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2021年08月19日
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徐利主任医师 浙江省中医院 肛肠外科 大家可能听过一个听起来很ET的一种疾病——克罗恩病（Crohn’s Disease，CD），但却不清楚克罗恩病到底是怎样的一种病。CD与溃疡性结肠炎（Ulcerative Colitis，UC）二者并称炎症性肠病，可表现为腹痛、腹泻、血便等肠内外反应，二者均病程迁延、反复难愈，现常常结合内外科共同治疗。 不过 CD和UC还是有许多不同之处，最显著的一点便是有相当一部分的CD患者（有17-43%的可能）会有明显的肛周病变。 在早期的文献中仅描述了病变的一般表现（皮赘痔、肛裂、溃疡、脓肿、瘘管、狭窄或肿瘤等），这些病变一开始被认为是克罗恩病的并发症，到了1938年Penner和Crohn将肛周瘘描述为克罗恩病最常见的并发症，且科学家们还发现肛门病变可能比克罗恩病的临床发病早很多年，于是我们现在将伴有肛周病变的CD称为肛周克罗恩病(perianal CD， PCD)。 就像前文提到的CD的治疗对当代医学仍是一项巨大挑战，目前我们的治疗方案是根据患者症状、体格检查及各种现代技术对疾病进行正确认识和诊断（如利用内镜和活检探查患者肠黏膜变化，或利用CT探查肠壁增厚的程度、是否有肠瘘、是否有腹腔脓肿，抑或是一些特殊实验室检查等等手段来确定是否是CD）；其次，在明确诊断和病情的情况下，联合各科对患者进行治疗，短期内进行对症治疗如有脓肿，及时切排等），从远期来看，要充分暴露瘘管、做好引流，提高患者生活质量，避免结直肠切除术和永久性造瘘……2021年08月02日1272
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王革非主任医师 东部战区总医院 普通外科 “我的克罗恩病严重吗？”这是克罗恩病病友经常问的一个问题。遗憾的是，虽然现在有很多针对克罗恩病严重程度的评估体系，但标准尚未得到统一。国际炎症性肠病研究组织（IOIBD）根据肠道结构损伤、炎症程度和对生活质量的影响，将预后不良和并发症风险较高的CD疾病特征（包括手术、住院和残疾），定义为严重疾病。克罗恩病严重疾病的相关因素包括：内镜或影像学粘膜深大病变；存在瘘管和/或肛周脓肿；存在肠腔狭窄；之前接受过肠道切除手术（尤其是切除肠段>40 cm）；存在造口；病变范围广（回肠受累 > 40 cm，或全结肠受累）；贫血、C反应蛋白升高和白蛋白低。就症状而言，克罗恩病活动指数（CDAI）是比较好的评分标准：缓解<150，轻度至中度150-220，中度至重度220-450，重度>450；CDAI≥220分被定义为中度至重度克罗恩病。根据我们的经验与临床实践，对临床医生和克罗恩病患友而言，应清楚克罗恩病的本质是累及消化道全层的透壁炎症，因此判断克罗恩病的严重程度，应基于两点，第一点是病变累及消化道的层次，如果出现突破黏膜的狭窄性病变（表现为不全性肠梗阻或者完全性肠梗阻）或者穿透性病变（表现为腹腔脓肿、肠内瘘或者肠外瘘等），则为复杂型克罗恩病，一旦炎症突破黏膜，包括生物制剂、免疫抑制剂等药物的效果多不理想；第二点是克罗恩病及其治疗药物对全身脏器功能尤其是营养状况的影响。如果是狭窄型或者穿透型的复杂型克罗恩病且并发中-重度营养不良则应判断克罗恩病病情严重，需要及时有效的治疗，推荐使用没有副作用的肠内营养治疗方案。2021年07月06日5194
