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樊子川主治医师 首都儿科研究所附属儿童医院 新生儿内科 各位家长还在为孩子发热、咳嗽、鼻塞、流涕、咽红、咽痛、疱疹等急性上呼吸道感染症状着急上火吗？ 2021年2月4日《中国中西医结合杂志》发表了最新的中成药治疗小儿急性上呼吸道感染临床应用指南。该指南邀请了国内中西医临床专家、指南研究方法学专家、药学专家成立中成药治疗小儿急性上呼吸道感染指南研究课题组，遵照GRADE方法，并依据世界卫生组织（WHO）指南制定手册，遵循“循证为主、共识为辅、经验为鉴”原则，参考当前最佳证据而制定。为各位宝爸宝妈在治疗孩子上呼吸道感染时候提供了选择。本人首先申明，下文介绍的各种中成药物均为指南推荐，与本人无任何利益关系2021年03月19日
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孙普增主任医师 阳谷县人民医院 消化呼吸内科 1. 上呼吸道感染 普通感冒、急性支气管炎多为自限性疾病，如痰液稀薄易于咳出，不必使用祛痰药物。有些咳嗽药水往往含有较强的止咳作用，反而对病情不利，而含有恶心性祛痰药的药物又增加了胃肠道副作用的风险。 当痰液粘稠时选用氨溴索、溴己新、吉诺通、桉柠蒎等粘液溶解剂比较有效。 2. 各种原因引起的粘液不易咳出 可选用粘液溶解剂，如氨溴索等、溴己新等。 3. 呼吸道细菌感染脓痰 宜选用乙酰半胱氨酸、氨溴索、羧甲司坦等。 4. 气管切开后粘痰不易吸出者 关键是进行气管湿化，由于气管切开病人每日由呼吸道丧失大量水分, 易造成痰液干结，难以咳出，为了保持呼吸道湿润度, 维持支气管表皮细胞纤毛的正常功能 , 使支气管内分泌物向外移动 , 可给予对气管切开患者给予氨溴索湿化液微量泵持续气道内给药的湿化方案。 5. 慢阻肺患者 慢阻肺患者的气道内产生大量粘液分泌物，可促使其继发感染，并影响气道通畅，应用祛痰药有利于气道引流通畅，改善肺功能，可长期服用 N-乙酰半胱氨酸或羧甲司坦等既有祛痰，又有抗氧化作用的药物。 胆碱能受体抑制剂吸入药物噻托溴铵、异丙托溴铵等也有明显减少黏液产生和分泌的作用，但这种作用不能影响粘液基本特性。 大环内酯类药物，除具有抗菌活性外，还具有良好的免疫调节活性和抑制炎症的作用。对气道黏液高分泌具有良好的抑制作用。长期使用红霉素 (250 mg，2 次/d)、阿奇霉素 (250 mg，1 次/d) 等大环内酯类药物有助于降低慢阻肺患者急性加重的发作频率。循证医学证据亦肯定了大环内酯类药物对降低慢阻肺急性加重的临床价值。2021年02月27日1193
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谢军主治医师 安康市中心医院 呼吸与危重症医学科一病区 急性上呼吸道感染即上感，是鼻、咽、喉部急性炎症的总称。 主要病原是病毒，少数是细菌。 特点是：病情较轻、病程短、可自愈，愈后良好。因为发病率高，影响工作生活，应积极防治。 常见类型上呼吸道感染临床上常常看到的类型又分为： 1、普通感冒：俗称“伤风”，喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕、咳嗽、咽干、咽痒、烧灼感等。 2、急性病毒性咽炎和喉炎：咽痒、烧灼感、声音嘶哑、咳嗽等。 3、急性疱疹性咽峡炎：咽痛、发热等。 4、急性咽结膜炎：发热、咽痛、咽结膜充血等。 