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喻东山主任医师 马鞍山市精神病医院 精神科 窗体底端窗体底端相反，轻躁狂时即使达不到思维奔逸，但思维越来越清晰。如果是轻躁狂的意志增强，则是克服困难的心里过程增强，表现学疯狂英语天天喊，身体疲惫也要做活动，锻炼的比较多，关键是“那是前所未有的”----躁狂那天在学校迷迷瞪瞪伴不伴抑郁，他说也不知道，停了碳酸锂如果不迷迷瞪瞪就锂中毒停了还迷迷瞪瞪就是抑郁，停第一天时，什么也不想干，睡了几小时起床，抽烟后很兴奋，对生活充满兴趣、想写作、好像脑子也灵活起来。过了一会又说不行。再抽烟又好了，停碳酸锂第二天，早起有点累，试着抽烟他又说好些不累，今天我看他还迷迷瞪瞪像抑郁-----这说明碳酸锂用时抑郁的迷迷瞪瞪，不用时在烟草的作用下容易轻躁狂。一是排除了碳酸锂中毒，二是碳酸锂不用也未见大害，停碳酸锂，用安非他酮37.5mg/早这两天看到白光的次数多一点，情绪也比前面几天略兴奋些--------躁狂时可伴有幻觉。白光的问题严重吗？---不严重，但有幻觉，轻躁狂就晋升为躁狂。以前整体是比较不太爱表达，也不是很狂妄自大，工作比现在稳当。深脑刺激手术后比较虚荣狂妄，希望引起关注，没有是非观，而且是“极度自私”，不会顾及任何人的感受，撒谎也无所顾及了，以前可能会遮掩一下，没做手术之前也没有这么躁狂，现在非常有攻击性，自己生活非常乱差，无休止购物，不太理性了已经---“我之前喜欢听国风和轻音乐，躁狂时对重金属和快节奏说唱产生了强烈渴望；之前我从不看宫斗剧，躁狂时觉得宫斗剧很刺激；还有很多事之前不能理解，躁狂时突然理解了；不能接受的，躁狂时全都接受了。”--躁狂，要调低。曾经有1-2天，散步不论多少小时不觉得累（抑郁型漫游，这用不完的劲是躁狂症状）------躁狂曾经有3-4天晚上精神足，不能睡，次日仍精神足（精力增强）----躁狂曾经有1周说话声音大，像是吵架，使同学们感到诧异----躁狂 躁狂后前期状态几乎完全无法回忆，脑内乱到此刻想法下一秒就推翻-----这种记忆减退恰好是意念飘忽所致，每个念头在脑中停留时间过短，导致来不及识记。加安非他酮300mg一周效果明显，重拾意志，脑子清醒，记忆恢复，能交流，激越情绪被唤醒，感知瞬间增强，遗忘的往事变得清晰，被压抑的焦虑开始尖锐，想自杀-----就是在严重抑郁时，思维和行为完全阻滞，自杀想法有也无力实施，经过抗抑郁治疗后，变成混合性抑郁，这时自杀的风险比严重抑郁时还要大。一周后自杀意念消失，情绪明显上升，有暖流冲破封阻的心墙，奔向四肢百骸，第一个月可能高于正常，但从未感觉摆脱抑郁。具体来说就是对人无兴趣对动物兴趣异常，每天看大量小视频，感觉自己可以和狮子交流，语言不通然性灵相通。这项活动曾感觉愉悦-----一过性达不到严重度或病程的轻躁狂“前晚听音乐时情绪有短暂兴奋”。稍一减量就有波动，是否意味着目前这些药物很难减下来----对。一直这么大量吗？----至少目前需要这么大的量，至于将来，如果病情稳定，人感到困倦，就是减药的指征。那时，你想不减都不行。有没有随着时间推移减量的？----这要取决于随着时间推移，病情是加重还是减轻，药量才应随之增加或减少。有时候孩子会因为减一丁点药都会很高兴，好像有希望的感觉---这种观念要改变，应该是为没有症状了，副作用减轻了而高兴，而不是看到服药少了就高兴。如果后者是对的话，那现在就把药全停了，岂不是最高兴吗？2.一周后恢复喜悦，幻想随之活跃，只能说有一点超过正常水平，绝对没有出格，只能说以前觉得美的东西看着更美，喜欢的东西更着迷，更加沉迷幻想，这些都只是一点点，我认为正常-----轻躁狂，持续12天1.躁狂还有，每天都会在不适当的场合和别人开不适当的玩笑（就是话多）。会惹的别人不开心还被骂情商低-----利培酮1mg/早2.18-25岁期间经常和别人乱发生性关系，几乎每天都会发生的那种。现在用药之后趋不会乱约了-----躁狂在单位我自己戴上耳机工作会好些，拿掉耳机听到同事谈话就有激惹兴奋感-----利培酮1mg/早1.躁狂发作史：.轻躁时和老公认识两个多月就领证了，这件事我倒挺后悔的。因为我的性格很内向文静，后面想到就觉得自己不正常既往用丙戊酸镁和舍曲林缓解，但有轻躁狂发作----我吃到第三个月觉得世界明亮了，对什么都感兴趣，口才还特别好，每天乐呵乐呵的，还容易不耐烦，1.每天挺开心的，有一点兴奋、坐不住、好走动，容易感动、容易心动。她感觉亲戚都可好了，想着给她们寄点东西。还有点想讨好别人，让别人开心-----轻躁狂 1.否定躁狂，.12月份孩子纹身-----纹身前后情绪好不好？精神旺不旺盛？自我评价高不高？纹身的内容是什么？问她自己-----这时就要引起警觉，抓住问，不能漏掉1.否定躁狂， 心情好的时候，想不停地买东西-----到什么程度？超过平时的水平吗？持续几天？出现过几次？最早一次何时发生？