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胡文瀚副主任医师 北京天坛医院 神经外科 上一期我们向大家介绍了LITT技术——这一今年8月刚刚在我国开始使用的最新微创治疗癫痫手段，这一期将向大家初步介绍LITT能够用于哪些疾病，安全性及有效性如何。由于LITT具有激光精准定位和温度可控的优点，LITT特别适合于位置深在、体积较小、邻近脑功能区的神经肿瘤及癫痫，而后者又涵盖了颞叶癫痫、下丘脑错构瘤、脑室旁灰质异位、局灶性皮质发育不良、结节性硬化、海绵状血管瘤等癫痫相关疾病。颞叶内侧型癫痫与海马硬化：既往而言，前颞叶切除术（ATL）一直是治疗药物难治性颞叶癫痫的最佳办法。在一项关于LITT治疗颞叶癫痫的研究中，通过对234例接受LITT治疗的颞叶癫痫患者进行随访显示，术后1年癫痫无发作率为58%，术后第二年为57.5%。另一项来自癫痫权威刊物《Epilepsia》于2017年的报道，23例颞叶癫痫患者接受LITT，其中有15例存在海马硬化。结果显示术后1年随访时，65%的患者发作消失，其中典型海马硬化患者这一数字可达到73%，较无海马硬化的患者更加理想。这23例患者中18例患者术后第二天即出院，4例患者因头痛恶心等症状治疗数日后也康复出院，仅有1例术后出现了同向性偏盲。多项长期随访研究显示，较开颅手术相比，颞叶癫痫患者在接受了LITT治疗后，记忆、认知等功能能够得到更好的保护。下丘脑错构瘤：下丘脑错构瘤一直是较为棘手的一种癫痫综合征，往往在儿童很小的年龄就开始起病，除了性早熟外，还可以表现出典型的“痴笑样发作”，并且随着时间的推移会出现其他的癫痫发作类型，严重影响患儿的生理及认知发育。过去数十年里一直以开颅切除作为治疗的金标准，然而由于病变深在，且邻近重要功能区，使得这种开颅手术难度大、风险高、术后并发症多。2015年北京天坛医院丰台癫痫中心最先在国内使用SEEG引导下射频热凝毁损治疗下丘脑错构瘤，大大降低手术风险的同时，有超过70%的患者发作完全得到控制。与此同时，国外学者利用LITT治疗下丘脑错构瘤也取得了令人满意的效果。根据全美排名第一的巴洛神经外科研究所（Barrow Neurological Institute）在2018年的报道，该中心治疗的71例下丘脑错构瘤患者中93%的患者术后痴笑发作消失，其中14例接受了2次治疗，2例患者接受了3次治疗。灰质异位：灰质异位是胚胎发育期神经母细胞自脑室壁向脑皮质移行过程中受阻，使部分灰质永久性停留于室管膜与皮质之间的一种先天性畸形，根据发生部位可分为脑室旁结节状灰质异位、皮质下灰质异位及带状灰质异位，其中以第一种最为多见，表现为大小不等的神经元结节衬于侧脑室壁，其引起的最常见的症状即癫痫。与下丘脑错构瘤一样，目前国内的主流治疗方式多采用SEEG引导下的热凝毁损。虽然不能像SEEG那样采集到结节的异常放电以确定其致痫性，但LITT必然会为这种深在的病变提供一种新的毁损选择方式。结节性硬化：结节性硬化综合征即TSC（tuberous sclerosis complex）是一种常染色体显性基因遗传所引起的综合征，主要包括皮肤改变（颜面淡红色的皮脂腺瘤）及癫痫发作，可伴有智力减退。神经影像学可显示颅内的多个结节状异常病灶，目前需通过MRI、PET及SEEG等手段确定癫痫发作相关的结节，并进行手术切除。虽然目前已有多个报道证实LITT治疗TSC的安全性及有效性，但LITT没有诊断作用，尚需结合SEEG确定致痫性结节为治疗前提。