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2023年02月20日
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涂画副主任医师 中山大学肿瘤防治中心 妇科 问：卵巢癌会遗传吗？答：多数卵巢癌与遗传因素无关，但有一部分患者的发病与基因突变有关（大约15%），这种基因突变来自家族遗传。患者往往发病年龄会比较早，携带一种叫做BRAC的基因突变，是导致卵巢癌的诱因。这种基因突变可能遗传给后代，除了卵巢癌之外，罹患其他恶性肿瘤的风险也会增加。所以对卵巢癌患者来说，女性亲属要特别注意自己的健康状况，尤其是母亲患有卵巢癌的女性患卵巢癌的概率会更高，建议到专业肿瘤医生处进行遗传咨询，必要时进行基因检测。流行病学资料显示，携带BRAC1基因突变的女性一生患卵巢癌的概率是21-51%，携带BRAC2基因突变的女性一生患卵巢癌的概率是11-17%。如果存在明确的BRAC基因突变，可能需要提前进行干预，以预防卵巢癌的发生。预防性切除输卵管卵巢可极大降低卵巢癌发生的机会。美国著名女星安吉丽娜·朱莉在医生的建议下切除了乳腺、卵巢和输卵管。她决定接受手术是因为通过基因检测发现，自己从母亲那里遗传了突变的BRCA1基因，致使她患乳腺癌和卵巢癌的几率分别达到了87%和50%。目前主流观点认为，携带BRAC1基因突变的女性，可考虑在35-40岁或完成生育后进行预防性卵巢和输卵管切除，携带BRAC2基因突变的女性，可考虑在40-45岁后进行预防性卵巢和输卵管切除。我有一个印象深刻的病例，一位卵巢癌患者，整个住院、手术、化疗过程都是由她女儿陪同照顾，女儿对母亲十分孝顺，整个陪护过程非常细心，也很辛苦，后来患者的基因检测结果提示为BRAC1基因突变。我们告诉患者女儿这种情况有一定的遗传风险，建议她也去做相关检测，结果检查出来她也罹患了卵巢癌，而且也到了晚期。其实她之前就有一些不适症状，为了照顾母亲一直忍着……所幸经过治疗母女俩都获得了很好的效果。问：有没有什么提早发现卵巢癌的方法？答：卵巢癌目前没有有效的筛查手段，主流观点也不支持对大规模普通人群进行筛查。但对个体而言，如果家里有近亲罹患卵巢癌或乳腺癌，或近期出现卵巢癌相关的临床症状时，还是应该积极到医院检查，这些症状包括不明原因的腹胀、腹痛、腹围增加、腹部包块、食欲减退，或尿频尿急、排便困难等。检查方式可选择经阴道超声和CA125、HE4检测。问：检查发现卵巢囊肿，需要做手术吗？答：这个要根据囊肿的大小、性质、以及是否引起症状来定。通常来说如果B超明确报了囊肿，那就是良性生理性囊肿可能性大，只要直径不大（小于5cm），没有症状，肿瘤指标正常，可以选择观察。有时候单纯的生理性囊肿和一些良性疾病比较难相鉴别，比如巧克力囊肿、畸胎瘤、囊腺瘤等，这种情况下如果肿瘤直径超过5cm，或引起腹痛、压迫等症状，建议直接手术探查，因为这个大小的囊肿无论良恶性，都有可能发生破裂、扭转、出血或感染，需要及早处理；如果直径小于5cm，B超又难以鉴别囊肿性质的时候，可以做增强磁共振来鉴别，准确率会更高，如果肿瘤标志物也有异常升高，可考虑做PET/CT。问：患者化疗效果很好，能不能不做手术，只做化疗？答：临床上我们有时会见到一些对化疗特别敏感的患者，在准备手术前先做了3程化疗，化疗后肿瘤指标已经完全降至正常，复查CT也几乎看不到什么肿瘤了，这种情况无疑是医生和患者都非常高兴的，也是做手术的最佳时机。不过有些患者也会因此产生疑问：既然化疗效果这么好，能不能再做几次化疗就把肿瘤完全消灭掉？实在是害怕做手术，如果能不做就尽量不做行不行？这种愿望是很好的，但是很难实现，虽然化疗很敏感，但肿瘤细胞的生命力也是很顽强的，只是暂时受到了抑制，而且化疗也不能无限制的打下去，到达一定程度就会发生耐药。此外，不通过手术探查，很难发现一些残留的病灶，也就无法达成真正意义上的消灭肿瘤。我们也会见到一些病人，坚决拒绝手术，坚持继续化疗，最终的结果往往都是肿瘤复发，并且是耐药型复发，既往的方案已不再有效。