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张勇主任医师 天津市安定医院 心境障碍科 个问题，说躁狂发作其适合用拉莫三奇嘛，如果是严重的躁狂发作，那你就是一个双向的一型，那我觉得首先选择双丙戊酸盐，丙酸镁、丙戊酸钠，第二选择碳酸锂，第三合并抗精神病药物，比如说快硫平、利培酮、奥氮平，如果是氢皂矿啊，我觉得是完全可以使用拉姆三嗪，也就是说拉姆酸嗪对严重的躁狂作用不如丙酸盐，不如碳酸锂，不如同时合并抗精神病药物效果好，大概一两周就压下来了，你拉莫三嗪可能就hold不住，但是如果是轻躁狂，是一个持续抑郁，伴有简短的轻燥狂，我觉得拉姆三体完全可以，比如说用到150到两百甚至250的剂量完全是可以的，所以我们要弄清楚他的症状的严重程度。 好，还有的一些问题。04月06日
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张勇主任医师 天津市安定医院 心境障碍科 2mg有点大。 好，我们来看看另一个问题，说心燥狂啊，加了新药啊，25mg的拉姆三清以后呢，今天第4天情绪低落，经常哭，腰痛加重，这个好像你问过我啊，问过我，首先我们以前反复的讲过，拉姆三清不论是用什么药，四天五天，也就是再吃四天，他也不会那么快的起效，它通常是一周两周，三周四周来看到，如果我们的拉莫三停要加到50~100mg的时候，可能情绪低落才会有到啊，有改善，特别敏感的人，50mg就能看到改善。 所以你要坚持耐心好好的服药，但是不要啊这个过快的加量，担心皮疹的出现，那另一方面来说，经常哭啊什么，我们也可以合并点其他的药，比如说小剂量的阿里哌唑呀，那这样的尽量暂时不考虑，合并一些抗抑郁药，再看看有什么问题，我记得你问过，我可以私下来单独的问。 呃，这个再看另一个。04月06日22
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陆小兵主任医师 广州医科大学附属脑科医院 精神科 精神药物是指那些对中枢神经系统具有高度亲和力，服用后可以对紊乱的大脑神经化学过程进行调整，达到改善精神障碍患者紊乱的感知、思维情感和行为症状的药物。药物治疗是精神疾病治疗的主要手段。精神科药物种类繁多，每一种药物都有其特定的作用机制和治疗用途。以下是几种常见的精神科药物及作用解释：抗抑郁药物：三环类抗抑郁药（如丙咪嗪、阿米替林）：主要作用是增加突触间隙中神经递质（如去甲肾上腺素和5-羟色胺）的浓度，从而改善抑郁症状。它们可以有效缓解情绪低落、焦虑、睡眠障碍等症状。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs，如氟西汀、舍曲林等等）：这类药物通过选择性抑制5-羟色胺的再摄取，增加其在突触间隙的浓度，从而改善抑郁和焦虑症状。它们通常副作用较少，患者耐受性较好。5-羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIS)类药物主要包括文拉法辛、度洛西汀和米那普仑：这些药物通常用于治疗抑郁症、焦虑症等疾病，并且在治疗合并糖尿病或周围神经痛的抑郁症患者方面相比其他抗抑郁药物更有优势。单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）：通过抑制单胺氧化酶，减少神经递质的降解，从而提高其在脑内的浓度。这类药物对某些难治性抑郁症有一定疗效，但因其潜在的副作用和饮食限制，临床应用受到一定限制。等等。。。抗精神病药物：典型抗精神病药（如奋乃静、氟哌啶醇）：主要通过阻断多巴胺受体，减少多巴胺的过度活跃，从而改善精神分裂症的阳性症状（如幻觉、妄想）。但它们可能引发锥体外系反应等副作用。非典型抗精神病药（如利培酮、奥氮平、阿立哌唑）：除了阻断多巴胺受体外，还对其他神经递质如5-羟色胺和去甲肾上腺素有调节作用。它们对精神分裂症的阴性症状（如情感平淡、社交退缩）和认知功能也有改善作用，且锥体外系反应较少。抗抑郁药和抗精神病药物的搭配使用，在精神科治疗中是一种常见的策略，尤其在治疗某些复杂或难治性精神疾病时。抗焦虑药物：苯二氮䓬类药物（如地西泮、劳拉西泮）：通过增强γ-氨基丁酸（GABA）的作用，产生镇静、抗焦虑、催眠和抗惊厥效应。它们常用于急性焦虑发作和失眠的治疗。5-羟色胺1A受体部分激动剂（如丁螺环酮、坦度螺酮）：通过部分激动5-羟色胺1A受体，减轻焦虑症状。这类药物通常不会引起依赖性和戒断症状。抗躁狂药物：锂盐（如碳酸锂）：主要通过抑制神经递质（如去甲肾上腺素和多巴胺）的释放和再摄取，稳定情绪，减少躁狂发作的频率和严重程度。抗癫痫药物（如卡马西平、丙戊酸钠）：有时也用于躁狂症的治疗，通过调节神经元的兴奋性，减少躁狂发作。 需要注意的是，精神科药物的作用机制和疗效因个体差异而异，且不同药物之间存在相互作用的可能性。因此，在使用这些药物时，务必遵循医生的指导，定期监测疗效和副作用，及时调整治疗方案。同时，患者也应保持积极的心态，配合治疗，以期达到最佳的治疗效果。此外，虽然精神科药物在治疗精神疾病方面发挥着重要作用，但它们并不能完全治愈精神疾病。因此，在使用药物治疗的同时，还应结合心理治疗、社会支持等综合措施，帮助患者恢复健康。精神类药物常见的副作用确实多种多样，且因药物种类和个体差异而异。以下是一些常见的不良反应：神经系统反应：嗜睡与疲劳：许多精神类药物可能导致嗜睡和疲劳感。头晕和头痛：这也是常见的神经系统反应之一。震颤和肌肉僵硬：部分药物可能导致肢体震颤或肌肉僵硬的症状。运动障碍：如静坐不能、帕金森综合症样症状。消化系统问题：恶心和呕吐：药物刺激胃肠道可能导致这些不适。食欲改变：可能导致体重增加或减少。便秘或腹泻：影响肠道的正常功能。心血管系统影响：低血压或高血压：药物可能影响血压的稳定。心电图异常：如QT间期延长，增加心律失常的风险。内分泌和代谢变化：血糖升高：可能增加糖尿病的风险。血脂异常：影响血脂水平，增加心血管疾病风险。性功能障碍：如性欲减退或勃起障碍。情绪和行为影响：情绪波动：可能导致情绪不稳定或易怒。焦虑与失眠：部分药物可能引发焦虑症状或失眠。依赖性：长期使用某些药物可能导致依赖性。眼部问题：视力模糊：一些药物可能影响视力。干眼症：导致眼部不适。皮肤问题：皮疹或瘙痒：药物可能引发过敏反应。光敏性：增加对阳光的敏感性。其他：口干：影响口腔湿润度。尿潴留：影响排尿功能。肝功能异常：长期服药可能对肝功能产生影响。 请注意，副作用的出现和严重程度因药物种类、剂量以及个体差异而异，随着治疗的过程也会逐渐消失；所以不需要过度的担心。注意观察身体反应，并及时向医生反馈任何异常症状。医生会根据患者的具体情况调整药物剂量或治疗方案，以最大程度地减少副作用的发生。那么在日常门诊中，有一些患者因为担心药物副作用的问题，拒绝服药，导致疾病加重。打个比喻：假如你的房子失火了，而你有一个灭火器，你会因为担心灭火器的喷出物污损房间、而拒绝用它扑灭大火吗?转化成现实:假如你的疾病正如大火，在侵袭你的生命。而药物是可以扑灭大火的灭火器，它的副作用则是其喷出物造成的房间污损。所以，难道你会因为害怕房间污损而眼看着你的房子烧成灰烬吗?04月01日289