局灶性皮质发育不良：局灶性皮质发育不良又称FCD（focal cortical dysplasia），是由脑皮质神经元移行障碍或细胞增殖障碍所导致的一种疾病，属于脑皮质发育畸形的一种，在癫痫外科中非常常见，据统计， FCD约占儿童癫痫手术患者的40-50%，占成人的20%左右。FCD有多种亚型，其中2型FCD较为局灶，手术预后更好。目前主要通过手术切除FCD以达到控制发作的目的，国外已有报道通过LITT对FCD进行消融以控制癫痫发作。海绵状血管畸形：海绵状血管畸形旧称海绵状血管瘤，是一类以出血、癫痫为主要临床表现的脑血管畸形，目前主要治疗方式也是以开颅切除为主。据目前国外报道，约有60-80%的患者可以通过LITT完全控制住癫痫发作。岛叶癫痫：岛叶癫痫是局灶性癫痫中非常复杂的一类，其症状学表现复杂，必须经过详细的术前评估才能确定，加上岛叶位置深在，且被覆血管极多，大大增加了手术难度，因此无论是诊断还是治疗，对癫痫外科中心都是极大的挑战。2019年发表在神经外科权威杂志《Neurosurgery》上的研究显示，岛叶癫痫患者在LITT术后获得的无发作率为43%，较低于开颅手术的50%，两者的安全性及有效性尚需进一步研究。胼胝体切开：胼胝体切开术是癫痫外科中一种传统的姑息性治疗手段，在一些无法通过切除局限致痫灶来控制发作的病例中，可以尝试用胼胝体切开术尽量减少患者发作，尤其是跌倒发作，如Lennox-Gastaut综合征。目前主要通过开颅手术离断两侧大脑之间的胼胝体，今后有望通过LITT完成这一离断过程，在保证效果的同时最大程度降低创伤。根据2020年芝加哥大学医院的报道，利用LITT对Lennox-Gastaut患者行胼胝体切开后，10例病人中有6例病人发作减少80%以上，有2例病人发作完全消失。总的来说，LITT的优势在于微创、风险低，术后患者恢复快，而且可以实现多次毁损。LITT治疗失败的患者经评估后仍有机会进行切除性手术治疗，因此在开颅手术之前，适宜的患者可以首先考虑LITT，即使失败也不会影响后续治疗。作为率先开展该技术的北京天坛医院癫痫外科，目前已经完成了LITT对海马硬化、下丘脑错构瘤、局灶性皮质发育不良及灰质异位的治疗，患者术后均未出现明显并发症，并在治疗后数日即出院，明显少于开颅手术的术后平均住院日。现另有海绵状血管畸形、胼胝体切开术、癫痫相关低级别胶质瘤的患者通过了术前评估及治疗方案沟通，目前等待LITT治疗，希望在完成对各个癫痫病种治疗之后，能够严谨并客观地评估该技术的适应症及效果，以为广大癫痫患友尽快提供更安全、更先进、更有效的治疗手段。2020年09月19日
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周健主任医师 医生集团-北京 首都医科大学三博脑科医院 小强今年24岁，从出生后第二个月开始突然出现哆嗦、抽搐，当时家人以为孩子缺钙，就带孩子去医院治疗，但一直无法确诊。直到1岁2个月的时候，才被诊断为结节性硬化症。这是一种非常罕见的疾病，发病率为1/100000~3/100000，而且是一种遗传性疾病，小强的爸爸从小就患有这种疾病。首都医科大学三博脑科医院功能神经外科周健这种病的临床症状表现多为面部皮脂腺瘤、癫痫发作和智力低下。小强的面部脸上有以鼻子为中心、向鼻翼两段延伸长出蝴蝶形状的结节点，因此这个病也叫作“蝴蝶结症”。除了脸上有结节，小强脖子上、腰背上都长有一大片、一大片的皮脂腺瘤。（这也是很多结节性硬化症患者的特点）儿子被医生判“死刑”后妈妈不离不弃癫痫发作是困扰小强最厉害的。每天早晨睡醒后就会抽搐发作，形式为每次发作都有右侧腋窝有过电感，然后右侧上肢不自主抽动，最后全身抽搐，完全没有了意识。