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曹倩主任医师 邵逸夫医院 消化内科 克罗恩病（Crohn‘s disease，CD）是一种在胃肠镜的任何部位均可能发2生的慢性炎症性肠病，可累计肠壁全层（称为透壁性）。这些特征是克罗恩病和溃疡性结肠炎的本质差异。溃疡性结肠炎金累计大肠内黏膜且局限于此。 胃肠道从口腔开始，由食管、胃、小肠（十二指肠、空肠和回肠）、结肠、直肠和肛门组成。末端回肠在回肠的最后几英寸。 在克罗恩病患者中，大约?的患者只有小肠受累；?的患者有小肠和结肠均受累；剩下?患者仅有结肠受累。不论属于哪种情况，克罗恩病的炎症都会穿透肠壁全层。 我们遇见王欣的时候，她已经28岁，她的胃从小就一直有问题。 当得知自己患有贫血时，她感到很惊讶，不过大家都认为这是生理期引起的。当她开始出现严重腹痛时，她觉得最好把事情弄个水落石出。计算机断层扫描（CT）显示她的小肠肠壁增厚，而结肠镜检查显示她的右半结肠和末端回肠有炎症。王欣最终被确诊为克罗恩病。这让她大受打击，因为她接触过的唯一一个克罗恩病患者（她的一个朋友的母亲）在住院期间死于并发症。王欣显然对此感到沮丧和害怕，但对于克罗恩病，她需要了解更多，特别是以下事实：经过恰当的治疗，她能活很久，并享有充实的人生。 克罗恩病的类型克罗恩病有三种类型，即炎症型、瘘管型和纤维狭窄型。几乎所有的炎症性肠病患者，无论是克罗恩病还是溃疡性结肠炎的患者，开始时都仅有部分胃肠道有炎症。然而随着时间的推移，大约30%的克罗恩病患者会经历炎症穿透肠壁而导致的肠瘘（肠道与身体另一部分的异常通道）。完全在身体内部的肠瘘被称为内瘘，如肠管之间发生粘连而形成的瘘管。内瘘可能不会引起任何症状，所以它有时只有通过X线检查才能被发现。对于纤维狭窄型克罗恩病患者，随着炎症持续“闷烧”，瘢痕组织会逐步累积，从而导致受累肠道的肠壁增厚。这种增厚会引起肠道的纤维化狭窄。这就是纤维狭窄型克罗恩病，在克罗恩病患者中的发生率仅有10%。大多数克罗恩病患者只有炎症而没有其他问题。然而，部分炎症型克罗恩病可以逐渐发展为其他类型。 医生根据累计部位和特征对克罗恩病进行分型。例如，炎症仅局限在大肠的克罗恩病被称为炎症型克罗恩氏结肠炎；仅累及回肠，且无狭窄或肠瘘证据的克罗恩病被称为炎症型克罗恩氏回肠炎；小肠和结肠都有炎症且在这两个位置之间有肠瘘的克罗恩病被称为瘘管型回结肠炎。 克罗恩病的症状克罗恩病患者会向医生讲述不同的症状，这取决于炎症的累及范围、严重程度，甚至还包括患者对症状本身的认知程度。克罗恩病常累及小肠末端，所以最开始的常见症状有腹痛，日夜不间断的腹泻，乏力，恶心，偶发的呕吐，以及体重下降。 17岁的女孩，庄云，在用餐后会出现腹痛，她将其描述为右下腹的痉挛或锐痛。有一天晚上，她的腹痛变得非常剧烈，她的父母不得不送她去看急诊。考虑到疼痛的部位，当地医生怀疑她有阑尾炎并为她预约了腹部CT扫描。检查显示，庄云的阑尾看起来正常，但是末端回肠肠壁肿胀并且有溃疡，这提示她可能有克罗恩病。 如果你出现便血的症状，那是因为炎症累及结肠并引起可一定程度的损伤从而导致出血。这就类似于你摔倒时膝盖擦伤所引起的皮肤出血。然而，许多克罗恩病患者并没有任何便血症状。 随着症状的持续，你的体重可能持续下降，同时还会伴有发热和关节疼痛。如果这个情况出现在儿童，儿科医生可能将其诊断为发育迟缓，这也常常是小儿克罗恩病患者的早期症状。克罗恩病较少累及食管，一旦累及，患者可能出现吞咽困难或吞咽疼痛。累及空肠的克罗恩病通常导致中腹部疼痛，伴腹胀、肛门排气增多及水样腹泻。如你所见，克罗恩病可导致多种多样的症状。 李骥的故事就是一个很好的例子。李骥是一位20岁的大学生，他的个子相对于他的年龄来说总是偏小。然而，这并没有困扰他，因为她是一个不太爱运动的计算机爱好者。真正困扰他的问题时他似乎总是“吃得太多”。餐后，他会感到腹胀，拉稀便，并且感到恶心。等到他上大学以后，和朋友们一起生活时才发现，原来自己吃得并不算多。当意识到即使是正常量的食物也会让他不舒服以后，他立即去校医院就诊。结果证实，李骥患有空肠克罗恩病，而且他个子偏小正是克罗恩病损害小肠所导致的发育迟缓。