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师建国主任医师 医生集团-广东 线上诊疗科 丙戊酸钠（SodiumValproate）分普通片与缓释片，两者的主要成分都是丙戊酸钠。缓释片又分为丙戊酸钠缓释片I（0.333g丙戊酸钠 0.145g丙戊酸)相当于0.5g丙戊酸钠，丙戊酸钠缓释片Ⅱ（0.2g丙戊酸钠）。丙戊酸钠缓释片具体来说，这种药片可以完成双重缓释：丙戊酸钠被装在网状支架内，所以只有1/6在胃内被吸收，其余的5/6的丙戊酸钠和丙戊酸在十二指肠被吸收；丙戊酸作为一种脂肪酸，能在十二指肠被缓慢吸收，因此具有缓释作用。丙戊酸钠缓释片抗痫谱广、疗效好，较丙戊酸钠不良反应轻，药物相互作用少，是目前治疗癫痫的一线药物，也是控制躁狂的主要药物。【药理作用】尚未确定丙戊酸盐发挥其治疗作用的机制。有人提出，其在癫痫中的活性与γ-氨基丁酸（GABA）的脑浓度增加有关，丙戊酸钠缓释片在胃肠道解离成丙戊酸离子，通过结合并抑制 GABA转氨酶而起作用。【适应证】主要用于治疗癫痫、双相障碍的躁狂发作，特别是快速循环发作及混合性发作效果较好，并且用于预防各种形式的复发，对难治性抑郁症、精神分裂症的某些类型也可加用。【用法用量】（1）丙戊酸钠治疗癫痫 初始剂量：5～10mg/kg，1周后递增，直至癫痫发作得以控制，一日用量超过250mg时，应分次服用。治疗剂量：一日15mg/kg（或600～1200mg），分2～3次服用。最大剂量：不超过一日30mg/kg（或1800～2400mg）。治疗非急性躁狂 初始剂量：一日250～500mg，分2～3次服用，缓慢加量。治疗剂量：一日800～1200mg，分次饭后服。治疗急性躁狂 初始剂量：一日1000mg，分2～3次服用，快速加量。最高剂量：不超过一日1800mg。（2）丙戊酸钠缓释片治疗躁狂症：初始剂量为25mg/kg/天，尽可能快地增加以达到治疗反应或所需的血浆水平。最大推荐剂量为60mg/kg/天。治疗复杂部分性癫痫发作：从10至15毫克/千克/天开始，每隔1周增加5至10毫克/千克/天，以达到最佳临床反应;如果反应不理想，检查丙戊酸盐血浆水平;查看转化为单药治疗的完整处方信息。最大推荐剂量为60mg/kg/天。丙戊酸钠缓释片治疗缺失癫痫发作：从15毫克/千克/天开始，以1周的间隔增加5至10毫克/千克/天，直至癫痫控制或限制副作用。最大推荐剂量为60mg/kg/天。丙戊酸钠缓释片治疗偏头痛：推荐的起始剂量为500毫克/天，持续1周，之后增加至1,000毫克/天。对于18岁以下儿童和青年，德巴金用于治疗与双相情感障碍相关的躁狂的安全性和有效性尚未研究。老年患者酌情减量。服药方法：口服。每日剂量应分1～2次服用。在癫痫、躁狂已得到良好控制的情况下，可考虑每日服药一次。本品应整片吞服，可以对半掰开服用，但不能研碎或咀嚼。丙戊酸钠缓释片应该整个吞下，不应该被压碎或咀嚼。一般来说，名称中含有"缓释片""控释片"和"肠溶片"的片剂，不能掰开服用。此外,胶囊剂也不建议拆开服用。【不良反应】丙戊酸钠片的副作用主要是恶心、呕吐、腹泻、腹痛等胃肠道反应，部分患者还会出现嗜睡、头晕、乏力等症状。而丙戊酸钠缓释片的副作用主要是肝功能损伤、白细胞减少、血小板减少等，严重时还会出现肝性脑病、昏迷等情况。【禁忌】对本药过敏者、有药源性黄疸个人史或家族史者、有肝病或明显肝功能损害者、卟啉病患者禁用。【注意事项】有血液病、肝病史、肾功能损害、器质性脑病时慎用。用药期间避免饮酒，饮酒可加重镇静作用。停药应逐渐减量以防再次出现发作；取代其他抗惊厥药物时，本药应逐渐增加用量，而被取代药应逐渐减少用量。用药前和用药期间应定期作全血细胞（包括血小板）计数、肝肾功能检查。对诊断的干扰，尿酮试验可出现假阳性，甲状腺功能试验可能受影响。可使乳酸脱氢酶、丙氨酸氨基转移酶、门冬氨酸氨基转移酶轻度升高并提示无症状性肝脏中毒，血清胆红素可能升高提示潜在的严重肝脏中毒。本药餐后立即服用，可减少药物对胃部的刺激。【药物相互作用】饮酒可加重镇静作用。中枢神经抑制药与丙戊酸合用，前者的临床效应可更明显。与苯巴比妥类合用，后者的代谢减慢，血药浓度上升，因而增加镇静作用而导致嗜睡。与扑米酮合用，也可引起血药浓度升高，导致中毒，必要时需减少扑米酮的用量。与氯硝西泮合用防止失神发作时，曾有报道少数病例反而诱发失神状态。与苯妥英合用时，因与蛋白结合的竞争可使两者的血药浓度发生改变，由于苯妥英浓度变化较大，需经常测定。但是否需要调整剂量应视临床情况与血药浓度而定。与卡马西平合用，由于肝酶的诱导而致药物代谢加速，可使二者的血药浓度和半衰期降低，故须监测血药浓度以决定是否需要调整用量。与对肝脏有毒性的药物合用时，有潜在肝脏中毒的危险。有肝病史者长期应用须经常检查肝功能。与氟哌啶醇、洛沙平（loxapine）、马普替林(maprotiline)、单胺氧化酶抑制药、吩噻嗪类、噻吨类和三环类抗抑郁药合用，可以增加中枢神经系统的抑制，降低惊厥阈和丙戊酸的效应，须及时调整用量以控制发作。 参考文献：郝伟.精神病学[M].第七版.人民卫生出版社,2013.2.国家卫生健康委办公厅.关于印发精神障碍诊疗规范（2020年版）的通知.3.刘铁榜.精神科常用药物手册[M].第一版.人民卫生出版社,2016.4.师建国主编.实用临床精神病学.张晓红.第四章躯体治疗.北京:科学出版社,2009,111-2455.喻东山，顾镭，高伟博主编.精神科合理用药手册（第4版）.南京:江苏凤凰科学技术出版社,2020：367-381.6.《中国药典》2020版7.刘燕,等.双相障碍分类、分型与药物治疗的研究进展.世界临床药物.2019,40(4):8.8.丙戊酸钠缓释片（I）说明书.2022年12月28日.9.刘治芳,等.丙戊酸半钠肠溶片人体药动学研究.中国临床药理学与治疗学.2014,19(05):567-573.02月16日365
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师建国主任医师 医生集团-广东 线上诊疗科 1949年,Cade发表了“锂治疗精神运动兴奋”一文,从此将锂正式引入精神科临床而用于治疗躁狂症。锂的发现早于第一个抗精神病药———氯丙嗪的引入,创立了精神药理学的先河。1965年陕西省精神卫生的何鼎雄主任首先将碳酸锂引进我国，开始使用。碳酸锂是疗效最可靠的心境稳定剂（MS）之一，主要剂型有普通片和缓释片两种，1970年FDA批准锂盐上市。【碳酸锂片和碳酸锂缓释片有哪些区别】碳酸锂片和碳酸锂缓释片的药物成分都是碳酸锂，两种药物的区别主要包括药效持续的时间、药物的规格和药物的价格等。药效持续的时间：碳酸锂片被口服后会在胃内迅速释放药物的有效成分，起到稳定情感的作用，但是药物疗效的持续时间相对比较短，需要增加服药的次数维持治疗效果。碳酸锂缓释片口服后，药物的有效成分可以缓慢释放，药效维持时间也较长；药物的规格：碳酸锂片每片药物的含量多为0.25克，而碳酸锂缓释片的药物规格相对会高一些，每片的含量是0.3克；药物的价格：碳酸锂片相对价格比较低一些，碳酸锂缓释片的价格相对会比较高一些。碳酸锂片和碳酸锂缓释片两种药物的有效成分相同，所以临床适应证、不良反应、药物的作用机制等都没有明显的差别。临床上都可以用于治疗躁狂发作、双相情感障碍和分裂情感障碍等各种精神疾病。碳酸锂缓释片：以羟丙基甲基纤维素为骨架，加入碳酸锂压片制成，利用纤维素黏度降低碳酸锂释放速度，由于是混匀的，缓释片原则上不可掰开服用，会失去缓释效果形同平片，或有其他影响。