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喻东山主任医师 马鞍山市精神病医院 精神科 一．疗效㈠治疗躁狂和抑郁⒈为什么喹硫平是一种既抑制、又兴奋的药物？答：喹硫平通过抗组胺H1受体,引起扑尔敏样镇静作用,可以抗失眠、抗躁狂、抗焦虑;喹硫平通过肝脏代谢为N二烷基喹硫平,增加去甲肾上腺素能传导,引起文拉法辛样兴奋作用,导致多梦、易激惹和抗抑郁。这就可以解释:⑴喹硫平既抗失眠，又引起梦多:遇到这种现象,可减少喹硫平剂量,加用唑吡坦5-10mg/晚。⑵喹硫平既抗躁狂，又加重易激惹:喹硫平的抗躁狂效应不像利培酮那么强。故当抑郁转躁狂时,往往应增加利培酮剂量,减少喹硫平剂量;相反,当躁狂转抑郁时,应减少利培酮剂量,增加喹硫平剂量。⑶喹硫平既抗抑郁，又导致动力不足:喹硫平虽然抗抑郁,但因为其镇静性能,所以也降低认知和动力,故当喹硫平改善了双相抑郁,但可能残留认知损害和动力不足,这时可酌用氟西汀、安非他酮、普拉克索或伏硫西汀。⒉喹硫平抗抑郁的目标剂量是多少？问：在治疗过程中,医生希望把喹硫平的剂量加到500mg/d,但加到400mg/d，就再也加不上去,否则更难受。减到350mg后,感觉好一些,再往上加,状态又变差了,怎么办?答:这说明喹硫平350mg/d就是他的最佳剂量。所有目标剂量都要服从实际效果,即实践是检验真理的唯一标准。问:喹硫平350mg/d临床上不能完全康复,还会波动怎么办?”答:说明喹硫平就这么大疗效了,再加用另一种药物来扫除喹硫平的残余症状。问:是不是喹硫平不适合呢?答:不是,如果没有喹硫平,情况会更糟糕。当一根台柱撑不住房梁时,你应该加另一根台柱,而不是把原有的台柱拆除。⒊暑假减喹硫平剂量,开学后会增加复发风险吗?答：这要看喹硫平减量后的效力与学业压力能否达成平衡。如果开学后睡不着、焦虑,说明喹硫平剂量过小,要增量,否则就会复发;如果开学后瞌睡、困得学不下去,说明喹硫平剂量过大,要减量,否则学不下去,也会复发。所以,喹硫平在开学后是否合适,要看病人届时的反应,现在(例如暑假)只顾当下，困倦就减。⒋去年因懒动而停喹硫平，怎么现在又要用呢？答：去年懒动是主要矛盾，故停喹硫平；现在心绪不良是主要矛盾，故用喹硫平。比如上次他吃饱了，所以不让再吃肯德基；这会儿他肚子饿了，所以要吃肯德基。⒌甲状腺功能亢进所致精神障碍用喹硫平和拉莫三嗪合适吗？答：拉莫三嗪只适用阻滞性抑郁，可能加重发脾气、烦燥、焦虑，建议改为喹硫平和碳酸锂。喹硫平和碳酸锂降低甲状腺功能，用于甲亢，不是一件很好的事情吗？ ㈡治疗失眠⒈喹硫平的催眠性能有多强？答：一位29男性反映，服喹硫平12.5mg后，玩着手机突然很困，经常手机一扔，连闹钟都没定，就睡着了，第二天起来脑子发紧。当然，这是对初期服用的病人。长期服用，这种催眠效应会发生耐受，可能需要增量。⒉.喹硫平剂量越小睡得越多吗?答：有病友反映,“喹硫平剂量越小,睡得越多。”这句话应理解为:“喹硫平剂量越小,单位剂量的催眠效应就越强。”假如喹硫平25mg/晚的催眠效应是1,则50mg/晚的催眠效应就达不到2,可能只有1.5;100mg/晚的催眠效应达不到4,可能只有2.5。