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林久銮副主任医师 清华大学玉泉医院 癫痫中心 五岁半，结节性硬化，脑部病灶。 老步兵的。 分布多，有钙化。 做核算工作，做哪一种比较合适？ 呃，这个。 你如果这个接节基化，这个已经确定有癫痫了，如果如果想做手术，直接就做那种癫痫序列，这个高清的核磁哈。 如果不想，还没有计划做手术，你就做一个普通的盒子就行了。 因为如果有做手术，直接一步到位是吧，免得做做好几次核磁，是做了一个普通的核磁，到时候又又要求做高清的核磁。 就说有手术，有手术想法的话，直接。 直接做高清的呗，这样就省得做两次核磁了啊。 嗯，你这个病灶有结节性化，有钙化，有，有，有这个病灶的，一般是可以做手术的啊，结节硬化有些，呃，这个手术效果还是比较好的，建议你做手术啊。2022年08月22日
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贺晶主治医师 清华大学玉泉医院 癫痫中心 患者男性，3岁半，1岁半开始出现癫痫发作，诊断为癫痫，结节性硬化。反复药物治疗后无效，脑电图表现为左侧额、中央、顶区异常，核磁为多发结节，主要在左侧额中央区，PET为多处低代谢。经过详细的术前评估后确定切除左侧额叶后部。患者抽取血液检测结节性硬化相关基因，未见异常。图1，图2为脑电图结果。图3为核磁结果。但是血液里没有检测出基因异常就一定不是基因相关的结节性硬化吗？因为有没有基因突变涉及到患者以后生育会不会遗传的问题，所以应该谨慎对待。目前文献报道有10%结节性硬化患者不会携带基因突变，但是具体是多大的比例，个人认为很多患者并没有做手术，所以无法确定这10%是否掺杂了那些血液检测没有异常但是脑组织检测异常的患者。他们如果想确定自己真的没有基因突变还是需要做脑组织检测。本文这例患者在术后我们采集了脑组织，在尽可能保护脑组织新鲜的基础上，进行了脑组织DNA提取，提取后发现患者脑组织中TSC1基因突变。这说明这个基因突变只存在于脑组织，所以之前在血液里是查不出来的。图4为血液检测结果，图5为脑组织检测结果血液中如果有基因突变，那么患者以后生育遗传给后代的概率大概为50%。如果患者血液中没有，仅仅在脑组织中有问题，那么遗传给后代的可能性就很小。为什么说很小而不是肯定不遗传呢？因为遗传不遗传给后代是需要看精子或者卵子中携带不携带这个基因突变的。而血液中如果检测到有突变，代表全身细胞均有基因突变（包括精子或者卵子）。因为受精卵本身发生基因突变会导致全身所有细胞基因突变（包括脑组织，生殖细胞，皮肤，肾等等各个器官）；但是脑组织中有突变，不代表精子或者卵子中一定没有基因突变。受精卵在细胞分裂过程中发生突变，有可能只脑组织和生殖细胞发生基因突变，有可能只脑组织发生基因突变，有的为其它脏器基因突变（如果脑组织中没有基因突变就不会有癫痫），哪个组织基因突变，哪个脏器就会有病变。所以，这例患者如果想知道患者的后代会不会被遗传到，只能做生殖细胞基因检测。但是生殖细胞检测在临床并不多见。所以在患者生育时还需要咨询产前诊断。2020年10月15日5871
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翟炜副主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 泌尿外科 今天，我想带领大家认识一种罕见的遗传性肾肿瘤：结节性硬化症-肾血管平滑肌脂肪瘤（简称TSC-RAML）。可能很多人对此很陌生，闻所未闻。这种遗传性疾病发病率较低，在临床不多见，但往往病情较为严重，需要我们每一位患者引起重视。1、什么是结节性硬化症-肾血管平滑肌脂肪瘤（简称TSC-RAML）我们先来了解一下什么是结节性硬化症（TSC）？TSC是一种以全身多器官错构瘤病变为特征的常染色体显性遗传性疾病，可以累积人体多个器官组织，包括大脑、肾脏、肺、皮肤等诸多器官。TSC的新生儿发病率为1/10000~1/6000，目前国内尚缺乏相关的流行病学数据，推测中国有超过10万的TSC患者。