也有从加工工艺上看可掰的，理论上掰开后缓释效果仍在。碳酸锂片（LithiumCarbonate）和碳酸锂缓释片（LithiumCarbonateSustained-releaseTablets）是心境稳定剂（MS），又称也译为情绪稳定剂、抗躁狂药物，主要用于治疗双相障碍或作为抑郁症的增效策略。初期可能有些胃肠反应。此药应每月监测血药浓度，防止超量或药效不够，同时定期监测甲状腺激素水平及肾功能。【药理作用】碳酸锂（Lithium）本药以锂离子形式发挥作用，其抗躁狂发作的机制是能抑制神经末梢Ca2+依赖性的去甲肾上腺素（NE）和多巴胺(DA)释放，促进神经细胞对突触间隙中NE的再摄取，增加其转化和灭活，从而使NE浓度降低，还可促进5-HT合成和释放，而有助于情绪稳定。①锂盐影响脑内主要神经递质系统，如谷氨酸全面减少、GABA水平恢复正常、NE和5-HT功能提高。②锂还拮抗5-HT1A和5-HT1B自身受体，增强5-HT释放。③此外，锂可使控制昼夜节律的下丘脑振子再同步，从而改善睡眠觉醒节律的紊乱。【适应症】碳酸锂是精神科常用的药物，主要用于躁狂症和双相情感障碍治疗和预防复发，对反复发作的抑郁症也有预防发作作用。也用于治疗分裂-情感性精神病。作为心境稳定剂，它可以改善患者异常高涨或低落的情绪，从而使患者的情绪维持在正常的水平。碳酸锂是唯一有证据表明可降低与心境障碍相关的自杀行为风险的药物。它还可以降低老年人认知能力下降的风险。2022年4月27日，西班牙阿尔瓦罗·昆凯罗医院的研究人员完成并发表了世界上首项证实碳酸锂对新冠肺炎入院患者有益的研究，证实碳酸锂能够增加淋巴细胞水平以及预防和减少炎症活动，增强免疫反应，达到抑制新冠病毒，防止重症发生的效果。碳酸锂独特的疗效:治疗急性菌痢和腹泻：骨髓的粒细胞有明显的刺激作用, 使肠壁组织中乙酰胆碱含量减少。碳酸锂的优势：对急性躁狂疗效60～80%，锂预防抗抑郁剂转躁效果好，转躁率10～12%，优于单用抗抽搐剂或不用心境稳定剂（MS）者（约45%±）。对双相抑郁有一定疗效，对难治抑郁有增效作用，预防双相复发，尤以BPI首选。维持治疗中锂的预防自杀，用锂时，自杀行为下降85.7%；停用锂，自杀危险增加7.5倍（目前仍无证据说明Ads有可靠的预防自杀及降低死亡率的作用）。维持治疗期间血锂也应在0.6mmol/L以上。碳酸锂的不足之处：起效慢，10－14天。对混合性及RC效不好（分别为35%、25%），对双相抑郁急性发作效不如抗躁狂，但维持治疗可防抑郁复发。对过去躁狂发作4次以上者效不好，对严重躁狂效不好，安全性差：治疗量与中毒量接近，对甲状腺及肾功可能造成损害。【用法用量】 碳酸锂片成人用量按体重20～25mg/kg计算，躁狂症治疗剂量为一日600～2000mg(2.4～8片)，分2～3次服用，宜在饭后服，以减少对胃的刺激，剂量应逐渐增加并参照血锂浓度调整。维持剂量一日500～1000mg(2～4片)。碳酸锂缓释片口服剂量应逐渐增加并参照血锂浓度调整，治疗期一日900mg-1500mg（3-5片），分1-2次服用，维持治疗一日600mg-900mg（2-3片）。一天1次，餐后口服。服药方法：宜饭后服用（饭后指吃完饭后15-30分钟），可减少对胃刺激。如果您服用的是碳酸锂缓释片，请整片吞服，不可切开或咀嚼。按照医师指示服用，在未事先咨询医师情况下不要随意调整药量和服药频次。如发生漏服药，下一顿按规定服用，无需加量。【不良反应】常见不良反应口干、烦渴、多饮、多尿、便秘、腹泻、恶心、呕吐、上腹痛。神经系统不良反应有双手细震颤、萎靡、无力、嗜睡、视物模糊、腱反射亢进。可引起白细胞升高。上述不良反应加重可能是中毒的先兆，应密切观察。【禁忌】急慢性肾炎、肾功能不全、严重的心血管疾病、重症肌无力、妊娠头3个月以及低钠、低盐饮食者禁用，帕金森氏病、癫痫、糖尿病、甲状腺功能低下、神经炎皮炎患者慎用。【注意事项】碳酸锂作为治疗精神疾病的药物，最小有效浓度与最低中毒浓度非常接近，用药需十分谨慎，必须谨遵医嘱，按时按量服用，并定期检测相关指标，包括血药浓度、肾功能、甲状腺功能、血常规、电解质、心电图等。同时在在用药过程中，应注意多饮水，保证充足的水分摄入，避免低盐饮食。血锂浓度监测，可以帮助调节治疗量及维持量，及时发现急性中毒。血锂浓度的监测：需要定期检查血液，治疗早期应每1-2周测量血锂一次，维持治疗期可每月测血锂浓度。治疗浓度0.6-1.2mmol/L，维持浓度0.4-0.8mmol/L，中毒浓度＞1.4mmol/L。超过1.4mmol/L容易出现锂中毒。脑器质性疾病、严重躯体疾病和低钠血症患者慎用本品。服本品患者需注意体液大量丢失，如持续呕吐、腹泻、大量出汗等情况易引起锂中毒。服本品期间不可用低盐饮食。长期服药者应定期检查肾功能和甲状腺功能。该药可能导致嗜睡，服药之初，避免操作复杂机械等需要精神集中复杂工作。妊娠期前3个月禁用，哺乳期妇女用药期间应停止母乳喂养。12岁以下儿童不宜使用、12岁以上儿童从小剂量开始，根据血锂浓度缓慢增加剂量。老年用药按情况酌减用量，从小剂量开始，缓慢增加剂量，密切关注不良反应的出现。【禁忌】肾功能不全者、严重心脏疾病患者、癫痫、帕金森病患者、脑损伤者、正使用利尿药、尿潴留者、甲状腺功能低下者、严重感染者禁用。【药物相互作用】本品与氨茶碱、咖啡因或碳酸氢钠合用，可增加本品的尿排出量，降低血药浓度和药效。本品与氯丙嗪及其他吩噻嗪衍生物合用时，可使氯丙嗪的血药浓度降低。本品与碘化物合用，可促发甲状腺功能低下。本品与去甲肾上腺素合用，后者的升压效应降低。本品与肌松药（如琥珀胆碱等）合用，肌松作用增强，作用时效延长。本品与吡罗昔康合用，可导致血锂浓度过高而中毒。【药物过量】中毒症状：可出现脑病综合征，如意识模糊、震颤、反射亢进、癫痫发作乃至昏迷、休克、肾功能损害。当血锂浓度＞1.5mmol/L，会出现不同程度的中毒症状；血锂浓度1.5-2.0mmol/L以上危及生命。老年或易感病人，易出现中毒症状，应谨慎。早期表现为恶心、呕吐、腹泻、厌食等消化道症状，继而出现肌无力，四肢震颤、共济失调、嗜睡、意识模糊或昏迷。处理：一旦发现中毒征象，应立即停药，并依病情给予对症治疗及支持疗法。锂在肾脏与钠竞争重吸收→缺钠或肾脏疾病易导致体内锂的蓄积中毒。不良反应与血锂浓度相关。一般发生在服药后1～2周，有的出现较晚。常饮淡盐水可以减少锂盐蓄积和不良反应。根据不良反应出现的时间可分为早期、后期不良反应以及中毒先兆。（1）早期不良反应无力、疲乏、嗜睡、口干、厌食、上腹不适、恶心、呕吐、稀便、腹泻、多尿、手指震颤等。（2）后期不良反应①由于锂盐的持续摄入，患者持续多尿、烦渴、体重增加、甲状腺肿大、粘液性水肿、手指细震颤。②粗大震颤提示血药浓度已接近中毒水平。③锂盐干扰甲状腺素的合成，女性患者可引起甲状腺功能减退。类似低钾血症的心电图改变亦可发生，但为可逆的，可能与锂盐取代心肌钾有关。（3）锂中毒先兆①表现为呕吐、腹泻、粗大震颤、抽动、呆滞、困倦、眩晕、构音不清和意识障碍等。②应即刻检测血锂浓度，如血锂超过1.4mmol/L时应减量。③如临床症状严重应立即停止锂盐治疗。④血锂浓度越高，脑电图改变越明显，因而监测脑电图有一定价值。（4）锂中毒及其处理 ①引起锂中毒的原因很多，包括肾锂廓清率下降、肾脏疾病的影响、钠摄入减少、患者自服过量、年老体弱以及血锂浓度控制的不当等。