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窦肇华主任医师 北京家恩德运医院 遗传咨询科 疾病:小Y染色体病情描述:医生您好,由于巧合我去做了染色体核型检查,结果显示为Y染色体异染色质减少即yqh-。我问了不同的医生,每个医生都有不同的说法。我想问您 1.这种情况对胎停和流产有影响吗,以及对精子质量有影响吗(我不存在AZF 微缺失的情况。图片已经上传)。2.其次为什么有医生说我的大小并没有比21号或者22号染色体小,所以不是小Y,但是有些医生又说我是小y我挺奇怪的Y的形态与其他染色体的比较,如果小会有流产的风险吗? 希望医生教授能够予以回复谢谢。希望获得的帮助。窦教授: 您好!所谓的“大Y”或“小Y”染色体的叫法都不是正规的。Y染色体不在大小,关键在AZF(a,b,c)及SRY这几个基因是否存在或缺失。只要这这个基因在,Y染色体就是正常的。所谓的“大Y”或“小Y”染色体,只不过Y染色体上的异染色质多了,就是大Y,少了的就是小Y。异染色质上一般是没有基因的DNA分子部分。 所以,您的Y染色体是正常,不必在意。患者: 医生与胎停和流产相关吗? 窦教授: 本质上是一样的,只是胎停发生的时间早,流产发生的时间晚;不同的是,胎停的胚胎质量更差,所以在胚胎发育早期就停止发育了。流产的胚胎质量也异常,只是比胎停的胚胎稍好点,所以存活的时间长了点,流产也就完了些。 患者: 医生我大致理解您的意思。您是不是说,本质上与一般人胎停和流产没有什么区别,是这样吗?一般来说,如果胚胎本来质量不好,只是时间早晚的问题。这种染色体异常将可能胎停的时间提早了,流产的时间延迟了。窦教授:胚胎染色体异常越严重,胎停越早;胚胎染色体异常越轻微,流产越晚,甚至能生下来,那就是残疾儿。所以,对优生学来说,流产是好事,避免了残疾儿的出生。患者: 医生与精子质量无关吧,我精子畸形率有点高。医生是这样的,我精子畸形率为98%,我担心是染色体的问题。 窦教授: 精子畸形与精子染色体异常是两个不同的概念。在精液检查中,不存在没有精子畸形的人,96%就是正常。患者: 我也担心染色体会引致胎停和流产,多次胎停和流产会对女方身体不好。我想请问下精子染色体指的就是Y染色体吧?还有个问题是,我这种应该不算精子染色体异常吧 窦教授:精子或卵子内有23条染色体,不是只有Y染色体。精液检查也查不出精子的染色体异常。你想的太多了。 患者:医生,您能否说的清楚些,我有些笨,我很难揣摩您说的,因为最后一次回复了,我想问的清楚些:1.到底影响胎停和流产吗(我指的是次数会上升吗) 2.是否会影响精子质量,您说我这种染色体正常,但是又说精子染色体,我真的有点摸不着头脑,我这种需要做基因芯片检查精子染色体吗?希望医生能回答我,我有些笨,难以推敲您说的意思 窦教授:我已经回答的很清楚了。您的Y染色体没有问题。精子异常指的是精子的外形异常,与精子的染色体是否异常是两回事。您不用做精子的基因芯片检查。患者:医生,我想请教您,我当地医生说,我这种Y染色体,可能有基因缺失造成精子畸形率高,有这种可能吗?您是遗传学专家,能跟我解释下吗? 窦教授:您做了AZFa,b,c三个基因的检查,一个也不少。Y染色体上最主要的基因就是就是这3个。Y染色体形态正常与否(你说的小Y)与精子的形态发生没有关,不要听他们吓唬你。患者:好的谢谢医生,谢谢您。我想问您最后一个问题,为什么有些医生说Y染色体小于21号染色体会导致流产,而且生男孩的流产率相对高点这种说法正确吗,我问了一个当地医生,他说我这种染色体并没有比21号小。所以胎停流产不会有影响,这种说法正确吗,请医生予以解释。 窦教授:这种说法不对!Y染色体没有大Y与小Y之分,这种分类方法是不科学的。所谓的“小Y染色体”,就是在显微镜下看到的比18号染色体大的,就叫大Y染色体,比21号染色体小的,就叫小Y染色体。其实大Y或小Y都是染色体的多态性之一。 Y染色体上最关键的基因有两类,一类是睾丸决定基因或性别决定基因,是SRY;一类是精子生成基因,有AZFa,AZFb及AZFc三个基因,这3个基因全部丢失,就不会有精子生成;丢失了后两个中的1个,就会发生少精。 只有这些基因都丢了,才是真正的“小Y”染色体。但一般情况下,比如你做的染色体核型分析,是发现不了这种变化的(大小的变化)。 Y染色体上没有与流产相关的基因。2019年11月01日 1881 0 0
