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王育红主任医师 清远市人民医院 精神科 （一）双相障碍躁狂发作急性期治疗1．成年疗效：美国食品药品管理局（FDA）已批准丙戊酸钠用于急性躁狂发作治疗，丙戊酸钠单一治疗、联合锂或其他心境稳定剂治疗时，对双相障碍躁狂发作均有效。2．儿童/青少年疗效：由于丙戊酸钠对混合性躁狂效果好，儿童和青少年躁狂常见混合性躁狂，故从理论上讲，服丙戊酸钠的效果应较好。对早发性双相障碍病人的小型研究显示，青少年（12～18岁）躁狂或混合发作病人用锂至少治疗4周无效，添加丙戊酸钠治疗4周后，83%的病人症状改善。短期可能恶化。Kowatch等（2009）报告，儿童和青少年服丙戊酸钠治疗3周，双相症状反而加重，之后才逐渐缓解。在成年双相病人未观察到这一现象。提示儿童和青少年躁狂治疗2～3周时，如果双相症状恶化，不应中断丙戊酸钠，而应继续治疗几周。3．比较：⑴比锂盐：住院躁狂发作病人用丙戊酸钠治疗与锂盐等效。但锂盐对纯躁狂发作比丙戊酸钠有效；而丙戊酸钠对混合性躁狂、快速循环、共患物质使用障碍和继发性双相障碍比锂盐有效。⑵比卡马西平：丙戊酸钠和卡马西平对躁狂发作均有效，但丙戊酸钠起效更早，改善更明显，不良反应率更低（17%：67%）。⑶比奥氮平：奥氮平治疗非精神病性躁狂发作病人比丙戊酸钠有轻度优势，但治疗精神病性躁狂发作与丙戊酸钠等效。（二）双相障碍躁狂发作维持期治疗⒈疗效：丙戊酸钠延缓躁狂复燃时间比安慰剂长一倍，而锂延缓躁狂复燃时间仅比安慰剂长55%，提示丙戊酸钠的维持治疗有效。尽管美国粮食药物管理局尚未许可丙戊酸钠用于双相障碍的维持治疗，但临床上却经常这样做。⒉预防产后复燃：双相障碍的产后复燃率高达40%～70%，故双相障碍妇女应用心境稳定剂预防性治疗，可使产后躁狂和抑郁率降至10%。其中服丙戊酸钠和卡马西平允许哺乳，而服碳酸锂则应小心。2023年09月29日
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喻东山主任医师 马鞍山市精神病医院 精神科 ⒈什么叫轻躁狂：不影响社会功能的躁狂，叫轻躁狂。⒉促进功能的轻躁狂可不处理：有的轻躁狂有促进功能的，例如增高学习效率，说话幽默而不得罪人，做事积极而讨喜，病人希望维持这一状态。可以不处理。⒊做事浮躁的轻躁狂要处理：有的轻躁狂只说不做，例如，想法多，要学这学那，要竞选班长，学校所有活动都要参加，但又不付诸实施，给人以浮躁的感觉，就要处理。处理方法是碳酸锂缓释片300mg/早，300mg/晚。⒋作为抑郁发作导火索的轻躁狂要处理：根据该病人既往的发作规律，轻躁狂一结束，紧接着就发重性抑郁，这种轻躁狂作为抑郁发作的导火索，要及时掐灭，可用碳酸锂缓释片300mg/早，300mg/晚。2023年09月25日600
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喻东山主任医师 马鞍山市精神病医院 精神科 问：芮达这个药。其他一些医生不推荐青少年用，说副作用非常大，您如何看待这个药？答：所谓芮达副作用非常大，是专指锥体外系反应（翻眼、走来走去、张嘴合不拢、眼睛闭不上、快速眨眼），尤其是在没有苯海索保护下容易发生，所以芮达6mg/早，就应添加苯海索2mg/早，2mg/晚为宜。芮达的化学名叫帕利哌酮，是利培酮的活性代谢物-----9-羟利培酮，所以，芮达的药性应与利培酮比，芮达的锥体外系反应、闭经，都与利培酮等重，但是直立性低血压、肝损害、药浓度受其他药物的影响比利培酮轻。正因为芮达的直立性低血压比利培酮轻，所以芮达上来就可用6mg/早，相当于利培酮2～3mg的水平，这一特性为快速控制躁狂、妄想幻觉，争取了时间，比利培酮为优。所以，当躁狂来得很急时，用利培酮起始量1mg/早，一周只能再增加1mg，起效较慢，缓不克急。而用芮达6mg/早，起效较快，能达到以快克急的目的。2023年09月25日240
