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彭靖主治医师 复旦大学附属妇产科医院 妇科 在临床上,一般而言,只要卵巢超过正常体积,就认为是卵巢囊肿。不过,卵巢囊肿和卵巢肿瘤是完全不同的概念。卵巢囊肿涵盖的范围更广,卵巢肿瘤是其中的一个类型。卵巢囊肿有生理性的,也有非生理性的;有良性的,也有恶性的。简单来说可以看下图。不用担心的生理性囊肿育龄期女性每个月都会有排卵,卵泡发育了,就会使卵巢超过正常的体积,就认为是卵巢囊肿。这样的生理性囊肿不需要用药,在一个生理周期过后,它就会慢慢消失。所以,对于第一次发现卵巢囊肿的年轻女性,不用太过焦虑,先在下一次月经来潮的第四、第五天做个复查再说。此时,新的卵泡还没有形成,正是较能代表卵巢生理状态的时期。若此时囊肿消失了,那么就说明之前发现的卵巢囊肿是一类生理性的囊肿,不需要进行任何治疗,大可放心。但若在月经来潮的第四、第五天复查发现囊肿还在,那么就很有可能是非生理性的囊肿,需要进一步排查。温馨提醒:复查一定要在月经来潮的第四、第五天!而不是月经干净后的第四、第五天哦。类型多多的非生理性囊肿非生理性囊肿又有很多分类,有非肿瘤性质的,又有肿瘤性质的。非肿瘤性质非肿瘤性质的囊肿较具代表意义的是巧克力囊肿,从医学上说,就是子宫内膜异位。由于异位的子宫内膜附着在卵巢上,月经来潮后它也会出血,出血后就和周围组织粘连,从而形成巧克力囊肿,是一类良性病变。还有一类非肿瘤性囊肿是炎症引起的,炎症会把卵巢和输卵管粘在一起,从而形成卵巢输卵管囊肿,因此有妇科炎症的要及时治疗。肿瘤性质肿瘤性质的卵巢囊肿,也就是卵巢肿瘤,有良恶性之分,也有在两者之间交界性的,是一个慢慢逐渐形成的过程。01卵巢良性肿瘤良性肿瘤中比较有特征性的是畸胎瘤,听上去很可怕,但其实是良性的。卵巢畸胎瘤有没有恶变的可能?有,但是几率非常低。不过,即便如此,只要发现畸胎瘤,不管什么性质,都建议手术。因为,畸胎瘤易发生卵巢蒂扭转,这是一类妇科急诊,若扭转时间长了,那么卵巢会坏死,就不能保留卵巢,必须手术切除了。对于还有生育要求的女性来说,等于生育能力下降了一半。所以,虽然绝大部分畸胎瘤是良性的,但还是建议尽早手术。02卵巢恶性肿瘤就卵巢恶性肿瘤而言,往往恶性程度非常之高,且起病极其隐匿,所以,在发现卵巢持续增大的时候,首先要排除是不是卵巢的恶性肿瘤。目前对于5公分以上的卵巢囊肿,在排除了生理性的囊肿之后,建议明确诊断。卵巢肿瘤有什么症状呢?很遗憾,卵巢肿瘤早期多数没有症状。卵巢恶性肿瘤之所以恶性程度高,有一部分原因是因为发现得太晚了。由于卵巢发生肿瘤往往是无声无息的,一旦有症状,多数说明已经不在原来的位置,很可能转移到了别的组织,此时就不是早期的卵巢肿瘤了,有症状的多数都是晚期肿瘤。如何才能发现早期卵巢肿瘤呢?正因为卵巢肿瘤多数没有症状,定期进行妇科检查才更加重要!女性朋友们一定要重视每年的体检,常规的妇科检查和B超都可以发现端倪,且B超的准确率还是很高的。绝经了是不是就不会得卵巢囊肿了?不是!!!相反,老年女性尤其需要当心。卵巢肿瘤的发生年龄分布还是比较广的,从年轻女性到老年女性都会发生。很多绝经后妇女认为,绝经以后就不会再发生卵巢囊肿了,也就不再继续体检。然而实际上并非如此。如果是绝经后妇女发现卵巢囊肿,更要高度警惕,因为此时期已经不存在生理性囊肿了,所以有可能提示的就是卵巢肿瘤,一定要重视每年体检。卵巢囊肿患者需要忌口吗?首先,患者不要滥用保健品。其次,现代医学认为,卵巢肿瘤的发生和平时的饮食没有必然的联系,所以,在饮食上没有忌口。患者平常只要做到正常饮食,均衡营养就可以了,无需这个不吃那个不吃,而且吃好了心情也开心,对身体是有益处的。2019年08月04日 4731 2 6
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高鹏副主任医师 哈尔滨市儿童医院 普外科 小儿卵巢肿瘤临床上并不多见,较多发生在幼儿年龄段以上的孩子,偶见于新生儿或婴儿。80%都是良性的。最常见的是畸胎瘤,多为良性,生长缓慢,有恶变倾向。其次是滤泡囊肿,有分泌功能,临床上家长常因孩子第二性征过早出现而就诊,通常伴有性激素水平异常增高。卵巢的恶性生殖细胞肿瘤包括卵黄囊瘤、无性细胞瘤和混合型肿瘤,特点为生长迅速、多为实质性、突破包膜向周围组织器官浸润生长、延血管或淋巴管转移。 卵巢肿瘤早期在临床上多无明显症状。家长们常常因摸到孩子肚子里有个滚来滚去的包(活动度良好的腹部包块),或者性早熟(第二性征提前出现)来就诊,通过查体和影像学检查(彩超、CT)发现。如突然发现剧烈腹痛,合并恶心呕吐、发热、白细胞增高,很可能出现了卵巢肿瘤的“蒂扭转”,严重者可危及生命,需要紧急手术处理。 由于卵巢肿瘤缺乏典型症状,加上孩子哭闹不配合查体,临床上往往要借助彩超、CT、磁共振等影像学检查辅助诊断。肿瘤标记物如Ca125、甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)、人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)和性激素对综合评价卵巢肿瘤也有重要意义。 