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赵龙主治医师 青岛大学附属医院 肾内科 抗磷脂抗体综合征(antiphospholipid syndrome,APS)是一种由抗磷脂抗体(aPL)介导的非炎性自身免疫性疾病,临床表现为反复动静脉血栓形成、血小板减少、复发性流产、中晚期死胎等一系列症状。与其他自身免疫性疾病一样,APS发生时常没有明确的病因,既往研究发现,可能的病因包括遗传因素、口服药物、高脂血症、环境因素等。 遗传因素APS的发病可能与机体的遗传基因易患有关,目前提出的假说有: ① APL可由编码免疫球蛋白(Ig)可变区基因的胚系基因突变引起。 ② 仅部分APL阳性的患者出现临床症状,提示疾病的发生与宿主的易患性有关。 ③ APS的HLA表型分析提示,患者的DR4,DRw53,DR7出现频率较高,可能与HLA-Ⅱ类抗原有一定的相关性。 此外,近年的研究提示,APS的发病与C4无效单倍型有关。 抗磷脂抗体APS患者最显著的一个特点就是患者的血清中都存在高滴度的aPL抗体。aPL抗体是一组异质性抗体,能与体内多种含有磷脂结构的物质发生反应,包括多种阴离子磷脂、磷脂结合蛋白及磷脂-蛋白复合物。其中磷脂结合蛋白β2-GPⅠ(即载脂蛋白H)是其中最重要的靶抗原之一。 β2-GPⅠ在人体循环中的生理浓度为200mg/ml,是补体调控蛋白家族成员,有5个重复的功能区和不同的等位基因。其中第Ⅴ功能区的八肽结构和各功能区半胱氨酸键是结合磷脂以及产生抗原性所必需的结构;第Ⅰ功能区具有激活血小板的功能位点。在生理情况下,β2-GPⅠ能与活化或凋亡细胞(包括滋养层细胞、血小板和内皮细胞)细胞膜上的磷脂酰丝氨酸结合,可能在氧化脂质、凋亡细胞的生理性清除以及生理抗凝中发挥作用。 自身免疫性疾病正常人群中抗磷脂抗体的阳性率约1%~5%,SLE患者中阳性率约30%,其中30%~50%出现APS。可见并非所有抗磷脂抗体都具有致病性,多数学者认为,自身免疫性疾病、尤其是SLE患者体内产生的抗磷脂抗体,与APS间有明显的相关性。它常通过识别β2-GPⅠ或其他磷脂结合蛋白而与带负电荷的磷脂结合,为常见的β2-GPⅠ依赖性抗磷脂抗体。两者结合以后,增加了β2-GPⅠ与细胞表面的亲和力,破坏了细胞表面凝血、纤溶的平衡。纤溶酶能够水解β2-GPⅠ的第Ⅴ功能区,使它不能结合磷脂,减少了抗体的抗原性。在纤维蛋白、纤溶酶原、组织纤溶酶原激活物(t-PA)存在的情况下,有缺陷的β2-GPⅠ结合纤溶酶原,抑制纤溶酶的产生,继而抑制外源性纤维蛋白的溶解,从而促进血栓。 有报道抗心磷脂(aCL)抗体滴度水平与SLE病情的严重程度呈正相关,而测定抗β2-GPⅠ抗体对于随访SLE患者病程中是否发生APS具有重要意义。狼疮抗凝物(LACs)在SLE中的阳性率最高,但特异性不强。 感染及药物因素aPL抗体可出现在多种疾病中,其中包括一组非免疫性疾病,如aCL抗体在糖尿病及糖尿病肾病的发生发展中也具有一定作用;LACs在特发性血小板减少性紫癜、真性红细胞增多症、链球菌感染、恶性肿瘤、肝炎及服用酚噻嗪类药物的患者中均可表达。 在实验动物模型中,用病毒多肽、细菌肽、异种β2-GPⅠ免疫动物,可以诱导产生多克隆抗磷脂抗体、LA及血小板减低及胎儿吸收等APS相关临床表现。