即喹硫平的催眠效应不是随剂量而直线上升,而是剂量越大,催眠效应增加得越小,但还是在增加的。机制是:脑中的抗组胺H1受体是催眠的,而拟去甲肾上腺素能是警醒的(抗催眠的),喹硫平低剂量(例如25mg/晚)时,就已拮抗了大部分组胺H1受体,此时拟去甲肾上腺素能尚弱,故催眠效应较强,警醒效应较弱;随着剂量的增加,抗组胺H1受体渐趋饱和,催眠效应增加较少,而拟去甲肾上腺素能却直线增加,警醒效应增强。故催眠效应增幅倾向减弱。倒过来,喹硫平减量,拟去甲肾上腺素削弱的比抗组胺H1受体削弱的更多,故困意相对加重。⒊喹硫平的助眠最适剂量是25~75mg/晚吗?答：能睡得着,睡8~10小时就能起来,且不很疲倦,就是最佳剂量,不限于多少毫克,但通常不会高于400mg/晚。喹硫平的增减法是:晚上失眠了就加，次日瞌睡了就减,。如果加量效果不好,还可添加阿普唑仑0.4mg/晚或劳拉西泮1mg/晚。但如想用阿普唑仑0.4mg/晚或劳拉西泮1mg/晚取代喹硫平25mg/晚,则很难。⒋抑郁症的失眠是选喹硫平还是选唑吡坦?答：这里的抑郁包括双相抑郁和重性抑郁症,他们的失眠选用喹硫平还是唑吡坦?有人会答:选喹硫平25mg/晚。证据是喹硫平不但有催眠效应,而且还抗抑郁,就算不能切实抗抑郁,但至少不会恶化抑郁。可是,喹硫平改善晚间失眠的同时,还引起梦多,次日瞌睡,影响次日的生活质量和学习能力。这时就会想到用唑吡坦10mg/晚去代替喹硫平25mg/晚。理由是:唑吡坦改善梦多，半衰期仅2.5小时,次日无瞌睡副作用，服用8小时后可以开车,即晚上11点服药,次晨7点就可开车上班,对次日的运动操作和学习能力均无显著影响。既然次日的药浓度足够低,也不可能加重次日的抑郁症状。但服用唑吡坦也有遗憾:因为唑吡坦10mg/晚的催眠效力往往抵不上喹硫平25mg/晚,无法取代喹硫平。此时可服喹硫平12.5mg/晚管催眠,服唑吡坦5~10mg/晚管梦多。如果是用喹硫平200mg/晚才引起多梦呢?可稍减喹硫平剂量(如175mg/晚),再加服唑吡坦5~10mg/晚治疗。⒌喹硫平25mg/晚的助眠性能能否用其他药所替代?答：如果用曲唑酮100mg或氯硝西泮1mg替代,则根本就顶不住喹硫平25mg/晚的催眠性能;用米氮平15mg/晚替代,除了不一定能顶得住外,还担心诱发躁狂和肥胖;用奥氮平5mg/晚替代,则担心肥胖;用阿戈美拉汀25mg/晚替代,除了不一定能顶得住以外,还可能诱发躁狂,疗前、疗后3、6、12、24周复查肝功能，也是一大麻烦事。如果一定要替代,我会用氯硝西泮1mg/晚+唑吡坦10mg/晚,但次日有加重纯抑郁的风险,可对次日焦虑还是有利的。⒍有医生说，“从长远考虑，助眠最好不用喹硫平？”，是这样吗？答：如果是神经症，最好不用喹硫平，如果是情感障碍，长期用喹硫平助眠是正当的。当然，喹硫平的坏处是梦多，睡的时间长，对次日认知也有残余影响。⒎服喹硫平，不减量就迟醒，一减量就晚睡，怎么办？答：喹硫平减量，加服唑吡坦10mg/晚或右佐匹克隆3mg/晚。⒏喹硫平抗抑郁就入睡困难怎么办？答:有的病人服喹硫平到抗抑郁剂量,入睡就慢;但减到助眠量,抗抑郁效应又不够,这时可用喹硫平平片(启维)晚睡前服用，以助眠,;用喹硫平缓释片晚6点服用，以抗次日的抑郁,。