而且发作频率异常频繁，每天有几十次之多，每次都要持续两三个小时之久。曾经有两次，小强的癫痫发作异常严重，从前一天晚上11点一直抽到第二天上午12点，抽搐了有12小时之长，被推进ICU重症监护室抢救，当时医生已经告诉他们要做好心理准备。好在最后抢救过来。在小强一两岁的时候，妈妈带着他去北京各大医院就诊，很多医生都劝她放弃，更有医生断言：孩子活不过十三岁，除非有奇迹发生。但妈妈只听到了“有奇迹发生”这句话，没有放弃，带孩子跑遍了北京、天津很多医院治疗，听说哪儿可以治好，就去哪儿。但遗憾的是，医生都告诉他们无法手术，只能吃药治疗，但癫痫一直没有控制住。这二十多年带孩子去各医院治疗掏空了家里积蓄，小强妈妈由于文化水平较低、年龄偏大，只能做一些保洁、后厨工作，收入很低。即使这样，她仍不放弃孩子的治疗。这些年奔波操劳，妈妈脸上皱纹很多，白头发也有不少，看起来比同龄人老了很多。4月底，妈妈抱着最后一搏的心态带着小强来到我院癫痫中心找到了我。多技术精确定位致痫“石头”结节 实施定点清除详细评估检查后发现，患者颅内有多发结节，甚至达到了几十个。如何找到引起癫痫发作的结节是治疗最重要的一步。进一步评估发现，小强脑内有一些像“大石头”一样的钙化结节点，最突出的位于左额和右顶的两块大结节，但脑电监测后发现左侧额部的“石头”（钙化结节点）才是引起癫痫放电的元凶，也叫致痫结节。只有将这块“大石头”取出，小强的癫痫发作才有可能控制住。但是左额这块“大石头”位于脑深部，通过脑表面，肉眼无法看到，而且这块“大石头”表面还覆盖着支配胳膊腿活动的大脑组织，那么如何精确找到这块“大石头”，定点清除而又保护好大脑组织是手术成功的关键。手术时应用术中导航系统，精确定位了“石头”部位，发现这块石头就在运动区，手术稍有不慎就会造成小强下肢活动出现问题。小强的体重有200多斤，如果真的出现运动障碍，对本人及家属将是一个沉重负担。术中又应用了电生理监测，精确定位到小强大脑皮层的运动区及与“大石头”之间的关系选择好了手术的路经，经过4个多小时手术，顺利将这块“大石头”完整取出。术后小强癫痫没有再发作，就连右侧腋窝的过电感也消失了，已经可以自主下地行走，没有任何不适感觉，目前已顺利出院。手术切除带来新希望结节性硬化症又称结节性脑硬化，本病可归类于神经皮肤综合征（亦称斑痣性错构瘤病），是源于外胚层的器官发育异常所致，病变累及神经系统、皮肤和眼，也可累及中胚层、内胚层器官如心、肺、骨、肾和胃肠等。临床以面部皮脂腺瘤、癫痫发作及智能减退为特征。我国有20多万的结节性硬化症患者。针对结节性硬化症的治疗，过去多认为结节性硬化患者颅内结节多发，有的甚至达到几十个，无法采取手术治疗，只有反复调整药物，但实际上这样治疗多数效果不佳。很多结节性硬化症患者也只能常年忍受癫痫发作的痛苦。应当综合评估患者结节性硬化症的病情，如可以明确找到引发癫痫的结节位置，就可通过手术切除结节而获得癫痫的根治。三博癫痫中心近15年来手术治疗了100多例结节性硬化症患者，随诊观察切除性手术后患者癫痫发作得到良好控制的比例达85%以上，证明手术可以有效缓解甚至治愈结节性硬化引起的癫痫。如通过常规检查无法确定引发癫痫的结节位置，可将颅内电极埋藏至脑内，探测导致癫痫发作的结节，明确位置后再行开颅切除手术。部分患者如癫痫发作较为广泛、弥散，无法定位结节点，可通过迷走神经刺激手术抑制放电进行姑息性治疗，也称神经调控治疗，可在一定程度上控制癫痫发作。2020年05月26日7907