-----这时就要引起警觉，抓住问，不能漏掉1..孩子自述最近感觉越来越好，思考时大脑不像之前会有麻痹感觉，大脑一下清醒多了-----这是自发性的，不是药物效果。而且会有飞机要起飞的感觉，感觉康复越来越好，越来越快，就像飞机起飞的加速阶段。这种感觉是轻躁吗？------是，但我还要等到症状更明朗时再处理。家里准备好齐拉西酮、利培酮。以备使用1.孩子自己说，躁了或情绪激动时，肌张力高，身体肌肉、脸部肌肉的紧绷、痉挛，斗鸡眼，这些会出来-----这不是典型的躁狂，典型躁狂是肌肉轻松的，这是伴焦虑的躁狂。打算试吃德巴金和喹硫平----碳酸锂300mg/早，300mg/晚，当伴有“躁了或情绪激动时，肌张力高，身体肌肉、脸部肌肉的紧绷、痉挛，斗鸡眼”时，服用氯硝西泮0.5mg/早，1mg/晚1.好像您说宁郁勿躁----我在哪里说过这话？如果轻躁狂和重性抑郁，则宁躁勿郁；如果躁狂和轻性抑郁，则宁郁勿躁，如果躁狂和重性抑郁，则偏向哪一头都是祸。2.350德巴金，切3/4粒吃，德巴金缓释片是否可以这样吃？-----可以，至多减弱缓释效应，但不减弱疗效喻老，阿立太易转轻躁加拉莫三嗪提动力，以后替代德巴金是否可行？----不可行。因为快速循环病人丙戊酸钠不能少。1.孩子较之前明显精神不振会喊累头晕为什么她还要天天出去呢？------喊累头晕是药物副作用，想出门是轻躁狂要买东西时总说妈妈会有用不完的钱，这是幼稚还是认知问题？------轻躁狂的开心。当时报了很多课，花了三万多，后来没有能力上课去退课，但也赔偿了1万多违约金----达到躁狂水平之前初中孩子成绩特别好学的也很轻松不知道会不会那时有轻燥？-----一般轻躁狂没有持续几年的。1.睡眠不规律，经常连续学三十多个小时，睡十五六个小时----警醒-睡眠周期延长，“连续学三十多个小时”，有躁狂倾向。碳酸锂250mg/早，250mg/晚2.有一天没吃药（晚上和早上），晚上没睡着，第二天也不困，当天能明显感觉到话多、兴奋、走路弹性，自己也有感觉。只一天没吃药，就有这些表现，是戒断反应，还是轻燥？----轻躁狂，走路弹性就是轻松，是精力旺盛的感觉。3.这也太快了吧？----停药后，躁狂发作越快，说明病人越是依赖这种药物。4.我感觉自己渐渐有能量散发出来，给我身边的人。让我感觉诧异又温暖的是，我有能量给我的父母。我越来越多的回忆起他们与我快乐的片段。3.昨晚睡眠6个小时。中间醒了一次，对我丈夫产生一次强烈的性幻想。丈夫说我看他的眼神就像我刚跟他恋爱时的眼神。6.这两天女儿开心很兴奋有动力学习，学习效率高。但这两晚上兴奋的睡不着觉。昨天下午女儿要买6月14日机票到深圳与表姐庆祝上了7年的大学毕业了。女儿6月9日毕业考完。我跟她说现在还没考试安心学习，等考完再考虑这些（庆祝毕业）。她说已经跟表姐说了6月14日去深圳，机票要先买。7.1.去年九月-10月左右，孩子买了许多玩具，约5、6个拼装玩具，以前不这样，过节或考试后奖励才买，孩子说只有搞玩具才静下心，才开心，买了也玩也有放着的说有时间慢慢拼装，不知道算轻躁吗？-----可疑轻躁狂，其行为离他平时越远，就越可能是轻躁狂。所不像者，就是轻躁狂是因为开心而买，兴致勃勃（基础情绪高于平时），而他是“搞玩具才静下心，才开心”（基础情绪低于平时），好像买玩具只是解忧剂。和父母发大脾气过后记不住-----说明意识模糊这两个月例假期间也出现，脑皮质兴奋表现，觉得脑子转的很快，怎么都来不及，好像今天30岁，明天40岁，过的很快，很着急，坐车好像怎么都赶不上，都会晚。买衣服鞋子买多少都不够。特别难受，不想这样，控制不住-----这也是躁狂，“怎么都来不及，好像今天30岁，明天40岁，过的很快”，这与抑郁的度日如年恰好相反。【病前智力】有的双相1型女性从小接受能力强，智商超常148（天才或接近天才），虽然远不是所有双相1型障碍都是如此，但至少说明，躁狂的脑损害与精神发育迟滞的脑损害部位不重叠。有的病人数学、语文一到五年级语数都是95分以上。但体育跑步倒数第一，做手工，美术综合实践小组同学都不让她动手，提示其右半球发育不良，而右半球发育不良与情感性疾病相关联。【病前倾向为情感增盛型人格】⒈充满动力：他们的性格像火一样的在燃烧，充满动力，这就导致他们病前成绩非常好，一直担任班干部⒉充满热情：他们喜欢参加校内外各种活动。一根筋，好表现，喜欢被表扬，喜欢说大话，或有些哗众取宠的感觉。爱嫉妒比她优秀的同学，爱出风头。话多，喜欢向别人灌输自己的话题，而不会倾听。爱做白日梦。白日梦是否是病态，主要是看影不影响生活。不影响生活就正常，影响生活就是病态。如果白日梦影响生活，可用碳酸锂450mg/早，300mg晚⒊有点乱花钱：这种人花钱手脚比周围同事相对为大，有点乱花钱，没有看到买什么东西，不会过日子，一向如此，像这种轻度乱花钱，持续2年以上，归为情感增盛型人格，该人格发躁狂时，就是纯躁狂，发抑郁时就是因为带着情感增盛的底子，就称为混合性抑郁。