这种感染诱导出的aPL抗体的特性类似于自然形成的抗体。上述资料显示,通过分子模拟途径,感染因素可诱导易患人群形成致病性自身免疫性抗磷脂抗体。 梅毒、非梅毒螺旋体、伯氏疏螺旋体、人类免疫缺陷病毒、钩端螺旋体及寄生虫等感染诱导产生的抗磷脂抗体通常能与磷脂直接结合,而不需要β2-GPⅠ的辅助,成为β2-GPⅠ非依赖性抗体。aCL抗体在病毒性传染性疾病如AIDS及腮腺炎和甲、乙、丙型肝炎中也可表达,并可能与病情严重程度有关。 多种药物(如氯丙嗪、普鲁卡因胺、奎尼丁、苯妥英)和恶性肿瘤(如淋巴增殖性疾病)诱导产生的抗磷脂抗体也是β2-GPⅠ非依赖性。 性激素60%~80%的原发性抗磷脂综合征常发生在女性,但未证实其与性激素有关的报道。 参考文献: 栗占国 , 等 ,《风湿免疫学高级教程》【M】, 北京:中华医学电子音像出版社,2017.2019年10月27日 3459 0 1
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平利峰主任医师 沧州中西医结合医院 风湿免疫科 抗磷脂抗体于1906年首次被发现;1983年,Hughes首次提出了抗磷脂抗体综合征(APS)这一病名。APS是由抗磷脂抗体与自身磷脂抗原相互作用引起的,主要表现为静脉或动脉血栓形成、至少发生3次妊娠丢失,以及血小板减少和早发型重度子痫前期的一组临床症候群。目前认为,APS是一种自身免疫性疾病,其发病机制复杂,涉及多个学科,至今尚未完全明确。临床上根据有无合并其他自身免疫性疾病,将APS分为原发性和继发性两种类型。继发性APS多见于系统性红斑狼疮(SLE)患者,约37%的SLE患者抗磷脂抗体阳性,妊娠SLE患者在妊娠期间多会出现不同程度的妊娠障碍;APS还可继发于类风湿关节炎、干燥综合征、强直性脊柱炎等其他自身免疫性疾病。另外,还有一种较少见的APS,称为暴发性APS,在APS中占比不足1%,常常在短期内出现多器官功能衰竭,病死率超过50%。 流行病学调查显示,在APS患者群体中,女性所占比例约为70%,尤其以年轻育龄期女性较多见,5%~20%的育龄期妇女进行实验室检查时会被检出抗磷脂抗体。APS是妊娠期常见且多发的一种疾病,妊娠合并APS者妊娠丢失率可达23.8%~52.3%,不仅严重影响妊娠患者及其胎儿的健康,还给其家庭带来沉重的心理和经济负担。现就妊娠合并原发性APS的临床表现、发生机制、诊断标准及治疗等现状和研究进展综述如下。 临床表现 妊娠合并APS临床主要表现为血栓和不良妊娠结局。Ruiz-Irastorza等报道,APS患者发生血栓形成的概率为40%~60%。王兆钺研究显示,妊娠合并APS血栓形 成的发生率高于单纯APS。Meroni等调查显示,妊娠合并APS患者同时出现不良妊娠结局和血栓的概率为2.5%~5.0%。林其德等报道,具有血栓栓塞病史的APS患者妊娠时,更容易引发不良结局。妊娠合并APS所致不良妊娠结局,包括复发性流产、胎死宫内、胎儿宫内发育迟缓、早产、妊娠中毒症、胎盘早期剥离等,其中以复发性流产最为常见,且多为妊娠早期(妊娠12周前)流产,约占总复发性流产的80%。妊娠合并APS如未及时治疗,极有可能再次发生妊娠丢失,对患者造成巨大的心身痛苦。 诊断标准 曾作为APS诊断依据的Sapporo标准,是Asherson于1998年首次提出的;2006年,Sapporo标准被修正。此次修正是实验室检验技术进步的成果,使得诊断依据更为明确。修正后的Sapporo标准中保留了原有的临床症状,修正并添加了两个关键的诊断依据:(1)根据当时的医学水平,学者们认为,实验室抗滴度检查中两次狼疮抗凝物阳性的间隔时间为6周已不能满足诊断要求,故将其修正为12周;(2)2006年之前,Sapporo标准中APS的实验室检查主要集中在对狼疮抗凝物及抗心磷脂抗体的检测上,修正标准中抗β2-GPI抗体这一重要的实验室检查指标被纳入。