另外，他的肠道变得狭窄、有瘢痕，在进食时容易产生梗阻，所以李骥没法一次吃太多东西。 克罗恩病的诊断上述症状并非是克罗恩病的特异性表现，也可由其他许多疾病引起，因此，要做出正确的诊断，完整评估是绝对必要的。诊断开始阶段要采集一份完整的病史并进行体格检查。你向医生提供的病史和症状越详细、越完整，越好。 1. 你第一次注意到症状是什么时候？（换言之，你出现这样的症状有多久了？） 2. 你的症状是逐渐加重还是持续保持一致？ 3. 你去过陌生的地方旅游吗？ 4. 最近与你接触的人中是否有人有相似的症状？ 5. 你做过哪些手术？ 6. 你有吸烟史吗？ 7. 你家人有患溃疡性结肠炎或克罗恩病吗？ 8. 除肠道症状外，你有皮疹、关节痛、肛周或眼睛不是等问题嘛？ 首先，你需要做一个全面的体检。它会评估你全身各部分的状况，甚至一些看起来与当前症状无关的部分也应被检查，因为它们可能提供线索，帮助疾病定位。体检包括直肠指检，因为许多克罗恩病患者在肛管周围有“皮赘”或痔疮，而这些可以提示炎症。肛管狭窄或肛裂也是克罗恩病的线索。有时，直肠指检是在结肠镜检查的过程中进行的，因为当你处在镇静状态下时，检查就可以做得更彻底了。 根据症状的位置，你的医生将确定你需要做的检查。不过绝大多数医生认为，每个患者都应当从基本的血液检查开始，其中包括血细胞计数，铁指标（排除缺铁），生化检查（评估肝肾功能，电解质和蛋白质水平）以及血沉和C反应蛋白（两种常用炎症指标）。 我们还会做粪便检查来寻找血液、细菌、寄生虫以及由艰难梭状芽胞杆菌产生的毒素。另外，可以寻找粪便中的白细胞（提示炎症）或是检测粪便样本中的蛋白质含量。当炎症处于活动期时，粪便中会出现某些特定蛋白质。粪便中的钙卫蛋白和乳铁蛋白是炎症反应的敏感指标，如果这两个指标显阴性，我们就可以肯定肠道没有炎症发生。 最后，我们想看看你的消化道情况。我们的基本成像工具X线检查（包括腹部平片，通常用来排除梗阻）、消化道钡餐检查、计算机断层扫描（CT或CAT）以及磁共振成像（MRI）。钡剂作为造影剂，有助于我们看到消化道的结构。普通全消化道造影现在是有点过时了，但在某些情况下依然有用，比如借助它可以勾勒出一长段发生狭窄的肠道。CT扫描有很多种形式。不使用造影剂的CT平扫可以用来排除脓肿或穿孔，它被广泛用于急诊和不宜暴露于造影剂的肾病患者。大多数CT扫描要求患者服用钡剂，这种钡剂的浓度比过去使用的配方要稀一些。CT肠造影（CTE）相对较新，并且需要患者大量饮用浓度更稀的钡剂，可以让我们真正关注到小肠壁的细节。尽管CTE还不是很普及，但已经越来越流行并逐渐成为克罗恩病的优选检查方法。 医生们在诊断克罗恩病时会使用多种不同的成像技术。当对腹部进行X线检查、CT扫描或磁共振成像时，医生们其实是在寻找有无如下问题： 1. 肠壁的炎症或脓肿； 2. 肠壁的凹陷（表明存在溃疡）； 3. 肠道外造影剂的轨迹（意味着可能存在瘘管）； 4. 肠道狭窄（提示梗阻）； 5. 粪便在狭窄段以上滞留所造成的肠道扩张。 X线检查和CT扫描利用电离辐射成像，其中一些检查在配合使用造影剂时能够最大限度地提供细节。但做的检查越多，相应的辐射暴露剂量也就越高。医护人员很清楚限制辐射暴露的重要性。MRI检查不产生电离辐射，对脂肪和肌肉显影效果好，在寻找瘘和脓肿方面也很有用。对于短时间内需要接受重复检查的患者，MRI是一个很好的选择。但它的缺点是，在很多情况下，该检查需要配合使用造影剂，这可能会给你的肝脏造成负担。另外，MRI设备的结构可能对患有幽闭恐惧症的患者有所影响。 X先检查和各种扫描可以提供图像供我们观察，但要真正看到你的消化道黏膜，我们还需要借助内镜检查。内镜检查是医生亲眼查看肠壁黏膜及进行活检的重要途径。在克罗恩病的诊断中，使用结肠镜来检查末端回肠是必不可少的。另外，当患者出现提示胃部炎症的症状（比如恶心、胃灼热或消化不良）时，通常要用上消化道内镜检查胃和十二指肠。 胶囊内镜（“药丸摄像头”）可用来评估克罗恩病的病情。