不过，也有极少数病人通过这种方式达到了治愈，印象深刻的只有一位患者，是本院医生的母亲，老人家坚持不做手术，考虑到随访条件较好，我们还是同意了，后来一共做了8程化疗，到现在已经10多年了仍未复发。这种幸运个案不能作为参考，对绝大多数患者来说，及时进行手术仍然是最佳选择。问：化疗有哪些不良反应？应该如何应对？答：化疗后最常见的毒副作用是骨髓抑制，打完化疗后骨髓里面的造血细胞会受到抑制，血液中的白细胞、红细胞、血小板都会往下掉，白细胞下降会导致免疫力降低，严重时可能会引起感染，甚至休克，红细胞下降会导致贫血，血小板下降会引起出血风险，可能会有牙龈出血、皮肤瘀斑，严重时发生内脏出血也会危及生命，好在上述这些情况我们已有很成熟的处理方案，有很多的针对性药物可以使用，患者和家属需要做到的是化疗期间定期复查血常规，只要及时发现问题都不大。一种相对比较急迫的副作用是过敏反应，少数人会对化疗药物的溶剂或者药物本身过敏，在滴注化疗药的同时或之后的数小时至数天内出现症状。症状可轻可重，轻症往往表现为皮肤瘙痒、皮疹、心跳加快、轻微胸闷等，一般给予对症处理后即可缓解，部分患者会在化疗后数天出现皮疹，这时可以口服一些抗过敏药物，如开瑞坦。重症往往出现较急，表现为呼吸困难、喉头水肿、休克、甚至意识丧失、呼吸心跳骤停。一旦出现严重的过敏反应，是需要马上进行抢救的，所以在患者滴注化疗药物期间，家属一定要在身边密切观察。除了这些以外，胃肠道症状也是很常见的不良反应，包括恶心、呕吐、食欲减退等表现。通常医生会开具一些止吐、增强食欲的药物，很大程度上可以缓解上述毒副作用，如果实在是反应严重，则需要到医院就诊，必要时输注营养液。有时还会伴有便秘症状，这些是因为化疗时会常规用一些药物预防呕吐，这些药物一定程度上抑制了胃肠道蠕动，此外手术后一段时间内，胃肠功能都会比较差一些。脱发也是化疗的常见反应，这个则无需担心，可以提前准备假发，等到治疗结束后头发会重新长出来的。除了这些以外，化疗药物对全身各个器官组织都有一定的损害，包括肝脏、肾脏、心脏、皮肤、周围神经、血管等，可能表现为肝肾功能不全、心律失常、皮肤色素沉着、脱屑、手脚麻木、血管硬化等。不过这些毒性作用通常是比较轻微而且可逆的，多数患者甚至不会表现出来，只有少数患者可能出现严重的毒性作用。尽管如此，在每个化疗周期前我们都需要复查肝肾功能和心电图，确保这些主要器官功能正常才可进行下一次化疗。问：患者腹胀很严重，能不能先抽一些腹水？答：晚期卵巢癌常合并大量腹水，从而导致腹胀，但并不是所有的腹胀都是由大量腹水引起。只有在腹水量确实很大，影响患者呼吸和睡眠时才需要抽，因为腹水中也有很多人体正常的营养物质，抽腹水之后可能会引起低蛋白血症和电解质紊乱，且存在穿刺针道种植转移的风险。如果患者近期计划安排手术或化疗，腹胀症状能够耐受，可以暂时不用抽腹水。确实需要抽腹水的时候，一次的量也不宜太大，一般首日抽1000-1500ml，之后再视情况调整。问：患者是否需要输注白蛋白？答：需要根据情况而定，如果患者存在大量胸腹水，且白蛋白水平低于30g/L（正常为40-55），可以考虑补充白蛋白，这种情况也符合医保支付标准。有些情况下，比如患者刚刚进行了大手术，创伤大，并且暂时无法正常饮食，这时也会考虑预防性补充白蛋白。除了这些情况以外，像化疗期间的食欲减退、疲倦、乏力等情况是不需要补充白蛋白的，尽量做到正常饮食即可。问：有没有什么需要忌口的？答：从西医的角度而言，肿瘤患者并不需要特别忌口，鸡鸭鱼肉蛋奶都可以吃，考虑到患者手术后和化疗后胃肠功能比较脆弱，建议避免辛辣、刺激性强和难以消化的食物，如果胃口不佳可以吃一些蛋白粉和营养粉，没有需要特别忌口的，不存在吃了某种食物会促进肿瘤复发这样的说法。问：是否要做基因检测？答：对中晚期卵巢癌来说，基因检测是非常有必要的。绝大多数的肿瘤都有基因层面的表达异常，通过基因检测，我们可以了解患者是否有基因突变，突变的严重程度如何，甚至具体到哪条DNA链上的哪些碱基发生了突变，都可以揭示出来。