⒋神经僵硬：常把父母的提醒当成责骂，亲子关系不和谐。不善处理同学关系，经常和同学有矛盾；对老师的教育不认同，爱与老师争辩，回家经常说老师不好；青春期爱慕异性时，虽勇于表达，但被拒绝后，情绪会一落千丈而自卑，进入抑郁。【早年精神创伤】1.性虐待：例如，病人在童年时被性猥亵（例如7岁以前），当时因为不懂，可能不觉得怎样，几年后性发育了（12-13岁），才感到羞耻、恶心，从而对后来性厌恶，对后来的终生性态度会有不良影响。【抗抑郁药诱发】抗抑郁药诱发躁狂，这不仅是抗抑郁药的副作用，而且是说明病人有这种双相障碍（既有躁狂、又有抑郁）的内在素质。不能说是我没双相，给你医生用了抗抑郁药，硬生生地治成了双相。有双相素质的病人，即使不用抗抑郁药，也可能自发躁狂；甚至用了双心境稳定剂（碳酸锂和丙戊酸钠），还会发躁狂。只是越往后者，说明双相素质越重而已。【前驱症状】1.一过性精神奔溃：例如，初二期末考试感觉没考好，打电话给妈妈哭，说下午不考了。但放下电话还是备考，还是班级第一⒊精神病高危状态：在于情感发作以前就有感知综合障碍、反射性幻觉，如果时起时伏，不影响病人的学习、生活和玩乐，不影响病人的社会功能，所以不能诊断精神分裂症，只能说它是精神病高危状态。如果情感发作以前的精神病症状（感知综合障碍、反射性幻觉）、病程（持续1个月以上）、严重度（损害社会功能）都符合精神分裂症诊断标准在此基础上接着发作双相障碍，则诊断分裂情感障碍。可是如果在精神病高危基础上，后来发作双相障碍，则仍诊断双相障碍。⒋复发先兆：每个人的复发先兆可能不同，有的先兆症状在正常人可能不算病，但病人每次复发之前都是依次症状为先驱，则要视作复发先兆，例如，病人每次躁狂复发前，就开始想自己心仪的那个男生，其实想心仪的男生本来很正常，不算病。只是她每次躁狂发作前就想，则作为躁狂发作的信号了。【症状】㈠情感高涨⒈心情特好：内心忍不住地开心，心情特别好，想很多，憧憬未来，有信心，总是很充实，有的病人尽管刚辞职，依然心情很开心，连自己都不知道开心什么，这，去应聘面试时很冲（这就是功能损害，所以达到躁狂），现在想来很是由“充实感”所解释，而充实感由这种状态持续能量代谢增强解释。由于情绪高，所以听音乐的音量也要与之相适配的高。⒉兴趣增加：喜欢养小动物，例如，养狗、猫、兔子。⒊轻松感：心情极度愉快，说我是小鸟我要飞、准备起飞。⒋乱花钱（1）目的：有的躁狂病人说：“每天想买东西，但又不知道要买什么。”说明目的是享受“购买过程”，而非享受商品本身，买回来就是往家里一扔。为了享受购买过程，大多数病人能找出一系列的购买理由：例如，喜欢、便宜、要用、有收藏价值，代家人买。其实是享受购买，而不是享受占有，更不是为了应用。（2）赌博：如果躁狂时乱花钱只是网上买彩票。和亲戚朋友撒谎找借口借钱，都用来买彩票，就有些赌博障碍的性质，可用奥卡西平300mg/早，300mg/晚治疗。（3）程度：一个月花多少钱就算花多了：（1）超出生活预算；（2）客观上看不算多，可是事后病人自己觉得是花多了；（3）持续借钱买东西。⒌盲目乐观：躁狂的盲目乐观，藐视客观困难，导致现实失败。例如，考前太不紧张了。自以为都懂了，结果考得很差。⒍对长辈不恭：例如，笑眯眯骂骂爸爸垃圾，骂妈妈垃圾，喜欢给父母比中指。⒎胆量变大且不顾后果：例如，32岁女性发躁狂时说，“爱情滚他妈蛋，老子想要用剪刀把它剪碎。我知道自已很可能成了那百分之90的将就过的人。从此以后老子啥也不怕。什么爱不爱的。都给我滚。现在我心里头好舒服，觉得人终于有点热情了”。又如，随口谎话，好像不需要为谎话负任何责任。再如，如果平时不讲脏话，最近动辄满嘴脏话，则是躁狂的肆无忌惮所致。8.自我评价增高：说自己好看，是小鲜肉。㈡思维奔逸⒉记忆增强：轻躁狂时思维奔逸，记忆能力强，可能导致学习能力增强⒉注意转移：躁狂时思维奔逸，注意转移过快，所以学习静不下心来。想法多变，说话不算数。例如，一会想学美术，一会又说不学，现又要做电商，在网上学课。⒊意念飘忽：就是思绪乱飞，无法抑制。⒋思维奔逸是联想数量增多，联想数量增多时说话就多，病人感到，总有思绪钻到脑子里。如果变成书写物时，就很唠叨，不精练。一位躁狂女病人跟医生写道：“12点喂过奶后，约12点半入睡，睡着后无梦，未淌汗，不胀奶，自然醒时大约是下午3点半左右，喂完奶然后吃了饭，下楼退了两个快递，退完后大约是四点半，之后上楼喂奶，喂完奶大约是五点，我爸爸上楼给我拿了两个快递，之后我就吃晚饭，大约五点半，我妈下班回来了（因最近我的手机被我爸我妈没收了，喂奶的卧室里没有计时工具，因此我都说的是大概时间）”。⒌适应快节奏：听不了慢节奏音乐，主要是因为着急，听了感觉象有刀子刮脑袋，爱听快节奏的音乐，这样就能与奔逸的思维相协调。无独有偶：女病人抱起家猫，逗猫玩，然后突然打猫，打的那一瞬间，故意放猫跑，看他跑得飞快，就特别满意，这是病人喜欢与她思维变快相一致的事物。㈢意志增强1.