首先，医生要确认你的消化道不存在可能阻碍“胶囊”通过的狭窄；接着，你会吞下一个像维生素药丸样的胶囊。此外，你还需要佩戴一根“腰带”，以接收并记录摄像头在穿越肠道时捕捉到的图像。完成之后，医生会像放电影一样地回放照片，以诊断病情。胶囊内镜的摄像头可以灵敏到发现肠道黏膜上的小溃疡和破损裂隙。 为什么我们要选择做各种检查而非其中某一种检查呢？我会对我的患者做出如下解释：常规的CT扫描能让你大致观察到整个身体的概况，就如同你坐在飞机上，观察整个景区——你能够了解景区的大小却无法看到细节；配合使用钡剂的CT扫描就好像乘坐着观光缆车接近景区——你可以看到更多的细节；而内镜检查或胶囊内镜就如同坐在汽车沿着山道游览——可以仔细地看到每一个细节。 克罗恩病的治疗克罗恩病的特征是病情时好时坏。这意味着疾病的活动期和缓解期交替出现。我们的目标是最大限度地延长缓解期，尽可能减少复发的次数并缩短复发持续的时间。记住，如果在诊治开始之前你已经病了一段时间，那么你可能需要花同样长的时间才能达到缓解。炎症性肠病的治疗基本不能“速战速决”。 复发的频度和复发持续时间的长度取决于好几个因素。首先是炎症的累及范围，它将影响到你身体出现的症状种类。虽然复发看起来像是随机发生的，但它有几个已知的触发因素。如停药会导致复发。如果你的药物能将疾病维持在缓解期，那么你就应该坚持服用。克罗恩病与糖尿病一样，都是不可治愈但却可控的慢性疾病。如果你的糖尿病要用胰岛素控制，你就应该继续使用胰岛素。即使你的血糖测试结果在正常范围内，也并不意味着你可以停止使用胰岛素——它仅仅意味着治疗有效，而不是治愈了。 旅行可以干扰你的正常生活规律，就如同感冒或鼻窦炎等急性病，从而引起复发。吸烟会加重克罗恩病的病情，所以对吸烟者来说戒烟非常重要（最好一开始就不要吸烟）。压力是另外一个复发因素，但它在复发中的作用仍存在争议，我们将在后续对此作进一步的阐述。最后，治疗痤疮的异维甲酸的使用与克罗恩病的发病和复发相关。 克罗恩病虽然经常被描述成“蔓延进展”的样子，但其实它并不会“蔓延”。事实上，在确诊的第一年内，克罗恩病就会累及它将来会影响到身体的所有部分。如果一年后，胃肠道的其他部分突然出现了克罗恩病的病变，我们可以肯定那些区域早已被累计，只是在确诊时没有任何症状而被漏诊罢了。术后，我们发现克罗恩病恰好在曾经发病的部位复发，所以从这个意义上讲，它也并没有“蔓延”。但是，我们仍需弄清在一段受累的肠段切除后克罗恩病复发的机制。 你比其他任何人都需要了解自己的身体。如果你正在经历的胃肠道症状不同于平时复发时的症状，那么请告诉你的医生。患克罗恩病并不会让你对其他疾病（比如食物中毒、胃肠病毒感染或药物副作用）产生免疫。比方说，你的克罗恩病仅累计结肠，正常情况下复发的症状是腹泻和便血。但突然有一天，你出现了恶心和呕吐。虽然恶心和呕吐是克罗恩病的常见症状，但你绝不应该假定它们是由你的克罗恩病引起的。这种“想当然”是相当常见的错误。有一个医生就曾把一位克罗恩病的年轻女性患者由怀孕所引发的持续性恶心，错当成了克罗恩病的复发。2021年07月05日4448
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黄玉红主任医师 中国医大一院 消化内科 一、概述 克罗恩病（Crohn’s disease，CD）是一种病因不明的消化道慢性炎性肉芽肿性疾病，从口腔至肛门的各段消化道均可受累，多见于回肠末端和邻近结肠。病灶多为纵行溃疡，呈节段性或跳跃性分布，病变累及消化道全层可致肠壁变厚、肠腔狭窄、肠道穿透。和溃疡性结肠炎（Ulcerative colitis，UC）两者统称为炎症性肠病（IBD）。近十年来，我国CD的发病率呈明显上升趋势。CD可见于任何年龄段，发病高峰为15~25岁，40岁前发病者超过80%，也可见于儿童或老年，男女发病率没有明显差异。 