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王育红主任医师 清远市人民医院 精神科 1.机制：在5羟色胺（5-HT）能低下的基础上，β受体-腺苷酸环化酶系统功能亢进引起躁狂。锂盐强化5-HT能，抑制β受体-腺苷酸环化酶系统，治疗躁狂发作。美国食品和药品管理局已批准锂用于12岁以上的急性期和维持期躁狂发作的治疗 。2.急性期治疗：非激惹性轻躁狂可单用锂盐治疗，激惹性轻躁狂和急性躁狂，应当锂盐联合抗精神病药治疗。12岁前有精神障碍、混合性躁狂和精神病性躁狂发作用锂盐的效果差，而这三者符合儿童和青少年躁狂发作的特征。从理论上讲，儿童和青少年躁狂发作服碳酸锂应不如成人效果好。3.快速循环：10%～20%的双相障碍病人为快速循环型，这些病人天生难治。72%～82%的快速循环型病人对锂盐疗效差。有人假设，快速循环型病人对抗抽搐药的疗效比锂盐好。但最近一项再分析综合了16个研究，1856例伴和不伴快速循环的双相障碍病人，发现锂盐与抗抽搐药功效类似。事实上，锂盐每月的反复发作率（2.09%）比丙戊酸钠（3.63%）还低。4.混合状态：一项研究发现，与高度抑郁症状关联的慢性躁狂发作青少年用心境稳定剂治疗，可获中度改善，而用抗抑郁药无改善。另一项研究表明，服或不服抗抽搐药，恢复率无差异，有情感暴发和过度唤醒的青少年服锂盐有效。5.维持期治疗：成年躁狂发作一次，80%以上的将来至少还会再发一次，中断锂盐治疗将增加复燃几率，特别是中断的头半年内。Strober等（2000）前瞻性研究了37例青少年双相障碍达1.5年，发现服锂盐不依从者90%以上的（12/13）复燃，而依从者仅38%的复燃。可是，一项对照试验将服锂盐刚刚稳定的青少年随机分配服锂盐或安慰剂治疗，结果发现，两组复燃率都很高，从而对锂盐的持续功效提出质疑，但不影响需锂盐维持的交流观点。锂盐维持血浓度在0.6～0.8mmol/L之间，低于0.4mmol/L似无效。2023年10月08日
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王育红主任医师 清远市人民医院 精神科 1．神经系统：锂盐通过抑制腺苷酸环化酶而抑制细胞代谢。当抑制锥体系时，出现锥体束征和反射亢进；当抑制前庭和半规管时，出现眩晕；当抑制小脑时，出现共济失调和构音障碍，这些症状的出现提示已锂盐中毒。2．精神系统：在大脑皮层，去甲肾上腺素（NE）能激动β受体-腺苷酸环化酶系统，引起唤醒和失眠。锂盐通过抑制腺苷酸环化酶而抑制该系统，引起镇静效应，白天引起无力，夜间改善睡眠。因为无力，故禁用于重症肌无力；因为镇静效应加剧视物不清，夜间起床易跌倒，故老年性白内障慎用。认知减退。镇静可降低记忆和理解力，减退认知处理能力，通常在治疗头6～8月内出现，且不是进行性的。喻东山（2007）治疗1例32岁的精神分裂症男性，服奋乃静20mg/d、碳酸锂0.25一日二次、氯硝西泮0.5mg/d、苯海索4mg/d，病情稳定，唯感记忆差，看书仅一页，就不想看了。将碳酸锂减为0.125一日二次，7周后复诊，自述记忆比上次好多了。说明在易感个体，即使碳酸锂使用较低剂量，还是明显损害记忆。驾驶损害。双相情感障碍本身就增加驾车危险性，躁狂发作患者希望引人注目，抑郁发作感到不耐烦，两者均增加交通意外危险性。早期研究表明，锂盐减慢患者的反应时间，增加64岁以上驾驶者的交通意外率。Bramness等（2009）研究未能证实服锂盐的患者增加交通意外率，但是，他们发现服锂盐年轻妇女增加交通意外率3倍；相反，服丙戊酸钠或卡马西平并不增加交通意外率。2023年10月07日95
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王育红主任医师 清远市人民医院 精神科 1．机制：甲状腺刺激素激活甲状腺的腺苷酸环化酶，后者促进三磷酸腺苷转化为环-磷酸腺苷，而环-磷酸腺苷促进甲状腺素合成与释放。锂盐抑制腺苷酸环化酶，从而抑制甲状腺素合成与释放，引起甲状腺功能减退，继之甲状腺刺激素升高，甲状腺刺激素刺激甲状腺生长，导致甲状腺肿和结节。有时甲状腺素下降尚未表现出来，而代偿性甲状腺刺激素升高先已出现，这时称之为亚临床性甲状腺功能减退。2．表现：甲状腺功能减退倾向在锂治疗0.5～1.5年后发生，临床性甲状腺功能减退的发生率为5%，但亚临床性甲状腺功能减退的发生率则高达30%，可能增加双相障碍发抑郁或快速循环的可能性。