目前肿瘤的治疗已经进入分子靶向时代，基于这些基因检测的信息，结合现有的数据库文献，我们可以评估患者的预后和复发风险，也可以预测一些新药的疗效，从而决定是否使用这些药物，这对晚期卵巢癌尤其重要。对早期卵巢癌来说，基因检测更多时候是提供一些预后的参考。值得注意的是，基因检测需要先进的仪器设备以及高度专业的团队才能完成，一些顶尖的医院有自己的检测实验室，大多数医院仍然是采取外送公司的形式，鉴于目前国内的基因检测公司水平良莠不齐，在决定检测前请务必咨询医生。问：是否要用靶向治疗？答：卵巢癌的靶向治疗有两大类，一种是抗血管生成药，在卵巢癌中最常用的是贝伐珠单抗，静脉注射用，除此之外还有口服的阿帕替尼、安罗替尼；另一种是Parp抑制剂，包括奥拉帕利、尼拉帕利和国产的帕米帕利等，都是口服用。这两类药物都是适用于晚期和复发卵巢癌的治疗，为这部分患者带来了更多生存的机会，尤其是Parp抑制剂，可以说是近几十年来卵巢癌治疗领域最大的突破——不过药物再好，也应该合理应用，而不是盲目的超范围使用。对部分患者来说，加用这些药物不仅不能改善预后，还可能会引起严重的毒副作用。卵巢癌的各种靶向药物在用法和适用范围上都有一些区别，这涉及到一些专业的知识，用药前一定要仔细询问医生，切勿自行决定。问：是否要用免疫治疗？答：免疫治疗是近年来恶性肿瘤治疗领域出现的重大进展，其机理在于撕下肿瘤细胞的伪善面具，并调动人体自身的免疫细胞攻击肿瘤细胞。这种全新的治疗手段在一些特定的恶性肿瘤中取得了奇效，相关的成就也获得了2018年的诺贝尔医学奖。在卵巢癌中免疫治疗有一定的尝试，但获得的研究数据并不是太好，有效率还比较低，相比一些后线化疗方案并没有明显优势，目前仅在少数情况下使用。因为恶性肿瘤实在太狡猾太复杂，我们所掌握的机理只是其中小部分，还有很多机制仍然在研究探索中，单一的突破可以斩断其中一根链条，但还不足以瓦解整个防御体系，做到这些可能还需要很多年的努力。问：是否需要中药调理？答：在化疗间期，如果食欲不佳，气血虚弱，可以服用中药来调理身体，增强体质，特别是发生骨髓抑制的时候，一些中药方可以帮助增强免疫力，增加血细胞数目，不过一定要看正规医院的中医科，最好是肿瘤专科医院的中医科，有些中药如果使用不当可能会增加肝肾毒性。问：治疗结束后，应该怎样复查？检查哪些项目？答：通常治疗结束后一个月需要复查一次，这次主要是评估患者的恢复情况，有没有遗留的治疗副反应，还需不需要进一步处理。如果一切平稳，则可以定期复查，通常两年内都需要每3个月复查一次，复查项目包括妇科检查、肿瘤标志物、盆腹腔彩超、必要时做增强CT、胸片等，如果进行了口服靶向药物的维持治疗，还要定期复查血常规、肝肾功能。问：很担心肿瘤会复发？复发时会有哪些表现？答：放松心态会更好，走到这一步病人和家属都很不容易，只要大家都尽到了最大努力，就没有什么遗憾。但规律的随访是一定要做到的，卵巢癌的复发往往没有什么特殊表现，但绝大多数患者在检查时会发现肿瘤标志物升高，如果能及时发现会好很多。此外，如果出现不明原因的腹胀、腹痛、腰痛、腿肿、排便困难、便血、胸闷、持续咳嗽，或者自己摸到身体某处（特别是腹部、腹股沟、脖子、腋窝）长出明显的包块，那就一定会要尽快就诊。问：肿瘤标志物虽然正常，但是在上升，会是复发吗？答：如果是正常范围内的上升，则不一定是复发，继续监测即可。比如CA125的正常范围是0-35U/L，只要复查指标在这个范围内，且影像检查没有异常发现，就大可不必担心。有的患者会发现复查的指标越来越高，比如上上次是5，上次是18，这次是25，于是非常担心焦虑。其实遇到这种情况不用紧张，因为人体这些指标本来就是在正常范围内上下波动的。同一个人，早上和晚上测得的数值很可能都不一样，总会有高有低，正常范围内的连续升高很可能只是个偶然。而且CA125作为一项较为敏感的指标，肿瘤一旦复发，往往在短时间内就会突破正常上限，并迅速攀升，而不会是在长时间内以这样小的幅度升高。问：肿瘤指标明显升高了，但CT检查没有发现异常，应该怎么办？答：无论是什么影像检查都存在一定的局限性，一些特别小的肿瘤，比如数毫米的腹膜转移灶，在CT上是很难发现的，再加上手术后由于炎症、创伤、粘连等原因，局部的解剖结构会发生改变，术区的小病灶复发有时很难和术后改变相鉴别。