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喻东山主任医师 马鞍山市精神病医院 精神科 ⒈什么叫足量足程：当抗抑郁或抗躁狂不见效时，需要将药物由起始量增至足够的治疗量（一般是指推荐最高治疗量的上1/3区间，例如，艾司西酞普兰的最高治疗量是20mg/d，上1/3区间是13.3-20mg/d，碳酸锂的最高治疗量是1500mg/d，上1/3区间是1000-1500mg/d），这就是足量；抗抑郁足够的治疗量需要持续使用2周（书上说6周，是包括了逐渐加药和充分起效的过程），碳酸锂的最高治疗量需要持续使用7～10天，这叫足程。⒉为什么要足量足程：如果药物刚用不久，见到无效就换药，则一种本来对你有效的药物，因为没有足量足程，就被你换掉了。所以要强调，在药物足量足程无效的前提下，才可换药。⒊已经有效还谈什么足量足程：如果药物不到足量，已经有效，何苦一定要用到足量？打个比方，老师布置作业，回家背书三大段，按照普通学生的水平，需要2小时才能背熟。你回家1小时就背熟了，已达到目的，难道非要在那里背足2小时，才心安吗？2023年09月25日359
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喻东山主任医师 马鞍山市精神病医院 精神科 拉莫三嗪、喹硫平都有心境稳定性能，不过稳定的方向是相反的，喹硫平镇静为主，拉莫三嗪提神为主。喹硫平的强抗组胺能导致它镇静为主，用于抗躁狂、抗焦虑、抗失眠、引起思睡，懒动；但喹硫平的拟去甲肾上腺素能导致警醒度提高，用于抗抑郁、但引起易激惹、烦躁、多梦，有时恶化躁狂。所以，喹硫平治疗伴焦虑性抑郁有优势，不宜治疗阻滞（懒动）性抑郁，治疗躁狂则效果不稳定。拉莫三嗪抑制钠离子经钠离子通道进入细胞，从而抑制神经元去极化性兴奋，即通过稳定细胞膜机制，抗躁狂、抗抑郁、抗癫痫。不过，拉莫三嗪还有拟多巴胺能，这是增加警醒度的，不但能抗抑郁，还能提精神，引发易激惹、烦躁、失眠、躁狂。所以，拉莫三嗪治疗阻滞性抑郁有优势，不宜治疗焦虑性抑郁，治疗躁狂效果靠不住。问：您这个理论和北医六院医生相驳。答：你要是将北医六院医生的原文附后，才有便于读者对照阅读2023年09月16日1296
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包祖晓副主任医师 台州医院 医学心理科 锂盐作为精神科临床常用的心境稳定剂，既有抗躁狂作用，同时有稳定病情和预防复发作用，且锂盐可用于治疗抑郁。锂盐特点1、锂在肠道吸收快，迅速分布全身，但不能很快透过血脑屏障，因此锂中毒需要一定时间才能完全恢复。2、锂的半衰期约为24h，锂几乎全部从尿排出，会对肾脏造成负担，因此如果病人的肾功能不好的话，很容易造成锂中毒。3、碳酸锂有效血锂浓度为0.6-1.2mmol/L，急性治疗最佳血锂浓度为0.8-1.2mmol/L，维持治疗为0.4-0.8mmol/L，1.4mmol/L为有效浓度上限。如果超过1.5mmol/L的话，就会造成锂中毒。中毒程度和血锂水平呈正相关。由于碳酸锂的治疗指数低，治疗量和中毒量比较接近，要定期检查血锂浓度。锂中毒表现1、轻中度中毒（1.5-2.0mmol/L）：胃肠道（呕吐、腹痛腹泻）；神经系统（头晕、眼颤、吐词不清、肌乏力、共济失调、嗜睡或兴奋）。