⒐.因双相障碍失眠而服喹硫平200mg/晚，将来喹硫平减量遵循什么原则呢？答：白天瞌睡就减，不瞌睡就不减。⒑喹硫平一次可以减掉100mg吗?答：这要看你目前的背景剂量有多大?以及思睡到什么程度?背景剂量越大,思睡程度越重,一次减幅就越大。我遇到一位病人,喹硫平背景剂量缓释片200mg,平片400mg,上午瞌睡,下午烦躁,晚上躁狂,一次减掉400mg,只留平片200mg/晚,病情还有减轻。相反,如果背景剂量小,思睡程度轻,一次减幅就应小,例如,25mg/晚,次日思睡,只能减成12.5mg/晚,12.5mg/晚思睡,只能减成6.25mg/晚。 二．中枢副作用 ㈠增高警醒喹硫平通过增加去甲肾上腺素能，增高警醒，引起下述副作用。⒈喹硫平会引起多梦、睡眠浅吗？答：会。导致多梦和睡眠浅。此时可加碳酸锂300mg/晚，增加深睡。⒉喹硫平会引起频繁起夜吗？答：会。一患者服喹硫平225mg/晚，一晚起夜3～4次。机制可能是喹硫平增加去甲肾上腺素能，引起睡眠浅，一有尿意就能感受到。加服唑吡坦5mg/晚，可改善频繁起夜。⒊喹硫平会引起烦躁吗？答：会。约30%的服喹硫平病人会越服越烦躁。另有烦躁是喹硫平撤药反应的结果。例如，一位18岁女性,首次晚上服喹硫平平片12.5mg,次日傍晚就心里烦躁,抓自己,加服劳拉西泮0.5mg,稍有好转。喹硫平半衰期7小时,服用了近18小时才烦躁,可能是撤药反应。此时可改用半衰期33小时的奥氮平1.25mg/晚。⒋喹硫平会不会引起脾气大？答：会：患者服用喹硫平，30%的引起脾气大。剩下的70%的改善脾气大，后者是喹硫平阻断组胺H1受体的结果。问：一患者服喹硫平（思瑞康）200mg/晚，次晨脾气暴增，共2次。既往服喹硫平（启维）200mg/晚数年也不曾有过，怎么解释呢？答：这可能是思瑞康的生物利用度比启维高之故。 ㈡降低警醒喹硫平通过抗组胺H1受体效应，降低警醒，引起下述副作用。⒈喹硫平12.5mg/晚次日还昏睡怎么办?答？：如果一种药物催眠有效,只是因为太困而无法耐受,就可不断衰减用量,而不是轻易放弃。例如,为了治疗失眠,服喹硫平(思瑞康)12.5mg/晚,结果就昏睡一天,就降到6.25mg/晚,再昏睡,降到3.125mg/晚,不昏睡,反失眠了,就增至4.68mg/晚,总有一个剂量,能既抗失眠,又不至次日昏睡。同理,所有有催眠性能的药物都可据此原则调节。上调超过治疗量上限,你怕不安全;下调低于治疗量下限,你怕什么?只能越来越安全。⒉喹硫平会引起次日记忆损害吗？答：会，有患者述，服喹硫平后大脑一片空白，很多东西都想不起来了。⒊喹硫平会引起错觉吗？答：会。一患者在喹硫平增量后，猛然看某物体时，会将该物体看成人影，吓一跳，定睛一看，才看清是什么东西，每天发生3～4次。喹硫平增量前偶尔有过，增量后则频繁发生。推测是喹硫平的镇静效应导致脑的认知处理速度变慢，猛然一看，容易出现错觉，定睛一看，才能准确辨认。⒋喹硫平会引起意识混浊吗？答：会，但罕见。