5、急性咽扁桃体炎：咽痛、发热、扁桃体肿大。 治疗以对症治疗为主，同时戒烟、注意休息、多饮水、保持室内空气流通和防治继发合并细菌感染。 1、对症治疗：伪麻黄碱减轻鼻充血。 2、抗生素治疗：有白细胞升高、咽部有脓苔、黄痰、黄脓鼻涕等，可服用阿莫西林、头孢类、罗红霉素、左氧等。 3、抗病毒药物治疗：利巴韦林、奥司他韦有较广谱的抗病毒谱，可以使用。 4、中药治疗：可辩证给予清热解毒或有抗病毒作用的中药，对改善症状、缩短病程有帮助。 预防加强锻炼、增强体质、改善营养、饮食生活规律、避免受凉和过度劳累等，是较好的方法。 老年体弱的人，上感流行时，带口罩，避免人多场合。2020年12月05日1616
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陈志鑫主治医师 南阳市中心医院 儿科 大家好，今天晚上呢，和大家分享一下儿童普通型急性上呼吸道感染，病毒感染的时候呢，该选用什么药物？为什么和大家分享这个话题呢？因为最近呢，在我的好大夫平台，有家属跟我留言说我们家孩子病毒感冒，医生给我们开了头孢丙烯，另外一个家属说呢，我们家孩子呀，是簿感染引起的急性支气管炎咳嗽，医生给我们开了头孢克洛兰心口服液。在这里跟家属说一下啊，如果是单纯的病毒感染引起的，是不用家用抗生素的，这是毋庸置疑的。 再一个呢，病毒感染，它是个致限性疾病，一般七天左右也可以治愈的，当然了，这个得看每个孩子体质不同来区别。 我们说的病毒感染呢，是普通的病毒感染，不是流感病毒啊，在病毒感染的时候呢，只有一个西药可以用，那就是干扰素，我们儿童呢，干扰素一般推荐喷雾剂，这个副作用比较小，可以一天可以多次使用，可以喷鼻腔，可以喷口腔，当然呢，也可以使用雾化剂雾化，在雾化的时候呢，注意我们是不要雾化，弄雾化剂就弄到眼睛里面了。 在这里说一下我们常用的利巴韦林呢，是不推荐儿童使用的，在利巴韦林在我们平常使用的时候，只有一个病可以用，那就是重症手足口病静脉滴注，记住啊，静脉滴注既不是口服，也不是雾化，您学会了吗2020年11月15日1199
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刘晓利副主任医师 上海市浦东新区浦南医院 心血管科 根据《英国医学杂志——循证医学》的一项荟萃分析，对于上呼吸道感染，蜂蜜比很多常用治疗方法更好。上呼吸道感染时抗生素的过度使用加重了抗生素耐药。需要有一种有效的方案替代抗生素使用。牛津大学医学院的研究者分析了14项比较蜂蜜和安慰剂或各种常用治疗方法来治疗上呼吸道感染的随机临床试验。发现：三项比较蜂蜜和安慰剂的研究中，有两项显示蜂蜜对于改善症状有效。对于改善咳嗽严重程度、咳嗽的频度以及总体症状来说，蜂蜜优于通常的治疗。对于通常的治疗方案分别分析，蜂蜜效果胜过苯海拉明，与右美沙芬效果类似。研究者得出结论：对于上呼吸道感染症状的改善，蜂蜜比常用治疗方案更好。它比抗生素更方便、更便宜。蜂蜜可能会有助于减缓越来越多的抗生素耐药，但是这还需要进一步的高质量安慰剂对照研究证实。参考文献：https://ebm.bmj.com/content/early/2020/07/28/bmjebm-2020-1113362020年08月27日2144