近年来,随着医学技术的不断进步,APS诊断标准也在逐渐丰富和完善。 目前,业内较为公认的APS诊断标准包括以下2个方面:(1)临床症状。①血管栓塞,任何器官或组织的动、静脉和小血管发生血栓不少于1次;②发生产科不良结局不少于1次,发生于妊娠10周或以上且无法解释的形态学正常胎儿死亡不少于1次;③发生于妊娠34周之前,因早发型重度子痫前期或胎盘功能不全所致、形态学正常的新生儿早产不少于3次;④发生于妊娠10周之前且无法解释的自发性流产,须排除母体生殖器异常或激素水平异常、双亲染色体异常。(2)实验室检查。①出现免疫球蛋白G/免疫球蛋白 M(IgG/IgM)型抗β2-GPI抗体至少2次,间隔至少12周;② 出现狼疮抗凝物阳性至少2次,间隔至少12周;③出现中/高滴度IgG/IgM型抗心磷脂抗体至少2次,间隔至少12周。同时满足上述临床症状及实验室检查指标中的各1项,即可诊断为APS。 相关抗磷脂抗体 目前,依照APS的分类标准,相关的抗磷脂抗体共有3种类型:β2-GPI抗体或抗β2-GPI复合物抗体、狼疮抗凝物和IgG/IgM型抗心磷脂抗体。依据这3种不同的抗体,APS又可分为两类,即Ⅰ类和Ⅱ类,至少有上述2种抗体阳性,为Ⅰ类APS;任意单一抗体阳性,为Ⅱ类APS,其中,狼疮抗凝物阳性为ⅡA类,抗心磷脂抗体阳性为ⅡB类,β2-GPI抗体阳性为ⅡC类。如果上述3种抗体同时呈阳性,则对APS诊断具有重要价值。较少Ⅱ类APS患者会进展为典型的APS。 狼疮抗凝物为目前预测APS最有价值的实验室检查指标之一。其由抗凝血酶原抗体和β2-GPI抗体介导产生,在预测血栓形成和流产发生的准确性方面,β2-GPI抗体依赖的狼疮抗凝物更具有优势,而单一抗心磷脂抗体阳性则诊断价值较小。高滴度抗磷脂抗体在诊断妊娠合并APS患者血栓形成方面具有较高的敏感度;低滴度抗磷脂抗体在患者体内一部分能够自然产生,另一部分则引起妊娠并发症。有研究显示,在伴有血栓的妊娠合并APS患者中,IgG型抗β2-GPI结构域Ⅰ抗体的检出率最高,而抗β2-GPI结构域Ⅳ或Ⅴ抗体的检出率较低。 治疗 APS患者妊娠期间需在产科、风湿免疫科医师的共同管理下,严密随诊母体病情变化及胎儿的发育状况,加强监护。目前,有关妊娠合并APS及APS患者产后治疗的报道较少,其治疗方案主要是抗血栓和抗凝治疗,治疗目标是预防妊娠丢失、子痫前期、早产等病理性妊娠,同时避免或减少妊娠期血栓形成发生。妊娠合并APS在妊娠早期,须着重预防流产的发生;在妊娠中、晚期,应严密监测胎儿的生长发育情况及宫内状态,高度警惕先兆子痫及血栓形成,如有异常,及时给予临床干预。 1. 抗凝治疗 妊娠合并APS的抗凝治疗通常使用阿司匹林、肝素、华法林等药物。对于出现血栓、血小板计数<100×109/L者,行抗凝治疗须慎重;对于血小板计数<50×109/L者,应禁用抗凝治疗,可以采用激素联合大剂量丙种球蛋白静脉注射治疗,待血小板上升后,再给予抗凝治疗。 1.1 阿司匹林 李雅娟等研究显示,小剂量阿司匹林能够显著改善抗心磷脂抗体阳性复发性流产患者的妊娠结局。阿司匹林能够通过胎盘,妊娠12周前应用有引起胎儿先天性心脏病的风险,而分娩前应用则有导致新生儿出血的风险。因此,对于抗磷脂抗体阳性,既往有胎儿生长受限、胎死宫内病史的妊娠患者,可于妊娠12周以后持续应用小剂量阿司匹林,每天40~80mg,妊娠35周以前停药;用药期间监测凝血功能。 1. 2 肝素 单独应用阿司匹林治疗效果不佳者,可适当应用肝素,每天1000~1500U持续静脉滴注或每12h皮下注射。低分子肝素联合小剂量阿司匹林,是治疗APS的首选方法。与普通肝素相比,低分子肝素抗血小板、诱发出血的作用显著减弱,而生物利用度则提高98%,量效关系明确,容易预测抗凝效果。妊娠36周前可应用低分子肝素,妊娠36周后需更换为普通肝素。