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2019年04月09日
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王刚成主任医师 郑大一附院 腹盆部肿瘤外科 卵巢癌术后复发多发生于隔下腹膜，升结肠及脾曲结肠大网膜富裕处，更多见于盆底，阴道残端复发。结肠及隔下腹膜复发手术比较单纯，并发症相对较少，而阴道残端肿瘤的复发再手术则相对比较复杂，术后并发症也多。因为阴道残端的复发肿块上面容易侵及或粘连膀胱后壁和输尿管，下面侵及或粘连直肠，因此阴道残端肿瘤的切除涉及泌尿，生殖，消化道三大系统，术中可能会累及膀胱后壁和输尿管、直肠。如果出现膀胱或输尿管漏尿，则容易与阴道残端、直肠吻合口或残端形成通道，导致膀胱阴道瘘或直肠阴道瘘或膀胱阴道直肠复合瘘。术后的各种瘘不仅难治，而且术中难以避免，是医疗界公认的难题，尽管难以避免，笔者认为术中操作中仍采取一些措施尽可能减少瘘的几率发生。下面谈谈关于这方面的手术体会：一.保持膀胱后壁的完整性。卵巢癌细胞生物学行为有个特点，一般仅侵入腹膜表面，腹膜下面的组织一般尚好，容易剥离。只要膀胱后壁不溃破，膀胱阴道瘘从根源上就避免了。具体做法：1.剥离膀胱后壁腹膜及肿瘤。术者左手三指并拢进入阴道残端并顶起残端，盆腔可以直视或感受到残端的部位，残端的上部就是膀胱后壁与阴道前壁的结合部，助手将膀胱向上提保持膀胱后壁张力，术者用剪刀从膀胱肌层与腹膜之间，将受侵润的腹膜及肿瘤剥离到阴道残端处。2.分离出阴道残端。左手指尖顶起残端中部，明确残端闭合线处，平头剪刀紧沿闭合线一侧，垂直剪向阴道前壁，显露阴道前壁后，将膀胱后壁慢慢掀起或钝性推开，并逐渐向阴道壁两侧分离，注意不要误伤输尿管。一般阴道残端与膀胱后壁分离开后，再向阴道远端推离，组织间隙比较明显，相对比较容易及安全。如果左手阴道残端顶起后，肿瘤未侵及膀胱后壁，则不需要分离膀胱后壁，不要误伤膀胱后壁。二.保持两侧输尿管的完整性膀胱后壁与阴道前壁中间分离开后，逐渐向两侧分离，阴道前壁的两侧既是输尿管入膀胱处，要格外小心。可以从盆壁分离出输尿管，沿输尿管用分离钳显露输尿管至膀胱入口处，与膀胱后壁被分离处部位回合。如果输尿管在阴道附近离断，不要行端端吻合，直接行输尿管膀胱再植，避免输尿管阴道残端瘘。三.断阴道前后壁将阴道前壁游离出一段正常组织后，用电刀或超声刀断前壁。前壁断后，用中“S”拉钩进入阴道，将前壁拉起来，保护膀胱后壁及输尿管免收牵拉伤。断阴道后壁，游离宫旁组织及直肠侧韧带。四.断直肠，并吻合。五.膀胱后壁的保护。1.虽然膀胱后壁没有破溃，但后壁已经失去保护层，并变薄，术中一定避免牵连损伤膀胱后壁。2.术中膀胱后壁未破，术后仍有瘘的几率，术中可以将膀胱顶部的腹膜向下拉并缝到阴道前壁加强后壁。如果行直肠吻合口，可以游离脾曲结肠，尽可能保留较多的结肠系膜，多余的结肠系膜可以填充于膀胱后壁与阴道前壁之间，增强膀胱后壁。3.术后不要膀胱冲洗，保持尿管持续引流一个月，保持膀胱处于空虚状态。卵巢癌一般对化疗比较敏感，如果担心术后各种瘘的并发症，除了保持膀胱后壁的完整性，尽可能保持阴道残端的完整性。如果能保持阴道残端的完整性，也阻断了膀胱阴道残端瘘的途径。有时阴道残端肿瘤的切除虽然不能达到R0，能达到R1对于卵巢癌的治疗也有不错的效果，并且避免了瘘，比过分追求R0，但术后出现各种瘘，效果会更让人接受。本文系王刚成医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年01月10日4286
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