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李军友副主任医师 兰州大学第二医院 皮肤科 抗生素是人类历史上最伟大的发明之一，挽救了无数人的生命。但随着细菌的耐药问题愈发严峻，后抗生素时代我们将可能再次面临感染性疾病的威胁。合理规范的使用抗生素是临床第一课，也是必须遵守的准则。今天笔者就抗生素的联合用药及各自特点做简要阐述。 抗菌药物在这些情况下才需要联用 抗菌药物联合治疗的适应证： 病因未明/免疫缺陷者的严重感染； 单一抗菌药物不能控制的严重感染，以及多重/泛耐药菌感染； 单一抗菌药物不能控制的混合感染； 较长期用药细菌有可能产生耐药/病原菌生长特点不同； 联合用药可以减少抗菌药物的使用剂量。 抗菌药物联合治疗的传统观点 通过体外或动物试验验证，我们将抗菌药物分为： 1. 繁殖期杀菌剂：青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、氟喹诺酮类 2. 静止期杀菌剂：氨基糖苷类 3. 快速抑菌剂：四环素类、氯霉素类、大环内酯类 4. 慢效抑菌剂：磺胺类 不同的联合用药可获「无关」、「相加」、「协同」、「拮抗」四种结果，联合用药的目的在于获得「协同」效应，至少获得「相加」，而避免出现「拮抗」效应。 图 1 杀菌药、抑菌药的常见药物及传统理论相互作用 第一、二类联合常可获得协同作用，原因在于第一类药物破坏了细菌的细胞壁，有利于第二类药物进入胞内作用于靶位。 第一类与第三类联合有发生拮抗的可能，因后者迅速抑制细菌生长而处于静止状态，可减弱前者的杀菌作用，因此传统观念认为两者不适宜联用。 但是越来越多的临床实践证明，β-内酰胺类联合大环内酯类抗生素在治疗社区获得性肺炎、慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张等方面具有一定的协同效应，其作用机制除扩大抗菌谱外还可能与抗炎效应、破坏细菌生物被膜，及参与免疫调节等因素相关。在选择低剂量、长期服用大环内酯类抗生素治疗慢阻肺、支气管扩张患者的同时，仍需严密观察不良反应。 到底如何联用才正确？ 1. 以不同人群 CAP 患者初始经验性抗感染治疗的建议为例（参考 2016 年版中华医学会社区获得性肺炎诊断和治疗指南） 2. 针对部分多重耐药菌已有共识推荐的可以选用的抗菌药物治疗方案（参考 2015 年多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识） （XDR-AB：泛耐药鲍曼不动杆菌感染；MDR-PA：多重耐药铜绿假单胞菌；PDR-PA 全耐药铜绿假单胞菌） 3. 不推荐的联用方案 写在最后 在抗生素的使用方面尽量遵循能简单就不要复杂的原则，但联合运用在重症病人中亦十分常见，我们既要非常清楚它们各自的秉性，也要清楚优势组合拳套路，以期更安全、高效的处理临床问题。当然，在人与细菌博弈的问题上，我们可能还有很长的一段路要走。2020年08月10日7591
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孙普增主任医师 阳谷县人民医院 消化呼吸内科 给药后，阿奇霉素迅速集中到多型核白细胞和巨噬细胞中，随着巨噬细胞的迁移将其转运至感染部位，使感染组织中具有很高的浓度，并保持很长的时间，然后作为一个对病原菌存在的应答，再将其释放出来，浓度超过很多病原菌的最小抑菌浓度，这是阿奇霉素临床上“用3天停4天”的理论依据。 阿奇霉素通过巨噬细胞摄取后到组织间隙发挥抗菌作用，被形象地比喻为“特洛伊木马现象”。