二、病因 CD的病因尚不完全清楚，目前认为是由多因素相互作用所致，主要包括：环境因素、遗传因素、感染与肠道菌群、免疫因素等。可概括为：环境因素作用于遗传易感者，在肠道菌群参与下，启动肠道异常免疫应答，最终引起免疫损伤和炎症过程，可能因为免疫调节紊乱和（或）特异抗原的持续刺激，免疫炎症反应表现为过度且难以自限。 三、临床表现 CD的主要症状为腹痛、腹泻、体重下降。大多数患者起病隐匿，进展缓慢，病程多呈慢性，活动期与缓解期交替，迁延不愈，并且有终身复发倾向。少数患者起病较急，可有急腹症表现，易与肠梗阻或急性阑尾炎混淆。部分患者无辜的被做了手术，手术之后才发现原来患有CD。 1. 消化系统症状：腹痛、腹泻、便血等 CD的消化道表现主要有腹痛和腹泻，可有便血，腹痛多见于右下腹或脐周，呈间歇性发作，常为痉挛性腹痛，进食后症状加重，排便或排气后可缓解。腹泻在病程的早期间歇性发作，后期可转为持续性。大便多为糊状便，一般无肉眼脓血。病变累及乙状结肠或直肠、肛门时，可有里急后重症状和黏液脓血便。上消化道受累者可有腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等症状。 2. 全身症状：发热、乏力、贫血、低蛋白血症、体重减轻等 多数患者发热为间歇性低热或中度热，少数出现弛张高热伴毒血症，少部分患者以发热为主要症状，甚至长期不明原因发热后才出现消化道症状。因营养吸收障碍，CD患者营养不良很常见，青少年患者可见生长发育迟缓。 3. 肠外表现： （1）皮肤粘膜表现：口腔溃疡、结节性红斑、坏疽性脓皮病。 （2）关节损害：外周关节炎、 脊柱关节炎、 强直性脊柱炎等。 （3） 眼部病变：虹膜炎、巩膜炎、葡萄膜炎等。 （4） 肝胆疾病：慢性肝炎、小胆管周围炎、硬化性胆管炎等。 （5） 血栓栓塞性疾病。 4. 并发症： 常见的并发症有瘘管、腹腔脓肿、肠腔狭窄和肠梗阻、肛周病变（肛周脓肿、肛周瘘管、皮赘、肛裂等），较少见的有消化道大出血、肠穿孔，病程长者可发生癌变。 四、检查 1. 实验室检查 （1）粪便检查： 便潜血阳性，可见红细胞、白细胞，大便培养无致病菌。 （2）血液检查： 急性期白细胞总数及中性粒细胞增多，贫血，C反应蛋白升高，血沉增快，粪便钙卫蛋白升高。 （3）免疫学检查： 部分抗酿酒酵母菌抗体（ASCA）或抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）阳性。 2．肠镜检查 消化道内镜检查（结肠镜、胶囊内镜、双气囊小肠镜、胃镜）和病理组织活检是诊断CD的重要依据。 早期CD内镜下表现为阿弗他溃疡，随着疾病进展，溃疡可逐渐增大加深，彼此融合形成纵行溃疡。CD病变内镜下多为非连续改变，病变间黏膜可完全正常。其他常见内镜下表现为卵石征、肠壁增厚伴不同程度狭窄、团簇样息肉增生等。少见直肠受累和（或）瘘管开口，环周及连续的病变。 3. 影像学检查 （1） CTE/MRE：是评估小肠炎性病变的标准影像学检查，该检查可反映肠壁的炎症改变、病变分布的部位和范围、狭窄的存在及其可能的性质（炎症活动性或纤维性狭窄）、肠腔外并发症，如瘘管形成、腹腔脓肿或蜂窝织炎等。活动期CD典型的CTE表现为肠壁明显增厚 （≥4 mm）；肠黏膜明显强化伴有肠壁分层改变，黏膜内环和浆膜外环明显强化，呈"靶症"或"双晕征"；肠系膜血管增多、扩张、扭曲，呈"木梳征"；相应系膜脂肪密度增高、模糊；肠系膜淋巴结肿大等。 （2）超声检查：可以诊断早期腹腔脓肿及发现病变的肠段，操作较其他方式更加方便。CD的主要超声表现为肠壁增厚（≥4 mm）；回声减低，正常肠壁层次结构模糊或消失；受累肠管僵硬，结肠袋消失；透壁炎症时可见周围脂肪层回声增强，即脂肪爬行征；肠壁血流信号较正常增多；内瘘、窦道、脓肿和肠腔狭窄；其他常见表现有炎性息肉、肠系膜淋巴结肿大等。 4．