超价观念：当躁狂的意志增强时，可以超价观念的方式，追求一个目的，去冒较大的风险，劝之不听。例如，男病人想变漂亮女孩，一直坚持服用雌雄激素。又如，走火入魔地想赚钱，想冒险挣非正当的钱，怎么挣不说，估计是网上赌的那种。网贷没贷成，被骗了180元。再如，女儿仍在想几年前躁狂时单相思的男生，这不算强迫性思维，不算妄想。如果情绪正常时不想，最近又想，要考虑轻躁狂。⒉控制场面：病人自行其是，不顾别人感受，例如，在家庭聚会时，他要求大家都坐在沙发上，听他唱歌，唱了11首歌还不休息，他姥爷因喝了点酒，想去躺着，他不让，必须得听他唱歌。⒊睡眠需要量减少：睡得晚，起得早。⒋过度锻炼：一次跑步8-10公里，锻炼到轻度横纹肌溶解症，要考虑是躁狂。可是，如果病人平时情绪偏低，通过过度锻炼使情绪变好一些，则过度锻炼不算轻躁狂，而是对轻抑郁的代偿。⒋自以为是：既往有躁狂或抑郁史，现不同以往地在政治课上有过激言论，口无遮拦，越说越激动，敲桌子、大吼，掉眼泪、踢翻小凳子的，要考虑是躁狂发作。⒌喜欢冒险：因为精力过盛加自信增强，所以会藐视做事的风险，从而经常会做出高风险的事情来，例如，女病人从十楼窗外由一间房间爬到另一间房间，问她为什么，她说是为了一个男人，玩玩可以吗。6.功为己，过为人;说到不好的事，就会说我现在这样都是你们教育的结果，是你们让我这样的。7.借力打力：跟爸爸吵嘴就跟妈妈好，又是亲又是搂，跟妈妈吵嘴又会跟爸爸好一点。原则就是对自己有利。㈣易激惹⒈发生原理：因为脑能量代谢升高，引起脑内过于明亮，明亮导致心烦，对外界刺激反应过强，表现易激惹。因为脑能量代谢升高时会有一股不愉快地劲要发出来，激烈的发泄途径有：⑴喊叫很久；（2）砸东西；（3）用拳头砸沙发砸墙。（4）要加速跑；非激烈的发泄途径有：⑴漫游：想去逛商场，出去走一万多步也不行。⒉易激惹比情感高涨更重：先来看一位病人的描述：我醒后说感觉想砸、使劲10多分钟后，感觉想笑10多分钟，表现为想唱歌、跳舞、高兴，如果不动，会感觉静不下来、身体每部分都要动，好像精力很充沛；这样砸---笑---砸---笑---砸---笑，3个循环共45分钟（平均每一个过程是7分钟多一点）。砸的过程有几次短晕，唤醒继续感觉想砸。从这段描述中可见，砸与短晕相关联，而想笑与短晕无关联，提示砸东西的易激惹比情感高涨更接近于保护性抑制，进而推测其兴奋度更高。⒊为什么好记仇：躁狂的心里过度明亮，过去的记忆变得清晰可见，尤其是不愉快的情感性记忆清晰可见，于是就容易记仇，翻老账。语气很硬，对父母很不信任，只记住对她不好的事情，对她的好看不到。觉得自己现在这样，都是父母造成的，所以打父母。㈤知觉变鲜明⒈视觉：有的女病人每次发脾气后，白色的东西在她眼里会变成红色。相反，当抑郁时，鲜艳的颜色则变得灰暗。这位病人看白色的东西，躁狂则视觉偏红，抑郁则视觉变灰暗。这显然与脑能量代谢有关，代谢强，视物发红，代谢弱，视物发暗。⒉听觉：当躁狂发作时，这声音需要大，才能激起“嗨”的情绪，所以，躁狂夜里听音乐、唱歌，声音都很大，经常扰民，躁狂愤怒时爱摔东西，爱摔能摔出声响的东西，例如，酒瓶、碗，才能出气。⒊味觉：当发躁狂，除了甜品以外，其余东西都觉得像有腥味）。相反，抑郁时所有食物都，像木屑一样无味。㈥性功能增强⒈性欲亢进：脑能量代谢亢进时，可能导致性欲亢进，驱动他做病前不敢做的事情，例如，与人发生性关系，且顾不上名誉问题，变得不在乎。导致严重不良后果。⒉色情言语：病人平时不讲骚话、脏话，现在变得喜欢讲骚话、脏话，说可以降压力。3.冲动性决定：正常人也会享受网恋，但是正常人会想到后果，知道害怕而不去实施（不去见面），所以有一种叫见光死的说法，可是，女病人可以因为喜欢比自己小6岁的男网友，就决定要与他在一起，不管将来结果，这是受躁狂的易冲动决定影响的。这时用维思通（利培酮）1mg/早+氯硝西泮1mg/早，1mg/晚抑制性欲最适合。【超超快速循环性双相障碍】⒈早郁晚躁：例如，病人上午九点过后思维缓慢，迷迷糊糊的，晚上开始，睡觉的时侯大脑兴奋，思维特别活跃，难以入眠。如果白天郁，晚上精神好，则要看晚上精神好的程度是否超过她平时的水平?如果是，则要考虑轻躁狂。如果否，则仅仅是抑郁晚上缓解。例如，晚5点出去，10点回来，做瑜伽、骑单车、在商场逛买好多零食吃的带回来。到家就说要学驾驶，再给她买辆车，这要考虑轻躁狂。【躁狂症状标准】⒈话多：例如，在朋友的群聊里说很多话，即使没人回复也能说很久，这种状态一旦开始，要停下来会觉得很不舒服，如果一直没有人回就会觉得很紧张。并且她自己感到当时逻辑不太清晰。话多的另一种方式，就是利用手机不断发朋友圈，给熟人留言。能话多到别人听的不耐烦，从而怼他，引起不愉快。⒈思维快：病人说，有时思维快，语速快。躁狂时看书会跳着看，而且能记住内容，缓解后能够从头到尾连起来看了，因为德巴金的镇静作用，反而记性差了。注意涣散：聊天跳跃、迴避问题绕着走、或离开。刚才还说想做这件事，马上又说想做另一件事。