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任亚冰主治医师 中国医学科学院肿瘤医院深圳医院 中医科 《5月8日世界卵巢癌日，关注沉默的杀手---卵巢癌》 5月8日是世界卵巢癌日(WordOvarianCancerDay缩写WOCD)，是2013年由世界卵巢癌联盟发起的，给了全球各地的卵巢癌女性一起共同对抗疾病的团结感。今年是第十一个世界卵巢癌日，卵巢癌被称为沉默的杀手，是伤害女性最深的妇科肿瘤。对每一位女性来讲，都有必要了解一下卵巢癌的诊断筛查，以及日常卵巢养护。小任医生今天带大家了解何为卵巢癌。 01.卵巢癌与“三个70%” 卵巢癌是指原发于卵巢的恶性肿瘤，是所有妇科恶性肿瘤中死亡率最高的，严重威胁妇女的健康。2022年国家癌症中心发布了我国2016年卵巢癌的病例统计数据，其中年新发病例为5.7万例，年死亡病例为2.7万例。业内学者常用三个70%描述卵巢癌，“约70%的患者确诊时已是晚期，70%的患者生存率不足5年，70%的患者在治疗后3年内复发”，故被称为“沉默的杀手”。 02.卵巢癌的高危人群有哪些 普通妇女一生中患卵巢癌的风险为1%左右。在不孕、未产、初潮早、绝经晚、卵巢过度刺激排卵等情况下，女性可能会因为持续排卵而增加患卵巢癌的风险。另外，绝经后激素替代治疗、肥胖、吸烟也是卵巢癌的危险因素。 03.卵巢癌的症状1.腰围改变、腹部不适和腰酸腹痛2.下肢外阴水肿3.不明原因消瘦4.女性月经不调、闭经后阴道出血等症状。5.其他症状包括恶心，胃部不适或胃灼热，肠功能紊乱，便秘，性交时疼痛，疲劳等。 04.如何进行筛查和预防 对于一般人群，目前尚无特异性较高的筛查手段，建议定期进行常规的妇科检查，并关注自身不适情况，及时就诊。目前针对卵巢癌尚无有效的预防措施，但口服短效避孕药、妊娠、哺乳和输卵管结扎可以一定程度避免卵巢癌的发生。 对于高危人群，建议从30~35岁起开始至少每季度进行卵巢癌筛查（盆腔检查、血CA125检验和经阴道超声的联合筛查），尽可能在疾病的早期及时发现并开展治疗。对于无生育要求、遗传风险高的女性，建议考虑行预防性的双侧输卵管切除术或输卵管-卵巢切除术以降低卵巢癌的发病率和病死率。05.卵巢癌的治疗方式 尽管卵巢癌很可怕，但通过科学规范的治疗我们依然可以延长预期寿命，改善生活质量。目前国内外权威指南均推荐综合治疗方法，即手术+化疗+靶向维持治疗。手术是卵巢癌的基础治疗手段，条件允许的情况下均要首先考虑进行手术，手术的目的是尽可能切除所有肿瘤，减轻肿瘤负荷，同时明确病理类型和肿瘤分期，以评估是否需要进一步治疗（化疗和靶向维持治疗等）。 早期卵巢癌选择全面分期手术，并且根据其病理型、肿瘤分期和细胞分化程度来决定是否需要术后辅助化疗。晚期卵巢癌选择肿瘤细胞减灭术，即最大程度地切除肉眼可见的肿瘤病灶。大部分卵巢癌在诊断时已处于晚期，这部分患者的肿瘤增大、扩散，手术难度及风险较大，难以达到满意的肿瘤细胞减灭效果，当然手术切净率也与手术医生的手术技巧、临床经验、团队配合密切相关，术后仍需辅助化疗。6.卵巢的日常保养1、不要过多地摄入盐分。过咸的食物不利于体内的水分往外面排出，会影响卵巢的正常排卵，严重者会损害卵巢，引起月经不调。2、远离冰冷辛辣等刺激性食物。女性爱吃辛辣这样的饮食习惯会引起气滞血淤、寒湿凝滞，最后导致月经不调。3、拒绝碳酸饮料。如可乐、雪碧等气泡饮料，含有大量的碳酸，会影响人体对钙质的吸收，降低肠胃的消化能力。4、多吃富含纤维素的食物。纤维食物可以帮助体内清除过量的雌激素，降低因雌激素过量引起肿瘤的风险，促进胃蠕动，减少便秘现象。如：蔬菜、豆类、大麦、荞麦等。5、多吃豆类食物。尤其是黄豆，可以有效为女性体内补充天然植物激素，双向调节体内激素平衡，起到调节内分泌的作用。6、月经期间的饮食和作息都要相当注意，经期不能吃凉的、辣的食物，保持饮食清淡且有营养；作息要有规律，不能熬夜通宵。2023年05月08日
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尧良清主任医师 广州市妇女儿童医疗中心 妇科肿瘤 “三八”妇女节之际，关爱女性健康再一次成为热门话题。其中，卵巢癌位居女性生殖道肿瘤死亡率之首，大众应该如何正确看待这个多发于中老年女性的“沉默杀手”？3月8日下午，在复旦大学附属妇产科医院杨浦院区里，一场卵巢癌患者交流与咨询活动温馨登场。作为主讲人，复旦大学附属妇产科医院妇瘤科主任尧良清教授分享了卵巢癌全程规范治疗与管理的要点。这位多年来率领团队在卵巢癌手术、化疗、免疫和靶向治疗等综合领域积累了丰富经验的专家认为，不必对卵巢癌“闻之色变”，“行业内越来越将卵巢癌视为一种重大的慢性疾病，也就是说，即使可能复发，患者依然能获得再次治疗、延长生存期的机会”。50岁的陈女士（化名）是一位知识女性，半年前，她开始时常感到腹痛、腹胀等肠胃不适，从此辗转于各大医院的消化科。渐渐地，胸闷气喘的问题也找上门来，经全身检查发现，她不仅有严重的腹水，肺部也弥漫了胸水……问题到底出在哪里？“这位女性求医问诊的过程前后有半年之久，明显走了很多弯路。”尧良清说，卵巢癌的一个显著特点就是早期没有特别明显的症状，远端转移的情况也很多，往往是在曲折就医后才发现症结所在，超过70%的患者在确诊时已经是晚期。正如很多人提到宫颈癌就会想到HPV筛查，卵巢癌与BRCA1/2基因突变的关联也非常密切。那么，普通人是否应该将基因筛查作为必须的检查？尧良清说，目前主流研究表明，50岁以上有BRCA1/2基因突变的女性，罹患卵巢癌的概率大幅提高。因此，在有条件的情况下，有家族病史或相关妇科高危指征的女性，不妨进行筛查并定期体检，争取早发现、早治疗。除了就诊容易走弯路，卵巢癌容易远端转移、高复发的特点也给患者带来了压力。在这种背景下，“挨刀”做手术真的是好选择吗？尧良清领衔的复旦大学医联体卵巢肿瘤专病团队，是目前国内少数能独立开展肝、脾、肠道、血管、膀胱等转移病灶切除的团队，所完成卵巢癌减灭术满意率超过90%，居于国际先进水平。在他看来，争取手术对卵巢癌患者至关重要，“国际NCCN指南也强调，争取在初次手术时取得满意的效果，为后续的诊疗打好基础”。以61岁的患者王女士（化名）为例，她在2010年确诊肿瘤，先后进行了三次手术。2019年，尧良清团队为王女士进行了第四次手术，目前，她依然在生存期。尧良清认为，“通过规范的手术、化疗、靶向等治疗，结局可能会完全不同”。尧良清透露，近年团队还针对部分晚期复发卵巢癌的一些国际前沿难题展开攻坚克难，尤其是对合并肠梗阻、伴发肺动脉栓塞及出现远处转移进行挽救性治疗。作为卵巢癌终末期表现，从前患者出现肠梗阻后平均生存期44天，但经过治疗后，有患者重获新生了2年。在本次患教活动中，一位患者家属的分享令人动容：患者12岁时就确诊了生殖系统癌症，此后经过多次治疗，度过了近三十年平稳的生活。然而，人到不惑，癌症的阴影卷土重来，检查中还发现了大量腹水。在进行了审慎的评估后，尧良清和团队看到了手术的希望，术后仅一周，她就能自如下地行走，恢复情况良好。因此，尧良清特别强调了规范随访的意义。“我们一般认为，五年依然属于一个复发的危险期，这个阶段的随访至关重要。五年后虽然复发概率大幅度降低，但也不应该掉以轻心。”曾有一名患者，原本术后七年都坚持规范随访，但七年之后，她连着三年没有再做过检查，“等再看医生时，已经是出现了腹水、胸水等转移，错失了好的手术时机。”对于更多50岁以上的女性，尧良清也给出了建议：“有的女性认为绝经以后啥事都没有了，妇科检查不需要做了。实际恰恰相反，有些疾病恰恰是盯着中老年。如果能保持定期检查，早期卵巢癌的疗效还是很可观的。”新民晚报记者左妍本文转载自新民晚报2023年03月09日213