这种现象有别于其他传统抗生素，能够在保证抗菌疗效的同时，缩短抗菌药暴露时间。阿奇霉素就像斯巴达战士，而吞噬细胞可以比喻为木马，感染部位则是特洛伊。阿奇霉素借助巨噬细胞运输到感染部位，并在感染部位释放出来，极大提高了感染部位的浓度，从而达到很高的有效率和细菌清除率，就像斯巴达战士借助木马闯进特洛伊最终赢得战争的策略一样，这是抗生素与巨噬细胞的协同抗菌作用，更是一场生物界特洛伊木马计的完美执行。阿奇霉素是多个临床路径的推荐用药，这与阿奇霉素突出的“特洛伊木马计”是分不开的。2020年05月17日1704
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董华副主任医师 天津医科大学第二医院 核医学科 氧氟沙星作用于细菌 DNA 旋转酶 A 亚单位，左氧氟沙星抑制抑菌 DNA 旋转酶（拓扑异构酶 II）的活性，但最终的目的都是阻碍了细菌的 DNA 合成与复制，达到杀菌的目的。 简单点说吧，就是氧氟沙星与左氧氟沙星这对“同胞兄弟”的抗菌谱极其相似，但是左氧氟沙星比较“争气”，它的抗菌活性为氧氟沙星的 2 倍。 氧氟沙星主要对革兰阳性球菌和多数肠杆菌科细菌有良好的杀灭作用。左氧氟沙星具有抗菌谱广、抗菌作用强的特点，对常见的革兰阳性、革兰阴性致病菌具有较强的抗菌作用，对衣原体、支原体亦有较强的作用。比如社区获得性肺炎的治疗，还是比较推荐左氧氟沙星的。 概括来说吧，氧氟沙星主要用于敏感菌所致的呼吸系统，泌尿系统，胆道和皮肤软组织感染及盆腔感染；左氧氟沙星主要用于敏感菌所致的中重度感染，如泌尿生殖系统感染，下呼吸道感染，胃肠道感染，伤寒，骨和关节感染，皮肤软组织感染，败血症等全身感染。 总之，临床上许多药物虽仅一字之差，但用法及作用却大相径庭，所以在看到相似的药品名称的药物时也不能理所应当的把他们归为同一类，否则错用药物有可能会引起严重的后果。2020年05月09日2148
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李军友副主任医师 兰州大学第二医院 皮肤科 抗菌药物，是指具有杀菌或抑菌活性的药物，包括各种抗生素、磺胺类、咪唑类、硝基咪唑类、喹诺酮类等化学合成药物。目前，抗菌药物几百种，使用过程中至少要记住以下常见的或严重的不良反应。 一、青霉素类（阿莫西林等） 1、过敏反应 青霉素类可发生过敏性休克（Ⅰ型变态反应）和血清病型反应（Ⅲ型变态反应）。其它过敏反应尚有溶血性贫血（Ⅱ型变态反应）、药疹、接触性皮炎、间质性肾炎、哮喘发作等。 中国药典临床用药须知规定：患者在使用青霉素类抗生素前均需做青霉素皮肤试验。因此，无论成人或儿童，无论口服、静滴或肌注等不同给药途径，应用青霉素类药物前均应进行皮试。停药72 h以上，应重新皮试。 2、赫氏反应 赫氏反应的诱发原因是由于药物对梅毒螺旋体的杀灭作用太强，导致梅毒螺旋体大量死亡，大量有害物质从死亡的梅毒螺旋体内溢出以及机体内部的变态反应引起机体出现的不适反应。 3、毒性反应 青霉素肌注区可发生周围神经炎。鞘内注射超过2万单位或静脉滴注大剂量本品可引起青霉素脑病（肌肉阵挛、抽搐、昏迷等反应）。 4、二重感染 治疗期间可出现耐青霉素金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌或白念珠菌感染，念珠菌过度繁殖可使舌苔呈棕色甚至黑色。所有抗菌药物都可引起二重感染。 