粘膜病理检查： （1）大体病理特点： ①节段性或者局灶性病变；②融合的纵行线性溃疡；③卵石样外观，瘘管形成；④肠系膜脂肪包绕病灶；⑤肠壁增厚和肠腔狭窄等特征。 （2）光学显微镜下特点： ①透壁性（transmural）炎；②聚集性炎症分布，透壁性淋巴细胞增生；③黏膜下层增厚（由于纤维化-纤维肌组织破坏和炎症、水肿造成）；④裂沟（裂隙状溃疡，fissures）；⑤非干酪样肉芽肿（包括淋巴结）；⑥肠道神经系统的异常（黏膜下神经纤维增生和神经节炎，肌间神经纤维增生）； ⑦相对比较正常的上皮-黏液分泌保存（杯状细胞通常正常）。 内镜下黏膜活检的诊断：局灶性的慢性炎症、局灶性隐窝结构异常和非干酪样肉芽肿是公认最重要的在结肠内镜活检标本上诊断CD的光学显微镜下特点。 病理诊断：CD的病理学诊断通常要求观察到3种以上特征性表现（无肉芽肿时）或观察到非干酪样肉芽肿和另一种特征性光学显微镜下表现，同时需要排除肠结核等。 相比内镜下活检标本，手术切除标本可观察到更多的病变，诊断价值更高。 五、诊断 CD缺乏诊断的金标准，需结合临床表现、实验室检查、内镜检查、影像学检查和组织病理学检查进行综合分析并密切随访。 （1）临床疑诊 具有腹痛、腹泻、体重减轻等典型临床症状，特别是年轻患者，要考虑本病的可能，如伴肠外表现和（或）肛周病变则高度疑为CD，需安排进一步检查。 （2）临床拟诊 在临床疑诊的基础上同时具备结肠镜或小肠镜特征以及影像学（CTE/MRE）特征者。 （3）临床诊断 在临床拟诊的基础上再加上活检提示CD的特征性改变且能排除肠结核，可做出临床诊断。 （4）病理确诊 如有手术切除标本（包括切除肠段及病变附近淋巴结），可根据标准做出病理确诊。 （5）临床确诊 对无病理确诊的临床诊断病例随访6～12个月以上，根据对治疗的反应及病情变化判断，对于符合CD自然病程者可做出临床确诊。 六、鉴别诊断 与CD相鉴别最困难的疾病是肠结核，鉴别不清但倾向于肠结核时，应按肠结核进行诊断性治疗8-12周，再行鉴别。肠白塞病系统表现不典型者的鉴别亦会相当困难。其他需要鉴别的疾病还有感染性肠炎（如HIV相关肠炎、血吸虫病、阿米巴肠病、耶尔森菌感染、空肠弯曲菌感染、C.diff感染、CMV感染等）、缺血性结肠炎、放射性肠炎、药物性（如NSAID）肠病、嗜酸粒细胞性肠炎、溃疡性结肠炎、肠道恶性淋巴瘤、憩室炎等。 七、临床类型 按发病年龄可分为A1（≤16岁）、A2（17-40岁）及A3（>40岁）； 按病变部位可分为L1（回末型）、L2（结肠型）、（回结肠型）及L4（上消化道型）； 按疾病行为可分为B1（非狭窄非穿通型）、B2（狭窄型）及B3（穿通型）； 按疾病活动度可分为缓解型、活动期（轻型、中型、重型）。2021年06月02日6646
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龚伟主任医师 南方医科大学深圳医院 消化内科 专家简介：龚伟，男，主任医师，教授，博士生导师，南方医科大学深圳医院消化内科主任(2007-2017在南方医院消化内科工作）。中国ESD领域的知名青年专家，广东省杰出青年医学人才，深圳市高层次专业人才，深圳市地方级领军人才，第三届“羊城好医生”。擅长多种内镜下诊疗技术，特别擅长运用染色放大内镜诊断消化道早期肿瘤以及内镜下微创ESD治疗技术。得了罕见病最怕什么？举目无亲，孤独无援。「克罗恩病」，以前就是一种罕见病。它有多可怕？看看这群年轻人就知道了，疾病正渐渐将他们从幸福中剥离。他们孤独，病友圈是他们唯一能说话的地方。而现在，随着内镜检查的普及，「克罗恩病」的检出越来越多，已变得不罕见。「克罗恩病」患者：规范治疗后病情得到控制相对来说，小邓就比较幸运了。他也是一名「克罗恩病」患者，一年前，腹痛、腹泻、口腔溃疡，很长一段时间被当成肠炎治疗，症状越来越重，暴瘦二十斤。来到南方医科大学深圳医院消化内科后，在王芳主任医师的建议下做肠镜，才被确诊为「克罗恩病」。