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戴志琴主任医师 江苏省肿瘤医院 妇瘤外科 卵巢癌晚期抗癌8年，她一次次从死神手里夺回生命！...卵巢关爱圈2016年，我们见证了里约奥运会、美国大选，见证了神舟十一号载人飞行圆满成功，见证了许多历史性时刻，可以说是大家都为之欢呼雀跃的一年，但对于孙女士来说，2016年却是她至暗的一年。“那一年，我住了24次医院，做了10个大化疗，期间还抢救了2次，死里逃生！”孙女士一边说，一边细数着8年来的抗癌岁月，其实她的故事，远不止这般坎坷......仅7个多月，CA125从5.6飙升到1000！2015年2月中旬，家家户户都提着大包小包开始置办年货，贴春联、挂灯笼，偶尔还传来一阵阵爆竹声，街上、巷子里都充满着过年的喜庆氛围。那是春节的前一周，孙女士家里也忙碌了起来，煮了一桌好菜，可奇怪的是，此时的她面对眼前的美食却食欲全无，甚至感觉腹胀得难受。“这是怎么回事？难道是因为最近便秘了吗？”孙女士也感到疑惑。心想着也快过年了，便秘问题这么拖着也不是个事儿，反而影响了过年的好心情，于是便到医院做了腹部CT和肿瘤指标检查。这一查，果然查出问题了：7个月前CA125还是5.6U/mL，而现在却飙到1000U/mL！不仅如此，医生还说她体内的卵巢肿瘤已经出现多发性种植转移，癌细胞就像散播种子般朝腹部大网膜、肝脏、腹腔、盆腔、淋巴区域发起了“猛烈攻击”，侵犯各个组织，病情已经进展到卵巢癌Ⅳ期，这也是卵巢癌临床分期中最晚的一期。医生的这番分析任谁听了都会不自觉地感到窒息、无助，但谈起确诊那天的心情，孙女士却说：“我反而轻松了。”其实从2010年感染了带状疱疹之后，孙女士的身体就每况愈下了。那时候她还没退休，家里人又正好在医院进行放化疗，孙女士一边上着班，一边还要去医院送饭、照顾，以至于没来得及好好休息就又忙碌了起来，也正因如此，她的身体开始发出各种“警报”。“食管炎、胃炎、肠炎、胆汁反流、心动过缓（最慢每分钟31次）、低血压（最低43mmHg），好像整个身体都紊乱了一样，体重也从120斤掉到80斤不到，这些都是当时带状疱疹埋下的‘定时炸弹’啊。”孙女士说罢，懊恼地叹了口气。身体的一系列不适让她不由得联想到了癌症：难道是因为患癌了吗？但无奈的是，即便做了PET-CT等检查，却也丝毫找不到癌细胞的踪迹。碍于心底的疑虑，孙女士一直不敢放松警惕，每年都定期到医院做各项检查，“那时候每次拿报告都像是在听法官宣判，特别紧张，但是次次都查不出癌症，我心里也很焦虑。最后终于查出来，我也就踏实了，该来的已经来了，总算可以安心治病了。”卵巢癌这三个字，对于当时的孙女士来说，就好比一个历经磨难后的“归属之地”，但谁曾想到这一个看似风平浪静的避风港，却是将带给她万般折磨的暗礁险滩......祸不单行，仅四个月就复发了！确诊当天，孙女士便转院到江苏省肿瘤医院，开始了抗癌治疗。经进一步检查评估后，由于孙女士的CA125指标过高，医生建议还是先从紫杉醇化疗开始。3次化疗后，CA125终于从1000U/mL下降到100U/mL以内，随后便在4月进行了手术。令人震惊的是，术中竟然还在胃和肠之间发现了一个拳头般大小的肿瘤！而这是之前CT检查都没有发现的，“原来身体里藏着这么多瘤，难怪感觉身体一天不如一天啊。本想着查出癌症就踏实了，但是这也太严重了吧！”回想自己确诊时的那份坦然，孙女士无奈地摇了摇头。所幸有惊无险，手术顺利结束，那个深藏不露的肿瘤也成功取出了，之后便在医生建议下又做了5次化疗来巩固疗效，孙女士的第一轮治疗也随着化疗结束而落下句号。遵照医生的嘱咐，回家休养一个月后，孙女士如期到医院复查了CA125，拿到结果后很开心，指标是正常的。可惜好景不长，第四个月复查时CA125又升高了，这才短短四个月时间，竟然就复发了！很巧的是，孙女士又是在过年期间回到了医院，她记得很清楚，那是2016年的正月初七。新一轮的化疗很快就开始了，而她的至暗时刻也从那一刻起拉开了序幕......和众多病友一样，化疗后孙女士也出现了骨髓抑制，只不过她的情况要比多数人严重。化疗期间，孙女士的血小板一路下降到15×10^9/L，白细胞也降至不到2000，血红蛋白则低于70g/L。这一连串的指标骤降彻底击垮了她，她开始变得成日昏昏沉沉的，身体使不上半点劲，头痛、吃不下饭、恶心呕吐，这些不适感就像是毒虫般侵蚀着每一寸肌肤、每一个部位，令人窒息。孙女士说：“有时候感觉难受到马上就要‘挂’了一样。想到有个相识的病友才50岁出头，却因为骨髓抑制抢救无效去世了，我当时是又害怕又难受。”由于指标降幅过大，医生中断化疗，为她进行了升白、升血小板、输血治疗。经过十几天的抢救，孙女士的指标终于回升，便准备回家休养了。不料一波未平一波又起，出院的当天晚上，孙女士的腿突然毫无征兆地肿了起来，从脚趾一直肿到大腿！孙女士赶忙前往医院做检查，医生判断出现这种情况的原因有两种：血管堵塞或者心脏衰竭，血管堵塞严重的话甚至需要截肢。经过验血、心电图、CT等一系列严密检查后，医院最终排除了血管堵塞，确诊为心衰，随后便开始救治。值得庆幸的是，孙女士从两次抢救中都坚强地挺过来了。但由于前期化疗的副作用反应过大，在后续的化疗中医生为她替换了新的方案，用白蛋白紫杉醇和贝伐珠单抗化疗了4次后，孙女士于2016年11月底顺利结束治疗回到了家中休养。第二次复发：又是春节，仅两个月！2017年的春节前后，孙女士到医院复查时发现，CA125又升高了！“你说巧不巧，我这个肿瘤真跟春节很有缘，一到春节就又找上门来。”孙女士无奈地自嘲了起来。暂别春节的喜庆后，孙女士又回到医院，而距离上次化疗结束，也仅仅只有两个月左右的时间。因为复发时间短，这一次医生建议不妨试试延缓复发、延长生存期的方案——维持治疗，方案是一款口服化疗药和贝伐珠单抗。“暂停化疗后，我的手脚终于有血色了，脸上也慢慢红润了起来，整个人像是重新活过来了一样。医生让我平日里多按摩按摩手脚，促进血液循环，最重要的是还要吃好睡好，心情也要好，这些自我调节只有自己能做，医生也是帮不了的。”谈起那段时间的变化，孙女士的眼神和语气都逐渐明朗了起来。于是就这样维持治疗了1年又8个月，最终因为CA125升高，在2019年春节期间又开始了化疗。4个疗程化疗结束后，指标正常了，便继续维持治疗至2021年，直到CA125开始升高就又应用白蛋白紫杉醇和贝伐珠单抗进行化疗，待到指标恢复，又继续维持治疗......