一位29岁双相障碍的女性，服用喹硫平200mg/晚，凌晨1点半醒来，出现意识混浊（不知自己在哪，看物体没有实体感，发不出声，即使发声也言语含糊，头脑发木，很不清醒，）、紧张恐惧（听到猫叫以为是别的声音、听到风声音，感觉有人要进自己家，自己像没穿衣服一样怕得发抖，似乎看到有白色的东西在房间里走动），去急诊室大量输液和喝水，72小时好转，但未缓解出院，回家当晚继续服喹硫平200mg，20分钟后再现意识混浊（想睡，半梦半醒躺着，睁不开眼睛，脑袋很木），紧张恐惧（感觉自己处在一间外面正在下雨的屋里，家人很小的声音，听到耳朵里就很大，伴紧张，恐慌），折腾了很久才睡着。次日将喹硫平减至25mg，10分钟左右出现睡意，无不适，安静睡着。证实是喹硫平引起的意识混浊和紧张恐惧。⒌妊娠妇女服喹硫平，如果剖腹产的话，麻醉药量有无特殊要求？答：喹硫平有中枢镇静性能，加深麻醉药的中枢抑制作用，故麻醉药要比常人扣着一点用，至于扣多少，麻醉医生自会掌握。问：如果顺产的话，可以打无痛分娩针吗？答：可以。问：无痛分娩针剂量有特殊要求吗？答：无特殊要求。问：生产后能在服喹硫平的状态下哺乳吗？答：能。 ㈢静坐不能喹硫平通过弱效阻断多巴胺D2受体，可以引起静坐不能，但述说的形式各异，注意鉴别。⒈喹硫平会引起发痒吗？答：会，那是一种骨头里发痒，是喹硫平引起的静坐不能。 一患者晚上10点服完喹硫平，半小时开始痒，痒的捣床，快夜2点才好点。处理办法：使用苯海索2mg/晚或心得安10mg/晚，或喹硫平减量。⒉喹硫平会引起脚痛吗？答：会。一患者服喹硫平50mg/晚，晚上快睡着时被脚痛痛醒，但又说不出哪里痛，想走动，妈妈帮着捏脚半个小时，才睡着。这是喹硫平引起的静坐不呢，服用苯海索2mg/晚有效。⒊服喹硫平后会引起使劲跺脚吗？答：会。这是喹硫平引起的静坐不能，可加服苯海索治疗。⒋睡前服喹硫平会腿说不出的难受吗？答：会。这是喹硫平引起的静坐不能，可加服苯海索治疗。㈣其他⒈喹硫平会引起强迫吗？答：会。根据我们的经验，不典型抗精神病药引起或加重强迫的顺序是氯氮平＞奥氮平＞喹硫平＞利培酮＞阿立哌唑。⒉服喹硫平会在要睡未睡之际，腿突然抽动一下吗？答：会。这叫做间歇性肢体运动障碍，不是癫痫，正常人也可以有。喹硫平可以引发或加重，只要不抽醒，就不处理；抽醒了，就用阿普唑仑0.4mg/晚。⒊服喹硫平会引起头痛吗？答：会。一位13岁男性，服喹硫平后引起头痛、头涨，以致不愿再服。机制是喹硫平阻断脑血管上的α1受体，导致脑血管扩张，引起头胀痛。另一患者服喹硫平引起头痛，换成奥氮平第11天。头痛好转很多。三．外周副作用㈠扩血管效应⒈喹硫平会引起晕倒吗？答：一患者服喹硫平100mg/晚，次日差点晕倒，同时听到不足一分钟的电流声。这是喹硫平阻断血管上的α1受体，导致静脉血管扩长，引起直立性低血压，听到电流声音是耳鸣，要晕倒与耳鸣都是脑缺血症状。处理是将喹硫平减为25mg/晚。⒉患者基础血压低，能用喹硫平吗?答：喹硫平阻断血管上的α1受体，导致静脉血管扩长，引起直立性低血压，但程度比氯丙嗪为轻。如果基础血压低，喹硫平可从25mg/晚用起；如果基础血压低加60～79岁的老人，喹硫平可从12.5mg/晚用起；如果基础血压低加80岁以上的老人，喹硫平可从6.25mg/晚用起。⒊喹硫平会引起睡前脸部潮红吗？答：会。一患者停用喹硫平25mg/晚，原有的睡前脸红、兴奋、浑身难受均消失。倒过来说明，喹硫平引起睡前脸红、兴奋、浑身难受。