②中毒症状包括：共济失调、肢体运动协调障碍、肌肉抽动、言语不清和意识模糊，重者昏迷、死亡。③一旦出现毒性反应需立即停用锂盐，大量给予生理盐水或高渗钠盐加速锂的排泄，或进行人工血液透析。④一般无后遗症。 参考文献：1.《碳酸锂药品说明书》、《碳酸锂缓释片说明书》2.候钢碳酸锂缓释片的临床使用【J】临床精神医学杂志。2017.27（2）；143-1443.国家卫生健康委办公厅.关于印发精神障碍诊疗规范（2020年版）的通知.4.StahlSM. Stahl’sEssentialPsychopharmacologyPrescriber’sGuide.6thed.NewYork,NY:CambridgeUniversityPres;2017.5.郝伟.精神病学[M].第七版.人民卫生出版社,2013.6.刘铁榜.精神科常用药物手册[M].第一版.人民卫生出版社,2016.7.Tondo,L.,Alda,M.,Bauer,M.,Bergink,V.,Grof,P.,Hajek,T.,...&Baldessarini,R.J.(2019).Clinicaluseoflithiumsalts:guideforusersandprescribers.Internationaljournalofbipolardisorders,7(1),1-10.8.师建国主编.实用临床精神病学.张晓红.第四章躯体治疗.北京:科学出版社,2009,111-2459.喻东山，顾镭，高伟博主编.精神科合理用药手册（第4版）.南京:江苏凤凰科学技术出版社,2020：367-381.10.《中国药典》2020版02月16日148
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喻东山主任医师 马鞍山市精神病医院 精神科 一．疗效⒈齐拉西酮抗躁狂吗？答：抗。齐拉西酮使躁狂病人睡眠变多，买东西变少。其抗躁狂效力稍逊于利培酮和丙戊酸钠，但无体重增加，这比利培酮和丙戊酸钠又是一大优势。这是我们经常将齐拉西酮用于抗躁狂的原因。⒉齐拉西酮抗易激惹比利培酮如何：答：不如。一患者原服齐拉西酮40mg/晚，易激惹未控制住，改服利培酮1mg/晚，不再易激惹，等家里利培酮服完了,再服回齐拉西酮40mg晚，又出现易激惹了。⒊齐拉西酮能治疗晚睡晚起吗？答：只有个别病例报告。齐拉西酮的催眠效应仅为中度,不如喹硫平强，一患者凌晨3点睡，睡到上午10：30～11：00点起，加服齐拉西酮20mg/晚后，晚上9～10点睡，早8～9点能醒。⒋齐拉西酮能治疗抽动症吗？答：能。抽动症是中枢多巴胺传导过盛引起，用抗多巴胺能药物治疗抽动症效果较好，首选阿立哌唑，次选硫必利，再次选利培酮，这些药的特点是，开始效果好，过一段时间效果就减退，在前三者均无效后，才考虑用齐拉西酮20mg/早，20mg/晚治疗。 ⒌思贝格与卓乐定有什么不同？答：思贝格与卓乐定都是齐拉西酮，思贝格是仿制药，卓乐定是原研药。两者的疗效和副作用差不多。二．过度警醒副作用⒈齐拉西酮会引起噩梦吗？答：会。一患者服齐拉西酮20mg/晚常做噩梦，停用后很少做噩梦了。机制是齐拉西酮中度阻断去甲肾上腺素回收，增加去甲肾上腺素传导，激动α1受体，增加警醒度。⒉齐拉西酮会引起恐怖吗？答：会。一患者服齐拉西酮20mg/晚和苯海索2mg/晚，出现害怕、敌意和不能说话。停药后再无这些症状。且晚11点按时入睡。机制是齐拉西酮中度阻断去甲肾上腺素回收，增加去甲肾上腺素传导，激动α1受体，增加警醒度所致。三．降低警醒副作用⒈齐拉西酮会引起思睡吗？答：会。一患者白天服齐拉西酮后，特别困，在外面逛街，都恨不得找个地方躺下来睡，后改成晚上服用，白天才没那么困 。另一女患者服用齐拉西酮40mg/晚，晚8点多就睡觉了，每天睡9～10小时。机制可能是齐拉西酮阻断α1受体，降低警醒度所致。⒉同一患者上次服齐拉西酮瞌睡多,这次再服为何就不瞌睡？问：有的病人上次服齐拉西酮20mg/晚,次日就瞌睡,这次再服齐拉西酮20mg/晚,次日就不瞌睡，是什么原因？答：这是基础警醒度不同。上次警醒度正常,服齐拉西酮20mg降低警醒度,警醒度由正常降至低下,就瞌睡;这次警醒度升高,用齐拉西酮20mg降低警醒度,警醒度由升高降至正常,入睡困难消失,睡眠量正好。其他有催眠性能的药物也是如此,在警醒正常状态下,服用就很瞌睡,而在警醒升高状态(失眠)下,服用仅治疗失眠,但不瞌睡。之后警醒度回到正常,服同样剂量,又变得瞌睡,应减药。四．锥体外系反应⒈齐拉西酮会引起静坐不能吗？答：会，且常见。一患者晨服齐拉西酮，就有种力量让他不能继续睡，这就是静坐不能；另一患者服齐拉西酮40mg/晚，腿不停紧缩,这也是静坐不能。机制是齐拉西酮阻断多巴胺D2受体，引起肌肉的部分肌纤维张力增加，导致不适感，需通过运动才能暂时缓解不适。可用苯海索2mg/早，2mg/晚治疗。⒉齐拉西酮会引起胸闷吗？答：会。一患者服齐拉西酮20mg/早，20mg/晚，苯海索2mg/早，2mg/晚，引起胸闷、气短、呼吸困难，停齐拉西酮后3～4天，症状缓解。机制是齐拉西酮阻断多巴胺D2受体，引起肋间肌的肌张力增加，吸气时廓胸困难，引起胸闷。⒊齐拉西酮会引起两眼呆滞、动作古板吗？答：会。一患者服用齐拉西酮，看上去眼神呆滞。另一患者服齐拉西酮，出现动作古板。机制是齐拉西酮阻断多巴胺D2受体，引起眼外肌肌张力增加，运动减少，眼珠转动减少，导致眼神呆滞。可用苯海索2mg/早，2mg/晚治疗。⒋齐拉西酮会引起肌酸激酶升高吗？答：会：一患者服用齐拉西酮，肌酸激酶2706IU/L，大于198IU/L。机制是齐拉西酮阻断多巴胺D2受体，引起肌张力增加，肌张力增加可导致肌酸激酶升高。五．其他副作用⒈齐拉西酮会引起头晕吗？答：会。一患者服齐拉西酮20mg/晚，次日头像被砸晕的感觉。机制可能是齐拉西酮阻断α1受体，降低警醒度所致。⒉齐拉西酮会引起头痛吗？答：会。一患者服齐拉西酮20mg/晚，除了嗜睡、懒动以外，还头痛严重，一动就痛。机制是齐拉西酮阻断α1受体，脑血管扩张所致。⒊齐拉西酮会引起尿床吗？答：会。一患者服齐拉西酮20mg/晚，引起尿床，减为10mg/晚，未见尿床。机制是齐拉西酮阻断α1受体，引起膀胱内括约肌松弛所致。01月18日361
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喻东山主任医师 马鞍山市精神病医院 精神科 一．疗效⒈易激惹和躁狂为什么优先选利培酮治疗？答：利培酮抗易激惹和躁狂中效，但思睡、发胖效应比奥氮平轻；奥氮平抗易激惹和躁狂强效，但思睡、发胖效应比利培酮重；故不到很急时不用；喹硫平的发胖效应与利培酮雷同，但思睡效应比利培酮重，抗易激惹和躁狂效应弱，且有30%的恶化易激惹率。⒉利培酮抗烦躁吗？答：抗。问：多久起效？答：当天。⒊利培酮能治疗强迫吗？答：能。不过，只是辅助选择性5-羟色胺回收抑制剂抗强迫，且效果还靠不住，对有的患者是抗强迫，而对另一些患者则是致强迫。对利培酮阻断多巴胺D2受体敏感时，抗强迫；对利培酮阻断5-羟色胺2A受体→多巴胺脱抑制释放↑→激动多巴胺D2受体敏感时，致强迫。⒋性欲亢进该怎样治疗？答：治疗性欲亢进的精神药物有氯硝西泮、帕罗西汀和利培酮，伴焦虑、失眠的性欲亢进用氯硝西泮治疗；伴焦虑、抑郁的性欲亢进用帕罗西汀治疗，伴混合性抑郁、混合性躁狂、纯躁狂的性欲亢进用利培酮治疗。