⒉自夸：例如自夸有钱⒊胆大导致严重后果：例如，撒谎、找人试探与男友分手。又如，孩子和别人逗着玩，被人家打了眼睛一拳，孩子砍了对方手臂一刀，被对方索赔了30万。再如，只想利益，不想风险，明知有风险也要做（例如，手机网购,寻找多个网络平台充值，抢单，赚佣金。⒍精力充沛和睡眠需要量减少：晚上只睡两三个小时，接着打17个小时的游戏，又只睡三个小时，接着玩。⒎活动增多：例如，他坐在哪里几分钟，就要起来；又如，活动增多，活动强度大，健身时力度要最大。到亲戚家玩，约表弟或表姐出来唱歌吃饭，约姨爬山，约同学旅游。搞半天英语演讲。再如，手舞足蹈，挤眉弄眼，说到开心处故意眨眨眼。唱歌能唱1～2小时。易激惹是躁狂常伴随的症状，但不是躁狂的特异性症状，躁狂可以表现为易激惹，易激惹不一定就是躁狂。当易激惹出现时，可能突然暴躁，骂脏话（好的时候从不说脏话）。【鉴别躁狂与精神分裂症】如果出现妄想、幻觉，孤立地看，我们会考虑是精神分裂症，但结合妄想、幻觉期间，有话多、乱花钱、性功能增强，做事冒险的症状，则还是诊断躁狂。【鉴别谵妄性躁狂与躁狂】谵妄性躁狂就是意识障碍+躁狂，意识障碍的指标除了发作时言语行为较乱外，最主要是当时的定向障碍，例如，男高中生，看到成绩单就漰溃了，大喊大叫，不离校，在学校走走，坐坐，后来趴在地下睡觉，直到晚十点，在回家的路上叫爸爸买吃的，又扔了。回家路上，把上衣脱光丢了。回家后把自己关在房间，反锁，作揖，把鞋子往楼下丢。事后病人说记不得了，这就是谵妄性躁狂。又如，女病人突然情绪大变，无缘无故虐狗，掐狗脖子，然后发怒，掐自己，安抚一会好些，自言自语，说别人都不喜欢她，让不喜欢的人都去死，让世界毁灭。然后突然就像换了个人一样。然后说，我作业还没写，去写作业去，又如常人，事后记得不是很清楚。可疑为谵妄性躁狂。如果对言语和行为记得，但对心理过程不记得，则只算冲动性行为，不算意识障碍，例如，10岁女孩一会强迫小狗睡觉，一会要闷死小狗，掐着它。事后她说能记得,但她不知道为什么要掐死小狗，不算是意识障碍。如果躁狂发作时有人物定向障碍，当然也是谵妄性躁狂的重要证据。谵妄性躁狂再向前推一级，就会晕倒，随着利培酮的增量，情绪好转，谵妄性躁狂与晕倒都会平行好转。这说明躁狂-谵妄性躁狂-晕倒是一个疾病程度第次加重的连续谱，就像意识朦胧状态-晕倒是癫痫发作程度第次加重的连续谱一样。谵妄性躁狂可发作性砸、暴怒，可以突然不知道自己在哪里，有短晕，再重就会晕倒，恢复后可有持续约30分钟头晕、复视。【鉴别躁狂与轻躁狂】⒈损害功能的认知歪曲：例如，病人认为，钱花出去就有面子，花的越多越好，营业员在看，司机在看，路人在看，总有人看，有钱才有资格做一些事，没钱就是穷鬼，就该被欺负。问他钱花没了怎么办，他说家里有钱。问他有钱也总会花光，他说大不了去死。⒉损害功能的行为：例如，一个姑娘与陌生人在微信里聊些黄色入骨的话题，还不损害功能，算轻躁狂；发自己的裸照，这就损害功能，算躁狂。又如，15女生突然喜欢上了她的数学老师，还跟老师表白了，结果发现老师有女朋友后，寻死觅活了一段时间，后来就没上学，后者损害了功能，算是躁狂。在奶茶店看到一个买奶茶的小哥长得帅，每天都在奶茶等人家去买奶茶，等了几天没去才算了，没有损害功能，算轻躁狂。再如，购物最近20多天花2-3万，包裹每天十几个，损害功能，属于躁狂。相反，情绪高时买些小物件、小化妆品、衣服打扮自己，照视频做美食，想玩刺激性活动，如过山车等，这都不损害功能，属于轻躁狂。⒊感到不适的兴奋：自述思维奔逸的不舒服，人觉得难受；明天要去网红理发店剪头发，兴奋到凌晨两点还睡不着，这些均引起不适，也是一种影响功能，算躁狂。感到舒适的兴奋，例如，喜欢看小时候的动画片，小画书，喜欢听动画片里的主题曲，这是感到舒适的兴奋，是轻躁狂。4.自伤：撞墙，打自己嘴巴。显然损伤功能，算躁狂。去应聘面试时，本来应当力求保持行为得体，可是病人却说话很冲，这是躁狂。⒌伴精神病症状：伴精神病的躁狂，无论损害功能与否，都诊断为躁狂，而不诊断轻躁狂。例如，服百适可后躁狂，又哭又笑，剃光头，剃眉毛，边剃边笑，事后后悔。还有钟情妄想，说哈利波特爱上她了，要跟她结婚，能跨越时空，量子什么的，还坚信是真的。又如，躁狂时幻觉促进学习效率，幻觉对她来讲就像看到另一个世界，对生活没有影响，就这样，也诊断躁狂，不诊断轻躁狂，应该通过药物消除掉。轻躁狂可以随时变成躁狂？例如前一刻不砸东西，不损害功能，还是轻躁狂，这会儿砸东西了，损害功能了，变成躁狂。有的轻躁狂因为过于情感化，所以显得幼稚，把人想的很纯洁，一旦发现别人有所掩饰，又会觉得人很虚伪，“这个社会太虚了，没有真实的东西，都戴着假面具，人与人之间没有了真诚，这个社会算是看穿了”。实际上不是社会变了，成熟的人在社会中应该有所掩饰，而是她自己的认知过于单纯，不能适应和忍受这种社会现况。