机制是喹硫平阻断面部血管上的α1受体，导致静脉血管扩长，引起脸部潮红。⒋喹硫平会引起浮肿吗？答：会。机制是喹硫平阻断血管上的α1受体，导致静脉血管扩长，血管壁变薄，血液中的水份渗透到松软的皮下组织，引起面部浮肿。或因为重力关系，血液中的水份渗透到脚踝，引起脚踝凹陷性水肿。㈡心脏效应⒈喹硫平会引起心率快吗？答：会。喹硫平增加去甲肾上腺素能，激动心脏上的β1受体，引起心率加快。⒉喹硫平联合氟伏沙明，会引起发作性失重感吗？答：发作性失重感可不是好兆头。一患者服用喹硫平25mg/晚+氟伏沙明150mg/d，每天心慌5～6次，每次2～3秒，有点像失重的感觉。这要考虑是氟伏沙明阻断3A4酶，导致喹硫平代谢，引起喹硫平血浓度升高，导致心电图QTc间期延长，心脏尖端扭转型室速发作的结果。处理：将喹硫平减至6.25mg/晚，做一次心电图，观察QTc间期是否延长。㈢其他效应⒈喹硫平引起甲状腺功能减退怎么办？答：喹硫平引起甲状腺功能减退,与碳酸锂或丙戊酸钠引起的甲状腺功能减退处理方法一样。即只要喹硫平有效,就不减量。添加优甲乐,将甲状腺功能调到正常为止。内分泌医生说,“优甲乐吃多了容易甲状腺功能亢进”。这是对的,但当下是甲状腺功能减退,就该服用优甲乐,即使1个月后复查甲状腺功能三项,发现甲状腺功能亢进了,优甲乐再减量不迟,又不是就引起甲状腺功能亢进这种疾病了,怕什么?⒉喹硫平会引起燥热吗？答：会。一患者服用喹硫平缓释片300mg/晚6点，晚上9点后浑身燥热，神经绷得太紧，头疼。燥热是喹硫平增加去甲肾上腺素能，激动β3受体，促进脂肪分解，产生热量的结果，患者会脱衣服，掀被子，喝凉饮料。 ⒊喹硫平吃多少不会发胖？答：服用喹硫平会不会发胖,取决于是否贪食和思睡,有的病人仅服喹硫平25mg/晚,就开始贪食,持续贪食就导致发胖。当然,剂量越大,贪食越重,发胖也越明显;另一方面,服喹硫平会引起思睡,睡眠时间过长或懒动,能量消耗减少,即使不贪食,也会发胖。相反,如果病人对喹硫平的贪食和思睡效应均不敏感,即使服到400mg/d,也不会发胖。发胖不能一概斥为坏事。对于体质消瘦和厌食的患者来说,适当增加食欲和体重是一件好事;而对体质偏胖和已贪食的病人来说,发胖才令人担忧。⒋喹硫平引起血淀粉酶升高吗？ 问：63岁女性，长期血淀粉酶升高，多在500左右，最近升到2000多，消化科认为和抗精神病药有关，患者服用利培酮4mg每日，喹硫平200mg每日。请问：这两种药对淀粉酶有影响吗？答：尚未见过喹硫平引起胰腺炎的报道，但如果服用喹硫平期间引起胰腺炎。从理论上是可以解释的。喹硫平能增加去甲肾上腺素能，去甲肾上腺素激动奧狄氏括约肌上的α1受体，导致奧狄氏括约肌收缩，胆汁不能经奥迪氏括约肌进入十二指肠，只有经胰腺管流入胰腺，激活胰酶原成为胰酶，胰酶消化胰腺，导致胰淀粉酶入血，引起血淀粉酶升高，血淀粉酶超过500提示急性胰腺炎。 四．喹硫平平片与缓释片的比较⒈喹硫平平片与喹硫平缓释片的作用一样吗?答：喹硫平缓释片就是药物向血液内释放慢,维持时间长,这样不至于立即瞌睡,治疗失眠效果差,但抗焦虑、抗抑郁效应能覆盖全天;相反,喹硫平平片(就是普通片,例如启维)向血液内释放快,维持时间短,治疗失眠效果好。