⒌利培酮能治疗打嗝吗？答：理论上能。因为氯丙嗪阻断多巴胺D2受体，可以治疗打嗝；利培酮也阻断多巴胺D2受体，理论上能治疗打嗝。一患者打嗝了一天。当晚服利培酮1mg，即刻就缓解了。另一患者打嗝，服利培酮0.5mg/早，就不打嗝了。二．中枢副作用㈠过度警醒副作用⒈利培酮会引起视近物纹理清晰放大吗？答：会。一位19岁女性，服利培酮1mg/d引起视近物纹理清晰放大，视远物则模糊一片，性质是感知综合障碍；降至0.5mg/d则缓解，说明是利培酮所致。可是，之前单服利培酮3mg/d，并无此现象，而联合氟西汀、艾司西酞普兰、氟伏沙明才有此现象，估计是选择性5-羟色胺回收抑制剂促进了该现象的发生。⒉利培酮会引起看事物像是很多眼睛组成的吗？答：会。服利培酮的患者对此现象有三种描述：一种是感到周围事物都像长了眼睛一样在看我；第二种是看事物觉得是青蛙眼睛组成的；第三种是看事物像是看显微镜下面的细胞一样。其性质是一种感知综合障碍。⒊利培酮会引起躁狂样兴奋吗？答：会。一患者服利培酮口服液2ml/d达一年，一直兴奋，活动过多，增至4ml/d，7天中有5天玩的夜不归宿，停利培酮后，兴奋有所降低。另一患者服用利培酮期间，感到脑子有音乐会场面和子弹在飞的感觉，停利培酮后缓解。机制是利培酮阻断突触前膜α2A受体，导致去甲肾上腺素脱抑制性释放，激动突触后膜的α1受体，导致躁狂样兴奋。⒋利培酮会引起多梦吗？答：会。一患者自服利培酮后，只要睡觉就做梦，且都是恶梦。机制可能是利培酮阻断突触前膜α2A受体，导致去甲肾上腺素脱抑制性释放，激动突触后膜α1受体，引起多梦。此时可加服阿普唑仑0.4mg/晚治疗。㈡降低警醒副作用⒈利培酮会降低动力和思睡吗？答：会。利培酮阻断α1受体，引起镇静效应，导致动力减退和思睡。⒉利培酮早上服和晚上服有什么区别？答：多数人服用利培酮是睡不着的，故在早、中服；少数人服用利培酮是思睡的，故改为中、晚服。⒊利培酮会引起注意减退吗？答：会。一位16岁男性，首次服利培酮0.5mg/早，半小时后就精神恍惚，不知道自己在做什么，也听不进老师讲课。机制可能是利培酮阻断α1受体，引起镇静效应，由镇静效应导致注意减退。⒋利培酮会引起犹豫不决吗？答：会。一患者白天服帕利哌酮还好一些，晚上服利培酮就犹豫不决，例如，在超市里买鸡翅膀，说称多了，少买点，营业员拿下去一些，她又说称少了，要不再买点；去买橙子，觉得贵，称了又不要了，不要了又想吃。㈢锥体外系反应1利培酮最常引起静坐不能吗？答：是。往往服利培酮1～2mg/d还不会发生，服3mg/d以上则很很常见。静坐不能可用苯海索2mg/早，2mg/晚处理。⒉服利培酮后晚上睡2小时后易醒怎么治疗？答：一位病人仅服利培酮1mg/早,1mg/晚,晚上睡2小时后易醒,且说身体痒(不是过敏的那种痒),要走来走去,1小时后才能睡着,这是利培酮的静坐不能副反应,用苯海索2mg/早,2mg/晚治疗。 ⒊利培酮会引起肌肉酸痛吗？答：会。一患者睡前服用利培酮，睡2小时后就醒了，说膀子酸疼（肌痉挛），夜里感到身体上各种难受不舒服（静坐不能），但无烦躁感。另一患者早晨服利培酮，上学期间觉得腿酸，坐在教室里身体不能放松，有紧绷感。机制是利培酮阻断多巴胺D2受体，引起肌张力增加，单单肌张力增加，就引起运动减少，包括胸闷、发呆、紧绷感；肌张力增加到肌痉挛的水平，就引起肌痛（往往是肌肉丰富区，如肩肌、股四头肌、腓肠肌）；仅仅部分肌纤维肌张力增加，就引起静坐不能。可用苯海索2mg/早，2mg/晚治疗。⒋利培酮会引起眨眼睛增多吗？答：会。利培酮引起眨眼睛增多的机制与静坐不能同理，都是肌肉经常要收缩才舒服。可用苯海索2mg/早，2mg/晚治疗。⒌服利培酮会引起眼神发呆吗？答：会。一患者服利培酮口服液1ml，引起眼神发呆，有时问话不答。这是利培酮阻断多巴胺D2受体，引起肌张力增加，导致运动减少的结果。可用苯海索2mg/早，2mg/晚治疗。⒍利培酮会引起胸闷吗？答：会。一患者服利培酮3mg/d，偶尔会胸闷，喘不过气，外出迎风时会有窒息感。机制是利培酮增加了肋间肌肌张力，使胸廓张开受限，故感到胸闷。可加服苯海索2mg/早，2mg/晚治疗。 ⒎服利培酮何时该联合苯海索治疗？答：服利培酮1～2mg/d通常无锥体外系反应，而服到3mg/d以上，会突然出现锥体外系反应，故我们建议，利培酮1～2mg/d不必预防性使用苯海索，如果出现锥体外系反应，再加用苯海索2mg一日二次不迟；利培酮3mg/d以上就应预防性服用苯海索2mg一日二次。问：利培酮4mg/d，我能将苯海索4mg/d减为2mg/d吗？答：可以试，如果减为2mg/d期间，没有出现静坐不能、动作迟钝、两眼上翻、斜颈，就说明你减成功了，如果再现其中一种症状，立即恢复到苯海索4mg/d。 ⒏利培酮增量有什么规则？答：利培酮起始量是1mg/早，需要的话，每周增一次，每次增幅1mg，如果增快了，就易发生锥体外系反应。2mg/d以上，就分为一日2次服药。⒐利培酮能与锂剂合用吗？问:“看一个资料上说,利培酮与锂剂合用,可引发一系列脑病、锥体外系反应和运动障碍。”答:“我没见过,40年前见教科书上讲,国外有氟哌啶醇(与利培酮一样的多巴胺D2受体阻断剂)与碳酸锂合用，引起不可逆性脑病的报道。40年来,许多同行来问过我,我说没见过,他们也没见过,只是白担心了40年。那目前合用碳酸锂和利培酮会有问题吗?我看没问题。即使有,也是超低概率事件。就像是我不能保证下一秒我不被地震震死一样,但我不会为此而担忧,因为发生的概率太低了。” 三．外周副作用㈠扩血管副作用⒈利培酮会引起直立性低血压吗？答：会，基础血压较低、饮食较少、较淡、脱水者易感。利培酮通过阻断α1受体，扩张静脉血管，引起直立性低血压。防治方法是饮食要保证、偏咸，摄入水份要充足。起床或蹲厕站起时要慢，遇到头晕、两眼发黑时，立即回到原来的低体位（如平卧或蹲下）。⒉利培酮会引起流鼻血吗？答：利培酮有引起血小板减少的报道，如果服利培酮后经常流鼻血，建议查血常规，看血小板是否减少。如果血小板不减少，你尝试服维生素C100mg一日三次，减少血管脆性，看是否有效。⒊利培酮会引起水肿吗？答：会。一患者服利培酮1.5mg/早，出现眼睑浮肿；减为1mg/早，浮肿缓解。另一患者服利培酮0.5mg/早，0.5mg/晚，双脚肿，早上停利培酮，晩上脚肿就消退。机制是利培酮阻断α1受体，扩张静脉血管，管壁变薄，血管内水分渗到皮下组织，眼睑皮下组织松软，引起眼睑浮肿；或脚部由于重力作用，引起脚肿。⒋利培酮会引起血淀粉酶升高吗？答：会。有两位60岁女患者，均服利培酮4mg/d，血淀粉酶分别达1000U/L和近200U/L（高于正常的35~135U/L）。在综合医院多次检查无果。机制可能是利培酮阻断α1受体，舒张腮腺中的静脉血管，血浆成分外渗，引起无痛性腮腺肿大，腮腺肿大导致淀粉酶入血，引起血淀粉酶升高。㈡乳房副作用⒈利培酮会引起溢乳吗？答：会。一位患者服利培酮口服液0.5ml/d,过一段时间出现溢乳现象。另一患者服利培酮1mg/早一周后，就持续溢乳。机制是利培酮阻断多巴胺D2受体，引起催乳素升高所致。问：溢乳有什么危害？答：除了给生活带来不便（老是要换乳罩），没什么危害。问：如果不停利培酮，还有别的办法减轻高催乳素血症吗？答：加用溴隐亭2.5～5mg/早，但可能诱发精神病和躁狂症状，也能改善阻滞性抑郁。⒉利培酮会引起乳房触痛吗？答:会。患者服利培酮2mg/d,一碰乳房就痛，摸着还高出一块，利培酮减为1mg/d,乳房肿块变得只有一侧有，且小多了。