由于长期应用贝伐珠单抗，孙女士时常会出现大小便出血、鼻孔出血等问题，严重出血时甚至会影响到日常生活，于是医生建议换成卡瑞珠单抗联合和安罗替尼治疗。2021年4月开始换药后，孙女士的出血症状得到了明显缓解，CA125也一直控制在“安全范围”内，指标的增长幅度比之前缓慢了不少。孙女士说：“上个月检查时CA125是7左右，这个月是11，涨得很慢。副作用除了手指存在部分脱皮和开裂、腹泻、甲状腺功能减退之外，也没有其他不适了。”今年已经是孙女士退休的第11年，在经历了近8年的抗癌斗争之后，她终于再次过上了安逸而又清闲的退休生活，回归到退休初期的平静。“相比前几年，现在的日子真的舒服了很多，每天买菜做饭、散步聊天，闲来无事就看看电视，作息很规律，心情也变得越来越好了。”是啊，阳光总在风雨后，孙女士的生活也终于看见了那道彩虹......八年，这不是一场孤军奋战的奇迹谈及抗癌的这8年岁月，孙女士说：“虽然我是一个人，但我不是一个人在战斗，我有好多想要感谢的人。”戴志琴主任是孙女士最想要感谢的人。她说：“作为晚期卵巢癌患者，我能熬过这8年，主要还是靠戴主任和医护团队的保驾护航！能够找到适合自己的好医生不是一件易事，我很幸运也很荣幸，能有这样一位恩医带我闯过一次又一次难关。戴主任常常和我说，自己是自己的第一责任人，也正是因为这句话，我开始学习卵巢癌知识，开始懂得要管理好自己，也开始调节自己的心态，一步步变成更好的自己。”除此之外，家人也是孙女士最重要的精神支柱。还记得准备卖房治病的那段时间，孙女士很是纠结：如果卖了房，这些钱都用来治病的话，那么我能留给儿子的，就什么也没有了；但如果不卖房，就只能放弃治疗了。最终是儿子的一段话，给了她继续坚持下去的动力，他说：“如果医生认为没有药可以医治了，那没话说；但现在既然医生有办法可以治疗，那么哪怕多花点钱，我们也不能放弃。这是一条很长、很艰难的路，我们会一直陪着你，慢慢拼，耐着性子拼，从60岁出头熬到70岁出头，意义也是不一样的。”于是从那一天起，孙女士更加坚定了抗争病魔的步伐，也从一个人住的房子，搬到了儿子和儿媳妇家里，在家人的陪伴下继续抗癌。“那时候化疗期间便秘严重，儿媳妇不嫌脏不嫌臭地帮我用开塞露，医生嘱咐要喝果汁，她也立马买来榨汁机，用梨子和橙子榨汁给我喝，出院之后她又赶忙帮我换了更暖和的羽绒被。2016年心衰的那天夜里，儿子在抗洪一线回不来，儿媳妇挺着七个月的大肚子开车把我送到了医院，即便是需要拄着根棍子才能走路，也坚持在为我奔波缴费。他们都没有放弃我，我还有什么理由放弃呢？”这一路上，孙女士走得并不容易，经历过抢救、一次次换药，经历过病痛的折磨，也经历过需要卖房才能得以缓解的“经济危机”，但所幸她都没有因此而倒下，而是在医生和家人的陪伴和鼓励下越战越勇，享受着含饴弄孙的天伦之乐。正因为孙女士的坚持不懈，也让我们有幸见证了这场超越8年的奇迹......“温馨提醒：本文基于疾病科普分享，不能代替医院就诊。意见仅供参考，具体治疗方式请遵医嘱。”2023年02月09日96
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涂画副主任医师 中山大学肿瘤防治中心 妇科 问：卵巢癌会遗传吗？答：多数卵巢癌与遗传因素无关，但有一部分患者的发病与基因突变有关（大约15%），这种基因突变来自家族遗传。患者往往发病年龄会比较早，携带一种叫做BRAC的基因突变，是导致卵巢癌的诱因。这种基因突变可能遗传给后代，除了卵巢癌之外，罹患其他恶性肿瘤的风险也会增加。所以对卵巢癌患者来说，女性亲属要特别注意自己的健康状况，尤其是母亲患有卵巢癌的女性患卵巢癌的概率会更高，建议到专业肿瘤医生处进行遗传咨询，必要时进行基因检测。流行病学资料显示，携带BRAC1基因突变的女性一生患卵巢癌的概率是21-51%，携带BRAC2基因突变的女性一生患卵巢癌的概率是11-17%。如果存在明确的BRAC基因突变，可能需要提前进行干预，以预防卵巢癌的发生。预防性切除输卵管卵巢可极大降低卵巢癌发生的机会。美国著名女星安吉丽娜·朱莉在医生的建议下切除了乳腺、卵巢和输卵管。她决定接受手术是因为通过基因检测发现，自己从母亲那里遗传了突变的BRCA1基因，致使她患乳腺癌和卵巢癌的几率分别达到了87%和50%。目前主流观点认为，携带BRAC1基因突变的女性，可考虑在35-40岁或完成生育后进行预防性卵巢和输卵管切除，携带BRAC2基因突变的女性，可考虑在40-45岁后进行预防性卵巢和输卵管切除。我有一个印象深刻的病例，一位卵巢癌患者，整个住院、手术、化疗过程都是由她女儿陪同照顾，女儿对母亲十分孝顺，整个陪护过程非常细心，也很辛苦，后来患者的基因检测结果提示为BRAC1基因突变。我们告诉患者女儿这种情况有一定的遗传风险，建议她也去做相关检测，结果检查出来她也罹患了卵巢癌，而且也到了晚期。其实她之前就有一些不适症状，为了照顾母亲一直忍着……所幸经过治疗母女俩都获得了很好的效果。问：有没有什么提早发现卵巢癌的方法？答：卵巢癌目前没有有效的筛查手段，主流观点也不支持对大规模普通人群进行筛查。但对个体而言，如果家里有近亲罹患卵巢癌或乳腺癌，或近期出现卵巢癌相关的临床症状时，还是应该积极到医院检查，这些症状包括不明原因的腹胀、腹痛、腹围增加、腹部包块、食欲减退，或尿频尿急、排便困难等。检查方式可选择经阴道超声和CA125、HE4检测。问：检查发现卵巢囊肿，需要做手术吗？答：这个要根据囊肿的大小、性质、以及是否引起症状来定。通常来说如果B超明确报了囊肿，那就是良性生理性囊肿可能性大，只要直径不大（小于5cm），没有症状，肿瘤指标正常，可以选择观察。有时候单纯的生理性囊肿和一些良性疾病比较难相鉴别，比如巧克力囊肿、畸胎瘤、囊腺瘤等，这种情况下如果肿瘤直径超过5cm，或引起腹痛、压迫等症状，建议直接手术探查，因为这个大小的囊肿无论良恶性，都有可能发生破裂、扭转、出血或感染，需要及早处理；如果直径小于5cm，B超又难以鉴别囊肿性质的时候，可以做增强磁共振来鉴别，准确率会更高，如果肿瘤标志物也有异常升高，可考虑做PET/CT。问：患者化疗效果很好，能不能不做手术，只做化疗？答：临床上我们有时会见到一些对化疗特别敏感的患者，在准备手术前先做了3程化疗，化疗后肿瘤指标已经完全降至正常，复查CT也几乎看不到什么肿瘤了，这种情况无疑是医生和患者都非常高兴的，也是做手术的最佳时机。不过有些患者也会因此产生疑问：既然化疗效果这么好，能不能再做几次化疗就把肿瘤完全消灭掉？实在是害怕做手术，如果能不做就尽量不做行不行？这种愿望是很好的，但是很难实现，虽然化疗很敏感，但肿瘤细胞的生命力也是很顽强的，只是暂时受到了抑制，而且化疗也不能无限制的打下去，到达一定程度就会发生耐药。此外，不通过手术探查，很难发现一些残留的病灶，也就无法达成真正意义上的消灭肿瘤。我们也会见到一些病人，坚决拒绝手术，坚持继续化疗，最终的结果往往都是肿瘤复发，并且是耐药型复发，既往的方案已不再有效。不过，也有极少数病人通过这种方式达到了治愈，印象深刻的只有一位患者，是本院医生的母亲，老人家坚持不做手术，考虑到随访条件较好，我们还是同意了，后来一共做了8程化疗，到现在已经10多年了仍未复发。