肿瘤标志物出现明显升高，但CT没有看到病灶就是属于这种情况。这种情况在医学上称为“生化复发”，意味着复发只体现在实验室生化指标上。关于这种情况是否需要治疗，学界也一直存在争议，目前主流观点认为，生化复发暂时不需要治疗，可以继续密切复查，直到出现明显的CT表现之后再进行治疗，效果是一样的，不会影响患者的预后。当然前提是CT检查一定是要求精准且经过专业影像医生评估的，如果有可疑之处，可以考虑加做PET/CT。问：万一肿瘤复发，要怎么治疗？答：卵巢癌的复发通常是在初次治疗结束后的1年左右，很少超过2年。根据复发距离初次治疗结束的间隔，分为铂敏感复发（间隔>6个月）和铂耐药复发（间隔<6个月）。复发后的治疗比初始治疗更为棘手，变化和挑战也要多很多，原则上是以化疗和靶向治疗为主的综合治疗，部分患者还有进行第二次手术的机会（主要是一些病灶局限的患者）。无论选择什么方案，都需要由有经验的医生详细评估后决定，甚至需要多位专家联合评估。卵巢癌的治疗需要一个全程管理的理念，要根据患者既往治疗的情况、复发时的病灶大小、范围以及患者身体耐受情况综合选择最合适的治疗方案，从而排兵布阵，步步为营。所以在治疗复发后的疾病时，一定要选择专业的医生团队。2023年02月03日889
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涂画副主任医师 中山大学肿瘤防治中心 妇科 今天为大家带来的是卵巢癌病友关心的科普问答，因为内容较多，故分成两部分发布。卵巢癌是妇科恶性肿瘤中最危险的一种，也是治疗过程最为艰辛、曲折的。如今卵巢癌的治疗理念发展十分迅速，一些新的治疗手段有望为患者带来更多的生存机会，其中规范化的治疗和管理尤为重要。希望这篇文章能帮各位病友和家属指点迷津，抓住宝贵的治疗机会。问：卵巢癌是怎样一种疾病？答：卵巢癌是原发于卵巢的恶性肿瘤，包括很多种病理类型，其分类是所有恶性肿瘤中最复杂的之一，但是我们常见的70%以上都属于上皮性卵巢癌大类，这也是恶性度最高的一类，本篇所介绍的信息都是针对上皮性卵巢癌。除此之外，还有生殖细胞和性索间质细胞两大类，后两种的生物学行为和上皮性完全不同，预后相对比较好。上皮性卵巢癌是妇瘤医生的死敌，这种肿瘤往往发病隐匿，早期没有特别症状，大多数患者发现时已属晚期，肿瘤已发生扩散，只有少数幸运儿可以在体检的时候发现。卵巢位于盆腔深处，周围没有毗邻敏感器官，因此发生肿瘤时不会有特殊感觉，肿瘤之后会逐渐长大，大到一定程度后就像蒲公英一样破裂、脱落，在腹腔内漂流然后种植生长，然后重复上述过程，在这个过程中肿瘤细胞和转移灶数目会几何级增长。除此之外，还有一条隐匿的转移途径是沿着卵巢的淋巴管道，向腹膜后淋巴结转移，虽然转移方式稍微受到限制，但很容易被忽略，成为复发的根源。由此可以看出，卵巢癌是一种十分狡猾且致命的疾病，因为对肿瘤来说，只要有一个癌细胞没有被消灭，肿瘤就有满血复活的可能，而卵巢癌的扩散方式决定了这种肿瘤极难在初始治疗时被完全消灭，就像一碗沙子和豆子混在一起撒进土壤，豆子可以被一粒粒捡出来，但沙子无法被一粒不漏的捡出。但是，情况也并非那么令人绝望，相对于其致命的攻击方式，卵巢癌也有三大弱点，正是这三大弱点为患者留下了一线生机——只要不是非常晚期的患者，在经验丰富的妇瘤医生手里，经过规范、积极的治疗，还是有可能获得长期生存，甚至达到临床治愈的。这第一大弱点就是卵巢癌很少发生血行转移，血行转移就是肿瘤细胞进入血液，随着血液流动向远处器官转移，靶器官主要是肝、肺、脑，一旦这些部位发生转移，基本上就失去了治愈的可能，并且会在短时间内夺取患者生命。绝大多数患者在就诊时虽然属于晚期，但仍然没有发生血行转移，这一弱点将我们与卵巢癌的主战场限定在腹腔内——这里，是我们的主场，对有丰富经验的妇科肿瘤医生来说，只要肯努力，有耐心，理论上都可以通过手术刀解决问题。第二大弱点是卵巢癌的生物学能力着重于播散而不是浸润，大家可以理解为水平蔓延能力强但垂直浸润能力弱，范围大但根基浅。