确诊的MTC，约70%～80％即有淋巴结转移 术后降钙素激发试验可评估肿瘤切除彻底性 血清降钙素激发试验可鉴别MTC和其他情况2019年04月11日9584
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