一日服用1次,其抗焦虑、抗抑郁效应就不能覆盖全天,需要一日服用2次。⒉怎么解释缓释片和平片的不同效果？答：有患者家属说:“我家孩子试过多次,服喹硫平缓释片脾气好、易沟通,服喹硫平平片就情绪低落、躺床、发脾气”。这是因为服喹硫平缓释片后,喹硫平血药浓度缓起缓落,缓起则瞌睡轻,缓落则去甲肾上腺素能不易回落,持续抗抑郁,好沟通;而服喹硫平平片后,喹硫平血药浓度急起急落,急起则去甲肾上腺素能急剧升高,易发脾气,急落则去甲肾上腺素能急剧降低,易低落卧床。⒊喹硫平平片与喹硫平缓释片哪种更好些？答：这要看你想治什么?想治焦虑和抑郁,前一天晚6点服喹硫平缓释片好一些;想治失眠,前一天晚上睡前服喹硫平平片好一些。⒋服喹硫平缓释片出现思睡怎么办?答：停喹硫平缓释片,改用喹硫平平片,剂量为喹硫平缓释片的半量;还思睡,再折半量服用。那为什么要改成平片?因为平片集中于在头12小时发挥作用(半衰期仅7小时),催眠时间比缓释片短。假如减量后出现失眠，说明减得太快，要再增点平片剂量。 ㈣比较⒈启维和舒思有什么不同？答：启维和舒思都是喹硫平的仿制药。启维和舒思在疗效上差不多，但用下来，舒思有几例肝功能转氨酶特别高，所以我们不大用。启维则没有发现这种现象。⒉喹硫平与拉莫三嗪的心境稳定性能有什么不同？答：喹硫平和拉莫三嗪都有心境稳定性能,不过稳定的方向相反,喹硫平以镇静为主,拉莫三嗪以提神为主。喹硫平的特点是:喹硫平的强抗组胺能导致它以镇静为主,用于抗躁狂、抗焦虑、抗失眠、引起思睡,懒动;而喹硫平的增加去甲肾上腺素能导致它提高警醒度,用于抗抑郁、但引起易激惹、烦躁、多梦,有时恶化躁狂。所以,喹硫平治疗焦虑性抑郁有优势,不宜治疗阻滞(懒动)性抑郁,抗躁狂效果也不稳定。而拉莫三嗪的特点是:通过阻断钠离子通道，抑制钠离子进入细胞,从而抑制神经元去极化兴奋,抗躁狂、抗抑郁、抗癫痫。不过,拉莫三嗪还有增加多巴胺能,这是增加警醒度的,不但能抗抑郁,还能提精神,引发易激惹、烦躁、失眠、躁狂。所以,拉莫三嗪治疗阻滞性抑郁有优势,不宜治疗焦虑性抑郁,抗躁狂效果也靠不住。01月10日
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张勇主任医师 天津市安定医院 心境障碍科 碳酸锂是否会导致导致甲状腺功能异常？嗯，是的，就是我们碳酸锂啊，有两个副作用，就是第一个长期是碳酸锂，什么叫长期是六个月及以上的服用碳酸锂600~900甚至一千二的剂量，六个月以上我们就要注意监测甲状腺功能。 碳酸锂会导致甲状腺功能的低下，所以很多人觉得甲空低下，T在很高，亚临床甲减，甚至T3T4也下降，那这种情况下变得没力气，烦躁，睡眠不好，不想吃饭，疲劳，很容易就考虑成是不是低动力症状，所以很多成人或者儿童说低动力没劲儿，我一看到吃碳酸锂，我就要考虑说你的甲状腺功能怎么样，有没有甲状腺功能低下，如果是甲功低下，那我们吃点用甲的可能你就恢复了啊，而不是血里的啊，这个副作用浓度啊，碳酸锂导致的，所以它有可能引起甲状腺功能的异常，但是这种概率不超过10%，90%人不会出现的异常。第二，碳酸锂会导致肾功能的异常，也就是要监测肾功能，肌酐水平，尿啊这样都要看，但是大多数不会导致肾功能异常。甲状腺功能的低下可能比肾功能异常发。 发生的概率更高一些啊，这是我们对这个药物的看法，呃。01月02日29