普通肝素停药后6~8h可进行区域阻滞麻醉。 2. 糖皮质激素或免疫抑制药物治疗 对于大多数妊娠合并APS患者,一般不使用糖皮质激素或免疫抑制药物治疗,但对于少数伴血小板显著减少、溶血性贫血的患者,须使用糖皮质激素或免疫抑制药物,有时甚至需要静脉激素冲击治疗及血浆置换,以有效降低抗磷脂抗体滴度,从而控制症状并改善预后。 3. 丙种球蛋白治疗 妊娠合并APS且血小板减少的患者,可在糖皮质激素治疗效果不佳时应用丙种球蛋白治疗,剂量为400mg/(kg·d);肝素联合阿司匹林治疗仍无效的妊娠合并APS患者,也可联合应用丙种球蛋白。 4. 联合治疗 孙美蓉研究显示,妊娠合并APS应用抗凝治疗联合糖皮质激素及丙种球蛋白治疗后,妊娠丢失率显著下降;韦懿芸等的Meta分析结果显示,复发性流产APS患者应用肝素联合阿司匹林的治疗效果,优于单纯使用阿司匹林;张娱等研究显示,对于抗磷脂抗体阳性不伴有复发性流产史、拟行体外受精-胚胎移植(IVF-ET)辅助妊娠的患者,辅助妊娠前给予小剂量阿司匹林联合泼尼松治疗,有助于提高受精率,改善胚胎质量,提高临床妊娠率。李欣艺等研究显示,采用不同方案治疗APS,不良妊娠结局多发生在阿司匹林+羟氯喹+低分子肝素+小剂量糖皮质激素组,考虑可能与使用该治疗方案的患者病情相对严重,且小剂量激素对母胎有不良作用有关。 5. 中医治疗 董盼攀等研究显示,补肾活血方联合低分子肝素治疗非典型产科APS复发性流产,抗体转阴率为90.0%,显著高于单纯使用低分子肝素治疗;吴菲等的实验研究显示,清固方能够有效降低APS受孕小鼠体内抗心磷脂抗体水平及胚胎吸收率,并抑制抗磷脂抗体的产生及其对胚胎的损害;吴莹等总结林昌松教授治疗APS的临床经验,认为APS属于中医学“脉痹”范畴,治以活血化瘀,选用桂枝茯苓丸治疗APS,取得了良好疗效。 结语 APS并非罕见的自身免疫性疾病,妊娠合并APS患者发生流产、早产、生化妊娠、胎儿宫内生长受限、子痫前期等妊娠并发症的风险会增加,严重威胁母儿健康和生命安全。妊娠合并APS的主要临床表现是血栓和不良妊娠结局,目前,妊娠合并APS导致血栓和不良妊娠的发生机制尚未完全明确。当前业内较为公认的APS诊断标准包括临床症状和相关实验室检查指标。对于妊娠合并APS相关抗体的研究,仍主要集中在β2-GPI抗体或抗β2-GPI复合物抗体、狼疮抗凝物和IgG/IgM型抗心磷脂抗体上。上述3种抗体同时呈阳性,对APS诊断具有重要价值。有关妊娠合并APS的治疗,近年文献报道较少。其治疗目标是预防妊娠丢失、子痫前期、早产等病理性妊娠,同时避免或减少妊娠期血栓形成发生,治疗方案主要是抗血栓和抗凝治疗。总之,关于妊娠合并APS的临床表现、发病机制、诊断标准及治疗方法等,仍须进一步研究和探讨,临床医师应提高对本病的认识,及早诊断,根据病情采用有针对性的治疗方案,从而有效控制疾病进展和并发症发生,改善母婴结局。2019年10月18日 2505 0 1
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彭靖主治医师 复旦大学附属妇产科医院 妇科 总有些准妈妈们在孕期几乎无任何征兆却发生反复性流产..... 很多人表示不理解:我们身体健康,为什么总是反复流产?是什么原因造成的? 反复流产多是这六个原因 复发性流产的原因特别复杂,临床上把这些原因归为6大类。 1、遗传因素: 妊娠早期发生复发性流产者,50%以上是由于夫妻双方存在遗传基因缺陷或受外界不良因素如物理辐射、化学毒性、有害气体等影响而导致胚胎染色体异常。 其实,通过孕前检查就可以降低这种早期的复发性流产。但检查不只是孕妇一个人的事,夫妻双方非常有必要在准备怀孕前的3-6个月进行检查。 2、免疫排斥因素: 卵子从卵巢移到子宫,受精卵在子宫内种植、发育,是一次同种异体移植,怀孕后也会有免疫排斥。