手术切除是卵巢肿瘤治疗的首选方案。良性肿瘤多选择保留卵巢的“肿瘤剔除术”,恶性肿瘤需要切除肿瘤本身、患侧附件、周围浸润组织及区域淋巴结,并辅助术后化疗。传统手术采用开放式做法,取下腹部横纹处横切口(类似于剖宫产切口),寻找肿瘤并提出体外处理。腹腔镜技术的逐渐成熟,为切除肿瘤的同时实现创伤控制和微创提供了更多选择。完全腹腔镜下卵巢肿瘤的切除,以及腹腔镜辅助下经脐部将肿瘤提出腹腔处理,均可实现术中微创和术后“隐瘢痕”效果。让孩子恢复更快,瘢痕更小,更美观。 卵巢良性肿瘤预后理想,恶性肿瘤跟肿瘤的具体病理分型、临床分期和对化疗的敏感程度有关。因此卵巢肿瘤患者治疗后应定期复查影影像学检查、肿瘤标志物以及性激素水平,跟踪随访治疗效果。2019年07月09日 2026 1 2
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吕凡副主任医师 上海新华医院 小儿外科 1.儿童卵巢肿瘤发生率高吗?都有哪些类型?儿童卵巢肿瘤很少见,大多发生在较大儿童,偶见于婴幼儿和新生儿,80%为良性肿瘤。最常见的是畸胎瘤,一般为良性,生长缓慢,但可发生恶变;常见的恶性卵巢生殖细胞瘤是卵黄囊瘤、无性细胞瘤和混合肿瘤,绒毛膜癌,多生长迅速,多为实质性,很快突破包膜浸润至周围组织,并经血行或淋巴管转移。2.儿童卵巢肿瘤有什么表现?儿童卵巢肿瘤早期一般无明显症状,随着肿瘤的生长,或随肿瘤性质、大小发生时期及有无并发症而出现不同症状。典型的症状包括1.腹部肿块;2.腹痛及消化道症状如果瘤蒂扭转引起急腹症,表现为剧烈腹痛、恶心呕吐,甚至引起休克。3.需要做哪些检查来明确诊断?小儿卵巢肿瘤因无特征性症状,病史不清,需要借助超声、CT以及MRI的辅助检查帮助诊断。肿瘤标志物AFP、β-HCG、CA125以及性激素都有一定价值。4.什么是卵巢畸胎瘤?是最常见的卵巢肿瘤,可分为四型:良性囊肿、囊性恶变、良性实体性和恶性实体性,其中以良性囊性畸胎瘤最常见。良性囊性畸胎瘤由三胚叶的各种成熟组织构成,又称为成熟型畸胎瘤,含有毛发、骨、软骨或牙齿;未成熟型畸胎瘤单侧多见,约半数病人初次月经前发病。5.什么是卵黄囊瘤?又称内胚窦瘤,恶性肿瘤。来源于多能原始生殖细胞,好发于婴儿、青少年。肿瘤多为单侧性,右侧多发,包膜完整,切面呈白色或灰黄色,质软而脆,常伴明显出血坏死。6.如何治疗卵巢肿瘤?卵巢肿瘤的治疗原则是良性及未成熟畸胎瘤、Ⅰ期恶性卵巢生殖细胞瘤需手术切除肿块并且术后定期监测随访;Ⅱ期~Ⅳ期恶性卵巢生殖细胞肿瘤需手术切除并联合化疗。7.手术可以保留卵巢吗?手术方式的选择需要根据肿瘤的性质及侵犯范围而定。良性肿瘤包括成熟和单胚层畸胎瘤,部分侵及卵巢的良性肿瘤,仅需行卵巢囊肿剔除术,无需行卵巢切除术。若怀疑为恶性者,应于手术时做冰冻切片检查,待证实后行根治术,若切片不能肯定者需尽量采用姑息手术,可待最终病理确定为恶性后再做二次手术,以免造成患儿永久性生理缺陷。明确是恶性肿瘤,一般在开腹后行患侧附件切除,同时全腹腔探查,对任何种植可疑组织行取样或切除;若累及双侧附件,应尽量保留部分卵巢皮质以维持生育功能,腹水或者腹腔冲洗液必须行细胞学检查。8需要化疗吗?目前多数主张卵巢恶性肿瘤术后均辅以化疗。化疗应根据肿瘤性质、患儿全身情况和药物反应来决定。本文系吕凡医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2018年03月21日 2866 3 5
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胡春秀主任医师 武警特色医学中心 生殖中心 主讲人:武警后勤学院附属医院 胡春秀在我接诊的患者中,不止一次遇到青春年少的女性朋友,很年轻就遭遇了卵巢肿瘤。卵巢肿瘤来的总是没有预兆,也因此吓坏了不少女性。只要一做体检,发现有卵巢囊肿,立刻吓得就像世界末日即将到来。这次,我讲讲卵巢肿物。我的微信公益讲座,现在是第八讲。除了第一次讲的是岁月静美,感恩生活。第二讲至第第五讲和生育力保护、不孕有关。从第六讲开始,谈的都是肿瘤相关话题。我的讲座话题和内容,全都来自我所诊治过的病人。是病人就诊时的焦虑和痛苦,让我有这样的体会,我的责任不只是在手术台上去消除已经产生的病变,也不只是在诊室里去解释单个的病情,有时一个理念可以救一个人,一个理念可以远离一个疾病,一个理念可以让家庭保持快乐温馨。所以,我给自己一个任务,也给女性朋友一个承诺,每半个月,把科普讲座进行到底。我们今天的话题是卵巢肿物。我们先来认识一下卵巢。卵巢是个小小的器官,在女性身体里,个头比大拇指第一节大不了多少,但是别小看了这小小的卵巢,女性之所以能和男性区别开来,就因为这个小小的卵巢。女性能生孩子,首先得要种子,女性的种子是卵细胞,由卵巢产生,大约三分之一的女性不能生孩子就是因为卵巢不能排卵。除了排卵,卵巢另一个作用,是产生雌激素和孕激素。