某些服锂盐病人的甲状腺刺激素升高是一过性的，可自发恢复，甲状腺刺激素升高率随服锂盐时间延长而增加，似乎不会达到平台。这可解释，在服锂盐的不同时间调查，得到的甲状腺刺激素升高率也不同。3．易感人群：普通抑郁症病人的亚临床性甲状腺机能减退率仅8%～17%，而难治性抑郁症病人则高达52%，故锂盐用于难治性抑郁症时宜小心。既往有甲状腺疾病家族史者、自身免疫桥本甲状腺炎者、女性（女性比男性易感桥本甲状腺炎）、吸烟者（吸烟增加桥本甲状腺炎危险性）、循环中有甲状腺抗体者、放射线损害甲状腺者、正服丙戊酸钠者（丙戊酸钠有轻度抑制甲状腺效应）、甲状腺机能减退或快速循环史者，用锂盐后易感甲状腺机能减退，故用于这类病人也宜小心。4．处理：服锂盐前检测甲状腺功能，至少要测血清甲状腺刺激素，服锂盐后1～2个月复查甲状腺功能，到6和12个月再分别复查一次，以后每年复查一次。⑴疗前低：即使疗前甲状腺功能低下，也可用锂盐治疗。但锂盐能进一步损害剩余的甲状腺功能，需增加甲状腺素替代治疗量；⑵疗中低：在服锂盐期间，出现甲状腺机能减退也非继续服锂盐的禁忌症，轻者无需处理；重者加用甲状腺素，甲状腺素逐渐增至甲状腺刺激素正常化为止，必要时内科会诊。某些病人服锂盐引起的甲状腺功能减退为一过性，锂盐治疗1～2年后甲状腺刺激素可能自发性正常化，为了检验这一点，可尝试稍减甲状腺素剂量，看甲状腺刺激素是否依然正常；⑶停锂盐后：常能逆转甲状腺抑制效应。2023年10月06日68
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王育红主任医师 清远市人民医院 精神科 ⒈皮肤：锂盐通过抑制腺苷酸环化酶而抑制环-磷酸腺苷合成，可能引起皮肤干燥和毛囊炎，加重牛皮癣，并通过抑制皮肤和毛发的代谢而引起苔癣样疹和脱发。此外，锂盐还通过嗜糖类食物和抑制环-磷酸腺苷代谢而引起痤疮。⒉体重：锂盐通常在脂肪细胞上，激活β3受体-腺苷酸环化酶系统能分解脂肪，减轻体重。锂盐也通过抑制腺苷酸环化酶系统而抑制脂肪分解，加上嗜糖类食物效应，故引起1/3～2/3的病人体重增加，1/4的病人出现肥胖，肥胖时脂肪细胞产生胰岛素抵抗或对胰岛素不敏感，造成血糖升高，易感糖尿病，在儿科已有锂盐引起糖尿病的报告，故锂盐慎用于糖尿病。3.心境稳定剂对体重的影响。锂盐、丙戊酸钠、卡马西平、加巴贲丁增加体重，拉莫三嗪、奥卡西平不影响体重，托吡酯减轻体重。所以当锂盐产生的体重增加成为突出问题时，可以考虑转换不影响体重或减轻体重的心境稳定剂。2023年10月06日31
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王育红主任医师 清远市人民医院 精神科 ⒈停锂盐后妊娠头3月：如果妊娠全程（1～40周）停锂盐，双相障碍的复发率与同期未妊娠妇女相似（52%：58%），是停锂盐前1年的2.5倍（52%：21%），故病情缓解2年后，再考虑停锂，停锂后妊娠头3月，此间如出现躁狂发作，轻者不必处理，重者选用典型抗精神病药、氯硝安定或电抽搐治疗。⒉妊娠头3月服锂盐：妊娠头3月如已服锂，到妊娠4～4.5月时查高分辨率超声波及超声心动图，检测胎儿心脏是否畸形，帮助父母决定是否中止妊娠。⒊妊娠4～9个月服锂盐：妊娠4～9个月可以服锂盐。妊娠4～6个月醛固酮水平增加，钠重吸收增加，锂盐清除率高，故此间服锂盐宜适当增量，并监测血锂浓度。2023年09月30日23
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王育红主任医师 清远市人民医院 精神科 ⒈机制：给非洲蟾蜍胚胎注入微量氯化锂，引起脊索、神经管、眼和胶质腺结构重叠，如果同时注射等量肌醇，则预防该效应发生。锂盐抑制多磷酸肌醇循环，而肌醇参与多磷酸肌醇循环，预防锂盐的致畸效应，提示锂盐可能通过抑制多磷酸肌醇循环而致畸。⒉重性致畸发生率：一组研究估计，服锂孕妇生出的婴儿重性畸形率为4%～12%，是基础人群的2～3倍。美国食品药品管理局（FDA）将锂归为D类妊娠药物（有致畸证据，但益处大于风险）。⒊埃布斯坦畸形发生率：妊娠3～8周时胎儿心脏发育完成，此间服锂，抑制三尖瓣和房间隔发育，引起1‰～2‰的埃布斯坦畸形（三尖瓣脱垂伴房间隔缺损），是基础人群的20～40倍。加拿大精神病协会推荐，妊娠头3月避免服锂盐。4个病例-对照研究的埃布斯坦畸形病孩样本量分别为25例，34例，59例和89例，未发现1例母亲妊娠期服锂盐，说明母亲妊娠期服锂盐不是埃布斯坦畸形的主要原因。2023年09月30日16