母体会产生保护胎儿的封闭因子,或称保护因子,这样孩子才能在母亲体内生存10个月。 但是,有很多习惯性流产的妇女体内免疫系统是紊乱的,该保护的没保护,不该排斥的排斥,就会导致自然流产的一再发生。 3、血液高凝状态: 从怀孕8周开始,胎儿的血液循环和母亲的血液循环就能建立起血液流动。 但有时候绒毛有一些微血栓,或者胎盘有一些微血栓,容易出现梗阻,就会导致胎停育。 4、病原微生物感染: 母亲怀孕的时候感染病毒、细菌、原虫等,会通过生殖道上行扩散到宫腔,之后便会造成羊膜感染,羊膜就会变得很脆,进而破裂,导致流产。 常见的病原微生物如支原体、衣原体、单纯疱疹病毒、链球菌等。 5、内分泌因素: 怀孕以后体内的内分泌会发生改变,异常的改变可能会影响胚胎的发育,很可能会导致自然流产。 常见的内分泌因素包括甲状腺功能异常、高血糖、高泌乳素血症、PCOS等。 6、子宫生殖因素: 女性子宫内膜受损后,容易发生子宫内膜变薄、宫腔粘连、子宫内膜息肉、子宫肌瘤、宫颈管机能不全等,这些都会导致自然流产的发生。 另外,先天性的子宫发育异常,也可能导致受精卵着床失败或者胎儿发育受限引起流产。 流产率和这三个因素有关 1、流产率随着妈妈年龄增加而升高 ①年龄40岁,流产率:可以超过50% 2、随着孕周增加而降低 ①孕6周以下时,流产的风险为22%-57% ②而孕6-10周时,流产风险为15% ③孕10周以上风险为2%-3% 3、自然流产次数越多,流产的风险越高 根据研究:妊娠20周内自然流产发生率大约10~15%;发生过1次自然流产后,下次自然流产风险为15%;发生过2次流产后,风险升至17%-31%;3次自然流产后上升至25%-46%。 反复流产有得治 孕早期篇: 典型宫颈机能不全病史 孕12-14周就行宫颈环扎术,没有典型无痛性宫口扩张病史需定期随访宫颈长度,关注腹痛、出血等症状,有宫颈缩短及时行宫颈环扎术。 黄体功能不全 可以利用一些药物来进行激素治疗,使黄体功能逐渐趋于正常,从而避免复发性流产的发生。 甲状腺功能异常 在怀孕以前把甲状腺功能障碍治疗好以后,可选择正常的怀孕。 胎膜早破史 孕前或孕早期需要进行宫颈分泌物检查,有感染及时治疗。 合并内科疾病 需孕前评估、治疗,病情稳定后备孕,孕期定期内科、产科医生评估,降低不良妊娠发生率。 孕晚期篇: 宫颈内口松弛 孕14周后定期随访宫颈长度,如宫颈缩短,可以选择在妊娠12~24周,行宫颈环扎术,妊娠足月时拆除子宫颈的缝扎线。 子宫发育不良、子宫环境受损伤 如果患者是因为子宫发育不良,或者是子宫环境受到了某种伤害而引起的复发性流产,那么首先就要改善子宫内的受孕环境,或者可以通过手术纠正。 复发性流产不只是女方原因 伴侣双方都可能有影响 当流产发生时 要鼓励彼此调整好心态 早预防、早发现、早治疗 —复旦大学附属妇产科医院叶旭萍副主任医师2019年10月08日 2718 0 0
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鲍时华主任医师 上海市第一妇婴保健院 生殖免疫科 1. 我生过一个健康的宝宝,还会得抗磷脂综合征么?答:会。抗磷脂综合征是一种自身免疫性疾病,并不是出生后就得的疾病,在生第一个宝宝的时候可能不存在抗磷脂综合征,但人的身体是不断变化的,年轻时没有的疾病随着年龄增加会可能慢慢出现,比如高血压、糖尿病等。第一次怀孕时没有抗磷脂综合征,但如果发生了反复自然流产,并且有再次备孕计划,建议孕前进行抗磷脂抗体的筛查,若存在抗磷脂抗体阳性,诊断和治疗方法与未曾生育过的女性一样。2.怀孕后用药会不会导致胎儿畸形?答:服用小剂量阿司匹林(每天总剂量在150mg之内)的孕妇与正常孕妇相比,不会增加胎儿畸形风险。低分子肝素不通过胎盘,不会引起胎儿畸形。糖皮质激素和羟氯喹、免疫球蛋白需在医生指导下权衡利弊后应用。 3.