这种幸运个案不能作为参考，对绝大多数患者来说，及时进行手术仍然是最佳选择。问：化疗有哪些不良反应？应该如何应对？答：化疗后最常见的毒副作用是骨髓抑制，打完化疗后骨髓里面的造血细胞会受到抑制，血液中的白细胞、红细胞、血小板都会往下掉，白细胞下降会导致免疫力降低，严重时可能会引起感染，甚至休克，红细胞下降会导致贫血，血小板下降会引起出血风险，可能会有牙龈出血、皮肤瘀斑，严重时发生内脏出血也会危及生命，好在上述这些情况我们已有很成熟的处理方案，有很多的针对性药物可以使用，患者和家属需要做到的是化疗期间定期复查血常规，只要及时发现问题都不大。一种相对比较急迫的副作用是过敏反应，少数人会对化疗药物的溶剂或者药物本身过敏，在滴注化疗药的同时或之后的数小时至数天内出现症状。症状可轻可重，轻症往往表现为皮肤瘙痒、皮疹、心跳加快、轻微胸闷等，一般给予对症处理后即可缓解，部分患者会在化疗后数天出现皮疹，这时可以口服一些抗过敏药物，如开瑞坦。重症往往出现较急，表现为呼吸困难、喉头水肿、休克、甚至意识丧失、呼吸心跳骤停。一旦出现严重的过敏反应，是需要马上进行抢救的，所以在患者滴注化疗药物期间，家属一定要在身边密切观察。除了这些以外，胃肠道症状也是很常见的不良反应，包括恶心、呕吐、食欲减退等表现。通常医生会开具一些止吐、增强食欲的药物，很大程度上可以缓解上述毒副作用，如果实在是反应严重，则需要到医院就诊，必要时输注营养液。有时还会伴有便秘症状，这些是因为化疗时会常规用一些药物预防呕吐，这些药物一定程度上抑制了胃肠道蠕动，此外手术后一段时间内，胃肠功能都会比较差一些。脱发也是化疗的常见反应，这个则无需担心，可以提前准备假发，等到治疗结束后头发会重新长出来的。除了这些以外，化疗药物对全身各个器官组织都有一定的损害，包括肝脏、肾脏、心脏、皮肤、周围神经、血管等，可能表现为肝肾功能不全、心律失常、皮肤色素沉着、脱屑、手脚麻木、血管硬化等。不过这些毒性作用通常是比较轻微而且可逆的，多数患者甚至不会表现出来，只有少数患者可能出现严重的毒性作用。尽管如此，在每个化疗周期前我们都需要复查肝肾功能和心电图，确保这些主要器官功能正常才可进行下一次化疗。问：患者腹胀很严重，能不能先抽一些腹水？答：晚期卵巢癌常合并大量腹水，从而导致腹胀，但并不是所有的腹胀都是由大量腹水引起。只有在腹水量确实很大，影响患者呼吸和睡眠时才需要抽，因为腹水中也有很多人体正常的营养物质，抽腹水之后可能会引起低蛋白血症和电解质紊乱，且存在穿刺针道种植转移的风险。如果患者近期计划安排手术或化疗，腹胀症状能够耐受，可以暂时不用抽腹水。确实需要抽腹水的时候，一次的量也不宜太大，一般首日抽1000-1500ml，之后再视情况调整。问：患者是否需要输注白蛋白？答：需要根据情况而定，如果患者存在大量胸腹水，且白蛋白水平低于30g/L（正常为40-55），可以考虑补充白蛋白，这种情况也符合医保支付标准。有些情况下，比如患者刚刚进行了大手术，创伤大，并且暂时无法正常饮食，这时也会考虑预防性补充白蛋白。除了这些情况以外，像化疗期间的食欲减退、疲倦、乏力等情况是不需要补充白蛋白的，尽量做到正常饮食即可。问：有没有什么需要忌口的？答：从西医的角度而言，肿瘤患者并不需要特别忌口，鸡鸭鱼肉蛋奶都可以吃，考虑到患者手术后和化疗后胃肠功能比较脆弱，建议避免辛辣、刺激性强和难以消化的食物，如果胃口不佳可以吃一些蛋白粉和营养粉，没有需要特别忌口的，不存在吃了某种食物会促进肿瘤复发这样的说法。问：是否要做基因检测？答：对中晚期卵巢癌来说，基因检测是非常有必要的。绝大多数的肿瘤都有基因层面的表达异常，通过基因检测，我们可以了解患者是否有基因突变，突变的严重程度如何，甚至具体到哪条DNA链上的哪些碱基发生了突变，都可以揭示出来。目前肿瘤的治疗已经进入分子靶向时代，基于这些基因检测的信息，结合现有的数据库文献，我们可以评估患者的预后和复发风险，也可以预测一些新药的疗效，从而决定是否使用这些药物，这对晚期卵巢癌尤其重要。对早期卵巢癌来说，基因检测更多时候是提供一些预后的参考。值得注意的是，基因检测需要先进的仪器设备以及高度专业的团队才能完成，一些顶尖的医院有自己的检测实验室，大多数医院仍然是采取外送公司的形式，鉴于目前国内的基因检测公司水平良莠不齐，在决定检测前请务必咨询医生。问：是否要用靶向治疗？答：卵巢癌的靶向治疗有两大类，一种是抗血管生成药，在卵巢癌中最常用的是贝伐珠单抗，静脉注射用，除此之外还有口服的阿帕替尼、安罗替尼；另一种是Parp抑制剂，包括奥拉帕利、尼拉帕利和国产的帕米帕利等，都是口服用。这两类药物都是适用于晚期和复发卵巢癌的治疗，为这部分患者带来了更多生存的机会，尤其是Parp抑制剂，可以说是近几十年来卵巢癌治疗领域最大的突破——不过药物再好，也应该合理应用，而不是盲目的超范围使用。对部分患者来说，加用这些药物不仅不能改善预后，还可能会引起严重的毒副作用。卵巢癌的各种靶向药物在用法和适用范围上都有一些区别，这涉及到一些专业的知识，用药前一定要仔细询问医生，切勿自行决定。问：是否要用免疫治疗？答：免疫治疗是近年来恶性肿瘤治疗领域出现的重大进展，其机理在于撕下肿瘤细胞的伪善面具，并调动人体自身的免疫细胞攻击肿瘤细胞。这种全新的治疗手段在一些特定的恶性肿瘤中取得了奇效，相关的成就也获得了2018年的诺贝尔医学奖。在卵巢癌中免疫治疗有一定的尝试，但获得的研究数据并不是太好，有效率还比较低，相比一些后线化疗方案并没有明显优势，目前仅在少数情况下使用。因为恶性肿瘤实在太狡猾太复杂，我们所掌握的机理只是其中小部分，还有很多机制仍然在研究探索中，单一的突破可以斩断其中一根链条，但还不足以瓦解整个防御体系，做到这些可能还需要很多年的努力。问：是否需要中药调理？答：在化疗间期，如果食欲不佳，气血虚弱，可以服用中药来调理身体，增强体质，特别是发生骨髓抑制的时候，一些中药方可以帮助增强免疫力，增加血细胞数目，不过一定要看正规医院的中医科，最好是肿瘤专科医院的中医科，有些中药如果使用不当可能会增加肝肾毒性。问：治疗结束后，应该怎样复查？检查哪些项目？答：通常治疗结束后一个月需要复查一次，这次主要是评估患者的恢复情况，有没有遗留的治疗副反应，还需不需要进一步处理。如果一切平稳，则可以定期复查，通常两年内都需要每3个月复查一次，复查项目包括妇科检查、肿瘤标志物、盆腹腔彩超、必要时做增强CT、胸片等，如果进行了口服靶向药物的维持治疗，还要定期复查血常规、肝肾功能。问：很担心肿瘤会复发？复发时会有哪些表现？答：放松心态会更好，走到这一步病人和家属都很不容易，只要大家都尽到了最大努力，就没有什么遗憾。但规律的随访是一定要做到的，卵巢癌的复发往往没有什么特殊表现，但绝大多数患者在检查时会发现肿瘤标志物升高，如果能及时发现会好很多。此外，如果出现不明原因的腹胀、腹痛、腰痛、腿肿、排便困难、便血、胸闷、持续咳嗽，或者自己摸到身体某处（特别是腹部、腹股沟、脖子、腋窝）长出明显的包块，那就一定会要尽快就诊。问：肿瘤标志物虽然正常，但是在上升，会是复发吗？答：如果是正常范围内的上升，则不一定是复发，继续监测即可。