二、头孢菌素类（头孢地尼等） 1、过敏反应 说明书明确要求皮试的头孢菌素有：头孢替安、头孢甲肟、头孢米诺钠、头孢替唑钠、头孢噻肟钠舒巴坦钠、头孢噻吩钠等。 2、凝血功能障碍 所有头孢菌素都能抑制肠道菌群产生维生素K，因此具有潜在的导致出血的不良反应，部分头孢菌素尚能在体内干扰维生素K循环，阻碍凝血酶原的合成，扰乱凝血机制，而导致比较明显的出血倾向。 3、双硫仑样反应 使用含有甲硫四唑侧链的头孢菌素数日之后，如果饮用酒精类饮料，有时会出现潮红、恶心、呕吐、出汗、心动过速、呼吸加快，偶有低血压和意识模糊的临床表现，这就是所谓的“双硫仑样反应”。 头孢菌素中的头孢哌酮、头孢曲松、头孢唑林、头孢拉定、拉氧头孢等均可导致双硫仑样反应，其中头孢哌酮的报告最多，而头孢噻肟、头孢他啶等无甲硫四唑侧链，所以这类头孢菌素不会导致双硫仑样反应。 4、头孢类抗生素脑病 头孢类抗生素的一种并不少见的中枢神经系统毒性反应，在慢性肾功能不全病人，用量过大，静滴速度过快，疗程过长时，药物迅速进入脑组织，即脑脊液中药物的浓度快速升高，干扰正常的神经细胞功能，致严重的中枢神经系统症状，如欣快、幻觉、知觉障碍、反射亢进，甚至抽搐、昏睡、昏迷等一系列神经系统症状。 三、喹诺酮类（莫西沙星等） 1、重症肌无力加重 所有氟喹诺酮类药品都有神经肌肉阻断活性并可能加剧重症肌无力患者肌无力症状。重症肌无力患者使用氟喹诺酮类药品可能导致死亡或需要辅助呼吸，重症肌无力患者应慎用此类药品。 2、周围神经病变 如果患者出现周围神经病变的症状，如疼痛、灼烧感、刺痛感、麻木感、和 / 或虚弱或其他感觉方面的改变如轻触感、疼痛感、温度感觉、位置感觉和震动感觉等应停用氟喹诺酮。 3、影响糖尿病患者的血糖控制水平 洛美沙星、莫西沙星、氧氟沙星等氟喹诺酮类药品可能影响糖尿病患者的血糖控制水平，其中莫西沙星的风险最高。 4、神经/精神系统损害 因分子结构含氟，氟喹诺酮具有一定脂溶性，能透过血脑屏障进入脑组织，阻断抑制性神经递质γ-氨基丁酸(GABA)与受体结合，产生中枢神经系统兴奋。主要表现为头痛、头晕、震颤、抽搐、椎体外系外反应、幻觉等，严重者出现癫痫大发作、精神分裂样反应、意识障碍等。 5、光敏反应 主要表现为手、颜面及其他暴露于光下的皮肤出现红肿，伴瘙痒或灼热感，严重者出现皮肤脱落。光敏反应是氟喹诺酮类药物的类反应，与氟喹诺酮类的化学结构有关。因此，在使用氟喹诺酮类药物时，应避免接触日光及紫外光，可使用防晒霜、穿戴遮光衣物预防。 四、大环内酯类（阿奇霉素等） 1、心脏毒性 大环内酯类抗生素的心脏毒性主要表现为QT 间期延长和尖端扭转型室性心动过速，来势凶险，临床上患者可出现昏迷和猝死，以红霉素诱发为多。 为减少或避免心脏毒性的发生，临床医师在应用本类药物前需了解其诱发心脏毒性的可能性，根据患者病情和合用药物情况谨慎选药，用药期间注意观察，必要时监测心电图。 2、肝脏毒性 在常用剂量下，肝毒性较小。肝毒性反应，主要表现为胆汁淤积、肝功能异常等, 一般停药后可恢复 。如阿奇霉素可引起肝功能改变，使ALT 和AST 升高，罗红霉素在较短疗程中应用也可导致黄疸和肝功能异常 。 附：抑制茶碱代谢：本类药物可抑制茶碱的正常代谢（阿奇霉素除外），故不宜和氨茶碱类药联合用药，以防茶碱浓度异常升高而引起中毒，甚至死亡。必须使用时应到医院进行茶碱浓度监测，以防意外。 五、四环素类（米诺环素等） 1、影响牙齿和骨骼的发育 主要是对胎儿和婴幼儿的影响，四环素类抗生素能在胚胎和幼儿的骨骼和牙齿中沉积，并与钙结合，从而可引起牙齿釉质变黄（俗称四环素牙）和发育不全。