▲ 小邓第一次肠镜图片，可见肠道内大量溃疡住院后，经过激素治疗，小邓症状明显好转，现在仅用硫唑嘌呤维持，没有再出现腹痛、腹泻及口腔溃疡等情况。定期复查肠镜也提示，疾病处于缓解期。由于「克罗恩病」需要规律控制饮食及避免熬夜，顺便还治好了痛风和高脂血症。▲ 小邓治疗后肠镜照片 全大肠粘膜光滑，未见溃疡及糜烂炎症性肠病：无法治愈，靠药物控制小邓患上的「克罗恩病」，和溃疡性结肠炎，都属于炎症性肠病，即IBD，是原因不明的肠道炎症性疾病。克罗恩病能影响消化道从口腔到肛门的各个部位，病变可累及肠道全层，而且病变肠道和正常健康肠道可交替存在。溃疡性结肠炎的影响则常局限于大肠，病变肠段之间没有正常的肠组织。炎症性肠病是慢性病，会导致腹痛腹泻、发热、营养不良等。严重的话引起肠道狭窄甚至穿孔，一旦合并感染还可能致死。目前，它像高血压、糖尿病一样，没有治愈的方法，但有药物可以控制病情，减少复发。粗略估计全世界约有1千万人患病，而这个数字还在不断上升。偏爱中青年发病率持续上升炎症性肠病患者普遍以中青年为主，不仅会造成病人生活质量严重下降，还会给社会资源带来极大负担。它有两个发病年龄高峰15至35岁50岁以上深圳以年轻人为主，节奏快压力大，近年来，炎症性肠病发病率持续升高。如果有腹痛、腹泻、黏液血便、消瘦、肛瘘等症状，持续不能缓解，要及时到消化内科就诊，必要时做胃肠镜等检查。炎症性肠病患者教育会目前，大家对炎症性肠病认知还不够，为提高社会的关注及认知，南方医科大学深圳医院消化内科于前不久就召开了「炎症性肠病患者教育会」活动。活动针对患者关心的问题，一一做了介绍。炎症性肠病患者如何进行饮食管理？少食多餐、少渣低脂饮食，蔬菜可选用土豆、山药、胡萝卜等禁食生冷不洁食物不吃胀气食物，如黄豆、葱头等有些人会惧怕食物不耐受而过度控制饮食，其实这种做法也不可取，要在保证营养的前提下，根据自身的情况选择食物。炎症性肠病患者要坚持长期治疗不管是克罗恩病还是溃疡性结肠炎，都需要长期维持治疗。美沙拉嗪的话，一次性服用的效果跟分次服用差不多，但一次性服用会更方便；溃疡性结肠炎发病8年后，得肠癌的风险增加，所以要定期复查肠镜。活动中，炎症性肠病的病友和家属敞开心扉，互相交流，咨询医生。这是他们值得信赖的病友群。▲ 炎症性肠病患者教育会现场▲ 医生与病友合影接下来，这样的活动还会不定时举行，有需要的病友，可以联系消化内科哦。2021年05月27日3211
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王革非主任医师 东部战区总医院 普通外科 迄今为止，克罗恩病的病因仍未明确。2003年，有研究者提出了克罗恩病病因的“冷链假说”。根据“冷链假说”，工业和家用制冷技术的发展导致人类频繁接触能够在寒冷中生长的细菌。这些细菌，特别是那些耶尔森氏菌属的细菌，被认为能够诱发基因易感人群的肠道炎症。“冷链假说”得到了来自流行病学、临床、病理解剖学、微生物学和分子研究等的大量独立观察的支持。 对克罗恩病友而言，应进行严格的饮食管理以减少接触耶尔森菌，如水果和蔬菜在食用前应该清洗、去皮或煮熟；肉类和鱼类菜肴应煮熟或再加热到70℃以上；禁止某些食品（例如冰淇淋、预制沙拉、冷盘和某些乳制品等）。 基于“冷链假说”，肠内营养也是预防克罗恩病复发的有效措施。（参考文献：Hugot JP, Dumay A, Barreau F, Meinzer U. Crohn's Disease: Is the Cold Chain Hypothesis Still Hot?. J Crohns Colitis. 2021;15(4):678-686.）2021年04月25日1717