这两个激素,让女人皮肤细腻,身材婀娜,产生周期性月经。可见卵巢对于女性的贡献很大。只是,这个小小的卵巢一旦发病,也是很有个性的。有人说,卵巢是肿瘤的火药库,也有人说,卵巢是肿瘤的垃圾桶。在妇科恶性肿瘤中,卵巢肿瘤最常见,不论老少任何年龄都可能发生,病理类型也最多。什么时候发病,怎么发病,都没有预兆。一旦有了症状已经是晚期病变,有的是发生了急性腹痛,扭转或者破裂才发现卵巢有包块。正因如此,卵巢癌在妇科肿瘤中死亡率是最高的。跟前面讲过的宫颈癌和子宫内膜癌不同。宫颈癌病因明确,只要能按时筛查,不到宫颈癌的程度就被盯出来治疗了。子宫内膜癌,绝大多数也是有蛛丝马迹的,只要去医院,也能早期发现。卵巢肿瘤,因为卵巢位置深在盆腔,很难被发现。卵巢癌发现时70%都是晚期患者。晚期卵巢癌,手术和化疗还不能逆转病情,五年生存率只有30%左右。所以,预防和早期发现很重要。卵巢肿物早期不易被发现,但是卵巢有肿块,却不见得是肿瘤。即使是肿瘤,也不见得是恶性肿瘤。卵巢肿物有哪些特点,如何发现卵巢病变,如何识别不同卵巢肿物变化和预防肿瘤进展呢? 先说单纯性卵巢囊肿。每年单位体检之后,我都能接到很多电话,其中问得最多的就是卵巢囊肿和宫颈的问题。有的朋友一听说卵巢上有囊肿,以为得了不治之症。我们来看看卵巢囊肿到底是怎么回事。单纯性的卵巢囊肿大多是生理性的,随着月经周期可以变化消失。发生的原因,大概相当于卵巢排卵前后过程的一次不完美,一次疏忽,一次走神,卵泡的生长排出障碍,排卵后的萎缩不良。人非圣贤孰能无过,排卵偶尔出了小差无伤大碍。生育期的女性,30-50岁之间,很常见。当排卵回归正常,这样的囊肿自然消失,所以这样的囊肿大可不必惊慌,只需要每月监测一次超声就可以。这样的囊肿大多没有症状,查体偶然发现。如果没被发现也大抵会像一片云飘过不留痕迹。如果囊肿体积大会有腹部坠胀不适,也可以压迫膀胱引起尿频,压迫直肠引起便秘,压迫上腹腔引起心慌,少数人会有月经失调,腰酸腰胀等不适。女性的子宫和卵巢都在盆腔里,如果有病变,体表定位不清楚,可以出现下腹部疼痛,或者腰部不适。所以,一旦女性朋友有这些症状,及时就诊。单纯性卵巢囊肿不用忧虑,但卵巢肿物种类繁多,怎么知道哪些包块只需要观察,哪些需要治疗呢?医生的经验很重要。首先,需要医生做常规的妇科查体。很多患者很惧怕妇科检查,那样的体位很让人不舒服。但是有经验的妇科医生,单纯做一下检查就能知道很多问题。因为大家不是学医的,我不用详细介绍,那是和我同行讨论的内容。另一方面,超声也很有特点,比如超声下囊液纯纯的,无明显血供,不用担心。哪些卵巢上的肿物需要手术治疗呢?囊肿直径大于200px、生长速度快、血流丰富、绝经后发现的盆腔包块、CA125或其他肿瘤标记物明显升高、急性腹痛有扭转或破裂可能、不能除外恶性病变,建议及时手术。卵巢囊肿是一个有些模糊的称呼,卵巢上的很多病变都被称之为卵巢囊肿。但是单纯的卵巢囊肿之外,还有巧克力囊肿、输卵管系膜囊肿、输卵管卵巢囊肿、严重的输卵管积水,甚至有些看起来良性的卵巢肿瘤,也被称之为卵巢囊肿。这些病变就不能简单地按照单纯性卵巢囊肿处理,尤其是难以区分是不是来自于卵巢、是不是良性病变时需要谨慎决定。怎么发现这些盆腔包块呢?卵巢肿物的发生总是静悄悄的,建议定期查体。每年至少做一次妇科查体,包括妇科检查、宫颈的防癌筛查、妇科超声,以及CA125的检查。妇科超声结合CA125,是检查卵巢病变重要的方式。由于卵巢肿瘤的发生不分年龄,建议女性朋友坚持每年至少一次妇科查体。 卵巢肿瘤病因不明确,预防主要针对高危人群。如果家族中有乳腺癌倾向的,警惕发生卵巢癌的风险。美国明星朱莉,家族中有相关恶性肿瘤病史,她的妈妈在40多岁发现卵巢癌,在意识到自己是卵巢癌的高危人群时,在2013年预防性切除双侧乳腺,2015年预防性切除双侧卵巢和输卵管。有高危家族史的人群,可以检测BRCA1/2基因,如果基因突变,发生乳腺癌和卵巢癌的风险大大增加。不怀孕的人群,发生卵巢癌的风险比其他人群高4倍。生孩子不仅仅是女性的生理功能,不仅仅是对家庭对社会的贡献,也是对卵巢的一种保护。女人生孩子有最佳年龄,建议女性朋友,该结婚的年龄结婚该生孩子的时候就生孩子,以免卵巢发生异常降低生育功能,甚至失去生育功能。口服避孕药可以减低卵巢癌的发生。因为卵巢周期性排卵,排卵时卵巢会有创口,修复过程中如果发生异常就可能出现卵巢肿瘤。口服避孕药能够抑制卵巢排卵,这和怀孩子时卵巢不排卵是一样的保护作用。肿瘤是慢性病,肿瘤的发生需要一个过程的积累。如果我们保持感恩的心,保持愉快的心情,让我们的器官顺畅地工作,让身体远离不良情绪,就会远离疾病。我是胡春秀,来自武警后勤学院附属医院。这篇讲座是我的原创,若需转载请注明出处。乐意分享健康,分享快乐!2016年07月21日 6454 11 2