人体的腹腔，也就是卵巢癌播散的主战场，披覆着一层腹膜组织，卵巢癌细胞对这层组织的穿透能力很有限，而腹膜组织是可以被大面积切除的，因此办法来了，有经验的妇瘤医生可以通过“卷地毯”的方式将腹膜组织连同肿瘤整片铲除，即使已经发生大范围播散，也有可能达到完全切净的效果。第三大弱点是卵巢癌对化疗和靶向治疗敏感。通过手术，经验丰富的妇瘤医生有很大机会做到肉眼无肿瘤残留，但也不排除在一些隐匿的角落还潜藏着肉眼极难发现的癌细胞，这些苟延残喘的癌细胞将无一例外迎来化疗和靶向药物的审判，虽然不是100%几率杀灭癌细胞，但是会给每个癌细胞带来一次“死亡抽签”——每个癌细胞在抽签后只有千分之一的机会存活，有千分之九百九十九的机会当场死亡。那么我们有没有办法最终不让一个癌细胞存活呢？有！第一，我们通过彻底的手术，让残存的癌细胞数目足够少，少到只有几个、几十个，甚至没有，那么这个犯罪团伙逃脱审判的机会就非常低了，这就是初始手术的重要性；第二，一轮审判不够，有犯罪分子逃脱了，那就多来几轮，这就是术后要做多程化疗和靶向治疗的意义。综上所述，卵巢癌是一种十分狡猾且危险的疾病，但天无绝人之路，针对这种疾病的弱点，我们已经有了成熟的应对方案，只要医生和患者一起努力，勇敢面对，还是有可能达到不错的治疗效果。问：治疗前需要做哪些检查？答：首先需要由妇科肿瘤医生进行一次妇检，妇检的主要目的是评估肿瘤的大小，质地，和周围组织的关系，以及是否有机会切除，大多数卵巢癌可以通过妇检直接摸到，第一次见到医生即可完成该项检查。肿瘤标志物全套检测，特别是卵巢癌相关的肿瘤指标CA125，CA199，AFP，HE4，以及胃肠道肿瘤相关的指标CEA，乳腺癌相关的指标CA153等，肿瘤标志物的情况很多时候可以直接反应疾病的严重程度，提供鉴别诊断的参考依据，并且可以作为治疗是否有效的评估指标。胸腹盆腔增强CT扫描，这项检查直接提供肿瘤的影像学证据，绝大多数情况下可以清晰的看到肿瘤的大小、部位、来源、与周围组织的关系、以及扩散的范围。有条件的患者可以考虑做PET/CT检查，对评估肿瘤范围的精准度更高，彩超检查因为精确度有限，且不能提供可供评估的图像，仅做初期筛查用。胃肠镜检查，这项检查主要是评估患者是否存在胃肠道原发肿瘤，因为有一些晚期胃癌和肠癌在表现上和卵巢癌很相似，为了避免误诊需要在治疗前排除一下。但我个人不赞成所有患者常规进行胃肠镜检查，因为大多数情况下通过影像检查和肿瘤标志物已经可以将卵巢癌和胃肠道来源肿瘤鉴别清楚，只有少数情况下，上述两项检查没有明显倾向其中之一，或考虑两者同时存在时才需要做，减少不必要的检查也能够节省等待时间，减轻患者痛苦。其他项目，包括治疗前的常规检查，包括血常规，血型，肝肾功能，传染病项目，凝血功能，心电图等，对年纪较大，存在基础疾病的患者，还要完善心脏彩超和肺功能检查。上述检查通常可在1周内完成。问：能说说手术是怎么做的吗？答：如果是早期卵巢癌，也就是肿瘤还没有发生大范围扩散的时候，我们称之为全面分期手术，手术包括全子宫和双侧卵巢、输卵管切除，骨盆漏斗韧带高位结扎，盆腔淋巴结清扫，大网膜切除，腹主动脉旁淋巴结清扫，以及对任何可疑部位腹膜的切除，之所以包含这么大的切除范围，主要是针对卵巢癌隐匿扩散的特性设计，肉眼看不到肿瘤，不代表真的没有，所以我们要对肿瘤最有可能发生转移的部位做彻底的切除。在这些步骤中，难度最大，最考验术者功力的是腹主动脉旁淋巴结清扫，腹主清扫的质量高低，很大程度上决定了早期卵巢癌患者的预后。如果是晚期卵巢癌，肿瘤已经发生了较大范围的肉眼扩散，这时手术的策略就会有所变化，我们的目的是尽最大努力切除肉眼可见的肿瘤，让尽可能少的肿瘤细胞去迎接化疗的审判，但是肿瘤可能种植到腹腔内的任何部位，因此为手术的过程带来了很多不确定性。最常见的种植部位是腹腔腹膜和大网膜，切除这些部位的转移瘤对妇瘤医生来说不是难事，但当转移数目非常多的时候，有些晚期患者整个腹腔可能会有几百甚至上千个转移瘤，这种情况主要就是对术者耐心的考验。有耐心的医生可能会为了捡干净所有的“豆子”鏖战到深夜甚至天明，告诉患者手术很难做，但是已尽到最大努力。