【伴焦虑的躁狂】原因是中脑边缘多巴胺通路从中脑腹侧被盖部至少发出两束纤维，一束是投射到伏隔核，引起预期快感，一束是投射到杏仁核，引起焦虑和恐惧，所以当GABA能神经元抑制中脑腹侧被盖部减弱时，中脑边缘多巴胺通路功能亢进，其中中脑-伏隔核多巴胺通路亢进引起躁狂，中脑-杏仁核通路亢进引起焦虑和恐惧，这就是我们见到的伴焦虑恐惧的躁狂，要有别于混合性躁狂（伴抑郁症状的躁狂）伴焦虑恐惧的躁狂病例：开始骂人，想打人，花钱更多，在走廊里很害怕，出来进去，必须很快锁门。卫生间有个包，远远看着害怕，问是什么。【混合性躁狂与典型躁狂的区别】典型躁狂和不典型躁狂都有话多兴奋，但典型躁狂是持续情感高涨，而不典型躁狂则情绪不稳，无缘无故的哭笑无常。典型躁狂是正性情感占优势，轻松愉快，不典型躁狂是负性情感占优势，总是翻旧账，责怪家人对他不好。称心绪不良性躁狂。例如，易激惹，踢门，仇亲，大哭大叫，掐猫咪脖子。【混合性抑郁与典型抑郁的区别】混合性抑郁是抑郁加烦躁，烦躁时有一股劲（一股气）发泄不出来，烦躁的身体像要爆开一样，要把身体划开，让烦躁感释放出来。例如，一天晚上，嫌母亲唠叨他不早睡，第二天发现手腕上有划痕。，【伴强迫的躁狂】伴强迫的躁狂，最难处理，一用抗强迫药就恶化躁狂【药源性躁狂】服抗抑郁药可以诱发躁狂，轻则发作性一过性兴奋，例如，服用度洛西汀后5周，有两次无缘无故兴奋：有一次出门扔垃圾回来之后说兴奋。让他铲猫屎铲完之后说兴奋。【双相障碍的严重度评价】抑郁是以自己评价为准，因为如果抑郁不严重，只有自己心里有数还有抑郁，别人是看不出来的；躁狂以别人评价为准，躁狂总是自以为很好，对自己的张扬行为不易察觉，而别人容易察觉，所以躁狂以身边人评价为准。如果躁狂病人缓解后，也可回顾性评价当时发作的严重度，越是不像病前的自己，说明当时躁狂发作越重；越是像病前的自己，说明当时躁狂发作越轻。如果量表评价肯定有躁狂症状，但临床观察没有躁狂症状，则以临床观察为准。【药物治疗】为什么要控制躁狂？躁狂会乱花钱、会说话得罪人，发脾气，甚至打人，客观造成不良后果；躁狂导致脑能量过度代谢，促进脑氧化，也就是促进脑老化，反复发作躁狂可能导致脑萎缩（尽管程度很轻）。脑能量过度代谢之后，下一步（经常是）就像是还债一样，脑能量代谢过低，导致更长时间的抑郁。所以需要控制躁狂。急性兴奋的控制方法：针对躁狂和发脾气的病人，快速制服是肌肉注射氟哌啶醇，或者住院做电休克治疗，肌肉注射氟哌啶醇10mg，也是经常联合东莨菪碱0.3mg（解副反应的药，相当于苯海索）使用，才能免于锥体外系反应（斜颈、两眼上翻）。在门诊肌肉注射，一日二次，可联用3天。一．不典型抗精神病药⒈氨磺必利：氨磺必利抗躁狂的起始量就是200mg/早，200mg/中，低于这个剂量就容易诱发躁狂。一位病人服用氨磺必利200mg/早，用了2天。一早感觉话更多，脸比以前更加发光。就是这个道理。氨磺必利比利培酮：.利培酮控制不好的易激惹，氨磺必利（起始量200mg/早，200mg/中）也可能能控制。氨磺必利比奥氮平：氨磺必利跟奥氮平都抗抑郁、抗躁狂，但氨磺必利是觉醒的，不增肥的；奥氮平是思睡的，增肥的。⒉喹硫平：如果躁狂用喹硫平依然不能入睡的话，可以改用氯丙嗪，氯丙嗪的催眠能力和抗躁狂能力比喹硫平强。喹硫平的锥体外系反应虽然已经很轻，但是也可能应静坐不能而导致入睡困难，此时喹硫平的催眠效应已经发作，看上去已经困了，但就是心烦想要出去，大半夜或者凌晨开车出去，在车上能平静些，也能睡着。这是静坐不能反应，服用苯海索2mg/晚⒊奥氮平：奥氮平在完全控制躁狂以后，何时可以减量？感到困倦了，就是减量的指征。如果既想预防躁狂发作，又想怀孕，可以避免服碳酸锂和德巴金，单服奥氮平治疗。⒋利培酮：当躁狂的性欲亢进时，利培酮和氯硝西泮都是很有效的治疗药物。⒌阿立哌唑：对冲动毁物的病人不宜用阿立哌唑。权衡抗精神病药物的静坐不能反应与疗效。有迟发性锥外反应不能用抗精神病压躁，凡是都不能绝对，如果躁狂到了威胁别人安全时，可使用奥氮平，只是用量小一点，使用时间短一些罢了。二．心境稳定剂德巴金对快速循环伴精神病症效果好。三．抗抑郁药在躁狂发作时，原来正在用的抗抑郁药倾向停用，中低剂量（帕罗西汀20mg/早、艾司西酞普兰10mg/早、舍曲林100mg/早）可直接停用，高剂量突然停用可引起躁狂反跳性加重，第一步减到低剂量（如由舍曲林由200mg/d一步性减至50mg/早），一周后停掉。【治疗操作】⒈不治疗指征：⑴偶尔有莫名的兴奋，客观看不出来；（2）轻微躁狂，病人感到舒适，不愿处理，医生也不勉强。2.上药速度：理论上讲，两种药物错开时间添加，可以分清是哪种药的疗效和副作用，但对躁狂来说，则会延长控制病情的时间，所以只要有经验，安全性有把握，我们是几种药物一起上的，例如，急性躁狂，我们起始量就是碳酸锂300mg一日二次，德巴金50mg/早，奥氮平5mg/晚。⒉决定减药的因素：⑴在病情平稳半个月以上的前提下，剂量较大，种类较多；⑵即使病情未稳定，出现不可耐受的副作用。当然这时减药后可换上其他科耐受的药物继续治疗。