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吴龙祥副主任医师 南通市肿瘤医院 胃肠外科 1.临床表现 较小的肿块一般不产生症状,偶有患侧下腹沉坠或牵痛的感觉。可清楚触及腹部肿块,表面光滑,无压痛,有囊性感。多数良性肿瘤以输卵管形成一较长的柄蒂,因肿瘤与周围组织多无粘连,故移动性较大,常可将肿块自下腹一侧推移至上腹部。 恶性肿瘤生长迅速,肿块多不规则,无移动性,可伴腹水,短期内出现全身症状如衰弱、发热、食欲不振等。 功能性卵巢肿瘤如粒层细胞瘤,因产生大量雌激素,可引起性早熟的症状。女性特征如体格、乳腺、外生殖器均发育迅速,并出现月经,但不排卵。骨骼发育可超越正常范围。尿中雌激素增高,同时尿中促性腺激素亦升高,超出一般规律而达成人水平。 中等大小、蒂部较长的卵巢肿块(包括潴留性卵巢囊肿)可发生瘤体和蒂部扭转。一旦扭转,可发生出血和坏死,临床上表现为急腹症,患儿可有腹痛,恶心或呕吐,检查时肿瘤部位腹肌紧张,压痛明显,患儿可有体温升高和白细胞增多。肿瘤较大时,压迫邻近器官,可致排尿及排便困难。 2.组织类型 今仅简述多见于小儿的卵巢肿瘤: (1)无性细胞瘤(dysgerminoma):亦称生殖细胞癌,是儿童及青春期最常见的恶性生殖细胞瘤。在形态学及生物学上相当于睾丸生殖细胞癌及松果体区、前纵隔、腹膜后的性腺外生殖细胞癌。 腹部肿块的症状及体征发展相对迅速,除肿瘤扭转外,不常有腹痛。75%病例诊断时属Ⅰ期,可有局部扩散,区域淋巴结转移及远距离转移到肺、肝或膈上淋巴结。无性细胞瘤是一大结节状瘤,可达20cm直径,多发生于右侧,双侧同时发生者占5%~10%。14%~25%为混合型无性细胞瘤,即含其他生殖细胞瘤成分,如性腺母细胞瘤、不成熟畸胎瘤、内胚窦瘤、成熟畸胎瘤和绒癌。 如肿瘤限局于卵巢,仅做患侧卵巢及输卵管切除,加或不加放疗,存活率相似,可达80%以上。如为Ⅱ~Ⅳ期则须用综合治疗。 根据FIGO(international federation of gynaecology and obstetrics)的卵巢肿瘤分期: Ⅰ期:肿瘤局限于卵巢。 Ⅱ期:肿瘤侵犯单侧或双侧卵巢,有盆腔扩散。 Ⅲ期:肿瘤侵犯单侧或双侧卵巢,并有腹腔内转移,扩散到盆腔外和(或)腹膜后淋巴结。 Ⅳ期:远距离转移。 (2)内胚窦瘤:几乎代表了所有高度恶性的胚胎性上皮瘤,其特点是胚胎性细胞(embryonal cells),呈疏松网状结构,类似于鼠胎盘内胚窦的特殊的血管周围结构,以及细胞内外都存在有PAS反应阳性的玻璃样小体(hyaline corpuscle)。这种肿瘤也曾称为卵黄囊瘤(yolk sac tumor),而且含有许多类似卵黄囊空泡的小囊。 本瘤恶性度高,迅速向淋巴道和腹腔组织扩散,故病程短。较常伴腹痛,诊断时多属Ⅲ期,平均诊断时年龄为18~19岁。可查出血清AFP增高,须注意婴儿(<6个月)正常情况也可能AFP增高。 手术加多种药物联合治疗如VAC方案(长春新碱、放线菌素D、环磷酰胺)或PVB(顺铂、硫酸长春碱和博来霉素)能提高存活率达45%~72%。 (3)胚胎癌(embryonal carcinoma):约占卵巢恶性瘤的4%,平均诊断时年龄为14岁。除腹部肿块外,半数患者有腹痛。肿瘤表面平滑,最大径可达10~20cm。虽然镜下像内胚窦瘤,但细胞不分化,核分裂象、出血和坏死更显著,无Schiller-Duval小体。临床上内分泌表现的发生率更高,包括妊娠反应阳性,HCG增高。诊断时60%属Ⅰ期病变,偶为双侧病变。Ⅰ期病变仅做患侧卵巢和输卵管切除,存活率可达50%。放疗效果不明显,化疗可参照内胚窦瘤。 (4)畸胎瘤:是生殖细胞瘤中最常见的,可分为成熟型(99%)与不成熟型(1%)。成熟型包括:①典型囊性及实性畸胎瘤,常包括3个胚层;②单胚层病变包含甲状腺组织、类癌、神经外胚层瘤或甲状腺类癌(thyroid carcinoid)。除神经外胚层病变外,小儿及青春期的这些肿瘤均属良性,但有报告恶性变者。未成熟型占小儿恶性卵巢瘤的7.4%,诊断时平均年龄是11~14岁,半数发生于月经来潮前。除腹部肿块外,常有腹痛,由于迅速生长及浸润被膜,故手术时50%患者的肿瘤已超出卵巢。肿瘤可扩展到腹膜、区域淋巴结、肺和肝。如肿瘤破溃则预后恶劣。 典型肿瘤有包膜,最大径可达15~20cm,切面有囊性及实质部分。根据卵巢肿瘤神经上皮的含量又分为不同等级: 0级:仅成熟组织。 1级:主要是成熟组织,有些不成熟成分。一切片仅于1低倍视野见神经上皮。 2级:中等量不成熟成分,一切片可见1~3低倍视野神经上皮。 3级:多量不成熟成分,一切片可见4低倍视野神经上皮。 综上情况,即根据神经上皮量来判断不成熟的等级,0级以上判为恶性。 如病变在Ⅱ期Ⅱ级以下可仅做患侧卵巢及输卵管切除,否则须加化疗,用VAC及顺铂以控制局部复发和转移。 (5)恶性混合性生殖细胞瘤(malignant mixed germ cell tumor):占小儿及青春期卵巢生殖细胞瘤的20%及恶性卵巢生殖细胞瘤的8%。平均诊断时年龄为16岁,40%是月经初潮前女孩。术前须测AFP和HCG,因肿瘤可含内胚窦瘤及胚胎癌成分。双侧病变可多达20%,故手术时须检查对侧卵巢。 预后决定于组织结构,存活率约为50%,用化疗如长春新碱、放线菌素D、环磷酰胺、和顺铂、硫酸长春碱、博来霉素可改善预后。 (6)粒层-卵泡膜细胞瘤(granulosa-theca cell tumor):占小儿卵巢瘤的3%,平均诊断时年龄是8岁。60%病儿有性早熟,多为单侧病变。恶性趋向低,做患侧卵巢及输卵管切除,放疗、化疗只用于晚期和复发病例。 (7)上皮性肿瘤:罕见于青春期前女孩,病理上又可分为浆液性,黏液性,子宫内膜异位(endometriosis)或透明细胞瘤,表现有不同程度的细胞形态可为良性或恶性边缘直至恶性。 根据病史、肿块生长部位及移动性较大等特点,一般可诊断为卵巢肿瘤。但少数固定于盆腔中的肿块也不能除外卵巢肿瘤。卵巢畸胎瘤在腹部平片上可显示钙化,骨骼和牙齿影。 检查下腹部肿块,强调先嘱患儿排尿或导尿,使膀胱排空,腹部检查配合直肠指检做双合诊检查,以排除充盈的膀胱。同时推动肿块,注意对子宫有无牵拉以确定与子宫的关系。 超声和CT检查可协助定位和定性。胸部放射线检查有无肺野及胸腔淋巴结转移,肿瘤标记——AFP、HCG和LDH的测定也很重要,用以决定治疗计划和监测肿瘤行为。2013年04月26日 9719 0 2
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郭瑞霞主任医师 郑大一附院 妇科 卵巢恶性肿瘤如常见的卵巢上皮癌恶性度高,死亡率高,号称“生殖系统癌王”和“妇科肿瘤中的沉默杀手”,一旦确诊很难能保留生育功能,可以说顾命要紧了。卵巢恶性生殖细胞肿瘤是非上皮性恶性肿瘤,主要包括卵黄囊瘤(又称内胚窦瘤)、未成熟畸胎瘤、无性细胞瘤、胚胎癌、原发绒癌以及混合性生殖细胞肿瘤等类型。好发于年轻妇女甚至未成年的幼女。传统的治疗方法为全子宫及双附件切除,手术后患者即使痊愈,却因此永远失去了生育的可能。但是自从70年代有效的化疗方案问世以来,治愈率不断提高,死亡率稳步下降,人们开始尝试为患者保留子宫和正常卵巢组织,使大多数渴望生育的妇女经治疗后获得了妊娠。卵巢恶性生殖细胞肿瘤患者为什么可以保留生育功能呢?主要基于以下几点考虑:1.卵巢恶性生殖细胞肿瘤多发生于年轻妇女或幼女,平均年龄17-21岁,有生育要求。2. 肿瘤的单侧性 恶性生殖细胞肿瘤不同于上皮性癌,绝大多数仅侵犯一侧卵巢。因此手术时保留一侧正常的卵巢和未受肿瘤侵犯的子宫是可行的。3. 对化疗高度敏感: 由于化疗方面的突破,使恶性生殖细胞肿瘤的复发率大大下降,使过去几乎没有治愈希望的卵巢恶性生殖细胞肿瘤成为目前疗效最佳的卵巢肿瘤,有效的化疗为患者保留生育功能提供了可能。卵巢恶性生殖细胞肿瘤的治疗以手术治疗为主,但术后均应加以化疗。无性细胞瘤对放疗敏感,但为防止放疗对卵巢和子宫的损伤,术后也以化疗为主。4.复发多不累及子宫及对侧卵巢: 子宫和卵巢复发相对罕见。保留生育功能对患者是安全的。5. 切除对侧卵巢及子宫并不能改善预后:研究证实,局限在单侧的无形性细胞瘤行单侧附件切除或者双侧附件切除,两者预后无明显差别。6.有较好的肿瘤标记物 卵巢内胚窦瘤能产生大量的甲胎球蛋白(AFP),原发性绒癌能产生大量的绒毛膜促性腺激素(HCG),混合性生殖细胞肿瘤和胚胎癌则可同时产生AFP和HCG,或两者之一。除AFP存在于胚胎组织及少数肝癌患者,HCG存在于妊娠和滋养细胞肿瘤外,很少存在于其他肿瘤或正常人,故为内胚窦瘤和原发绒癌所特有,敏感性高,可作为病情监测的可靠依据。有了这些敏感性高的肿瘤标记物,对于了解保留生育机能患者对治疗的反应及长期随诊,监测病情变化起到了重要作用。7.未成熟畸胎瘤有向成熟逆转的特点 卵巢复发性未成熟畸胎瘤有自未成熟向成熟转化的特点。我国著名妇科肿瘤专家沈铿、崔恒等认为,保留生育功能的治疗对本病的预后无不良影响,对于年轻需要生育的患者,无论其期别的早晚,只要有正常卵巢组织存在,均可保守治疗;即使无正常卵巢组织,也可保留子宫,术后予以激素替代治疗及体外受精。因此,保留生育功能的治疗模式已成为卵巢恶性生殖细胞肿瘤标准的治疗模式。2011年08月25日 8294 1 0
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郝权主任医师 天津医科大学肿瘤医院 妇科肿瘤科 卵巢恶性肿瘤是女性生殖系统常见的肿瘤之一,发病率仅次于宫颈癌与子宫体癌,占妇科恶性肿瘤的第3位。但由于卵巢肿瘤深居盆腔,起病隐匿初期症状不明显,往往受到忽视,因此绝大多数的卵巢癌确诊时已经属于晚期,仅有少数的卵巢癌被早期发现。卵巢癌的5年生存率仍徘徊在30%左右,死亡率超过宫颈癌和子宫体癌之和,占妇科肿瘤的首位。因卵巢癌早期没有明显特殊症状,有人将其称作“沉默杀手”。其实卵巢癌还是有些先兆的,主要包括:持续腹胀、胃肠不适、进食困难或者极易有饱食感、尿频或尿急、腹部或盆腔疼痛。女性如果突然连续2周以上每天出现上述症状中的一种或几种,就应尽早向医生咨询,以排除患卵巢癌的可能。现今卵巢癌的筛查仍不是很成熟。但是对于高危人群的定期检查,尤其是去经验丰富的专科医院进行体检可以帮助我们尽早发现问题。