比如CA125的正常范围是0-35U/L，只要复查指标在这个范围内，且影像检查没有异常发现，就大可不必担心。有的患者会发现复查的指标越来越高，比如上上次是5，上次是18，这次是25，于是非常担心焦虑。其实遇到这种情况不用紧张，因为人体这些指标本来就是在正常范围内上下波动的。同一个人，早上和晚上测得的数值很可能都不一样，总会有高有低，正常范围内的连续升高很可能只是个偶然。而且CA125作为一项较为敏感的指标，肿瘤一旦复发，往往在短时间内就会突破正常上限，并迅速攀升，而不会是在长时间内以这样小的幅度升高。问：肿瘤指标明显升高了，但CT检查没有发现异常，应该怎么办？答：无论是什么影像检查都存在一定的局限性，一些特别小的肿瘤，比如数毫米的腹膜转移灶，在CT上是很难发现的，再加上手术后由于炎症、创伤、粘连等原因，局部的解剖结构会发生改变，术区的小病灶复发有时很难和术后改变相鉴别。肿瘤标志物出现明显升高，但CT没有看到病灶就是属于这种情况。这种情况在医学上称为“生化复发”，意味着复发只体现在实验室生化指标上。关于这种情况是否需要治疗，学界也一直存在争议，目前主流观点认为，生化复发暂时不需要治疗，可以继续密切复查，直到出现明显的CT表现之后再进行治疗，效果是一样的，不会影响患者的预后。当然前提是CT检查一定是要求精准且经过专业影像医生评估的，如果有可疑之处，可以考虑加做PET/CT。问：万一肿瘤复发，要怎么治疗？答：卵巢癌的复发通常是在初次治疗结束后的1年左右，很少超过2年。根据复发距离初次治疗结束的间隔，分为铂敏感复发（间隔>6个月）和铂耐药复发（间隔<6个月）。复发后的治疗比初始治疗更为棘手，变化和挑战也要多很多，原则上是以化疗和靶向治疗为主的综合治疗，部分患者还有进行第二次手术的机会（主要是一些病灶局限的患者）。无论选择什么方案，都需要由有经验的医生详细评估后决定，甚至需要多位专家联合评估。卵巢癌的治疗需要一个全程管理的理念，要根据患者既往治疗的情况、复发时的病灶大小、范围以及患者身体耐受情况综合选择最合适的治疗方案，从而排兵布阵，步步为营。所以在治疗复发后的疾病时，一定要选择专业的医生团队。2023年02月03日889
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涂画副主任医师 中山大学肿瘤防治中心 妇科 今天为大家带来的是卵巢癌病友关心的科普问答，因为内容较多，故分成两部分发布。卵巢癌是妇科恶性肿瘤中最危险的一种，也是治疗过程最为艰辛、曲折的。如今卵巢癌的治疗理念发展十分迅速，一些新的治疗手段有望为患者带来更多的生存机会，其中规范化的治疗和管理尤为重要。希望这篇文章能帮各位病友和家属指点迷津，抓住宝贵的治疗机会。问：卵巢癌是怎样一种疾病？答：卵巢癌是原发于卵巢的恶性肿瘤，包括很多种病理类型，其分类是所有恶性肿瘤中最复杂的之一，但是我们常见的70%以上都属于上皮性卵巢癌大类，这也是恶性度最高的一类，本篇所介绍的信息都是针对上皮性卵巢癌。除此之外，还有生殖细胞和性索间质细胞两大类，后两种的生物学行为和上皮性完全不同，预后相对比较好。上皮性卵巢癌是妇瘤医生的死敌，这种肿瘤往往发病隐匿，早期没有特别症状，大多数患者发现时已属晚期，肿瘤已发生扩散，只有少数幸运儿可以在体检的时候发现。卵巢位于盆腔深处，周围没有毗邻敏感器官，因此发生肿瘤时不会有特殊感觉，肿瘤之后会逐渐长大，大到一定程度后就像蒲公英一样破裂、脱落，在腹腔内漂流然后种植生长，然后重复上述过程，在这个过程中肿瘤细胞和转移灶数目会几何级增长。除此之外，还有一条隐匿的转移途径是沿着卵巢的淋巴管道，向腹膜后淋巴结转移，虽然转移方式稍微受到限制，但很容易被忽略，成为复发的根源。由此可以看出，卵巢癌是一种十分狡猾且致命的疾病，因为对肿瘤来说，只要有一个癌细胞没有被消灭，肿瘤就有满血复活的可能，而卵巢癌的扩散方式决定了这种肿瘤极难在初始治疗时被完全消灭，就像一碗沙子和豆子混在一起撒进土壤，豆子可以被一粒粒捡出来，但沙子无法被一粒不漏的捡出。但是，情况也并非那么令人绝望，相对于其致命的攻击方式，卵巢癌也有三大弱点，正是这三大弱点为患者留下了一线生机——只要不是非常晚期的患者，在经验丰富的妇瘤医生手里，经过规范、积极的治疗，还是有可能获得长期生存，甚至达到临床治愈的。这第一大弱点就是卵巢癌很少发生血行转移，血行转移就是肿瘤细胞进入血液，随着血液流动向远处器官转移，靶器官主要是肝、肺、脑，一旦这些部位发生转移，基本上就失去了治愈的可能，并且会在短时间内夺取患者生命。绝大多数患者在就诊时虽然属于晚期，但仍然没有发生血行转移，这一弱点将我们与卵巢癌的主战场限定在腹腔内——这里，是我们的主场，对有丰富经验的妇科肿瘤医生来说，只要肯努力，有耐心，理论上都可以通过手术刀解决问题。第二大弱点是卵巢癌的生物学能力着重于播散而不是浸润，大家可以理解为水平蔓延能力强但垂直浸润能力弱，范围大但根基浅。人体的腹腔，也就是卵巢癌播散的主战场，披覆着一层腹膜组织，卵巢癌细胞对这层组织的穿透能力很有限，而腹膜组织是可以被大面积切除的，因此办法来了，有经验的妇瘤医生可以通过“卷地毯”的方式将腹膜组织连同肿瘤整片铲除，即使已经发生大范围播散，也有可能达到完全切净的效果。第三大弱点是卵巢癌对化疗和靶向治疗敏感。通过手术，经验丰富的妇瘤医生有很大机会做到肉眼无肿瘤残留，但也不排除在一些隐匿的角落还潜藏着肉眼极难发现的癌细胞，这些苟延残喘的癌细胞将无一例外迎来化疗和靶向药物的审判，虽然不是100%几率杀灭癌细胞，但是会给每个癌细胞带来一次“死亡抽签”——每个癌细胞在抽签后只有千分之一的机会存活，有千分之九百九十九的机会当场死亡。那么我们有没有办法最终不让一个癌细胞存活呢？有！第一，我们通过彻底的手术，让残存的癌细胞数目足够少，少到只有几个、几十个，甚至没有，那么这个犯罪团伙逃脱审判的机会就非常低了，这就是初始手术的重要性；第二，一轮审判不够，有犯罪分子逃脱了，那就多来几轮，这就是术后要做多程化疗和靶向治疗的意义。综上所述，卵巢癌是一种十分狡猾且危险的疾病，但天无绝人之路，针对这种疾病的弱点，我们已经有了成熟的应对方案，只要医生和患者一起努力，勇敢面对，还是有可能达到不错的治疗效果。问：治疗前需要做哪些检查？答：首先需要由妇科肿瘤医生进行一次妇检，妇检的主要目的是评估肿瘤的大小，质地，和周围组织的关系，以及是否有机会切除，大多数卵巢癌可以通过妇检直接摸到，第一次见到医生即可完成该项检查。肿瘤标志物全套检测，特别是卵巢癌相关的肿瘤指标CA125，CA199，AFP，HE4，以及胃肠道肿瘤相关的指标CEA，乳腺癌相关的指标CA153等，肿瘤标志物的情况很多时候可以直接反应疾病的严重程度，提供鉴别诊断的参考依据，并且可以作为治疗是否有效的评估指标。胸腹盆腔增强CT扫描，这项检查直接提供肿瘤的影像学证据，绝大多数情况下可以清晰的看到肿瘤的大小、部位、来源、与周围组织的关系、以及扩散的范围。有条件的患者可以考虑做PET/CT检查，对评估肿瘤范围的精准度更高，彩超检查因为精确度有限，且不能提供可供评估的图像，仅做初期筛查用。