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喻东山主任医师 马鞍山市精神病医院 精神科 1.丙戊酸钠带药怀孕的双相情感障碍患者占比多少？答：几乎没有，因为我们事先就不让她这样做，且强调其致畸风险性。2.服丙戊酸钠怀孕的胎儿临床致畸率？答：这取决于剂量，妊娠期服用丙戊酸钠的剂量越高,重性致畸率就越高,＞1.4g/d为34%,≥1g/d为22%,＜1g/d仅1.1%。正常孕妇不服药的重性致畸率就有2%～3%，尽管丙戊酸钠＜1g/d时重性致畸率仅1.1%，但我们仍视丙戊酸钠为虎，让怀孕女性别去碰它。3.孕妇服用丙戊酸钠之后，孩子长大后的智力发育受影响的概率和程度如何？答：只知道孕妇服用丙戊酸钠，生下的孩子会有孤独症、智商低、发散性思维操作损害的风险，但不知其患病率。4.丙戊酸钠的孕期可替代药物有哪些？答：可用不典型抗精神病药替代，根据患者需要治疗的不同症状而选用不同的药物。5.怀孕期间如果胎儿存在畸形，在怀孕早期是否一定能查出？-----到妊娠16～18周去医院查腹部B超（看胎儿有无畸形），查血液中的甲胎蛋白、人绒毛膜促性腺激素、游离雌三醇浓度，结合孕妇的孕周、年龄、体重，算出胎儿患唐氏综合征的风险系数。至于是否一定能查出，这要问产科医生了。6.检查胎儿畸形的时间会否超出孕妇打胎安全期？答：检查胎儿畸形的时间已经是怀孕4到4个半月了，如果不想要这孩子的话，只有等怀孕7个月时引产了。2023年12月22日142
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王育红主任医师 清远市人民医院 精神科 1.德克萨斯贯彻药物治疗的规则系统推荐：治疗双相Ⅰ型障碍的一线药物为碳酸锂、丙戊酸钠、拉莫三嗪和奥氮平，二线药物为阿立哌唑。2.首发性急性躁狂和轻躁狂用碳酸锂联合氯丙嗪就已足够，如果病人有低血压或心肝疾病，可换为碳酸锂联合氟哌啶醇，仍难控制，添加丙戊酸钠，仍难控制，典型抗精神病药改为奥氮平或氯氮平，其中奥氮平价格昂贵，氯氮平不良反应大，不要轻易使用。3.如果是双相Ⅱ型障碍或快速循环性双相障碍，典型抗精神病药可改为非典型抗精神病药，以防止或推迟躁狂转抑郁，利培酮价位适中，疗效确切，可首选；齐拉西酮价位较高，临床经验正在积累中，奥氮平价位最高，疗效最好，利培酮无效或估计无效时可选，喹硫平和阿立哌唑抗躁狂效果弱，不宜首选。2023年12月21日57
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王育红主任医师 清远市人民医院 精神科 1.机制：在5羟色胺（5-HT）能低下的基础上，β受体-腺苷酸环化酶系统功能亢进引起躁狂。锂盐强化5-HT能，抑制β受体-腺苷酸环化酶系统，治疗躁狂发作。美国食品和药品管理局已批准锂用于12岁以上的急性期和维持期躁狂发作的治疗 。2.急性期治疗：非激惹性轻躁狂可单用锂盐治疗，激惹性轻躁狂和急性躁狂，应当锂盐联合抗精神病药治疗。