2、中重度中毒（2.0-2.5mmol/L）：胃肠道（厌食、持续性恶心呕吐）；神经系统（视物模糊、痉挛、震颤、嗜睡、腱反射亢进、EEG改变、木僵、昏迷）；循环系统（血压低、心律失常和传导异常）。3、重度中毒（>2.5mmol/L）：全身痉挛、少尿和肾衰竭、死亡。食盐摄入和血锂水平呈负相关，增加钠摄入可促进锂排出，如果身体里面的钠非常少的时候（例如服用利尿药物或脱水时），身体会把锂当做盐来保存起来不排泄掉，造成锂中毒。因此在服用这个药物时，要多喝水，多吃钠盐。03给患者服用锂盐前，要注意1.患者是否有锂中毒现象。2.患者血液中锂的含量是否超标。3.患者的肾功能是否好。4.检查患者的血钠含量是否太低。5.检查患者是否服用利尿药物。由于锂有利尿作用，因此患者服药期间要检查尿量。如果患者服药时感到恶心的话，可以在服药的同时吃点食物，以减少恶心的感觉。禁忌脱水、心脏病、肾病、钠不平衡的患者禁忌用药。——《做自己的旁观者：用禅的智慧疗愈生命》2023年08月31日70
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张勇主任医师 天津市安定医院 心境障碍科 好的，有的人问了一个非常专业的问题，说阿里哌唑和拉姆三嗪能抗躁狂吗？答案是肯定的，没有问题。拉莫三嗪跟碳酸锂、丙戊酸钠、丙戊酸镁是一样的，它们首先是一个非常经典的胰腺的心进稳定剂，既然是心星稳定剂，它质抗造质。 既治疗躁狂，也能够缓解抑郁，这是毫无疑问的，可能很多家长啊，尽管我都讲了好几次拉姆三清的治疗，还是把它当成那个抗抑郁药，所以有的人就吃了拉姆三秦，期间转发了，他认为就是拉姆三秦导致的，赶紧就把拉姆三秦停掉了，其实没有必要，就是对拉姆三秦的误解，拉姆三秦你的剂量不够，在高位剂量它是抗躁狂，在中低剂量它能够抗抑郁，所以我们往往对低动力情绪低，我们双向二型，我们用拉姆酸氢比较多，对严重的造狂，可能拉姆酸氢还不行，它还需要合并，比如说碳酸锂使用那阿里哌唑，它在高位剂量，比如说20毫克以上它是可以抗躁狂，在十毫克以下它是可以抗抑郁的，它是一个量效关系啊，剂量不一样，它作用的受体是不一样的。 好的也。2023年07月04日202
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喻东山主任医师 马鞍山市精神病医院 精神科 病例：27岁混合性躁狂女性，去年敏感多疑，狂躁不安，攻击性很强，加量奥氮平，碳酸锂，德巴金，喹硫平，效果都差。近4个月来开始加艾司西酞普兰（来士普），用到5mg时不愤怒了，但抑郁仍重；用到10mg时不再攻击行为，但仍轻度抑郁；用到15mg不攻击了，睡眠较少，她本人觉得很好，不想减回去。当然还有奥氮平10mg/d，德巴金1000mg/d,劳拉西泮2mg/d作为基础药物维持。讨论：艾司西酞普兰抗混合性躁狂的攻击性，从一方面讲是不可解释的，就是艾司西酞普兰是抗抑郁药，本应加重躁狂，加重攻击性，所以不推荐使用；从另一方面又可以解释，艾司西酞普兰增加5-羟色胺，5-羟色胺迟钝情感，从而减轻愤怒，消弭攻击性。如果不是该病人用了艾司西酞普兰抗攻击有效，我们是不会主动提出用艾司西酞普兰治疗混合性躁狂的。当然，事实教育人，以后我们可能也会这样尝试了。问：那可能不是双相呢？答：不是双相，“敏感多疑，狂躁不安，攻击性很强”怎么解释？精神分裂症的敏感多疑只有1/10的人有攻击行为，且属于被动反应，打多駡少，不会经常大叫大喊，反复叙述过去憋屈的事，反复攻击性。2023年04月07日388
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