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贺晶主治医师 清华大学玉泉医院 癫痫中心 结节性硬化是个涉及皮肤、肾脏、肺脏、心脏、眼睛、大脑等多个系统的疾病，虽然涉及多个系统，但是由于其它脏器的疾病不易发现，癫痫往往是患者就医的主要原因。结节性硬化表现的癫痫中大约50%患者是药物难治性癫痫，所以药物治疗只能控制一部分患者的病情，药物控制不理想的患者需要手术治疗。但也不是所有的患者手术后都不发作的，根据我们的经验，对随访半年的患者进行统计后发现有73.3%患者术后达到无发作，有85%患者术后无发作和发作明显减少，也就是说还有15%患者仍有反复发作，仍需要进一步进行二次手术评估治疗。那到底是什么因素影响着手术效果？我们把患者的基因类型，发作类型，起病年龄，家族史等对手术的影响因素进行统计分析后发现：无家族史的患者，也就是基因突变为新生突变的患者他们的术后无发作率高，有统计学意义；而有家族史的患者术后无发作率低一些。其余的因素如起病年龄，发作类型，基因突变类型并没有对手术无发作率或者发作减少率有统计学意义，但是局灶性发作患者，未发现基因突变和TSC2基因突变患者术后无发作或者发作减少比例高。结节性硬化为药物难治性癫痫，核磁为多结节病灶，但是致痫灶往往是单一病灶或者有主要局限区域，通过详细术前评估可准确识别出致痫结节，获得很好的手术疗效。所以，建议患者在诊断结节性硬化后积极治疗，若坚持两年药物治疗效果不好，可考虑手术治疗，目前电极植入技术可以监测到深部的结节病灶，达到精准定位地目的，是结节性硬化患者的福音。2020年04月09日4072
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翟炜副主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 泌尿外科 今天，我想带领大家认识一种罕见的遗传性肾肿瘤：结节性硬化症-肾血管平滑肌脂肪瘤（简称TSC-RAML）。可能很多人对此很陌生，闻所未闻。这种遗传性疾病发病率较低，在临床不多见，但往往病情较为严重，需要我们每一位患者引起重视。1、什么是结节性硬化症-肾血管平滑肌脂肪瘤（简称TSC-RAML）我们先来了解一下什么是结节性硬化症（TSC）？TSC是一种以全身多器官错构瘤病变为特征的常染色体显性遗传性疾病，可以累积人体多个器官组织，包括大脑、肾脏、肺、皮肤等诸多器官。TSC的新生儿发病率为1/10000~1/6000，目前国内尚缺乏相关的流行病学数据，推测中国有超过10万的TSC患者。基因诊断可以作为独立诊断标准，如果发现TSC1/TSC2两个致病性基因突变，则直接确诊为TSC。TSC-RAML是此病在肾脏病变的一种表现，是一种不同于常称为肾脏错构瘤（或单纯性肾血管平滑肌脂肪瘤）的特殊遗传性疾病。绝大多数患者可表现为双侧肾脏同时发病，70-90%呈现双侧多发性错构瘤表现。约10%肾AML患者合并TSC，TSC患者中超过80%有肾脏AML表现。临床特点表现为：发病年龄小、双侧多发、易出血等。下面几张图是一位女性患者的肾脏CT平扫影像，可以发现双肾均有多发错构瘤的表现。其中右侧错构瘤已于5年前行手术一次，当时已经切除了绝大部分的错构瘤。左肾最大的错构瘤有12cmx10cm大小。2、如何诊断结节性硬化症（TSC）TSC的诊断主要包括两个方面：临床诊断和基因诊断：（一）临床诊断：TSC的临床特征分为11个主要特征和6个次要特征，患者具有2个主要特征或1个主要特征以及2个以上次要特征可确诊为TSC。