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王育红主任医师 清远市人民医院 精神科 （一）双相障碍躁狂发作急性期治疗1．成年疗效：美国食品药品管理局（FDA）已批准丙戊酸钠用于急性躁狂发作治疗，丙戊酸钠单一治疗、联合锂或其他心境稳定剂治疗时，对双相障碍躁狂发作均有效。2．儿童/青少年疗效：由于丙戊酸钠对混合性躁狂效果好，儿童和青少年躁狂常见混合性躁狂，故从理论上讲，服丙戊酸钠的效果应较好。对早发性双相障碍病人的小型研究显示，青少年（12～18岁）躁狂或混合发作病人用锂至少治疗4周无效，添加丙戊酸钠治疗4周后，83%的病人症状改善。短期可能恶化。Kowatch等（2009）报告，儿童和青少年服丙戊酸钠治疗3周，双相症状反而加重，之后才逐渐缓解。在成年双相病人未观察到这一现象。提示儿童和青少年躁狂治疗2～3周时，如果双相症状恶化，不应中断丙戊酸钠，而应继续治疗几周。3．比较：⑴比锂盐：住院躁狂发作病人用丙戊酸钠治疗与锂盐等效。但锂盐对纯躁狂发作比丙戊酸钠有效；而丙戊酸钠对混合性躁狂、快速循环、共患物质使用障碍和继发性双相障碍比锂盐有效。⑵比卡马西平：丙戊酸钠和卡马西平对躁狂发作均有效，但丙戊酸钠起效更早，改善更明显，不良反应率更低（17%：67%）。⑶比奥氮平：奥氮平治疗非精神病性躁狂发作病人比丙戊酸钠有轻度优势，但治疗精神病性躁狂发作与丙戊酸钠等效。（二）双相障碍躁狂发作维持期治疗⒈疗效：丙戊酸钠延缓躁狂复燃时间比安慰剂长一倍，而锂延缓躁狂复燃时间仅比安慰剂长55%，提示丙戊酸钠的维持治疗有效。尽管美国粮食药物管理局尚未许可丙戊酸钠用于双相障碍的维持治疗，但临床上却经常这样做。⒉预防产后复燃：双相障碍的产后复燃率高达40%～70%，故双相障碍妇女应用心境稳定剂预防性治疗，可使产后躁狂和抑郁率降至10%。其中服丙戊酸钠和卡马西平允许哺乳，而服碳酸锂则应小心。2023年09月29日117
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喻东山主任医师 马鞍山市精神病医院 精神科 ⒈什么叫轻躁狂：不影响社会功能的躁狂，叫轻躁狂。⒉促进功能的轻躁狂可不处理：有的轻躁狂有促进功能的，例如增高学习效率，说话幽默而不得罪人，做事积极而讨喜，病人希望维持这一状态。可以不处理。⒊做事浮躁的轻躁狂要处理：有的轻躁狂只说不做，例如，想法多，要学这学那，要竞选班长，学校所有活动都要参加，但又不付诸实施，给人以浮躁的感觉，就要处理。处理方法是碳酸锂缓释片300mg/早，300mg/晚。⒋作为抑郁发作导火索的轻躁狂要处理：根据该病人既往的发作规律，轻躁狂一结束，紧接着就发重性抑郁，这种轻躁狂作为抑郁发作的导火索，要及时掐灭，可用碳酸锂缓释片300mg/早，300mg/晚。2023年09月25日582
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喻东山主任医师 马鞍山市精神病医院 精神科 问：芮达这个药。其他一些医生不推荐青少年用，说副作用非常大，您如何看待这个药？答：所谓芮达副作用非常大，是专指锥体外系反应（翻眼、走来走去、张嘴合不拢、眼睛闭不上、快速眨眼），尤其是在没有苯海索保护下容易发生，所以芮达6mg/早，就应添加苯海索2mg/早，2mg/晚为宜。芮达的化学名叫帕利哌酮，是利培酮的活性代谢物-----9-羟利培酮，所以，芮达的药性应与利培酮比，芮达的锥体外系反应、闭经，都与利培酮等重，但是直立性低血压、肝损害、药浓度受其他药物的影响比利培酮轻。正因为芮达的直立性低血压比利培酮轻，所以芮达上来就可用6mg/早，相当于利培酮2～3mg的水平，这一特性为快速控制躁狂、妄想幻觉，争取了时间，比利培酮为优。所以，当躁狂来得很急时，用利培酮起始量1mg/早，一周只能再增加1mg，起效较慢，缓不克急。而用芮达6mg/早，起效较快，能达到以快克急的目的。2023年09月25日232
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