胃肠镜检查，这项检查主要是评估患者是否存在胃肠道原发肿瘤，因为有一些晚期胃癌和肠癌在表现上和卵巢癌很相似，为了避免误诊需要在治疗前排除一下。但我个人不赞成所有患者常规进行胃肠镜检查，因为大多数情况下通过影像检查和肿瘤标志物已经可以将卵巢癌和胃肠道来源肿瘤鉴别清楚，只有少数情况下，上述两项检查没有明显倾向其中之一，或考虑两者同时存在时才需要做，减少不必要的检查也能够节省等待时间，减轻患者痛苦。其他项目，包括治疗前的常规检查，包括血常规，血型，肝肾功能，传染病项目，凝血功能，心电图等，对年纪较大，存在基础疾病的患者，还要完善心脏彩超和肺功能检查。上述检查通常可在1周内完成。问：能说说手术是怎么做的吗？答：如果是早期卵巢癌，也就是肿瘤还没有发生大范围扩散的时候，我们称之为全面分期手术，手术包括全子宫和双侧卵巢、输卵管切除，骨盆漏斗韧带高位结扎，盆腔淋巴结清扫，大网膜切除，腹主动脉旁淋巴结清扫，以及对任何可疑部位腹膜的切除，之所以包含这么大的切除范围，主要是针对卵巢癌隐匿扩散的特性设计，肉眼看不到肿瘤，不代表真的没有，所以我们要对肿瘤最有可能发生转移的部位做彻底的切除。在这些步骤中，难度最大，最考验术者功力的是腹主动脉旁淋巴结清扫，腹主清扫的质量高低，很大程度上决定了早期卵巢癌患者的预后。如果是晚期卵巢癌，肿瘤已经发生了较大范围的肉眼扩散，这时手术的策略就会有所变化，我们的目的是尽最大努力切除肉眼可见的肿瘤，让尽可能少的肿瘤细胞去迎接化疗的审判，但是肿瘤可能种植到腹腔内的任何部位，因此为手术的过程带来了很多不确定性。最常见的种植部位是腹腔腹膜和大网膜，切除这些部位的转移瘤对妇瘤医生来说不是难事，但当转移数目非常多的时候，有些晚期患者整个腹腔可能会有几百甚至上千个转移瘤，这种情况主要就是对术者耐心的考验。有耐心的医生可能会为了捡干净所有的“豆子”鏖战到深夜甚至天明，告诉患者手术很难做，但是已尽到最大努力。不那么有耐心的医生可能就只捡大的不捡小的，迅速结束，然后告诉患者手术很顺利，接下来交给化疗就行，这些情况患者都无从知晓，所以说卵巢癌的手术是一场良心工程，考验的不仅仅是医生的技术水平。其次是胃肠道，肠管占据了腹腔内70%的空间，因此卵巢癌扩散到肠管表面是非常常见的情况。一些表浅的种植可以直接切掉，但是当肿瘤浸润比较深，穿透肠壁的时候，往往就需要切除一段甚至多段肠管才能切干净肿瘤，有时甚至会需要进行人工肛门造口，这些可能性都会在术前进行充分告知，其利弊也会在术中反复斟酌，以选择对患者来说收益最大的方案。还有一个常见的转移部位是膈肌和肝脏表面，膈肌在站立情况下位于整个腹腔的顶部，但是在躺平和侧躺的时候，是处于相对较低的位置，因此也是卵巢癌细胞容易脱落种植的地方。在早年的卵巢癌手术理念中，几乎没有膈肌肿瘤剥除的概念，近年来，随着多学科联合手术的开展和深入人心，膈肌肿瘤切除和肝脏肿瘤切除越来越受到重视，在肝胆外科医师的协助下进一步提升了手术的效果，有经验的妇瘤医生也能够独立进行膈肌肿瘤和肝脏表面转移瘤的切除。除此之外，对于一些超出腹腔范围之外的转移，比如心膈角淋巴结、锁骨上淋巴结、腋窝淋巴结等，有时候我们也会请相关专科的医师来切除这些地方的转移灶，为完全切干净肿瘤尽到最大的努力。由此可见，卵巢癌的手术是复杂和充满挑战的，一台晚期卵巢癌的手术，可能会做到6-8小时甚至10小时以上，但是手术质量的高低直接决定了患者的命运，绝对不是越快越好。今后我还会写一篇文章专门谈谈卵巢癌的手术质量问题，当然，更重要的，除了医生的经验和技术水平以外，良心和毅力也是非常重要的决定因素。问：为什么有时候要先化疗才能手术？答：前面说到手术是初始治疗的关键，但是有时候肿瘤扩散范围实在太大，堆积如山，难以直接通过手术铲除，或者说直接铲除会对患者身体造成巨大伤害，患者可能无法承受，这种情况就要考虑先通过化疗让肿瘤缩小，然后再施行手术了。化疗前我们需要通过穿刺活检取得明确的病理诊断，然后再做2-3程化疗，等肿瘤缩小后再手术，这时就有更大的把握将肿瘤切干净，且带给患者的创伤更小。至于治疗效果，主流观点认为化疗后手术不差于直接手术，给一些原本无法切干净肿瘤的患者带来了机会，另外化疗后手术的创伤、出血、以及并发症的风险都要小很多。当然也有一些额外的风险，就是化疗不敏感，化疗后肿瘤进展，甚至失去手术机会，这种情况很少见，因为大多数卵巢癌对化疗都是敏感的，原发耐药很少见。问：手术能做微创吗？答：微创手术，也就是常说的腹腔镜手术，具有切口美观，创伤小，恢复快的优点，但却不太适合卵巢癌，尤其是晚期卵巢癌，基本不会考虑做微创手术。少数早期卵巢癌，肿瘤体积小，或者已经做过一次手术切除了卵巢肿物，盆腹腔没有明显播散，患者如果年轻，对切口美观有强烈要求，可以考虑做微创手术，但需要经过慎重评估。从技术角度而言，微创手术切除子宫附件和盆腔淋巴结都没有难度，进行低位的腹主动脉旁淋巴结切除也很容易，但完成高位腹主动脉旁淋巴结清扫难度和风险都很大，而这正是早期卵巢癌容易发生隐匿转移的地方。目前国内能熟练完成腹腔镜下高位腹主淋巴结清扫的专家屈指可数，这些专家并不热衷于对卵巢癌施行腹腔镜手术，而热衷于开展腹腔镜卵巢癌手术的，往往是不做高位腹主淋巴结清扫的。此外，腹腔镜下由于视野受限，有可能会遗漏隐匿的腹膜转移。综合来说，卵巢癌进行微创手术需要个体化选择，大多数情况下我们不建议卵巢癌进行微创手术。问：早期卵巢癌能保留生育功能吗？答：理论上是可以的，所谓保留生育功能的手术，就是当肿瘤非常早期，局限于单侧卵巢时，我们只切除这一侧的卵巢和输卵管，并按照常规切除盆腔和腹主动脉旁淋巴结、大网膜，保留子宫和对侧卵巢，这样患者仍然保有生育的能力，但也完成了一次近乎全面的分期手术。日本曾开展过一项研究，统计了30多家医院早期卵巢癌保留生育手术的数据，发现对于最早期的卵巢癌，如果肿瘤的分化程度不是那么差，保留生育功能有95%的成功率，只有大约5%的患者会复发，但如果肿瘤的分化程度比较差，那么复发率就高达25%以上了。目前国际上通用的上皮性卵巢癌保留生育标准主要也是参照了这个研究，不过我们也可以看出，保留生育功能也是建立在严格的手术病理评估基础之上的，术中随时可能根据需要调整方案，手术的质量仍然是治疗成败的决定因素。问：手术有哪些风险和并发症？答：卵巢癌的手术风险是随着手术复杂程度增加而上升的，如果是常规的全面分期手术，风险主要在于子宫切除时的泌尿系损伤和淋巴清扫时大血管的损伤，虽然发生率很低，但有可能导致严重后果，尤其是高位腹主动脉旁淋巴结清扫时，由于血管大，变异多，损伤血管后如果处理经验不足可能发生严重后果，所以我们看到很多医生由于畏惧风险从来不做高位腹主清扫，但这显然也是不可取的，等于把风险全部转移到了患者身上，因为一旦遗漏了转移，等待患者的就是截然不同的命运。晚期卵巢癌因为常常合并多器官切除，包括肠管切除，膈肌剥除，肝脏部分切除等，相应带来的并发症风险也会明显上升，包括胃肠吻合口的瘘、感染、出血等，发生率大概10-15%，膈肌剥除后有可能造成气胸、胸腔积液、肺部感染等，肝脏部分切除后可能会造成术后出血和肝功能异常，这些并发症一旦出现，有些需要进行二次手术才能解决。