如果患者具有1个主要特征或2个次要特征为TSC可疑诊断。临床诊断“11主+6次”具体内容见表1。表1：TSC临床诊断“11主+6次”标准（二）基因诊断：检测到TSC1或TSC2基因致病性突变可以确诊为TSC。值得注意的是，应用传统的基因检测方式有10-25％的TSC患者无法检出基因突变。因此，基因检测阴性不能排除TSC。此时需要结合临床诊断全面评估。表2：TSC诊断流程图3、如何治疗TSC-RAML由于TSC是一种全身性遗传疾病，目前无有效的根治手段。TSC-RAML治疗总体原则是最大限度的保留肾脏功能，延长患者生存时间。主要治疗方法包括：观察等待、药物治疗、动脉栓塞和手术。（1）、观察等待：是一种非药物、非手术的治疗措施。对于直径＜3cm的无症状的肾错构瘤患者可以选择定期到门诊随访，检测错构瘤生长变化、肾功能、血压等临床指标。（2）药物治疗：mTOR抑制剂（依维莫司/飞尼妥为代表药）是目前主要治疗的药物。临床研究表明：RAML缓解的中位时间为3个月，治疗3、6、12个月的RAML缓解率分别为52.9%、58.8%、66.7%。可见口服3个月的依维莫司可缩小接近50%的瘤体。治疗剂量为依维莫司10 mg，每天1次，口服。定期监测患者血药浓度，每3-6个月进行肾脏MRI或CT检查，以评估RAML大小变化情况。（3）选择性肾动脉栓塞（DSA）：对于那些有血尿的患者，可以选择考虑先用DSA栓塞出血的肾动脉。有些患者通过使用DSA栓塞起到缩小或者延缓肿瘤发展的目的。但此种治疗也有其局限性，因为TSC-RAML往往具有双侧、多发的特点，单个病灶的DSA栓塞并不能起到完全缓解的作用，同时DSA栓塞也会带来一些并发症，如腰痛腰酸、急性肾衰、出血和感染等问题。（4）手术：对于mTOR抑制剂治疗无效或进展的TSC-RAML、具有恶性潜能的上皮样AML以及部分单个巨大的TSC-RAML患者，手术治疗是一种有效的选择。但是由于RAML往往呈现双侧多发等特点，手术往往不能完整切除所有病灶，过若干年后肿瘤复发会再次增大。同时手术也有相应并发症，包括出血、感染、残留肾脏萎缩、肾功能丢失等等。手术遵循的原则是：除因大量出血需进行抢救性手术外，应尽量避免肾切除术等导致肾功能不全或尿毒症的手术。4、总结（1）TSC是一种常染色体显性遗传性疾病，其临床表现个体化差异大，常常累及人体多个器官和系统。累及肾脏主要表现为双侧多发的肾错构瘤。（2）TSC的诊断主要包括临床诊断和基因诊断。临床诊断遵循“11主+6次”标准；基因诊断为检测到TSC1或TSC2突变。（3）TSC-RAML目前主要通过药物和手术综合治疗，要秉承一种理念“三分手术，七分综合”。以依维莫司/飞尼妥为代表的mTOR抑制剂是TSC-RAML治疗的基石。参考文献：2020年《结节性硬化症相关肾血管平滑肌脂肪瘤诊疗与管理专家共识》2020年02月28日6702
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贺晶主治医师 清华大学玉泉医院 癫痫中心 结节性硬化是个涉及皮肤、肾脏、肺脏、心脏、眼睛、大脑等多个系统的疾病，虽然涉及多个系统，但是由于其它脏器的疾病不易发现，癫痫往往是患者就医的主要原因。当患者表现为癫痫的时候，首先应做个长程脑电图监测，接下来应药物治疗，药物治疗需要根据患者的癫痫发作类型而决定，往往需要2-3种药物或者更多的药物来控制癫痫，如果药物控制良好，则继续服用药物治疗。