卵巢癌高危人群主要包括50岁以上的绝经女性;未婚或晚婚、不育或少育、不哺乳的女性;使用促排卵药物的不孕症者;喜欢吃高脂肪、高蛋白、高热量饮食的女性;有遗传性卵巢癌家族史的女性,有乳腺癌家族史者等等。高危妇女最好每半年检查一次,以期早期发现卵巢病变。对于检查发现所有卵巢实性肿块,或大于6厘米的囊肿,应立即进行手术切除;对于月经初潮前和绝经后妇女,有卵巢囊性肿物,应考虑为肿瘤。生育年龄妇女有小的附件囊性肿块,观察3个月经周期未见缩小者考虑为肿瘤,观察期间增大者随时手术;对于盆腔炎性肿块,尤其怀疑盆腔结核或子宫内膜异位性包块经治疗无效,不能排除肿瘤时应手术探索。卵巢疾病复杂多变,很多卵巢肿物,只有经过手术后病理检查才能确定良、恶性,因此对于卵巢肿物,无论囊性或实性肿物,切勿掉以轻心,以免延误早期卵巢癌的最佳治疗时机。对于常见卵巢病变,如卵巢囊肿,不能轻易判定是良性病变,必须到专科肿瘤医院就诊,经过系统检查排除恶性可能后,再进行进一步治疗。期间应尽量避免穿刺,并且卵巢肿瘤应该尽量完整切除进行快速病理检查。如果证实为恶性则需要进行规范化治疗。大多数卵巢癌患者经过规范化治疗,可以获得满意的治疗效果,甚至治愈。手术联合化疗是治疗卵巢癌的主要手段。初次手术是卵巢癌诊断和治疗的基础和关键,卵巢癌手术涉及腹腔内多个脏器技术要求复杂难度较大,而手术满意减瘤成为病人获得满意疗效的基石。而卵巢癌的二次或三次手术所面临的难度和风险更高。手术后应针对不同的病理类型和不同的分期以及个体差异制定相应的化疗方案和化疗疗程,而且需要根据化疗中检测的情况进行随时调整。对于因自身情况不能手术的晚期卵巢癌患者可以给予一定疗程的新辅助化疗,而后获得手术机会,因此,对于某些发现时已属晚期的卵巢癌患者来说,切不可轻言放弃。肿瘤病人一般多伴有免疫系统问题,而手术和化疗也会对免疫系统施加影响。因此我们已经开展卵巢癌免疫治疗研究,着眼恢复和增强免疫功能,可以改善和延长患者的生存期。卵巢癌的诊断和治疗是一项长期的系统的工程,需要医生患者和家属的共同努力和奋斗才能达到预期目的。2009年08月28日 17972 1 2
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马学真主任医师 青岛市中心医院 肿瘤科 卵巢癌早期症状有:腹胀、背痛、胀痛或不适、腹围增大、便秘、疲乏、尿频或尿急、不能正常进食、原因不明的体重减轻。卵巢癌晚期症状有:卵巢癌的症状可因肿瘤的大小、发生时间、有无并发症而有所不同。常见的症状有:1.初期偶有下腹部不适或一侧下腹有坠疼感。2.腹部膨胀感,由于肿瘤生长迅速短期内可有腹胀,腹部肿块及腹水。3.压迫症状:当肿瘤向周围组织浸润或压迫神经时,可引起腹痛、腰痛或坐骨神经痛,若压迫盆腔静脉,可出现下肢浮肿;巨大的肿瘤可压迫膀胱,有尿频、排尿难、尿潴留;压迫直肠则大便困难;压迫胃肠道便有消化道症状;压迫膈肌可发生呼吸困难,不能平卧。4.由于肿瘤的迅速生长,出现营养不良及体质消瘦,形成恶液质。5.因癌肿转移而出现相应的症状,卵巢恶性肿瘤极少引起疼痛,如发生肿瘤破裂、出血或感染或由于浸润压迫邻近脏器可引起腹痛、腰痛。6.可出现月经紊乱、阴道出血。7.此外,若为功能性肿瘤,可产生相应的雌激素或雄激素过多的症状。2009年02月05日 97049 0 2
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高碧燕主任医师 云南省肿瘤医院 妇科 卵巢肿瘤的诊断与治疗( 云南省肿瘤医院妇瘤科 高碧燕 650118 )卵巢肿瘤是女性生殖器常见肿瘤,是女性生殖器三大恶性肿瘤之一。至今缺乏有效诊断方法,五年存活率仍徘徊在25%~30%。已成为严重威胁妇女生命的肿瘤。卵巢肿瘤组织学类型多且有良性、临界恶性及恶性。卵巢位于盆腔深部,不易扪及或查得。等患者自己发觉再就医时肿瘤已属晚期,故应提高警惕。【组织学分类】 分类方法虽多,普遍采用仍是世界卫生组织(WHO,1972)制定的卵巢肿瘤组织学分类法。体腔上皮来源的肿瘤:占原发性卵巢肿瘤的50%~70%,其恶性类型占卵巢恶性肿瘤的85%~90%。来源于卵巢表面的生发上皮,而生发上皮来自原始的体腔上皮,具有分化为各种苗勒上皮的潜能。若向输卵管上皮分化,形成浆液性肿瘤;向宫颈粘膜分化,形成粘液性肿瘤;向子宫内膜分化,形成子宫内膜样肿瘤。生殖细胞肿瘤:占卵巢肿瘤的20%-40%。生殖细胞来源于生殖腺以外的内胚叶组织,在其发生、移行及发育过程中,均可发生变异而形成肿瘤。生殖细胞有发生所有组织的功能。未分化者为无性细胞瘤,胚胎多能者为胚胎癌,向胚胎结构分化为畸胎瘤,向胚外结构分化为内胚窦瘤、绒毛膜癌。特异性性索间质肿瘤:约占卵巢肿瘤的5%。性索间质来源于原始体腔的间叶组织,可向男女两性分化。性索向上皮分化形成颗粒细胞瘤或支持细胞瘤;向间质分化形成卵泡膜细胞瘤或间质细胞瘤。此类肿瘤常有内分泌功能,故又称功能性卵巢肿瘤。转移性肿瘤:占卵巢肿瘤的5%~10%。其原发部位常为胃肠道、乳腺及生殖器官。【发病的高危因素】1.遗传和家族因素 20%-25%卵巢恶性肿瘤患者有家族史。所谓家族聚集性卵巢癌是指一家数代均发病,主要是上皮性癌。