基因诊断可以作为独立诊断标准，如果发现TSC1/TSC2两个致病性基因突变，则直接确诊为TSC。TSC-RAML是此病在肾脏病变的一种表现，是一种不同于常称为肾脏错构瘤（或单纯性肾血管平滑肌脂肪瘤）的特殊遗传性疾病。绝大多数患者可表现为双侧肾脏同时发病，70-90%呈现双侧多发性错构瘤表现。约10%肾AML患者合并TSC，TSC患者中超过80%有肾脏AML表现。临床特点表现为：发病年龄小、双侧多发、易出血等。下面几张图是一位女性患者的肾脏CT平扫影像，可以发现双肾均有多发错构瘤的表现。其中右侧错构瘤已于5年前行手术一次，当时已经切除了绝大部分的错构瘤。左肾最大的错构瘤有12cmx10cm大小。2、如何诊断结节性硬化症（TSC）TSC的诊断主要包括两个方面：临床诊断和基因诊断：（一）临床诊断：TSC的临床特征分为11个主要特征和6个次要特征，患者具有2个主要特征或1个主要特征以及2个以上次要特征可确诊为TSC。如果患者具有1个主要特征或2个次要特征为TSC可疑诊断。临床诊断“11主+6次”具体内容见表1。表1：TSC临床诊断“11主+6次”标准（二）基因诊断：检测到TSC1或TSC2基因致病性突变可以确诊为TSC。值得注意的是，应用传统的基因检测方式有10-25％的TSC患者无法检出基因突变。因此，基因检测阴性不能排除TSC。此时需要结合临床诊断全面评估。表2：TSC诊断流程图3、如何治疗TSC-RAML由于TSC是一种全身性遗传疾病，目前无有效的根治手段。TSC-RAML治疗总体原则是最大限度的保留肾脏功能，延长患者生存时间。主要治疗方法包括：观察等待、药物治疗、动脉栓塞和手术。（1）、观察等待：是一种非药物、非手术的治疗措施。对于直径＜3cm的无症状的肾错构瘤患者可以选择定期到门诊随访，检测错构瘤生长变化、肾功能、血压等临床指标。（2）药物治疗：mTOR抑制剂（依维莫司/飞尼妥为代表药）是目前主要治疗的药物。临床研究表明：RAML缓解的中位时间为3个月，治疗3、6、12个月的RAML缓解率分别为52.9%、58.8%、66.7%。可见口服3个月的依维莫司可缩小接近50%的瘤体。治疗剂量为依维莫司10 mg，每天1次，口服。定期监测患者血药浓度，每3-6个月进行肾脏MRI或CT检查，以评估RAML大小变化情况。（3）选择性肾动脉栓塞（DSA）：对于那些有血尿的患者，可以选择考虑先用DSA栓塞出血的肾动脉。有些患者通过使用DSA栓塞起到缩小或者延缓肿瘤发展的目的。但此种治疗也有其局限性，因为TSC-RAML往往具有双侧、多发的特点，单个病灶的DSA栓塞并不能起到完全缓解的作用，同时DSA栓塞也会带来一些并发症，如腰痛腰酸、急性肾衰、出血和感染等问题。（4）手术：对于mTOR抑制剂治疗无效或进展的TSC-RAML、具有恶性潜能的上皮样AML以及部分单个巨大的TSC-RAML患者，手术治疗是一种有效的选择。但是由于RAML往往呈现双侧多发等特点，手术往往不能完整切除所有病灶，过若干年后肿瘤复发会再次增大。同时手术也有相应并发症，包括出血、感染、残留肾脏萎缩、肾功能丢失等等。手术遵循的原则是：除因大量出血需进行抢救性手术外，应尽量避免肾切除术等导致肾功能不全或尿毒症的手术。4、总结（1）TSC是一种常染色体显性遗传性疾病，其临床表现个体化差异大，常常累及人体多个器官和系统。累及肾脏主要表现为双侧多发的肾错构瘤。（2）TSC的诊断主要包括临床诊断和基因诊断。临床诊断遵循“11主+6次”标准；基因诊断为检测到TSC1或TSC2突变。（3）TSC-RAML目前主要通过药物和手术综合治疗，要秉承一种理念“三分手术，七分综合”。以依维莫司/飞尼妥为代表的mTOR抑制剂是TSC-RAML治疗的基石。参考文献：2020年《结节性硬化症相关肾血管平滑肌脂肪瘤诊疗与管理专家共识》2020年02月28日6702