除此之外，卵巢癌由于手术时间长，创伤大，手术中的麻醉、输血等必要过程也会增加一些相应的风险。问：手术后有哪些注意事项？答：如果能平安度过手术关，且肿瘤达到满意切除，那么接下来康复就是首要任务了，我们需要尽快让身体康复，因为后面还要接受多个疗程的化疗。相比其他妇科肿瘤的手术来说，卵巢癌的手术确实要大很多，即使在一切顺利的情况下，手术创伤对胃肠的蠕动功能、对淋巴回流功能影响都很大，所以手术后腹胀、腹痛的情况会常见一些，术后恢复也要慢一些。通常我们会建议患者尽早下床活动，促进胃肠蠕动，早日排气排便后就可恢复正常饮食，这样更有助于整体恢复。对于进行了胃肠手术的患者，恢复进食的时间会更晚一些，通常需要完全禁食3-5天，等待正常排气后才可少量进食流质饮食，待有成形大便后才可恢复正常饮食，且采取少量多餐的方式，选择易消化食物。手术后通常会留置一根腹腔引流管，每天可能会有数百毫升淡红或淡黄色液体引流出来，医生会对引流液的量和性质进行观察，以便及时做出相应处理，并会选择时机拔除引流管，如果看到引流液的颜色或量发生显著变化，需要及时通知医生。在身体康复之后，就要尽快联系医生安排后续治疗了，首先需要请医生解读术后的病理报告，明确最后的分期，绝大多数卵巢癌术后都需要化疗，值得注意的是化疗并不是传说中的那么可怕，有些患者觉得身体还没完全恢复，担心承受不了化疗的毒副作用，这种担心可以理解，但其实是不必要的。医生会评估患者的身体条件，通常来说术后2周内，大多数患者都是能够耐受的，而且不宜久拖，越早做上化疗，效果就会越好。2023年01月28日1055
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阮友琴副主任医师 云南省肿瘤医院 妇科 卵巢癌复发根据复发距离上次化疗的时间分为铂敏感复发和铂耐药复发一、距上次化疗时间＞6月称为铂敏感复发若为铂敏感复发1、如果患者一般情况好，无腹水或少量腹水，影像评估为孤立病灶戓病灶可切除，可行二次肿瘤细胞减灭术，术后补充化疗，必要时化疗期间加贝伐单抗靶向治疗，化疗结束后4至8周开始口服PAPR抑制剂维持治疗。2、如果患者一般情况差，大量腹水，影像评估不能达到满意的肿瘤细胞减灭术，则行化疗加贝伐单抗靶向治疗，化疗结束后4至8周开始口服PAPR抑制剂维持治疗。二、距上次化疗时间＜6月为铂耐药复发铂耐药复发卵巢癌患者不建议手术，建议非铂类药物化疗，化疗期间可联合贝伐单抗靶向治疗会增加疗效2022年11月26日368
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叶双副主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 肿瘤妇科 只说卵巢癌肠梗阻怎么处理啊，那这个要看是手术以后肠梗阻，还是复发了以后肠梗阻啊，手术以后肠梗阻呢，基本上就是下胃管，呃，胃肠减压，让肠子休息休息啊，那这个大多数是手术以后粘连导致的啊，那如果是晚期的患者出现肠梗阻呢，这个是比较棘手的，在之前我们的科普中，我们也反复多次的说到啊，其实晚期的患者如果出现肠梗阻呢，其实是一个不好的真相，说明他的肿瘤在肚子里比较广泛了，可能肠子上有很多，那这种情况其实也只是保守治疗，比如说插个胃管，那有一些患者呢，可能胃管解决不了问题呢，其实在我们之前直播也讲到过，可能会放一个小肠营养管，插到小肠里面，让这个每天肠液引出来，缓解他的症状啊，如果条件许可在啊。 这个个体化的用一些化疗药啊，但是肠梗阻其实是我们化疗的一个禁忌症啊，如果晚期患者出现肠梗阻，其实是一个不太好的真相啊。 呃，卵巢子宫内膜样腺癌啊，大病里除期。2022年11月13日189
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胡凤山主任医师 北京中医医院 肿瘤科 放疗、化疗和手术一直以来都是治疗恶性肿瘤的主要方法，随着免疫和靶向治疗的逐渐兴起，放化疗在临床治疗上的比重逐渐下降，但是在卵巢癌的治疗中，依然有着不可或缺的作用。怎样在放化疗期间配合中药治疗？能够起到什么效果呢？其实传统中医药治疗贯穿在卵巢癌的整个治疗过程中，放化疗是其中一个非常重要的时期。临床上会结合不同的体质、症状和西医治疗情况，采取健脾、补肾、疏肝、利湿、清热、解毒、祛痰、化瘀等治疗，总的目的是为了达到增加治疗效果，降低放化疗毒副作用，改善生存质量以及延长生存时间的目的。下面我们就来分别讲一讲中医药如何配合放疗和化疗。一、中药配合化疗。由于卵巢癌具有高复发性，而且对化疗比较敏感，所以化疗是卵巢癌最常用的治疗方法之一。尤其是卵巢上皮癌治疗的主要手段，在卵巢癌的辅助治疗、复发治疗中都占有重要的地位。化疗的方案有很多种，根据疾病的病理类型和分期的不同，会采用不同的方案。但是主要分为三类，包括手术后的辅助化疗、手术前的新辅助化疗这两种一线化疗方案和针对复发以及耐药的二线治疗方案。主要的药物以紫杉醇和铂类化疗药为主，还有多柔比星、多西他赛、依托泊苷、吉西他滨等等。有的方案还会加入靶向药物，像贝伐珠单抗、奥拉帕利等等，也取得了很好的效果。那么中药该怎么样去配合呢？我们中药的治疗是分阶段来配合化疗的，我们分为化疗时和化疗后。1、化疗的同时进行治疗。在化疗的同时进行中医治疗目的，是为减毒增效，保存体力。化疗的治疗作用很强，但是副作用也很明显，对生活质量影响比较大。中医中药可以根据化疗期间出现的症状，给予相应的中医治疗，来减轻化疗的副作用，同时呢降低患者的体力消耗，也保证了患者的生活质量，使得化疗能够顺利进行下去。中药能够促进人体气血的恢复，能够促进化疗药物发挥作用；同时有些中医研究认为，中药能够提高肿瘤细胞对化疗药物的敏感性，从而提高化疗的疗效，减少或者延缓耐药的出现。在化疗期间常用的中医治法包括健脾补肾，滋阴清热，和胃降逆，调理胃肠功能等。常用的方剂包括半夏泻心汤、四君子汤等等，常用的药物有白术、茯苓、柴胡、黄连、黄芩、干姜、厚朴、半夏、吴茱萸、旋复花等等。2、化疗后的治疗。化疗后为什么还需要中药治疗呢？化疗后的治疗目的为了扶正解毒，预防转变。化疗结束后，应当继续服用中药，促进身体的恢复，尽量减轻化疗带来的各类副作用，并继续进行中药的抗肿瘤治疗，防止复发和转移的出现。在化疗后的治法主要以扶正为主，兼以清解余毒，主要包括益气养阴，解毒散结，化痰祛湿，祛瘀清热等等。应用的方剂主要有参苓白术散、龙蛇羊泉汤等等。常用的中药有人参、党参、茯苓、白术、栀子、丹皮、当归、白英、蛇莓、百合、蒲公英、金银花等等。二、中药配合放疗。卵巢上皮癌对放射治疗是中度敏感，但是由于卵巢癌的生物学特点，容易出现盆腔、腹腔的广泛转移，而且有很多有效的化疗药物可以选择，而且盆腹腔的放疗经常会出现并发症，所以放疗基本很少再用于卵巢癌术后的辅助治疗。即使是对放疗敏感的无性细胞瘤，术后也以化疗为主要辅助治疗手段。目前来说放疗仅仅用于少部分复发的卵巢癌患者的姑息治疗。一些肿瘤比较局限的患者，比如只有腹膜后或纵隔淋巴结转移，但是手术比较难切除的，而且化疗的效果也不太好的患者，也可以考虑放疗。放疗的方式主要包括体外放疗和近距离放疗。