皮-杰综合征(Peutz-Jeghers syndrome)妇女有5%~14%发生卵巢肿瘤。2.环境因素 工业发达国家卵巢癌发病率高,可能与饮食中胆固醇含量高有关。3.内分泌因素 卵巢癌患者平均妊娠数低,未孕妇女发病多,说明妊娠可能保护妇女不患或少患卵巢癌,因为妊娠期停止排卵,减少卵巢上皮损伤。乳腺癌或子宫内膜癌合并功能性卵巢癌的机会较一般妇女高2倍,说明三者都是激素依赖性肿瘤。【病理】1.卵巢上皮性肿瘤 发病年龄多为30~60岁,有良性、临界恶性和恶性之分。临界恶性肿瘤是指上皮细胞增生活跃及核异型,表现为上皮细胞层次增加,但无间质浸润,是一种低度潜在恶性肿瘤,生长缓慢,转移率低,复发迟。1.1 浆液性囊腺瘤 约占卵巢良性肿瘤的25%,多为单侧,球形,大小不等,表面光滑,囊性,壁薄,囊内充满淡黄色清澈液体。有单纯性及乳头状两型,前者多为单房,囊壁光滑;后者常为多房,内见乳头,偶见向囊外生长。镜下见囊壁为纤维结缔组织,内衬单层立方形或柱状上皮,间质内见砂粒体,系钙盐沉淀所致。乳头分支较粗。1.2 临界恶性浆液性囊腺瘤 中等大小,多为双侧,乳头状生长在囊内较少,多向囊外生长。镜下见乳头分支纤细而稠密,上皮复层不超过3层,细胞核轻度异型,核分裂相<1/lHP,无间质浸润。5年存活率达90%以上。1.3 浆液性囊腺癌 为最常见的卵巢恶性肿瘤,占40%~50%。多为双侧,体积较大,半实质性。结节状或分叶状,表面光滑,灰白色,或有乳头状增生,切面为多房,腔内充满乳头,质脆,出血、坏死,囊液混浊。镜下见囊壁上皮明显增生,复层排列,一般在4~5层以上。癌细胞为立方形或柱状,细胞异型明显,并向间质浸润。5年存活率仅为20%~30%。1.4 粘液性囊腺瘤 占卵巢良性肿瘤的20%~30%。多为单侧,圆形或卵圆形,表面光滑,灰白色,体积较大或巨大。切面常为多房,囊腔内充满胶冻样粘液,含粘蛋白和糖蛋白。囊内很少有乳头生长。镜下见囊壁为纤维结缔组织,内衬单层高柱状上皮,产生粘液;有时可见杯状细胞及嗜银细胞。恶变率为5%~10%。该瘤偶可自行穿破,粘液性上皮种植在腹膜上继续生长并分泌粘液,在腹膜表面形成许多胶冻样粘液团块,外观极像卵巢癌转移,称腹膜粘液瘤,占粘液性囊腺瘤的2%~5%。瘤细胞呈良性,分泌旺盛,很少见细胞异型和核分裂,多限于腹膜表面生长,一般不浸润脏器实质。1.5 临界恶性粘液性囊腺瘤 一般较大,少数为双侧,表面光滑,常为多房。切面见囊壁增厚,实质区和乳头形成,乳头细小、质软。镜下见上皮不超过3层,细胞轻度异型,细胞核大、染色深,有少量核分裂,增生上皮向腔内突出形成短而粗的乳头,但无间质浸润。1.6 粘液性囊腺癌 占卵巢恶性肿瘤的10%。单侧多见,瘤体较大,囊壁可见乳头或实质区,切面半囊半实,囊液混浊或血性。镜下见腺体密集,间质较少,腺上皮超过3层,细胞明显异型,并有间质浸润。预后较浆液性囊腺癌好,5年存活率为40%~50%。1.7 卵巢内膜样肿瘤 良性瘤较少见。多为单房,表面光滑,囊壁衬以单层柱状上皮,酷似正常子宫内膜腺上皮。囊内被覆扁平上皮,间质内可有含铁血黄素的吞噬细胞。临界恶性卵巢内膜样肿瘤很少见。1.8 恶性卵巢内膜样癌 占原发性卵巢恶性肿瘤的10%~24%,肿瘤单侧多,中等大,囊性或实性,有乳头生长,囊液多为血性。镜下特点与子宫内膜癌极相似,多为腺癌或腺棘皮癌,并常并发子宫内膜癌,不易鉴别何者为原发或继发。5年存活率为40%~50%。2. 卵巢生殖细胞肿瘤 为来源于原始生殖细胞的一组卵巢肿瘤,其发病率仅次于上皮性肿瘤,好发于儿童及青少年,青春期前发病率占60%~90%,绝经后仅占4%。2.1 畸胎瘤 由多胚层组织构成的肿瘤,偶见含一个胚层成分。肿瘤组织多数成熟,少数未成熟。质地多数为囊性,少数为实性。肿瘤的良、恶性及恶性程度取决于组织分化程度,而不决定于肿瘤质地。2.1.1 成熟畸胎瘤 属良性肿瘤又称皮样囊肿,占卵巢肿瘤的10%~20%,占生殖细胞肿瘤的85%~97%,占畸胎瘤的95%以上。发生于任何年龄,以20~40岁居多。多为单侧,双侧仅占10%~17%。中等大小,呈圆形或卵圆形,表面光滑,壁薄质韧。切面多为单房,腔内充满油脂和毛发,有时见牙齿或骨质。囊壁上常见小丘样隆起向腔内突出称“头节”。肿瘤可含外、中、内胚层组织,偶见向单一胚层分化,称有高度特异性畸胎瘤,如卵巢甲状腺肿,分泌甲状腺激素,甚至引起甲亢。成熟囊性畸胎瘤恶变率为2%~4%,多发生于绝经后妇女,任何一种组织成分均可恶变而形成各种恶性肿瘤。“头节”的上皮易恶变,形成鳞状细胞癌,其扩散方式主要为直接浸润和腹膜种植,预后较差,5年存活率为15%~30%。2.1.2 未成熟畸胎瘤 属恶性肿瘤。含2~3胚层。肿瘤由分化程度不同的未成熟胚胎组织构成,主要为原始神经组织。好发于青少年。肿瘤多为实性,其中可有囊性区域。肿瘤的恶性程度根据未成熟组织所占比例、分化程度及神经上皮含量而定。复发及转移率均高。但复发后再次手术,可见肿瘤组织有自未成熟向成熟转化的特点,即恶性程度的逆转现象。5年存活率仅20%左右。2.2 无性细胞瘤 为中等恶性的实性肿瘤,约占卵巢恶性肿瘤的5%。