⒊心境稳定剂在躁狂中的应用:心境稳定剂治疗躁狂，碳酸锂与丙戊酸钠并列第一，碳酸锂治疗典型躁狂效果胜于丙戊酸钠，丙戊酸钠治疗混合性躁狂效果胜于碳酸锂。卡马西平治疗伴焦虑的躁狂胜于碳酸锂；奥卡西平镇静作用比卡马西平强，抗躁狂作用比卡马西平弱，现在发现，奥卡西平似乎对乱花钱较有效；加巴喷丁的抗躁狂效果与奥卡西平一样弱；拉莫三嗪虽有抗躁狂的报道，但因为拉莫三嗪提精神，对躁狂不利，所以躁狂发作时，经常是停用拉莫三嗪的。4、抗躁狂中不典型抗精神病药与心境稳定剂哪个更重要？以前只有典型抗精神病药（氯丙嗪、氟哌啶醇）和心境稳定剂，典型抗精神病药只能抗躁狂，但恶化抑郁，心境稳定剂主要抗躁狂，次要抗双相抑郁（其实抗抑郁效果并不好），那时总觉得心境稳定剂（主要是碳酸锂）是需要长久维持的，而典型抗精神病药只是在急性躁狂时短期联合碳酸锂治疗，躁狂一旦压住，典型抗精神病药就可能逐渐撤除，剩下碳酸锂长期维持，理由是碳酸锂抗躁狂、抗抑郁、防躁狂、防抑郁均有效。所以那时碳酸锂在双相障碍中的地位很高。现在随着不典型抗精神病药的广泛应用，其中喹硫平已证实能抗躁狂，抗抑郁，防躁狂，防抑郁，对双相障碍与碳酸锂一样优势，奥氮平已证实能抗躁狂，抗抑郁，防躁狂，防抑郁的资料尚未见到，这样不典型抗精神病药治疗躁狂的优势就不亚于心境稳定剂，它们经常与碳酸锂和丙戊酸钠一样，需要长期维持治疗。心境稳定剂联合抗精神病药治疗是跟美国人学来的，欧洲人一直是单用抗精神病药抗躁狂的，不也过来了吗？所以今后在维持治疗中，也倾向心境稳定剂和不典型抗精神病药并驾齐驱，尽管医生主观上在维持期仍有撤除不典型抗精神病药的企图，但不一定能够成功。相反，如果不典型抗精神病药（如喹硫平、鲁拉西酮）维持治疗双相抑郁疗效好，或利培酮、氨磺必利治疗躁狂疗效好，碳酸锂和丙戊酸钠逐渐撤除，也不是没有可能，因为不典型抗精神病药也是编外的心境稳定剂，单用维持双相障碍也是合法的。这实际上只是从美国人的用药习惯回到欧洲人的用药习惯而已。⒌为什么碳酸锂的耐受量越来越低：以前，我们用碳酸锂，总觉得1000mg/d之内是安全的，即使有蓄积性中毒，也很罕见，现在的蓄积性中毒比以前相对常见，有的病人服用碳酸锂300mg/d都能蓄积性中毒，导致碳酸锂在该病人身上不得不停止使用，这是什么原因？近来发现不典型抗精神病药和许多心境稳定剂经常引起低钠血症，而低钠血症就增加了肾小管对锂的回收增加，易感中毒，所以随着多种心境稳定剂和不典型抗精神病药的联合使用，潜在的低钠血症率就增加，所以即使很低剂量的锂都会引起中毒。经常因为碳酸锂加不上去，我们会用尼莫地平（像碳酸锂一样拮抗钙离子）帮助碳酸锂治疗超快速循环。⒍躁狂维持治疗的理想状态：只用德巴金和/或碳酸锂维持，但这要依人而定，不可刻意追求。⒎维持治疗的时间长度：激进派认为，第一次躁狂发作缓解后服药至少1年，第二次发作缓解后服药至少5年；保守派认为，第一次躁狂发作缓解后服药至少5年，第二次发作缓解后服药终生。⒏减药的时机：如果你此前病情不容易稳定，药物就越没有理由减量。越容易稳定，就越容易减量，一般是有明显的不良反应才减量，无不良反应的不减量。【预后】疗效评价：我们对情感的疗效评价是以周为单位的，不是以天为单位的。有效指标：即使躁狂打人力气变小了，也算药物疗效。躁狂痊愈的指征：持续2个月以上无症状，不管是否在持续服药，都算痊愈。⒈恢复程度：双相障碍可能恢复到正常人那样，也有恢复不好的，上班上不长，到一个地方做不了多久，不是辞职就是老板开除了。⒉终生服药：青少年发病的、有过自杀史的通常得一辈子服药。⒊认知损害：双相障碍30%的认知损害且影响学习能力，例如，躁狂虽然缓解，但学习动力不足；30%的认知损害但不影响学习能力，例如，躁狂缓解，跟病前一样爱学习，记忆力下降多，总体上学习能力变化不大；40%的没有认知损害。还有一种可能是药源性认知损害，坐不住，精力不集中，画不下去，有可能是奥氮平和喹硫平联合的结果，撤去喹硫平看结果。⒋躁狂-抑郁的不对称性：躁狂-抑郁发作并不是对称的，至少不都是躁狂走多高，抑郁就会跌多重。4%的躁狂病人从无抑郁发作；有的躁狂发作很重，但抑郁却很轻；有的躁狂很轻（轻躁狂），甚至只有一个晚上的轻躁狂发作，但抑郁很重，而且持续时间很长。总体看来，是抑郁发作的频度比躁狂高，双相1型障碍的抑郁发作比躁狂/轻躁狂发作比率为3:1，双相2型障碍的抑郁发组排比轻躁狂的比率为39:1。⒌躁狂改善的苗头：.睡眠时间延长，就是躁狂改善的苗头。如果睡到下午3-4点才起床，则这天只吃一顿药物，少服用的不补。因为睡眠过长本身说明药量对他已经较大。⒍预后好的病例：在医生的认知里，预后好的病例就不来看病了；当然不能倒过来说，不来看病就是好了。医生能看到双相障碍最好的病例，是稳定服药，恢复工作能力，每年间断性来咨询2～3次，平时的小抑郁、轻躁狂，都是自己消化，常人不知道。