但是由于结节性硬化表现的癫痫中大约50%患者是药物难治性癫痫，所以药物治疗只能控制一部分患者的病情，药物控制不理想的患者需要手术治疗，手术治疗需要详细的术前评估，需要准备的检查有长程脑电图抓发作监测，3T核磁扫描结果，PET结果，详细病史包括起病年龄，发作表现，药物控制情况等等。术前评估决定患者是否可以手术以及哪种手术？如果病灶明确，可以直接切除病灶；如果不明确，需要植入电极进一步确定病灶，然后再切除病灶。手术治疗结节性硬化的成功率为80%左右。另外需要注意的是，患者在诊断结节性硬化后需要做基因检测以明确自己的基因突变类型，以及家庭中其它成员是否有基因突变。因为虽然他们没有表现出癫痫，不代表就没有结节性硬化，可能会有其它系统的改变，只是没有症状一直没有发现。如果存在基因突变，代表这个基因突变会遗传给下一代，遗传概率为50%，另外需要完善和患者一样的检查，比如：腹部B超，肺部高分辨CT，眼底检查（图1为视网膜错构瘤），皮肤检查（图2A为面部血管纤维瘤，B为指甲纤维瘤，C为白斑，D为鲨鱼皮斑），核磁检查，如果存在异常则需要服药治疗。结节性硬化患者的这些脏器的改变是会进一步进展的，需要3-5年定期复查这些检查。2019年12月21日2688
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贺晶主治医师 清华大学玉泉医院 癫痫中心 结节性硬化患者的病灶往往是多个，经常弥漫分布于整个大脑。结节性硬化中有92%患者临床表现为癫痫，这其中又有大于50%患者为药物难治性癫痫，这部分患者需要手术治疗。结节性硬化引起癫痫的部位都是结节区域，切除一个或者多个结节后手术效果往往较好。那结节性硬化的手术疗效如何？国外的文献总结他们的病例得出对结节性硬化患者随访两年后无发作率为40-80%，在随访五年后无发作率下降为：30-75%，无发作率差别如此之大，主要是由于每个研究的手术技术及患者手术时间差别较大。目前国内还没有报道过结节性硬化长时间随访的无发作率的统计结果，我们通过对结节性硬化患者两年以上的随访发现结节性硬化手术治疗的效果为80%，不论患者是TSC1基因突变还是TSC2基因突变，目前患者仍在随访中。结节性硬化是个多病灶的疾病，手术前需要详细的术前评估，术前评估过程中往往需要核磁、PET、脑电图、发作症状一起来决定致痫结节，但是脑电图和发作症状往往更为重要，直接决定能不能找到导致癫痫发生的结节。如果发作期脑电图和症状一致那么往往可以直接切除病灶，如果发作期脑电图和症状不一致，需要植入电极治疗，找到致痫的结节，然后对结节实施热凝，热凝后如果仍有发作需要进一步开颅切除病灶。图中为患者植入电极后。另外，很多患者在术后半年到一年无发作但是脑电图仍然有放电，这个比例占60%，这不免给患者及患者家属带来了担忧。目前认为：术后的放电既分布在被切除结节的周围也分布在未被切除的结节脑区，虽然术后还有放电，但是大部分患者是不发作的。由于结节性硬化是多病灶的疾病，很多患者家属还担心，没有切除的结节会不会继续增大，会不会再次导致癫痫？目前认为：未被切除的结节不会继续增长，但是未被切除的结节是否还会不会导致癫痫，还没有明确的定论。所以，术后无发作患者，仍需定期复查脑电图，建议长程脑电图检查（一夜或者24小时脑电图），以监测术后的放电情况及是否有电发作。结节性硬化患者应早期手术，如果在规律服药情况下患者一直有临床发作，会导致患者的智力发育落后，手术治疗可以减少或者消除癫痫放电，促进智力发育的进步，改善患者的生活水平，减少家庭的困扰。2019年12月20日2318