机制是利培酮阻断多巴胺D2受体，引起催乳素升高，刺激乳房过度增生所致。利培酮减量后，只有一侧有乳房肿块，说明一侧乳房组织对催乳素刺激比对侧更敏感。㈢生殖副作用⒈利培酮会引起经闭吗？答：会。利培酮阻断多巴胺D2受体，导致催乳素脱抑制性释放，后者抑制雌激素和孕激素，导致经闭（连续3个月以上不来月经）。问：有患者反映，利培酮4mg/d以上，容易经闭？答：对。问：利培酮＜4mg/d不影响月经？答：不一定，取决于个体敏感性。问：服利培酮后为何月经只来很小一点的量？答：月经量少，月经周期延长，这还是轻的，如果利培酮剂量较大，就会经闭。问：利培酮引起的月经不来怎么处理？答：将利培酮换成齐拉西酮治疗。 ⒉经闭会导致骨质疏松症吗？答：会，因为雌激素低下能导致骨质疏松症，如你怀疑是“骨质疏松”，可做一次X线摄片，看有没有达到“骨质疏松症”标准，如达标准，可用雷洛昔芬60mg/早，该药是骨和脑的雌激素受体激动剂，除了改善骨质疏松以外，还改善脑的认知和精神病。⒊利培酮会引起不孕吗答：会。利培酮阻断多巴胺D2受体，引起高催乳素血症,抑制雌激素和孕激素分泌,从而抑制卵巢排卵,导致不孕。但这是状态性的,只要利培酮一减量→高催乳素血症↓→不再抑制雌激素和孕激素分泌→卵巢能排卵→就能怀孕。所以当你需要怀孕时,再减利培酮剂量也来得及,不需怀孕时,利培酮照服。⒋利培酮会引起阴茎勃起障碍吗？答：会。利培酮阻断多巴胺D2受体，导致催乳素脱抑制性释放，后者抑制雄激素，导致阴茎勃起障碍。此时可利培酮换成齐拉西酮治疗，但后者的抗躁狂效果不如利培酮好。⒌利培酮会引起精液变稀吗？答：会。一患者服利培酮5mg/d，述射出的精液像水一样稀薄。机制是利培酮阻断多巴胺D2受体，导致催乳素脱抑制性释放，后者抑制雄激素，导致精子形成减少，精液稀薄。㈣排泄副作用⒈利培酮会引起尿床吗？答：会。一患者服用利培酮，连续两晚都尿床。有的服利培酮期间，自己感觉不到，有尿时就进一点到裤里，还有的一打喷嚏或一激动，小便就喷出来一些，后者叫应力性尿失禁。机制是利培酮阻断α1受体，导致膀胱内括约肌松弛所致。 ⒉利培酮会引起大便失禁吗？答：会。一患者服利培酮2mg/早，1mg/晚，坐浴盆洗澡站起来用力，排出一点没排完的大便。机制是利培酮阻断α1受体，导致肛门括约肌松弛所致。⒊服利培酮引起尿频,对肾脏是否有损害？答：无损害。利培酮通过阻断突触前膜α2受体,导致去甲肾上腺素脱抑制性释放,激动突触后膜α1受体,过度收缩膀胱内括约肌,括约肌受到刺激,一有尿就感到有明显尿意,就频繁入厕,可每次又尿不出多少,且找不到器质性病因,即神经性尿频,与肾功能损害无关。可用唑吡坦5mg/晚或氯硝西泮0.5mg/晚，以加强镇静,减轻对膀胱内括约肌刺激的感受性。 ㈤其他副作用⒈利培酮会引起近视吗？答：会。一患者服利培酮6mg/d引起高度近视，看东西要凑近到10cm才能看清楚。另一患者将利培酮1mg/早减为0.5mg/早后，视力模糊略有缓解，大的字可以看清楚，但看小字依然吃力。⒉利培酮会引起贪食和体重增加吗？答：会。贪食和体重增加的程度依次是奥氮平＞丙戊酸钠＞利培酮≈喹硫平＞碳酸锂。⒊利培酮会引起瘙痒吗？答：会。一患者7天前开始服利培酮0.25mg/晚，3天后全身瘙痒，挠了就留下一道道红色突起的荨麻疹，停利培酮4天，瘙痒和挠的荨麻疹消失。四．比较⒈利培酮口服液和片剂有什么不同？问：利培酮口服液和片剂等量吗？答：等量，即利培酮口服液1ml＝利培酮片1mg。问：利培酮口服液和片剂哪个疗效更好些？答：口服液吸收的快一些，总体疗效一样。问：利培酮口服液比片剂有什么优势？答：当患者拒绝服药时，利培酮口服液更便于暗服。问：利培酮口服液和片剂可以混服吗?比如口服液1ml,晚上片剂1mg？答：可以。 ⒉两个厂家生产的利培酮效果有差别吗？答：有可能。单克和维思通都是利培酮的商品名，单克是仿制药，维思通是原研药。一患者将单克换成维思通后，幻觉反弹了，换回单克幻觉又缓解。只有单克的生物利用度比维思通高，才能解释这种现象。什么叫生物利用度？比如A家是1两一个馒头，B家也是一两一个馒头，你吃A家1两的馒头，吸收到血液里的是0.4两，A家馒头的生物利用度就是0.4/1=40%，而你吃B家1两的馒头，吸收到血液里的是0.2两，那B家馒头的生物利用度就是0.2/1=20%，所以你吃A家4两馒头能饱，改吃B家的4两馒头就不能饱。⒊治疗双相障碍，利培酮和喹硫平哪个更好？答：喹硫平是治疗双相焦虑性抑郁效果好，利培酮是治疗混合性抑郁、混合性躁狂和纯躁狂效果好。问：您说利培酮会加重快感缺失，这是不是表示会加重抑郁？答：从药理上讲，利培酮是不典型抗抑郁药，不会恶化抑郁。但我们临床所见，利培酮对抑郁无效，有时还加重抑郁的低动力。01月17日1098
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喻东山主任医师 马鞍山市精神病医院 精神科 一．疗效㈠抗躁狂⒈阿立哌唑能用于抗躁狂吗？问：网上写阿立哌唑5mg及以下是抗抑郁,5mg以上是压躁征,有这种说法吗?”答：总体说来,阿立哌唑是抗抑郁的,一般用量都控制在10mg/早之内,量大则静坐不能的副反应大。阿立哌唑还能引起易激惹、烦躁、失眠,尽管文献上有阿立哌唑抗躁狂的报道,但我们通常不用。相反,在服用阿立哌唑期间,遇到躁狂发作,我们会迅速撤除阿立哌唑,换上利培酮。无独有偶,拉莫三嗪也是这种情况,抗抑郁好,但会引起易激惹、烦躁、失眠。尽管文献上也有拉莫三嗪抗躁狂的报道,但我们通常不用。如在服用拉莫三嗪期间,遇到躁狂发作,就尽快撤除拉莫三嗪,服用或加量碳酸锂和丙戊酸钠。那你说加利培酮行不行?也行。问：我家患者加服阿立哌唑5mg以后，躁狂好些，不会哈哈大笑，不过于发脾气，但加大剂量就不行。答：这是低概率现象。该患者可能背景多巴胺能较高，服阿立哌唑显示部分阻断多巴胺能所致。⒉阿立哌唑的使用和停用指征是什么？答：阿立哌唑提动力，在躁狂背景下可能越吃越重，需要停用；而在疲乏无力、思睡的背景下，才是服阿立哌唑的指征。㈡抗抑郁⒈有医生说：阿立哌唑对害怕和懒动效果好。答：阿立哌唑部分激动多巴胺能，还阻断突触前膜α2A受体，导致去甲肾上腺素脱抑制性释放，对懒动效果好，对害怕效果差，甚至恶化害怕。⒉阿立哌唑用量为什么进退维谷？问：服阿立哌唑5mg/d，改善一些动力，但不理想。停阿立哌唑6～7天后完全躺平。加阿立哌唑剂量则动力更差，怎么解释？答：在多巴胺中度不足背景下，动力不足而躺平，服阿立哌唑5mg/d，部分激动多巴胺D2受体，部分提高动力；而当阿立哌唑超过5mg/d时，则多巴胺背景浓度相对为高，阿立哌唑相对阻断多巴胺D2受体，动力再度下降。⒊什么是用阿立哌唑的刚好原则？答：双相抑郁用阿立哌唑治疗，主要是提精神、抗抑郁,其用量远不30mg/d,30mg/d是用于治疗精神分裂症的,而提精神、抗抑郁,阿立哌唑用到5~10mg/早足矣。5mg/早起步,用到刚好为止,不追求足量,迈过“刚好”这一步,就开始烦躁、易激惹、失眠。你买鞋是买刚好适脚的,还是买大一码的?⒋超超快速循环性双相障碍病人可以用阿立哌唑治疗吗？答：如果超超快速循环性双相障碍的特点是抑郁重，躁狂轻，可用低剂量阿立派唑，例如5～7.5mg/早，再增量则易引起烦躁。 ㈢其他⒈阿立哌唑能强迫吗？答：能。就我们的经验，阿立哌唑辅助选择性5-羟色胺回收抑制剂抗强迫，是不典型抗精神病药中效果最好的，比利培酮都好。