抗磷脂综合征的准妈妈产检跟其他正常产妇产检有什么区别?答:抗磷脂综合征的孕妇产前检查的频率和内容是根据身体状况和是否存在妊娠并发症进行调整。除常规产检内容以外还要应注意查:1血常规、血凝系列、血小板计数;2肝肾功能;3抗磷脂抗体的复查;4血糖、糖耐量和尿常规检查;⑤从24周左右开始每3-4周连续评估胎儿生长情况和羊水量,注意有没有胎儿发育增长偏缓、羊水减少、脐血流异常等情况。 4.抗磷脂综合征患者能顺产么?答:抗磷脂综合征患者可以顺产,很多人担心用药后不能顺产,事实上用药不影响分娩方式,是顺产还是剖宫产由产科医生评估母体条件、胎位、胎儿大小、是否有其他合并症来决定。但是,针对患者年龄、生育史的不同,是否是珍贵儿、切盼儿等情况,权衡利弊,可以考虑适时终止妊娠。(李国华 撰写,鲍时华 审校)2019年10月06日 6520 8 14
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鲍时华主任医师 上海市第一妇婴保健院 生殖免疫科 临床案例:女性,34岁,已婚,怀孕三次,第一次怀孕6个多月胎死宫内,第二次第三次怀孕均1个多月自然流产。检查后发现抗β2糖蛋白-1(抗β2-GP-1)抗体阳性,医生诊断她为“抗磷脂综合征”,经过阿司匹林、低分子肝素等治疗,第四次怀孕后顺利分娩一健康孩子。1. 抗磷脂综合征为什么会导致流产?答:怀孕时胚胎在子宫内不断地生长,一直到顺利分娩,如同种子种在土壤里,经历生根、发芽、开花、结果,最终瓜熟蒂落,这一过程胚胎需要通过胎盘汲取足够的营养和氧份。目前已知的抗磷脂综合征的致病机制是:抗磷脂抗体可通过多种途径促进血栓形成,可以引起胎盘血管内血栓形成,影响了胚胎的血液供应而导致胚胎发育不良、甚至死胎等,除此以外抗磷脂抗体还可以抑制滋养细胞增殖,减弱滋养细胞移动、侵蚀能力,影响子宫螺旋动脉的血管重铸,胎盘HCG合成和分泌减少,HCG增长缓慢,胚胎在生根发芽阶段就受到影响,有些胚胎在早期就会停止发育。还有一些患者因为胎盘功能不良,胎儿缺乏足够的营养和血供,表现为孕中期、孕晚期的胎儿发育迟缓、羊水减少、早产或死胎发生。2. 抗磷脂综合征怎么治疗?答:抗磷脂综合征的治疗主要防止血栓形成和病理妊娠(自然流产、死胎、胎儿发育缓慢、羊水减少和早产等等)的再次发生。最常用的药物是抗血小板制剂和抗凝剂,两种药物都有改善血液循环的作用。抗血小板药物包括小剂量阿司匹林或氯吡格雷,抗凝剂包括华法林、肝素和低分子肝素。合并有系统性红斑狼疮患者可给予羟氯喹,病情严重或者严重的血小板减少,需要用糖皮质激素、免疫抑制剂治疗或免疫球蛋白。抗磷脂综合征常用的两种抗血小板聚集药物为阿司匹林和氯吡格雷。阿司匹林可以降低抗磷脂综合征患者发生血栓的风险,但是对于已经发生过血栓事件的患者,阿司匹林起不到预防再次发生血栓的风险。阿司匹林的的作用类似于减少血管内块状物聚集的作用,减少血管堵塞,但是已经形成的块状物(血栓)是没有效果的;氯吡格雷作为一种口服抗血小板药物,对于孕妇的应用目前还缺乏随机临床试验的研究或数据来证明它的安全性和有效性。因此,目前对于抗磷脂综合征患者首选的抗血小板药物是阿司匹林。孕妇用药与普通人不同,需在医生的指导下服用,阿司匹林过敏、血小板减少、哮喘史、消化性溃疡等患者禁忌使用阿司匹林。抗磷脂综合征患者发生急性血栓,首选的治疗措施是肝素溶栓。肝素的作用就是把血管内已经形成的块状物(血栓)溶解,从而使得血管通畅。目前低分子肝素已经取代了普通肝素,成为大多数血栓的首选治疗。很多孕妇担心用了肝素会不会导致胎儿异常,这个药物不能透过胎盘,对胎儿比较安全,不影响乳汁,哺乳期亦可用药。因此低分子肝素在患有抗磷脂综合征孕妇的治疗中起到关键作用,美中不足的是低分子肝素只能通过皮下注射的方式给药,又因为药物代谢时间短,需要每天打针,给孕妇使用带来不便。低分子肝素也有副作用,会引起过敏、血小板减少、肝功能异常、骨质疏松等,需在医生指导下确保安全使用。