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董培副主任医师 中山大学肿瘤防治中心 泌尿外科 Part 1 这是一场“美丽”的遇见那是半年前的一个普通的门诊。看了一下午门诊，我已经有些疲惫，“28号，吴XX，请进来。”门被推开了，是一对母女，母亲个子不高，穿着朴素，棕黑色的皮肤上布满了皱纹，是在强烈的阳光下长期劳作的痕迹。女儿瘦瘦小小的，看上去只有14、15岁的样子，一直怯生生的躲在她的母亲后面，左半边脸被浓密的刘海遮住，只露出半边脸，穿着宽大的不合尺寸的运动服，显得更加瘦小。“医生，我带我女儿来看病，在湛江和广州看了好多医院也没弄明白到底是什么病”，她妈妈首先开口说到。 我点开电脑资料查看一下，是首次来我院就诊的患者，没有任何资料。资料显示19岁，感觉和她的女儿年龄不符。我抬头看了看面前的小女孩，一眼就注意到了她脸上不一样的“蝴蝶斑”，刻意放下来的刘海就是为了遮挡左边额头上的斑纹，我立刻想到了一种疾病，多发性结节硬化症，又称为TSC-AML综合症。TSC-AML综合症是一种以全身多器官错构瘤病变为特征的常染色体显性遗传性疾病 。发病率极低，约0.1/10万，常累及多个组织器官，主要表现为多处色素脱失斑，脸部血管纤维瘤（蝴蝶斑）或头部纤维斑块、肾多发平滑肌血管脂肪瘤（错构瘤）、多发视网膜错构瘤等病变。2019年12月16日2579
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邓艳春主任医师 西京医院 神经内科 西京医院癫痫与遗传罕见病多学科会诊中心概述：结节性硬化症是累及多个系统的罕见病。结节性硬化在眼部的表现常常被忽视。视网膜星形细胞错构瘤（RAH）是少见的视网膜良性肿瘤，好发于儿童，尤其是患有结节性硬化或少数神经纤维瘤病的患者。流行病学特征：约50%的结节性硬化患者眼内有RAH生长，孤立生长的RAH较罕见。极少数神经纤维瘤病患者也可见眼内RAH。临床分型：根据眼底表现分为三型。第I型为白色透明/半透明的扁平隆起，第II型是黄白色钙化的桑葚状肿物，第III型是前两型的过渡。临床特征：多数患眼内的RAH非常稳定，定期随诊即可。在少见情况下，RAH可表现为浸润性生长，造成严重的并发症，如玻璃体积血、视网膜脱离、新生血管性青光眼等。研究显示，恶性表现的RAH多发生于5岁以下的患儿。RAH在眼内的位置、大小及所造成的并发症不尽相同，患者视力及视野受损的程度各不相同。鉴别诊断：RAH好发于儿童，需与视网膜母细胞瘤和视网膜色素上皮联合错构瘤进行鉴别诊断。眼底照相、OCT、红外成像等多模式影像有一定诊断价值。治疗建议：目前诊断RAH无特殊治疗，应以长期随访观察为主。对于有增生倾向或已造成眼内严重并发症的病例，可酌情予以视网膜激光光凝、TTT、PDT、瘤体切除、放射敷贴，甚至眼球摘除等治疗。在做创伤性较大的治疗之前，也可以尝试mTOR 抑制剂的治疗。眼 科 窦国睿 神经内科 邓艳春2019年07月16日2962
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邓艳春主任医师 西京医院 神经内科 结节性硬化的精准诊疗和管理西京医院 王萱 邓艳春结节性硬化是一种罕见的遗传性疾病，可导致身体多部位中正常组织的过度生长形成非癌(良性)肿瘤。结节性硬化患者的症状和体征大不相同，常在婴儿期或儿童期被发现，但有些结节性硬化症患者的体征和症状非常轻微，直到成年后才被诊断出来。虽然目前结节性硬化症没有治愈的方法，其病程或严重程度也无法预测，但药物治疗可以控制症状。1、症状结节性硬化的症状是由身体某些部位的非癌性增生(良性肿瘤)引起的，最常见的部位是大脑、眼睛、肾脏、心脏、肺和皮肤，根据组织增生的大小和位置，症状体征大不相同。