不那么有耐心的医生可能就只捡大的不捡小的，迅速结束，然后告诉患者手术很顺利，接下来交给化疗就行，这些情况患者都无从知晓，所以说卵巢癌的手术是一场良心工程，考验的不仅仅是医生的技术水平。其次是胃肠道，肠管占据了腹腔内70%的空间，因此卵巢癌扩散到肠管表面是非常常见的情况。一些表浅的种植可以直接切掉，但是当肿瘤浸润比较深，穿透肠壁的时候，往往就需要切除一段甚至多段肠管才能切干净肿瘤，有时甚至会需要进行人工肛门造口，这些可能性都会在术前进行充分告知，其利弊也会在术中反复斟酌，以选择对患者来说收益最大的方案。还有一个常见的转移部位是膈肌和肝脏表面，膈肌在站立情况下位于整个腹腔的顶部，但是在躺平和侧躺的时候，是处于相对较低的位置，因此也是卵巢癌细胞容易脱落种植的地方。在早年的卵巢癌手术理念中，几乎没有膈肌肿瘤剥除的概念，近年来，随着多学科联合手术的开展和深入人心，膈肌肿瘤切除和肝脏肿瘤切除越来越受到重视，在肝胆外科医师的协助下进一步提升了手术的效果，有经验的妇瘤医生也能够独立进行膈肌肿瘤和肝脏表面转移瘤的切除。除此之外，对于一些超出腹腔范围之外的转移，比如心膈角淋巴结、锁骨上淋巴结、腋窝淋巴结等，有时候我们也会请相关专科的医师来切除这些地方的转移灶，为完全切干净肿瘤尽到最大的努力。由此可见，卵巢癌的手术是复杂和充满挑战的，一台晚期卵巢癌的手术，可能会做到6-8小时甚至10小时以上，但是手术质量的高低直接决定了患者的命运，绝对不是越快越好。今后我还会写一篇文章专门谈谈卵巢癌的手术质量问题，当然，更重要的，除了医生的经验和技术水平以外，良心和毅力也是非常重要的决定因素。问：为什么有时候要先化疗才能手术？答：前面说到手术是初始治疗的关键，但是有时候肿瘤扩散范围实在太大，堆积如山，难以直接通过手术铲除，或者说直接铲除会对患者身体造成巨大伤害，患者可能无法承受，这种情况就要考虑先通过化疗让肿瘤缩小，然后再施行手术了。化疗前我们需要通过穿刺活检取得明确的病理诊断，然后再做2-3程化疗，等肿瘤缩小后再手术，这时就有更大的把握将肿瘤切干净，且带给患者的创伤更小。至于治疗效果，主流观点认为化疗后手术不差于直接手术，给一些原本无法切干净肿瘤的患者带来了机会，另外化疗后手术的创伤、出血、以及并发症的风险都要小很多。当然也有一些额外的风险，就是化疗不敏感，化疗后肿瘤进展，甚至失去手术机会，这种情况很少见，因为大多数卵巢癌对化疗都是敏感的，原发耐药很少见。问：手术能做微创吗？答：微创手术，也就是常说的腹腔镜手术，具有切口美观，创伤小，恢复快的优点，但却不太适合卵巢癌，尤其是晚期卵巢癌，基本不会考虑做微创手术。少数早期卵巢癌，肿瘤体积小，或者已经做过一次手术切除了卵巢肿物，盆腹腔没有明显播散，患者如果年轻，对切口美观有强烈要求，可以考虑做微创手术，但需要经过慎重评估。从技术角度而言，微创手术切除子宫附件和盆腔淋巴结都没有难度，进行低位的腹主动脉旁淋巴结切除也很容易，但完成高位腹主动脉旁淋巴结清扫难度和风险都很大，而这正是早期卵巢癌容易发生隐匿转移的地方。目前国内能熟练完成腹腔镜下高位腹主淋巴结清扫的专家屈指可数，这些专家并不热衷于对卵巢癌施行腹腔镜手术，而热衷于开展腹腔镜卵巢癌手术的，往往是不做高位腹主淋巴结清扫的。此外，腹腔镜下由于视野受限，有可能会遗漏隐匿的腹膜转移。综合来说，卵巢癌进行微创手术需要个体化选择，大多数情况下我们不建议卵巢癌进行微创手术。问：早期卵巢癌能保留生育功能吗？答：理论上是可以的，所谓保留生育功能的手术，就是当肿瘤非常早期，局限于单侧卵巢时，我们只切除这一侧的卵巢和输卵管，并按照常规切除盆腔和腹主动脉旁淋巴结、大网膜，保留子宫和对侧卵巢，这样患者仍然保有生育的能力，但也完成了一次近乎全面的分期手术。日本曾开展过一项研究，统计了30多家医院早期卵巢癌保留生育手术的数据，发现对于最早期的卵巢癌，如果肿瘤的分化程度不是那么差，保留生育功能有95%的成功率，只有大约5%的患者会复发，但如果肿瘤的分化程度比较差，那么复发率就高达25%以上了。