孕妇、哺乳期妇女及8岁以下小儿禁用。 2、胃肠道反应 如恶心、呕吐、上腹不适、腹胀、腹泻等，偶可引起胰腺炎、食管炎和食管溃疡的报道，多发生于服药后立即卧床的患者。 3、中枢神经系统 偶可致良性颅内压增高，可表现为头痛、呕吐、视神经乳头水肿等。 六、氨基糖苷类（阿米卡星等） 1、耳毒性 包括前庭功能障碍和耳蜗听神经损伤。前庭功能障碍表现为头昏、视力减退、眼球震颤、眩晕、恶心、呕吐和共济失调；耳蜗听神经损伤表现为耳鸣、听力减退和永久性耳聋。临床上应避免与高效利尿药或顺铂等其他有耳毒性的药物合用。 2、肾毒性 氨基糖苷类抗生素主要以原形由肾脏排泄，并可通过细胞膜吞饮作用使药物大量蓄积在肾皮质，故可引起肾毒性。轻则引起肾小管肿胀，重则产生肾小管急性坏死，但一般不损伤肾小球。肾毒性通常表现为蛋白尿、管型尿、血尿等，严重时可产生氮质血症和导致肾功能降低。 3、神经肌肉阻断 最常见于大剂量腹膜内或胸膜内应用后，也偶见于肌内或静脉注射后。其原因可能是药物与Ca2+络合，使体液内的Ca2+含量降低，或与Ca2+竞争，抑制神经末梢Ach的释放，并降低突触后膜对Ach敏感性，造成神经肌肉接头传递阻断，引起呼吸肌麻痹，可致呼吸停止。 七、硝基咪唑类（替硝唑等） 1、神经毒性 硝基咪唑类药物能透过血脑屏障，具有神经毒性作用，用药时可能出现神经系统不良反应，如头疼、头晕等，如疗程加长则容易出现神经毒性造成精神异常。 2、双硫仑样反应 可抑制乙醇代谢，引起体内乙醇蓄积，干扰乙醇的氧化过程。合用可出现双硫仑样反应(面部潮红、头痛、眩晕、腹痛、胃痛、恶心、呕吐、气促、心率加快、血压降低、嗜睡、幻觉等)。在治疗期间及停药后7日内，应避免接触含酒精饮品。 3、胃肠道反应 如恶心、食欲减退、呕吐、腹泻、腹部不适、腹部绞痛、味觉改变、口干、口腔金属味等，一般不影响治疗。 八、磺胺类（复方新诺明等） 1、交叉过敏 对一种磺胺药过敏的患者对其它磺胺药可能过敏。对呋塞米、砜类、噻嗪类利尿药、磺脲类、碳酸酐酶抑制剂过敏的患者，亦可过敏。 2、结晶尿 治疗中如发现结晶尿或血尿时即可给予碳酸氢钠及饮用大量水，直至结晶尿和血尿消失。应用疗程长，剂量大时宜同服碳酸氢钠并多饮水，不可与维生素C合用。 九、氯霉素类（甲砜霉素等） 1、与剂量无关的骨髓毒性 严重的、不可逆性再障，病死率高，少数存活者可发展为粒细胞性白血病。发生再障者可有数周至数月的潜伏期，不易早期发现，其临床表现有血小板减少引起的出血倾向，并发瘀点、瘀斑和鼻衄等。 氯霉素局部使用时如疗程长、反复应用，亦可有一定吸收，偶也可发生血液系统毒性反应。 2、灰婴综合征 临床表现为腹胀、呕吐、进行性苍白、紫绀、微循环障碍、体温不升、呼吸不规则。常发生在早产儿或新生儿应用大剂量氯霉素时。 3、肝毒性 原有肝病者应用氯霉素有引起黄疸、肝脂肪浸润、甚至急性肝坏死的可能。 4、神经毒性 长期用药后可出现周围神经炎和视神经炎，听力减退、失眠、幻视、谵妄等症状，多属可逆性。也有长期用药后发生视神经萎缩而致盲的报道。 十、林可霉素类（克林霉素等） 1、可引起伪膜性肠炎 发生率较高，可能超过2%。如出现伪膜炎肠炎，选用万古霉素口服0.125~0.5g，每日4次进行治疗。 2、具有神经肌肉阻滞作用 可引起呼吸抑制，可能会提高其他神经肌肉阻滞剂的作用。2020年05月07日4670
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