一位患者发现，他服阿立哌唑引起吃多睡多，对控制强迫思维和想法多有作用。在多巴胺增高的背景下，增加警醒度，引起强迫思维和想法多，阿立哌唑部分阻断多巴胺D2受体，引起思睡，也抗强迫思维和抗想法多。⒉阿立哌唑辅助治疗强迫症要多少剂量有效？答：5～7.5mg/早。⒊阿立哌唑能治疗神经性呕吐吗？答：能。一位16岁女性：2年来用力、紧张、生气就呕吐，用帕罗西汀效果不明显，逐渐加量，又加了阿立哌唑2.5mg/早，开始效果明显。过一段时间停用阿立哌唑，呕吐又复发。恢复阿立哌唑，又能基本不吐。机制可能是该患者的基础多巴胺能较高，阿立哌唑部分阻断了延髓呕吐中枢的多巴胺D2受体，发挥镇吐作用。⒋阿立哌唑能治疗口吃吗？答：能。一患者服阿立哌唑10mg，口吃几乎消失，话也变多。二．中枢副作用㈠锥体外系反应 ⒈阿立哌唑吃久了眼神呆滞怎么办答：阿立哌唑吃久了,如出现眼神呆滞,可加用苯海索2mg/早,2mg/晚,如无改善,则减低阿立哌唑剂量。⒉阿立哌唑吃到多少毫克会引起锥体外反应？答：如果是静坐不能，5mg/早就能引起。⒊苯海索是抗阿立哌唑锥体外系反应的药，可以与阿立哌唑同时服吗？答：可以。问：如果服阿立哌唑，锥体外系反应不大的话，可以不服苯海索吗？答：可以。⒋阿立哌唑和苯海索同时服用就一定不会出现静坐不能等锥体外系反应吗？答：不是，随着阿立哌唑的增量，即使有苯海索保护，仍可能出现静坐不能等锥体外系反应。那时除了减阿立哌唑剂量，别无他法。⒌阿立哌唑和苯海索一起停用,为何会出现锥体外系反应？答：有的病人将阿立哌唑、苯海索同步停用后,次日肩、背、颈疼,小腿无力,站、坐、躺着都不行。这是阿立哌唑的锥体外系反应,那为什么服用期间没反应,停药倒反而有反应?因为阿立哌唑的半衰期是3天,苯海索的半衰期只有3.7小时。两者同步停用,苯海索先被排泄了,阿立哌唑到第三天才被排泄一半,故次日就出现锥体外系反应。⒍为什么不赞成阿立哌唑与利培酮联用？答：阿立哌唑增加警醒,利培酮降低警醒,是矛和盾的两个方面,瞌睡、懒动时用阿立哌唑;烦躁、发脾气时用利培酮,两药一般不联用。有些医生出于阿立哌唑有降催乳素性能,利培酮有升催乳素性能,指望用前者去抵消后者。可是,利培酮是通过阻断多巴胺D2受体而升高催乳素,你再用阿立哌唑激动多巴胺D2受体而降催乳素。那利培酮阻断边缘系统D2受体的抗躁狂效应,不也被阿立哌唑部分抵消了吗？与其如此,不如直接将利培酮减一点剂量。另外,阿立哌唑与利培酮联用,还明显增加了静坐不能的风险,故不赞成。㈡过度警醒⒈阿立哌唑会引起注意力不集中吗？答：在多巴胺不足背景下，阿立哌唑部分激动多巴胺D2受体，引起过度警醒，过度警醒可引起注意力不集中，干这件事时脑子里在想别的事。⒉阿立哌唑会引起易激惹吗？答：会。在多巴胺不足背景下，阿立哌唑部分激动多巴胺D2受体，引起过度警醒，过度警醒可引起易激惹。患者家属说：患者服阿立哌唑5mg，变得脾气大，每天和我吵架，抓伤我，过后也会心疼我，说自己不大记得发生了什么，但那一刻就是控制不住。另一家属问：我家患者以前易激惹、自从服用阿立哌唑两星期以后，易激惹没了，怎么解释？答：有可能是该患者的多巴胺能增高，引起易激惹，阿立哌唑部分阻断了多巴胺D2受体，改善了易激惹。⒊阿立哌唑会引起烦躁吗？答：会。一位8岁男孩服阿立哌唑，从1.25mg/早减到0.75mg/早，提动力，但还是烦躁，表现不能安心做作业，不能很好学习，停阿立哌唑2～3天后缓解。机制可能是该患者的基础多巴胺能较低，服阿立哌唑后部分激动多巴胺D2受体，引起提动力和烦躁。⒋阿立哌唑会引起焦虑吗？答：会。阿立哌唑引起过度警醒，过度警醒可引起焦虑。⒌阿立哌唑会引起紧张吗？答：会。当遇到抑郁伴紧张时，应停用阿立哌唑，以缓解紧张，同时伴精力减退，则加伏硫西汀10mg/早。⒍阿立哌唑会引起失眠吗？答：会。阿立哌唑引起过度警醒，过度警醒引起失眠。一患者昨天停了帕利哌酮3mg，加了阿立哌唑5mg，当晚就通宵失眠，很兴奋，心跳很快。问：阿立哌唑早上忘服了，晚上可以补上吗？答：不要补，因为晚上服阿立哌唑会引起失眠。问：患者既有懒动，又有失眠，阿立哌唑用还是不用？答：不用，抗失眠比抗懒动优先。⒎阿立哌唑引起睡不沉吗？问：早、晚服用阿立哌唑，10点半左右睡，有时夜里讲1～2句梦话，早上8点起，还是困乏，怎么办？答：这是因为晚服阿立哌唑，引起过度警醒，导致睡不沉，故次日不解乏。上次就叫你停晚上的阿立哌唑，你也不听。问：服用阿立哌唑和拉莫三嗪，近一周晚上睡觉总是翻，睡不实。答：先怀疑是阿立哌唑的静坐不能和警醒作用，后怀疑是拉莫三嗪的警醒作用。⒏阿立哌唑15mg/晚，剂量大吗？答：阿立哌唑的最高治疗量是30mg/d，但那是治疗精神分裂症的，如果你是治疗精神分裂症，15mg/d只属于中等剂量；而治疗抑郁一般只用到10mg/d,用15mg/d就属于高剂量了。阿立哌唑多数情况下是提高警醒的，故应早晨服，放在晚上服，易失眠，梦多。 ⒐阿立哌唑停了一天为何还失眠？答：因为阿立哌唑的半衰期是3天,要停药3天,血药浓度才能降低一半,你只停药1天(如果早7点停,晚10点睡的话,只停了15小时),血药浓度尚未明显降低,故依然失眠。 ㈢警醒不足⒈阿立哌唑会引起镇静效应吗？答：会。一患者服阿立哌唑5mg/早，苯海索2mg/早，服完后感觉人很飘，大脑浑浑噩噩，走路不稳，像喝醉酒似的。⒉服阿立哌唑2.5～5mg就会犯困吗？答：阿立哌唑大多是引起睡不着，只有在基础多巴胺增高的背景下，服用阿立哌唑部分阻断多巴胺D2受体占优势时，引起思睡。这是小概率事件。此时宁可阿立哌唑减量并改为睡前顿服，也不要通过喝茶、喝咖啡来抵抗思睡。⒊服阿立哌唑引起思睡或烦躁,分别提示什么信息？答：多数病人服阿立哌唑是提精神的,睡不着觉的,故阿立哌唑应放在早晨服用;很少病人服阿立哌唑引起困倦的,促进睡眠的,甚至有病人诉:“不加阿立哌唑就不能入睡”。这种病人应放在晚上服阿立哌唑。怎样解释同一种药物,在不同病人身上有截然相反的效应呢?⑴基础药理:阿立哌唑是多巴胺部分激动剂和部分阻断剂,这句话看似自相矛盾,因为在同一作用位点上,激动剂与阻断剂不可能并立。其实这句话是指:阿立哌唑结合多巴胺D2受体后,94%的起阻断作用,6%的起激动作用。在多巴胺浓度不足、激动多巴胺D2受体<6%的背景下,用阿立哌唑以后,激动多巴胺D2受体升至6%,提高了多巴胺能传导,此时阿立哌唑为多巴胺部分激动剂,发挥提精神,睡不着觉,有烦躁、激惹作用,还可能恶化幻觉、妄想,但后者概率很小,因为仅仅是激动了6%。当病人处于阻滞性抑郁状态时,服用阿立哌唑引起烦躁、激惹、失眠,应减量(递次减为2.5mg、1.25mg、0.625mg),看是否能既消除烦躁、激惹、失眠,又改善阻滞性抑郁。在脑多巴胺浓度充足、激动多巴胺D2受体>6%的背景下,则用阿立哌唑以后,激动多巴胺D2受体降至6%,这就降低了多巴胺能传导,此时阿立哌唑为多巴胺部分阻断剂,发挥着困倦、促睡眠的作用,对幻听、妄想多少有治疗作用。所以,在同一病人的同一时间,阿立哌唑只可能是多巴胺部分激动剂或部分阻断剂,不可能两者都是。⑵倒推:服阿立哌唑提精神的病人,倒推其基础多巴胺能不足;服阿立哌唑促睡眠的病人,倒推其基础多巴胺过高。⑶倒推的意义:基础多巴胺能不足可致抑郁,阿立哌唑提高多巴胺能,可改善抑郁;如果改善不充分,可递次换为多巴胺释放剂金刚烷胺、多巴胺D2受体激动剂溴隐亭或普拉克索,通过强化多巴胺能传导,强化抗抑郁。