目前国际上通用的上皮性卵巢癌保留生育标准主要也是参照了这个研究，不过我们也可以看出，保留生育功能也是建立在严格的手术病理评估基础之上的，术中随时可能根据需要调整方案，手术的质量仍然是治疗成败的决定因素。问：手术有哪些风险和并发症？答：卵巢癌的手术风险是随着手术复杂程度增加而上升的，如果是常规的全面分期手术，风险主要在于子宫切除时的泌尿系损伤和淋巴清扫时大血管的损伤，虽然发生率很低，但有可能导致严重后果，尤其是高位腹主动脉旁淋巴结清扫时，由于血管大，变异多，损伤血管后如果处理经验不足可能发生严重后果，所以我们看到很多医生由于畏惧风险从来不做高位腹主清扫，但这显然也是不可取的，等于把风险全部转移到了患者身上，因为一旦遗漏了转移，等待患者的就是截然不同的命运。晚期卵巢癌因为常常合并多器官切除，包括肠管切除，膈肌剥除，肝脏部分切除等，相应带来的并发症风险也会明显上升，包括胃肠吻合口的瘘、感染、出血等，发生率大概10-15%，膈肌剥除后有可能造成气胸、胸腔积液、肺部感染等，肝脏部分切除后可能会造成术后出血和肝功能异常，这些并发症一旦出现，有些需要进行二次手术才能解决。除此之外，卵巢癌由于手术时间长，创伤大，手术中的麻醉、输血等必要过程也会增加一些相应的风险。问：手术后有哪些注意事项？答：如果能平安度过手术关，且肿瘤达到满意切除，那么接下来康复就是首要任务了，我们需要尽快让身体康复，因为后面还要接受多个疗程的化疗。相比其他妇科肿瘤的手术来说，卵巢癌的手术确实要大很多，即使在一切顺利的情况下，手术创伤对胃肠的蠕动功能、对淋巴回流功能影响都很大，所以手术后腹胀、腹痛的情况会常见一些，术后恢复也要慢一些。通常我们会建议患者尽早下床活动，促进胃肠蠕动，早日排气排便后就可恢复正常饮食，这样更有助于整体恢复。对于进行了胃肠手术的患者，恢复进食的时间会更晚一些，通常需要完全禁食3-5天，等待正常排气后才可少量进食流质饮食，待有成形大便后才可恢复正常饮食，且采取少量多餐的方式，选择易消化食物。手术后通常会留置一根腹腔引流管，每天可能会有数百毫升淡红或淡黄色液体引流出来，医生会对引流液的量和性质进行观察，以便及时做出相应处理，并会选择时机拔除引流管，如果看到引流液的颜色或量发生显著变化，需要及时通知医生。在身体康复之后，就要尽快联系医生安排后续治疗了，首先需要请医生解读术后的病理报告，明确最后的分期，绝大多数卵巢癌术后都需要化疗，值得注意的是化疗并不是传说中的那么可怕，有些患者觉得身体还没完全恢复，担心承受不了化疗的毒副作用，这种担心可以理解，但其实是不必要的。医生会评估患者的身体条件，通常来说术后2周内，大多数患者都是能够耐受的，而且不宜久拖，越早做上化疗，效果就会越好。2023年01月28日1055
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胡凤山主任医师 北京中医医院 肿瘤科 作为最常见的两种妇科恶性肿瘤，宫颈癌和卵巢癌的区别很大，我们从病因、症状、治疗以及预后等几个方面进行分析。1、病因不同宫颈癌的病因现在已经比较清楚了，与HPV的长期感染有关；而卵巢癌的病因尚未完全明确，主要认为与遗传、激素、妇科疾病、生育因素等有关。2、症状无论是宫颈癌还是卵巢癌，早期的症状一般都不明显。由于肿瘤生长部位不同，宫颈癌和卵巢癌最常见的症状也是不同的。宫颈癌最长出现的症状为阴道异常出血和异常排液；卵巢癌最长出现的症状有下腹不适、腹胀、食欲下降等消化道症状。3、治疗宫颈癌与卵巢癌的传统治疗方法包括手术、放疗以及化疗，早期以手术为主，中晚期以放化疗为主。近年来研究较多的靶向也有较多的应用，例如抗血管生成药贝伐珠单抗；免疫治疗是新兴的治疗方法，在宫颈癌当中有一定的应用，如帕博利珠单抗，在卵巢癌中尚在探索。卵巢癌对于化疗较为敏感，临床应用较多，而放疗则很少应用，仅用于个别复发的卵巢癌患者。宫颈癌应用放疗较多，而化疗常用于放疗增敏以及晚期、复发的患者。4、预后从整体来看，宫颈癌的恶性程度要低于卵巢癌，复发和转移率相对较低；卵巢癌的恶性程度相对较高，复发率也比较高。所以说从整体上看，宫颈癌的预后要好于卵巢癌。宫颈癌由于病因比较明确，目前预防做的也比较好，所以是可以在很大程度上预防的；卵巢癌很难去针对性预防，发病率一直是居高不下。2023年01月13日335