说他变成现在这样都是我们父母的错，干涉他太多，管教他很严，好象他一直生活不快乐，对父母很不满，昨天发泄了过后，好象情绪要好一些----混合性抑郁10月初买蛇，就说觉得蛇很可爱，很小的蛇买了养了几天死了，然后又买了被骗了40块钱，从此再也不提养蛇了----混合性抑郁在家走来走去，吃饭也走着吃，坐着扒口饭，起来走着吃，再坐再走。老锤家里墙，每次锤好几下。去别人家没锤过----这是混合性抑郁的心里有股劲，发泄不出来。我家女儿那天拿刀对着她爸爸翻旧账之前，就是在看恐怖片，里头的剧情有一个样的-----混合性抑郁自语有夸大的情况：我会说到“我要做主耶稣基督的忠心勇士，不能有第三次自杀行为，不做逃兵”“如果生场重病自然死亡，我要捐献器官和遗体，使我的人生有意义些，扬名天下，留名人间，为主效力（我现在信仰基督教）。”----这算是积极性自语，有与抑郁抗争的意思。是抑郁中的代偿部分，也有混合性抑郁成分。2018年12月04日69625
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贾竑晓主任医师 北京安定医院 精神科 三分一的抑郁症在一生中会转为躁狂。由于明显躁狂发作时控制躁狂需要更长时间、更强的药物、更大的药量、更多药物种类，而躁狂发作的先兆阶段即阈下躁狂或轻躁狂阶段只需较短的时间、作用较弱的药物、更小的药量、更少的药物种类即可将情绪稳定下来，更值得注意的是在抑郁症出现躁狂先兆症状而不被识別，此时双相抑郁就会被当做单相抑郁治疗，后果是抑郁症会变为快速循环型，抑郁久治不愈，社会功能衰退，严重时伤人、自伤、自杀，后果非常严重。因此在躁狂发作的先兆阶段识別出阈下躁狂或轻躁狂有重要临床意义。但这对临床医生有时都非常困难，何况对患者家属。为此本文将陆续呈现一些临床病例，供大家借鉴。 病例1 男性患者，诊断单相抑郁一年后早醒、恶梦，一月后转为明显躁狂。 病例2 男性患者，诊断单相抑郁二年后出现秋天穿冬天衣服，觉得周围世界不真实，时间变快了，一周后转为明显躁狂。 病例3 女性患者，诊断单相抑郁一年后脑子出现亮光，一月后转为明显躁狂。 病例4 男性患者，诊断单相抑郁二年后说话易挑剔，较真，回家晚，一月后转为明显躁狂。 病例5 女性患者，诊断单相抑郁二年后睡眠倒置,白天睡不醒,晚上睡不着,特兴奋,晚上通宵开灯，不去上学，三个月后转为明显躁狂。 病例6女性患者，诊断单相抑郁好转半年后抑郁症状复现且自述中恐自己发疯，并不愿上班，轻率辞职。 病例7女性患者，首诊诊断单相抑郁，伴有轻度情绪激动并自言自语，按单相抑郁治疗一个月后转为明显躁狂。 病例8 女性患者，首诊诊断单相抑郁，伴有轻度“性子就变得很横，思想好像总是在变”。按单相抑郁治疗一个月后转为明显躁狂。 病例9 男性患者，首诊诊断单相抑郁，按单相抑郁治疗一个月后出现“将头发染成粉色”，继续单相抑郁治疗一个月后转为明显躁狂。2013年10月12日60317
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崔立谦副主任医师 中山一院 临床心理科 躁狂症，顾名思义，是既躁又狂，心浮气躁，不稳定，自控能力差，容易冲动伤人，在情感方面反应高涨，自我感觉良好，兴高采烈，洋洋得意，甚至狂妄自大。具有典型“三高”症状的躁狂症患者，不难鉴别，然而对轻躁狂患者来说，因其社会功能常常不受或影响较小，有轻微的兴奋话多、活跃的表现，往往不易被察觉，给他人的印象较好，容易使人们混淆。这里介绍一种简单的、粗略的判定方法：根据躁狂症的发作特点，-无论症状是轻还是重，只要与以前的你比较，发现自己有如下表现并持续有1周或以上，就需要到医院就诊，因为你可能已经有躁狂倾向或已是躁狂症患者了。感到自己的注意力不能集中，很容易随境转移。感到自己的话比以前多了，不由自主地想多说话。感到自已比以前聪明了，头脑里的想法很多，有时一个接一个地出现。感到自己比以前有本事、有能力，能做些与自己目前实际相差较远或力所不及的事。感到自己近期精力充沛，不同以往，做事不知道疲倦。感觉到自己近期比以前更爱发脾气，莫明其妙地为小事动怒、吵架。感到自己睡眠比以前少，然而却没有困倦感，不需要去刻意补充睡眠时间。感到自己比以前更兴奋，充满活力，心情愉快，感到生活无限美好，每天都无烦恼。感到自己比以前更爱发表意见，评论一些是非，对他人的工作指手画脚，或不满，或感到他们都不如自己。感到自己爱与异性交往，性方面的要求增强，对后果不做太多的考虑。感到自己常常产生一些奇妙的想法，这些想法与实际有差距，或不可能实现。」感到自己比以前更爱打扮自己，更爱买东西，更爱花钱，而这些又不是急需或必须要的。’希望那些有轻躁狂或倾向的患者，能尽早发觉到自己存在的问题，不要沉迷在一时的愉悦心情中，及早进行必要的干预治疗，以免躁狂症状加重或向相反的方向（抑郁）发展，导致一些本不应该出现的后果。2013年06月18日12907
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