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袁柏思副主任医师 东部战区总医院 消化内科 炎症性肠病患者常常会出现各种腹部不适及大便的异常，仅根据患者描述的症状可能导致疾病活动性评估的误差，据报道多达40％的炎症性肠病患者在不存在肠道炎症的情况下出现的胃肠道症状。此外，躯体不适的存在与肠易激综合征（IBS）症状相关，可能会使这种情况复杂化。因此，仅依靠症状描述可能会导致进行过多的检查和过度治疗，从而导致经济负担，潜在的不良反应以及就疾病结果而言减少的有益回报，同时忽略了持续存在隐匿性炎症活动的无症状患者。肠道炎症的粪便生物标志物，包括粪便钙卫蛋白，提供了一种可量化，无创且相对廉价的粘膜炎症指标。推荐使用它们来区分器质性和功能性疾病，将其用于监测炎症性肠病中的疾病活动。与炎症性肠病中的内镜疾病活动性评估相比，粪便钙卫蛋白优于临床疾病活动性评估和包括C反应蛋白（CRP）、血沉等在内的炎症的血液指标。一项研究显示：克罗恩病和溃疡性结肠炎患者根据自我感觉的不适症状报告的病情活动是临床医生决策中要求检查的最一致因素，但自认为病情复发的患者中大约有60％没有粘膜炎症的证据。溃疡性结肠炎药物治疗的升级与粪便钙卫蛋白提示的粘膜炎症的存在和临床疾病活动指数的升高有关，但克罗恩病药物治疗的升级与上述提示的病情活动无关。溃疡性结肠炎是一种慢性炎症性疾病，可出现反复发作的腹泻和便血症状。溃疡性结肠炎的临床症状差别很大，患者常会经历周期性的疾病发作，这些症状会自发消退或可通过治疗得到控制。在临床实践中，便血和腹泻通常用于监测溃疡性结肠炎患者的疾病活动。腹泻或大便次数增加是溃疡性结肠炎最常见的症状，据报道，超过90％溃疡性结肠炎患者活动期出现便血，并与粘膜炎症及溃疡相关。但内镜黏膜愈合并不总是意味着没有出现相关的临床症状。一种说法是组织学炎症的持续存在仍可能导致这些患者出现症状。研究发现症状评分通常与内镜评分良好相关，但是有些患者在内镜黏膜愈合时仍表现出症状的持续。虽然内镜下黏膜恢复得越好，出现症状的患者越少；但表现出异常排便（次数增加、大便不成型、大便带粘液、排便不尽感）的患者比例始终高于便血的患者。即使采用更严格的组织学愈合的指标来评价患者症状及内镜下表现的一致性，研究发现增加组织学评估并没有改变报告出现症状的患者比例。此外，在有或没有组织学愈合的不同粘膜愈合定义之间，粪便钙卫蛋白，CRP等炎症指标表达水平没有差异。尽管这些症状归因于肠易激综合征（IBS），但内镜和组织学均治愈的患者排便频率持续升高的根本原因可能在其他地方。虽然溃疡性结肠炎的炎症和溃疡仅限于粘膜和浅表粘膜下层，但溃疡性结肠炎的慢性炎症会导致整个肠壁的解剖结构明显变形，包括粘膜萎缩和肌肉变化，包括肌层粘膜的纤维肌增生和肌萎缩。肠壁肌肉组织的这些变化反映出结构性的，可能是功能性的肠损伤，可能表现为运动力下降，直肠和结肠变窄以及吸收功能的改变。尽管纤维化是细胞外基质蛋白在粘膜层外的过度沉积，这在克罗恩病中更为常见，但溃疡性结肠炎患者的纤维化可能会导致肠壁僵硬，结肠蠕动和肛门直肠功能障碍，通常没有任何可见的炎症，并可以解释排便频率症状增加，炎症也可能直接损害肠神经系统并影响胃肠运动或对微生物群有间接影响；微生物群的改变可能会影响肠嗜铬细胞产生5-羟色胺，并导致胃肠动力的改变。因此，对于溃疡性结肠炎来说，肠镜下病情缓解与便血消失有关，但与排便频率完全正常化无关。达到黏膜愈合和组织学缓解并不能改善症状缓解。另外，在这些患者中，未观察到更高的炎症指标水平（钙卫蛋白、CRP、血沉等）。这些数据表明，非炎症性改变（例如肠壁损伤）可能会导致溃疡性结肠炎的排便频率。对于克罗恩病和溃疡性结肠炎患者来说，评估肠道黏膜炎症及病情活动的最准确的方法是内镜，其次较好的指标是粪便钙卫蛋白，而不是血液指标中的CRP和血沉。了解更多内容，请点击下方链接：克罗恩病，为什么要做小肠相关检查，如何选择？ 克罗恩病：该选择小肠CT，还是小肠磁共振（MRE）检查诊断评估？两者的异同2021年04月09日2181
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