除了肝素和低分子肝素以外,目前医学上有口服的抗凝剂华法林,抗磷脂综合征合并血栓的患者如果没有生育打算,可以长期应用华法林,并定期查凝血功能,其中INR应当控制在2.0-3.0之间,以防止凝血事件的再次发生。华法林易通过胎盘,妊娠期使用可致“胎儿华法林综合征”,发生率可达5~30%。表现为骨骺分离、鼻发育不全、视神经萎缩、智力迟纯,心、肝、脾、胃肠道、头部等畸形。妊娠后期应用可致出血和死胎,故妊娠早期3个月及妊娠后期3个月禁用本品。少量华法林可由乳汁分泌,哺乳期妇女每日服5~10mg,血药浓度一般为0.48-1.8μg/ml,乳汁及婴儿血浆中药物浓度极低,对婴儿影响较小。除去核心的抗凝和抗血小板治疗,必要时仍需加用免疫抑制剂,可进一步减少不良妊娠结局的发生。羟氯喹在不少研究中显示具有降低抗磷脂综合征患者发生流产的概率。它在抗磷脂综合征患者或没有临床症状而仅仅是抗磷脂抗体阳性患者中,预防血栓是否有效还没有确定,医学的用药讲究证据,动物实验发现羟氯喹可以降低静脉血栓的大小和持续时间,减少血小板的活性从而降低血栓的风险。对于具有高危因素(既往血栓史、多种抗磷脂抗体阳性)的患者,需经过风湿科医生评估后联用羟氯喹、糖皮质激素等改善妊娠结局,。综上所述,有生育要求和没有生育要求的抗磷脂综合征患者,治疗药物选择和剂量上是不同的,需要在医生指导下用药。(李国华 撰写, 鲍时华 审校)2019年10月02日 4853 5 11
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鲍时华主任医师 上海市第一妇婴保健院 生殖免疫科 1. 哪些人需要检查有没有抗磷脂综合征呢?答:有系统性红斑狼疮疾病的备孕女性,有孕早期发生过复发性流产史的女性,孕中期、孕晚期发生自然流产、死胎的女性,曾经怀孕中晚期出现高血压的女性,既往怀孕出现羊水减少和早产的女性;除此以外,存在慢性病,如心脑血管病、肾病、糖尿病、慢阻肺的患者,50岁以下人群中有中风史或血栓史。提及脑梗、心梗、中风,我们往往想到的是老年人,一旦中青年人发生这些“老年病”,需要进行抗磷脂抗体的筛查;一次自然流产多数为胚胎本身异常,属于自然淘汰范围,但是也需要看流产时的孕周,如果怀孕10周以上发生自然流产,但胚胎染色体正常,也建议进行抗磷脂抗体的筛查;因不孕症进行促排卵治疗、人工授精或者试管婴儿而怀孕的患者,前期经过了长期的检查和治疗,千辛万苦才怀孕,这些患者万一发生了自然流产,也可以酌情进行抗磷脂抗体的筛查。2. 查出抗磷脂抗体阳性,为什么还要复查?答:抗体检查受到多种因素影响,比如感冒、发热、药物等因素,为了避免干扰,需要复查,两次阳性才能确诊。按照国际上严格的诊断标准,抗体两次检查间隔需要12周以上,而事实上对于准备怀孕的女性,等待3个月再复查,似乎有些漫长,但至少间隔一个月以上复查,两次阳性才有意义,医生才可进行诊断和下一步的治疗。3. 抗磷脂抗体阳性一定是抗磷脂综合征么?答:不是。大约12%的健康人中也会存在抗磷脂抗体阳性,还有一些疾病,比如梅毒、艾滋病等患者也会出现抗磷脂抗体阳性,另外在服用一些药物的同时也会出现药物诱导的抗磷脂抗体阳性。100个复发性流产人群中,抗磷脂抗体阳性率的人大约10-15个;100个中风的患者大约20个存在抗磷脂抗体阳性;在已经发生血栓的患者中,100个人中大约24个可以筛查出抗磷脂抗体阳性。因此,抗磷脂抗体出现阳性时,特别是复发性流产患者,需要排除其他疾病、或停用药物后再进行抗体复查,如果两次抗体阳性,结合有无血栓和/或不良孕产史的临床表现,才可以考虑抗磷脂综合征的诊断。(李国华 撰写,鲍时华 审校)2019年10月02日 3970 4 11
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