体外放疗是我们常用的放疗方式，也就是通过放疗仪器进行体外照射。近距离放疗是将放射性粒子植入体内，通过放射性粒子的持续放射作用，来达到治疗的目的。中药配合放疗也是分阶段进行的，与中药配合化疗是相似的。1、放疗的同时进行治疗。在放疗的同时进行中药治疗，治疗的目的是为了减毒增效，保存体力。中医认为放疗是一种热毒性质的治疗，在杀灭病灶的同时，也会对身体造成损伤，出现一些伤及阴精的表现，比如说口干、盗汗、耳鸣、心烦等等。所以通过养阴清热，健脾和胃的治疗，可以有效缓解放疗的各类副反应。放射的剂量也是有要求的，如果剂量过高，只能增加损伤，而不能增加疗效。因此，增加放射治疗的敏感性，是增加疗效的重要手段。通过研究发现，中药可以通过改善局部循环，提高癌细胞对放疗的敏感性，从而提高放疗的效果。在放疗期间，中医中药的治法主要包括益气养阴，清热解毒，健脾和胃等。应用的方剂有沙参麦门冬汤、竹叶石膏汤等等。常用的药物有北沙参、麦门冬、百合、玄参、金银花、蒲公英、连翘、玉竹、陈皮、白术、山药等等。2、放疗后的治疗放疗造成的放射性炎症会存在很长时间，常见的症状像局部的红、痒、破溃、疼痛，以及恶心、呕吐、食欲下降、咳嗽、腹痛等等。通过中医中药可以减轻炎症反应，促进身体恢复。所以说放疗结束后，仍然需要继续巩固疗效，预防复发和转移，中医通过扶正祛邪的手段可以达到长期治疗的目的。中医在放疗后的治法包括益气健脾，养阴生津，解毒散结等等。常用的方剂有沙参麦门冬汤、六味地黄丸等等。常用的药物有熟地、山萸肉、丹皮、百合、大青叶、拳参、浙贝母、白术、党参、芦根等等。2022年11月06日629
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舒鹏主任医师 江苏省中医院 肿瘤科 本文作者：杨培培，硕士研究生 指导老师：舒鹏教授在我国，卵巢癌年发病率居女性生殖系统肿瘤第三位，位于子宫颈癌和子宫体恶性肿瘤之后，呈现逐年上升的趋势，病死率居于女性生殖道恶性肿瘤之首。最新全球癌症统计报告显示，卵巢癌每年新发病例数已超过55000例，死亡病例数达37000例。由于卵巢癌起病隐匿，早期多无特异性症状，并且缺少成熟的筛查手段，故约70%-80%的患者就诊时已属于晚期，该病的治疗及预后均较差，初始治疗后约70%的患者在2-3年内复发，约70%的患者在5年内死亡。目前临床治疗以手术为主，化疗、放疗等作为辅助手段，具有一定有效性，但这些治疗方法在有效控制肿瘤生长、扩散转移的同时，会产生一定副作用，不能完全满足卵巢癌患者的生存需要。近年来，中医药因其多靶点、副作用小、经济廉价等特点，在卵巢癌的治疗上起着较大优势。舒鹏教授系江苏省中医院主任医师，南京中医药大学博士生导师，从事中医肿瘤临床工作近三十载，坚持在继承中发展、在发展中创新，在肿瘤的治疗上有着丰富临床经验，尤其擅长使用西医规范化治疗结合中医辨证治疗胃癌，众多患者在舒教授的精心治疗下取得了良好的临床效果。现分享一则舒鹏教授中西医结合治疗晚期卵巢癌有效案例。病情简介：吴某，女，60岁，卵巢癌伴多发转移减瘤术后5年余。2017年2月20日，因为多次体检均发现CA724偏高，吴女士抱着担忧的心情于行胃肠镜检查，诊断示慢性胃炎、（升结肠）增生性息肉，由于未见胃癌及癌前病变的迹象，这让吴女士松了一口气。但术后吴女士行胸腹增强CT检查却无意发现：双侧附件区占位，卵巢增大？转移？；右上腹腔，胃贲门区，腹主动脉周围，盆腔内多枚肿大淋巴结。附件超声也提示相似的结果：双附件区见实质性低回声包块，右侧大小约3730mm，左侧约3222mm，形态欠规则，内部回声尚均匀，血供丰富，血管走形迂曲，探及低阻动脉频谱。为进一步明确诊断，吴女士在医生的建议下行PET-CT，结果提示：1.左侧下颈部，纵膈内升主动脉旁，左侧内乳血管旁，肝左叶前方，肝门，胰腺周围，腹主动脉旁，肠系膜根部，双侧髂血管旁，双侧盆壁，骶尾骨前方多枚肿大淋巴结，较大位于右侧盆腔，FDG代谢异常增高，脾脏体稍增大，FDG代谢轻度增高，考虑淋巴瘤浸润可能，建议淋巴结活检定性。2.右侧膈角稍增厚，见多发局限性FDG代谢增高灶，考虑淋巴瘤浸润可能。3.左肺下叶慢性炎症，降突前及右肺门淋巴结钙化。于是2017年3月10日吴女士行“右侧腹股沟低回声包块（2814mm）穿刺活检术”，病理诊断为：转移性低分化腺癌，建议做免疫组化并作临床检查进一步确定来源。2017年3月20日遂行“双侧附件切除术+盆腔淋巴结清扫术+腹主动脉旁淋巴结清扫术+大网膜切除术+阑尾切除术”，术后病理结合免疫组化标记结果考虑为：高级别浆液性癌。术后患者行多线治疗（见图1），期间出现多次病情进展，2021年8月患者入我科复查胸部CT检查提示：两肺多发结节，较前片（2021-05-17）左肺下叶部分结节消失，两肺新见多发实性小结节，转移瘤待排；两肺磨玻璃结节，部分较前新发。舒鹏教授查房后，根据患者症状、体征及实验室检查，考虑患者病情有所进展，当下使用的奥拉帕利无法控制病情，故当即建议予二代帕米帕利口服靶向治疗，并予中药汤剂口服减轻治疗不良反应。患者中西医结合治疗2周期后，于2022-11-02复查胸部CT示两肺病灶较前吸收，部分新发，建议抗炎后复查，肿瘤指标提示CA125偏高，表明帕米帕利治疗有效，但考虑到患者CA125持续升高，舒鹏教授建议调整治疗方案为：“白蛋白紫杉醇+帕米帕利”靶向联合化疗，治疗2周期，病情评估稳定。2022-01-03患者复查胸部CT示：两肺多发结节，较前2021.11.2部分病灶有吸收，部分新发，考虑炎性结节可能大，建议抗炎后复查。全腹部CT平扫+增强示：卵巢癌术后改变，盆腔积液较前2021.10.30基本吸收。结合患者CA125持续偏高的情况、胸腹CT复查结果，舒鹏教授建议2021-01-06起于原治疗方案基础上加用贝伐珠单抗。使用该方案治疗4周期后，患者2022-07-21复查CT示：双侧颈部多发小淋巴结，其中左锁骨上窝一枚小淋巴结较前稍缩小；前片所示左肺下叶炎症本次基本吸收；两肺多发小结节，较前病灶有吸收，部分新发及略增大；余较前相仿。本次复查肺部及左锁骨上窝转移灶出现退缩，精神体力状态均佳，各项指标控制平稳，故继续使用原方案进行维持。值得关注的是，患者在完成西医治疗的同时坚持配合服用舒鹏教授自拟方药口服治疗至今，始终保持着良好的精神与体力状态，治疗的耐受性与反应性均佳。中医方面，舒鹏教授针对患者的证候、病机特点，辨证论治自拟方药，治以健脾益气，化瘀解毒以减轻化疗不良反应、发挥治疗的最大疗效，从而实现临床最大获益。此外，住院治疗期间揿针埋针、刮痧治疗等中医特色疗法的加入也有效预防、缓解了患者化疗产生的恶心呕吐等不良反应。众所周知，化疗、靶向药、免疫治疗均有不同程度的毒副反应，且容易产生耐药性，正是这些毒副作用和耐药等瓶颈严重影响了中晚期卵巢癌患者的生存质量与生存期。通过本例验案，我们有理由相信通过中西医结合，卵巢癌能得到更好控制，能使卵巢癌患者获得更长的生存期、更优的生存质量，起到“1+1＞2”的效果！2022年10月06日142
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