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贺晶主治医师 清华大学玉泉医院 癫痫中心 结节性硬化患者在药物治疗一段时间后复查脑电图，结果显示是正常的或者有少量放电，并且患者家属几年都没有观察到患者有临床发作，在考虑减药后又重新出现发作，这时患者家属就很疑惑：为什么明明脑电图正常了，也不发作了，孩子还会再发作？且患者智力仍然落后？ 事实上，结节性硬化患者脑电图正常也没有观察到临床发作就确定患者真的就没有发作吗？ 文献报道，由于结节性硬化患者的病灶较多，有百分之20%的结节性硬化患者有电发作，所谓电发作就是只能通过脑电图记录到，不会表现出来，所以家属根本观察不到临床表现。而很多患者在做脑电图时往往监测时间太短，只监测了数个小时，导致不能记录到电发作，而此时可能脑电图也没有异常放电，所以脑电图结果显示为正常。 文献特别强调，一定要监测长时间的脑电图来监测患者是否有电发作，如果有电发作是不能停止药物治疗的，如果药物治疗两年仍然显示电发作或者有临床发作可能还需要手术治疗。 门诊我们遇到一例患者，家属询问“他的孩子已经两年没有发作了，是否可以停药了？" 在做脑电图时我们仍然建议他做个长时间脑电图比如24小时脑电图，脑电图结果出来后显示在脑电图监测的最后一小时显示患者电发作数次。 这种情况下我们建议不能停药，继续服药治疗。试想一下如果他只是做了数个小时是不能监测出电发作的，可能已经停药了，而之后又会重新发作，这样反反复复对患者及家属都是极其煎熬的。这3张图都是患者在脑电图监测中记录到的电发作脑电图。 所以对于结节性硬化的致痫结节的机制还不是很明确的情况下建议患者要做个长时间的脑电图来排除是否有电发作。虽然结节性硬化患者本身由于基因突变的原因导致智力落后， 但是电发作也会导致患者智力倒退或者迟滞不前，如果患者脑电图显示正常但是智力仍然减退，可能不仅要考虑基因突变，也要考虑是否存在电发作。2019年12月18日2660
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贺晶主治医师 清华大学玉泉医院 癫痫中心 结节性硬化，它是一个常染色体显性遗传的疾病。 也就是说，不管你生的是男孩儿还是女孩儿。 他遗传给后代的概率都是50%。 呃，那如果患者是节约硬化的呢。 我们就一定要做一个基因检测。 检测基因呢，主要有三个目的，第一个当然是明确患者的诊断。 第二个就是因为现在很多。 而他真的放开以后很多家属考虑。 生二胎，那如果投胎他是洁阴化的话，我们建议父母也一定要检测基因，这样我们就可以对患者做一个患者的家属做一个产前诊断。 呃，患者的妈妈，她在生二胎的时候就可以做一个羊水穿刺。 然后就可以避免再生一个结业硬化的患者。 第三个呢，就是患者以后也要生孩子。 对他的后代也要做一个产前诊断。 这样就可以避免遗传下去。2019年11月12日1406
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熊晖主任医师 北京儿童医院 神经内科 患者：眼睛斜视,嘴唇发紫,手紧抓衣服.第一次是2007年1月27日满周岁第二次是08年下半年每天都有一天2到3次每次三到五秒 检查过CT有钙化点,甲状旁腺检查正常,铜蓝蛋白正常,曾做MRI孩子不配合没成功,肝功能正常十天前服用德巴金效果一般 我孩子还需要做什么检查 他这个病能治好吗北大妇产儿童医院小儿神经内科熊晖：请问是诊断为结节性硬化吗，身上有色素脱失斑吗？如果皮肤和CT有典型的表现，就可以确诊。其他需要做的检查就是看看其他部位有没有病变，比如心脏彩超，肾脏B超，眼底检查。癫痫发作考虑为部分性发作，可以用德巴金，可做脑电图进一步协助诊断。用德巴金后查血药浓度调整用药剂量。结节性硬化有两个基因突变和它有关系：TSC1基因，位于9q34，编码蛋白质hamartin；TSC2基因，位于16p13，编码蛋白质tuberin。虽然是常染色体显性遗传，但是有三分之二是新生突变，目前没有特效治疗办法。定期复查，对症治疗。2009年02月26日7444
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