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叶双副主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 肿瘤妇科 哎，这个患者卵巢癌容易转移到哪些部位，症状表现，非常感谢您啊，我们下下次我们会讲卵巢癌，会来跟您详细的分析一下卵巢癌转移到哪些部位的一些症状，在这里简单的跟您说一下，其实卵巢为什么我们会称它为沉默的杀手呢？因为他没有很明显的症状，呃，很多病人会跟我说，叶医生，我前两天还在打麻将啊，这两天肚子突然就大了，没有很明显的症状啊，他转移部位到处都能转移，那个卵巢癌很可怕，为什么？因为他到处都可以转移，转移到淋巴结，转移到胸膜，转移到肺，转移到胸水，转移到肚子里，到处都是，所以说卵巢癌很可怕，这个肿瘤真的很可怕，那我们后续会跟大家讲一讲卵巢癌的转移途径，还有症状表现啊，也欢迎您来继续关注。 好啦好啦，那我们今天就结束了啊，大家也辛苦。2022年10月16日521
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叶双副主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 肿瘤妇科 啊，您好，他说72岁得了卵巢癌，医生说已经是晚期，需要怎么治疗呢？呃，在回答您这个问题之前，我先跟您讲一下，卵巢癌诊断的时候都是晚期，所以不要觉得好像妈妈已经病入膏肓没得治了，你要知道卵巢癌诊断的时候，四个人里面三个人都是晚期的，那么在之后的科普当中，我会跟大家来讲讲卵巢癌怎么治疗啊，那像像他这个情况，我是非常建议他来我们医院进行面诊。 我给您了一个加好的一个机会啊，呃，把他带过来，我们评估一下他的一般性情况怎么样，包括他自己的身体素质，有没有高血压，糖尿病，心脏病，以及肿瘤到了什么程度啊，我们评估下来看他能不能直接做手术，还是先打化疗，让肿瘤缩小再做手术，这就是卵巢癌治疗的两种模式，千万不要放弃啊，觉得72岁了，卵巢癌有晚期了很正常，我们治疗过这年纪最大卵巢癌是80几岁啊，那这个真的非常正常，所以不同年龄我们有不同的治疗办法，好吧。 呃，3B7的卵巢高浆啊，术后两年半。2022年10月15日179
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叶双副主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 肿瘤妇科 啊，非常感谢您的提问啊，是35岁一个乳腺癌的患者啊，布拉卡一突变，母亲是54岁逝世啊，您建议要不要建议做预防性切除，什么时候开始做？非常好的一个问题啊，首先我们撇开您的这个乳腺癌病史啊，我们只说普卡一布卡一突变NCC指南上呢，是建议35到40岁做预防性切除，卡二我们可以往后推，但是卡一我们建议35到40岁做预防性切除，因为发病年龄比较早，那在回答您的情况啊，您是35岁已经诊断乳腺癌了，而且母亲54岁是卵巢癌去世，这种情况下，我强烈建议您尽快做，因为确实呃。 我们医院因为乳腺癌很多，所以我们在做预防性切除的病人很多，也做到真的不少患者是。 这个乳腺癌患者，然后做布卡布卡易突变，我有一个病人是做出来，最后是非常非常早期的卵巢癌，所以我觉得如果想清楚了，还是尽快做啊，那么嗯，其实这个手术非常简单啊，预防性的卵巢输卵管切除非常简单，这个手术但是难在什么呢？手术理念和病理。 所以我建议您做这个手术到一家综合实力强一点，而且有做预防性切除的医院，为什么呢？这个病理非常非常难啊，他的病理呢，我经常说像切土豆丝一样啊，我们平常手术我们可能切成像这么厚，对吧，但是你如果肿瘤在里面，在这里有个2022年10月05日202
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