12岁前有精神障碍、混合性躁狂和精神病性躁狂发作用锂盐的效果差，而这三者符合儿童和青少年躁狂发作的特征。从理论上讲，儿童和青少年躁狂发作服碳酸锂应不如成人效果好。3.快速循环：10%～20%的双相障碍病人为快速循环型，这些病人天生难治。72%～82%的快速循环型病人对锂盐疗效差。有人假设，快速循环型病人对抗抽搐药的疗效比锂盐好。但最近一项再分析综合了16个研究，1856例伴和不伴快速循环的双相障碍病人，发现锂盐与抗抽搐药功效类似。事实上，锂盐每月的反复发作率（2.09%）比丙戊酸钠（3.63%）还低。4.混合状态：一项研究发现，与高度抑郁症状关联的慢性躁狂发作青少年用心境稳定剂治疗，可获中度改善，而用抗抑郁药无改善。另一项研究表明，服或不服抗抽搐药，恢复率无差异，有情感暴发和过度唤醒的青少年服锂盐有效。5.维持期治疗：成年躁狂发作一次，80%以上的将来至少还会再发一次，中断锂盐治疗将增加复燃几率，特别是中断的头半年内。Strober等（2000）前瞻性研究了37例青少年双相障碍达1.5年，发现服锂盐不依从者90%以上的（12/13）复燃，而依从者仅38%的复燃。可是，一项对照试验将服锂盐刚刚稳定的青少年随机分配服锂盐或安慰剂治疗，结果发现，两组复燃率都很高，从而对锂盐的持续功效提出质疑，但不影响需锂盐维持的交流观点。锂盐维持血浓度在0.6～0.8mmol/L之间，低于0.4mmol/L似无效。2023年10月08日44
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王育红主任医师 清远市人民医院 精神科 1．神经系统：锂盐通过抑制腺苷酸环化酶而抑制细胞代谢。当抑制锥体系时，出现锥体束征和反射亢进；当抑制前庭和半规管时，出现眩晕；当抑制小脑时，出现共济失调和构音障碍，这些症状的出现提示已锂盐中毒。2．精神系统：在大脑皮层，去甲肾上腺素（NE）能激动β受体-腺苷酸环化酶系统，引起唤醒和失眠。锂盐通过抑制腺苷酸环化酶而抑制该系统，引起镇静效应，白天引起无力，夜间改善睡眠。因为无力，故禁用于重症肌无力；因为镇静效应加剧视物不清，夜间起床易跌倒，故老年性白内障慎用。认知减退。镇静可降低记忆和理解力，减退认知处理能力，通常在治疗头6～8月内出现，且不是进行性的。喻东山（2007）治疗1例32岁的精神分裂症男性，服奋乃静20mg/d、碳酸锂0.25一日二次、氯硝西泮0.5mg/d、苯海索4mg/d，病情稳定，唯感记忆差，看书仅一页，就不想看了。将碳酸锂减为0.125一日二次，7周后复诊，自述记忆比上次好多了。说明在易感个体，即使碳酸锂使用较低剂量，还是明显损害记忆。驾驶损害。双相情感障碍本身就增加驾车危险性，躁狂发作患者希望引人注目，抑郁发作感到不耐烦，两者均增加交通意外危险性。早期研究表明，锂盐减慢患者的反应时间，增加64岁以上驾驶者的交通意外率。Bramness等（2009）研究未能证实服锂盐的患者增加交通意外率，但是，他们发现服锂盐年轻妇女增加交通意外率3倍；相反，服丙戊酸钠或卡马西平并不增加交通意外率。2023年10月07日92
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