虽然结节性硬化的体征和症状因人而异，但它们包括:（1）皮肤异常。大多数结节性硬化患者的皮肤呈浅色，或在指甲下或周围出现小块、无害、光滑的增厚或微红肿块。儿童时期面部就开始出现粉刺样的增生也很常见。（2）癫痫发作。癫痫可以是结节性硬化的首发症状。在婴幼儿中，一种表现为头部和腿部的反复痉挛被称为婴儿痉挛的癫痫发作最为常见。（3）认知障碍。结节性硬化患者可有发育迟缓，有时伴有智力障碍或学习障碍，也可以发生精神健康障碍，如自闭症或注意缺陷/多动障碍(ADHD)。（4）行为问题。常见的行为问题包括多动、自残或攻击倾向及情绪调整问题。（5）肾脏问题。大多数结节性硬化患者的肾脏会出现非癌性增生。（6）心脏的问题。若存在心脏组织的非癌性增生，通常在出生时癌性增生组织体积是最大的，随着孩子年龄的增长而萎缩。（7）肺的问题。肺部的非癌性组织增生可能会引起咳嗽或呼吸短促，尤其在体育活动或锻炼时，女性比男性更常见。（8）眼部异常。在眼睛后部(视网膜)的感光组织上，非癌性增生表现为白色斑块。这些非癌性增生可以不影响视力。2、何时需要看医生？结节性硬化的体征和症状可在出生时被发现，或者在儿童期疾病最初的迹象和症状才被发现，若注意到上述结节性硬化的任何迹象或症状，就应及时就诊。3、病因及危险因素以下两种情况均可导致结节性硬化的发生：（1）细胞分裂错误。大约三分之二的结节性硬化症患者的TSC1或TSC2基因(与结节性硬化症相关的基因)发生了新的突变，而且没有结节性硬化症的家族史。（2）遗传问题。大约三分之一的结节性硬化症患者从父母那里继承了TSC1或TSC2基因的改变。如果父母一方有结节性硬化，则有高达50%的机会把这种疾病遗给孩子。4、诊断根据患者的症状和体征不同，结节性硬化患者可能在神经内科、心内科、眼科、皮肤科或肾内科就诊，并做以下检查以帮助诊断。（1）评估癫痫发作脑电图可以记录大脑的电活动情况，通过脑电图监测评估癫痫发作。（2）头颅、肺部、肾脏评估ü 核磁共振（MRI）：可用于评估颅内神经细胞非正常增生。ü CT：可用于评估颅内/肺部组织非癌性增生。ü 超声：多用于评估肾脏组织非癌性增生。（3）心脏评估ü 心脏彩超：使用声波产生心脏的图像。ü 心电图：记录心脏电活动。（4）眼部检查重点对视网膜进行检查。（5）发育与精神行为的评估由精神病学专科医生、心理医生评估患者发育、智力障碍程度及存在的行为问题。（6） 基因检测基因检测是精确诊断结节性硬化的重要检查，患者只需通过抽血即可完成。如果患儿在没有家族病史的情况下被诊断为结节性硬化，父母双方也可以考虑进行基因检测筛查结节性硬化。结节性硬化患者在生育年龄之前可以进行基因咨询。5、治疗虽然目前结节性硬化没有治愈的方法，但通过治疗仍可以控制特定的症状。例如：（1）药物治疗。雷帕霉素是治疗结节性硬化最重要的药物，可以用来治疗某些无法通过手术切除的脑部和肾脏肿瘤。抗癫痫药物可以用来控制癫痫发作。氨己烯酸及其他抗癫痫药也可用于治疗结节性硬化相关性癫痫的治疗。难治性癫痫患者还可以选择微创的神经调控疗法，例如迷走神经刺激术（VNS）或脑深部电刺激（DBS）。（2）手术。如果组织的异常增生影响到特定器官(如肾脏或心脏)的功能，可以通过手术切除这种生长。（3）其他治疗。早期干预帮助有发育迟缓和行为问题的儿童适应课堂和社会生活；与心理医生交谈帮助孩子接受并适应这种疾病。2019年01月31日4755
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