如果基础多巴胺较高（即服阿立哌唑引起困倦）,但仍抑郁,理论上讲,再用金刚烷胺、溴隐亭、普拉克索的胜算就很小;而要从增加5-羟色胺、去甲肾上腺素的途径入手,去改善抑郁。⑷除了多巴胺的角度以外:病人基础多巴胺较高,服阿立哌唑促睡眠,是否意味着阿立哌唑一定会恶化抑郁呢?这不敢说,因为阿立哌唑还有激动5-羟色胺1A受体和抗5羟色胺2A受体性能,后两者均抗抑郁。 ㈣认知障碍⒈阿立哌唑会引起大脑空白吗？答：会。一患者服阿立哌唑前从无大脑空白，服阿立哌唑15mg/d出现大脑周期性空白，停阿立哌唑后则缓解。⒉阿立哌唑导致智力下降吗？问：我家患者服阿立哌唑的7年里，智能逐渐下降。近两年换成其它药后，认知功能还是不断下降，不知有何法可阻止智力下降?答：所有抗精神病药都不导致智力下降，你所看到的药源性智力下降一般是两种情况，一种是镇静，导致注意、记忆减退；另一种是药源性帕金森氏症，导致面部表情和肢体坚硬，看上去一副呆样，这两种情况，只要药物一停，很快恢复正常。如果是精神分裂症出现幻觉，他会专注幻觉，不关心外界，给你的感觉是他与外界隔绝，好像智力下降一样，其实他只是专注幻觉，不关心外界，一心无二用嘛。当然，精神分裂症也有认知障碍的，包括注意不集中、记忆减退、精神运动性操作减退，这些认知障碍大多是长期稳定的，进行性减退的较少。㈤其他⒈阿立哌唑会引起强迫吗？答：会。一患者服阿立哌唑5mg/d仅10天，就引起明显强迫。机制是该患者基础多巴胺能不足，服用阿立哌唑部分激动多巴胺D2受体，引发强迫。相反，如果患者的基础多巴胺能较高，服用阿立哌唑部分阻断多巴胺D2受体，则改善强迫。⒉阿立哌唑会引起躁狂吗？答：会。一患者平时是抑郁、思睡、不想学习，每次加服阿立哌唑都提动力，但随后诱发轻躁狂。第一次是阿立哌唑2.5mg/早 ，一周后“心情好，下午游泳和跑步8公里，全身心像洗个澡一样爽。”停阿立哌唑2天，回到抑郁状态。第二次是服阿立哌唑2mg（5mg/片的2/5），情绪有点高，有动力学习，睡眠减少。停用后动力不足，睡眠多。第三次服阿立哌挫0.625mg（5mg/片的1/8），情绪兴奋开心，上午唱歌，跑步，下午想游泳，晚上8点多突然想跳舞。⒊阿立哌唑会引起头痛吗？答：会。一患者没用阿立哌唑前时有头痛，程度不重，不是天天痛；服阿立哌唑5mg/晚4天，天天头疼，且痛得厉害，停药后慢慢就不头疼了。机制是阿立哌唑部分激动突触前膜上的5-羟色胺1A受体，抑制5-羟色胺释放，恶化缓激肽引起的脑血管无菌性炎症，引起头痛。⒋阿立哌唑会不会成瘾？答：药物引起多巴胺迅速增加,引起快感,才可能成瘾,例如哌甲酯即释片(利他林)就是如此,到了哌甲酯控释片(专注达),这种迅速增加的势头被衰减,故很少成瘾。阿立哌唑是多巴胺D2受体部分激动剂和部分阻断剂。其激动性能仅6%,阻断性能是94%,哪有机会引起快感?故不可能引起成瘾。三．外周副反应㈠消化系统⒈阿立哌唑会引起恶心吗？答：会。一患者服用阿立哌唑5mg，恶心想吐。这是因为该患者的基础多巴胺水平低，阿立哌唑部分激动延髓呕吐中枢的多巴胺D2受体，引起恶心想吐。另一患者服用阿立哌唑，恶心呕吐地吃不下饭，廋了近5公斤。⒉阿立哌唑会导致体重增加吗？答：阿立哌唑大概率不增加体重，但阿立哌唑阻断5-羟色胺2C受体，引起饱胀感缺失，增加进食量，引起体重增加，但这是小概率事件。⒊阿立哌唑会不会引起食量变小呢？答：会，罕见。机制可能是阿立哌唑阻断突触前膜α2A受体，导致去甲肾上腺素脱抑制性释放，抑制胃肠蠕动所致。㈡生殖系统⒈服阿立哌唑15mg/d可以带药怀孕吗？答：我们认为可以，理由是阿立哌唑是C类妊娠药物，意思是既没有找到带药怀孕的致畸证据，也没有能排除带药怀孕致畸的证据。可是，阿立哌唑在世界上已使用十几年，没有发现致畸证据，说明迄今为止，人们的认知是：它对胎儿是比较安全的；那不是“没有能排除带药怀孕致畸的证据”？这里是指没有专门研究阿立哌唑带药怀孕的安全性，所以不敢说它一定没有致畸性。而你的精神分裂症需要维持阿立哌唑治疗，对胎儿致畸的风险又找不到证据，所以服用的益处大于风险，故推荐带药怀孕。问：想怀孕，能否停或减阿立哌唑？答：不能停，也不该停。 ⒉哺乳期服阿立哌唑能哺乳吗？答：能，抗精神病药中只有服氯氮平不宜哺乳，其他都能哺乳，遇到婴儿出现副作用（如吞咽困难而溢乳，通常不会出现），再减停不迟。⒊阿立哌唑降低催乳素，可否改善氟伏沙明足量引起的性欲减退和射精不能？答：因为氟伏沙明不是通过增加催乳素引起的性欲减退和射精不能，所以阿立哌唑未必能改善氟伏沙明足量引起的性欲减退和射精不能。㈢其他⒈阿立哌唑会引起视物模糊吗？答：会。一患者服用阿立哌唑5mg，眼前发黑，镜子前看不清自己。另一患者晚上服阿立哌唑5mg和德巴金500mg，服后眼睛起雾，看东西有叠影，5天后改服帕利哌酮，还是眼睛起雾，说明是阻断多巴胺D2受体所致。⒉阿立哌唑会引起站起来头晕、摔倒吗？答：会。一患者服阿立哌唑，突然站起来都会晕，摔倒了；去年服阿立哌唑2.5mg也是这样，突然站起就头晕、眼黑摔倒了。另一患者服阿立哌唑第二天，早上起床后洗漱、上厕所后无先兆就趴地上了，后来清醒就好了。这两例都是阿立哌唑引起的直立性低血压。⒊阿立哌唑会喘不上气吗？答：会。在基础多巴胺浓度较高的背景下，阿立哌唑部分阻断多巴胺D2受体，引起肋间肌的肌张力增强，吸气时胸廓张开费力，故感到胸闷，喘不上气来。⒋阿立哌唑会引起排尿困难吗？答：会。一患者述：“自从服阿立哌唑5～10mg/d以后，每次小便至少要等5分钟才能解出来，尿多时还好一点，尿少时要使出大便的力气才能解出”。机制是：阿立哌唑阻断桥脑排尿中枢的多巴胺D2受体，抑制排尿。停药就能缓解。⒌阿立哌唑会引起燥热吗？答：会。一患者服阿立哌唑2.5mg/晚，老喊热死了，腋下体味重。停药后，这些症状消失。另一患者服阿立哌唑5mg/早，自觉发热。体温37.1～37.6℃，以前服阿立哌唑也有体温升高。机制可能是阿立哌唑阻断突触前膜α2A受体，导致去甲肾上腺素脱抑制性释放，激动脂肪细胞上的β3受体，增加脂肪燃烧，导致燥热感。四．比较⒈阿立哌唑和拉莫三嗪都提升动力，有什么不同？答：就提动力来说，阿立哌唑比拉莫三嗪还是有优势，因为阿立哌唑开始就用5mg/早，7天后可增至10mg/早，这5～10mg/早，就已达提动力的目的；而拉莫三嗪增量快了易起皮疹，起始量25mg/早，过14天才能增加25mg，以后每周才能增加50mg，就算50～200mg/早为治疗剂量，要等14～35天才起效，耽误起效时间。⒉两个厂家生产的阿立哌唑，为何效果不同？问：A厂生产的阿立哌唑能有效控制住阳性症状，但后来换成B厂生产的阿立哌唑却无效，可能是什么原因？答：可能是A、B两厂生产的阿立哌唑生物利用度不一样。什么是生物利用度？比如A家是1两一个馒头，B家也是一两一个馒头，你吃A家1两的馒头，吸收到血液里的是0.4两，A家馒头的生物利用度就是0.4/1=40%，而你吃B家1两的馒头，吸收到血液里的是0.2两，那B家馒头的生物利用度就是0.2/1=20%，所以你吃A家4两馒头能饱，改吃B家的4两馒头就不能饱。同样道理，如果A厂生产的阿立哌唑生物利用度是40%，B厂生产的阿立哌唑生物利用度是20%，那服A厂生产的阿立哌唑治疗阳性症状有效，而改用B厂生产的阿立哌唑相同剂量却无效。01月12日2879
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