好发于青春期及生育期妇女,幼女及老年妇女少见。单侧居多,右侧多于左侧,少数为双侧。肿瘤为圆形或椭圆形,中等大,实性,触之如橡皮样。表面光滑或呈分叶状。切面淡棕色。镜下见圆形或多角形大细胞,细胞核大,胞浆丰富,瘤细胞呈片状或条索状排列,有少量纤维组织相隔。间质中常有淋巴细胞浸润。对放疗特别敏感。纯无性细胞瘤的5年存活率可达90%。2.3 内胚窦瘤 其组织结构与大鼠胎盘的内胚窦十分相似得名。其形态与人胚卵黄囊相似,又名卵黄囊瘤。较罕见,恶性程度高。多见于儿童及年青妇女。多为单侧,肿瘤较大,圆形或卵圆形。切面部分囊性,组织质脆,有出血坏死区,也可见囊性或海绵样区,呈灰红或灰黄色,易破裂。镜下见疏松网状和内皮窦样结构。瘤细胞扁平、立方、柱状或多角形,产生甲胎蛋白(AFP),故患者血清AFP浓度很高,其浓度与肿瘤消长相关,是诊断及治疗监护时的重要标志物。生长迅速,易早期转移,预后差。既往平均生存期仅1年,现经手术及联合化疗后,生存期明显延长。3. 卵巢性索间质肿瘤 来源于原始性腺中的性索及间质组织,占卵巢恶性肿瘤的5%~8%,一旦原始性索及间质组织发生肿瘤,仍保留其原来的分化特性,各种细胞均可构成一种肿瘤。颗粒细胞-间质细胞瘤:由性索的颗粒细胞及间质的衍生成分如纤维母细胞及卵泡膜细胞组成。3.1 颗粒细胞瘤 为低度恶性肿瘤,占卵巢肿瘤的3%~6%,占性索间质肿瘤的80%左右,发生于任何年龄,高峰为45~55岁。肿瘤能分泌雌激素,故有女性化作用。青春期前患者可出现假性性早熟,生育年龄患者出现月经紊乱,绝经后患者则有不规则阴道流血,常合并子宫内膜增生过长,甚至发生腺癌。多为单侧,双侧极少。大小不一,圆形或椭圆形,呈分叶状,表面光滑,实性或部分囊性,切面组织脆而软,伴出血坏死灶。镜下见颗粒细胞环绕成小圆形囊腔,菊花样排列,即Call-Exner小体。囊内有嗜伊红液体。瘤细胞呈小多边形,偶呈圆形或圆柱形,胞浆嗜淡伊红或中性,,细胞膜界限不清,核圆,核膜清楚。预后良好,5年存活率为80%以上,少数在治疗多年后复发。3.2 卵泡膜细胞瘤 为有内分泌功能的卵巢实性肿瘤,因能分泌雌激素,故有女性化作用。常与颗粒细胞瘤合并存在(以颗粒细胞瘤成分为主者称颗粒-卵泡膜细胞瘤,以卵泡膜细胞瘤成分为主者称卵泡膜-颗粒细胞瘤),但也有纯卵泡膜细胞瘤。为良性肿瘤,多为单侧,大小不一。圆形或卵圆形,也有分叶状。表面被覆有光泽、薄的纤维包膜。切面实性,灰白色。镜下见瘤细胞短梭形,胞浆富含脂质,细胞交错排列呈旋涡状。瘤细胞团为结蒂组织分隔。常合并子宫内膜过生长,甚至子宫内膜癌。恶性卵泡膜细胞瘤较少见,可直接浸润临近组织,并发生远处转移。其预后较一般卵巢癌为佳。3.3 纤维瘤 为较常见的良性卵巢肿瘤,占卵巢瘤的2%-5%,多见于中年妇女,单侧居多,中等大小,表面光滑或结节状,切面灰白色,实性、坚硬。镜下见由胶原纤维的梭形瘤细胞组成,排列呈编织状。偶见患者伴有腹水或胸水称梅格斯综合征,腹水经淋巴或横隔至胸腔,右侧横隔淋巴丰富,故多见右侧胸水。手术切除肿瘤后,胸水、腹水自行消失。3.4 支持细胞-间质细胞瘤 又称睾丸母细胞瘤,罕见。多发生在40岁以下的妇女。单侧居多,通常较小,可局限在卵巢门区或皮质区,实性,表面光滑而湿润,有时呈分叶状,切面灰白色伴囊性变,囊内壁光滑,含血性浆液或粘性液体。镜下见由不同分化程度的支持细胞及间质细胞组成。多为良性,具有男性化作用;少数无内分泌功能呈现女性化,雌激素可由瘤细胞直接分泌或由雄激素转化而来。10%-30%呈恶性行为。5年存活率为70%-90%。4. 卵巢转移性肿瘤 体内任何部位原发性癌均可能转移到卵巢。常见原发性癌有乳腺、肠、胃、生殖道、泌尿道以及其他脏器等,占卵巢肿瘤的5%-10%。库肯勃瘤是一种特殊的转移性腺癌,原发部位为胃肠道,肿瘤为双侧性,中等大,多保持卵巢原状或呈肾形。一般无粘连,切面实性。胶质样,多伴腹水。镜下见典型的印戒细胞,能产生粘液,周围是结缔组织或粘液瘤性间质。预后极差。【转移途径】 卵巢恶性肿瘤的转移特点:外观局限的肿瘤却在腹膜、大网膜、腹膜后淋巴结、横隔等部位已有亚临床转移。其转移途径主要通过直接蔓延及腹腔种植,瘤细胞可直接侵犯包膜,累及临近器官,并广泛种植于腹膜及大网膜表面。淋巴道也是重要的转移途径,有3种方式:①沿卵巢血管走行,从卵巢淋巴管向上达腹主动脉旁淋巴结;②从卵巢门淋巴管达髂内、髂外淋巴结,经髂总至腹主动脉旁淋巴结;③沿圆韧带入髂外及腹股沟淋巴结。横隔为转移的好发部位,尤其右隔下淋巴从密集,故最易受侵犯。血行转移少见,终末期时可转移到肝及肺。【组织学分级】 WHO分级标准主要依据组织结构,并参照细胞分化程度分3级:①分化1级,为高度分化;②分化2级,为中度分化;③分化3级,为低度分化。组织学分级对预后的影响较组织学类型更重要,低度分化预后最差。【临床分期】 根据临床、手术和病理来分期,用以估计预后和比较疗效。FIGO(1986年)修订的临床分期。【临床表现】1.卵巢良性肿瘤 发展缓慢。早期肿瘤较小,多无症状,腹部无法扪及,往往在妇科检查时偶然发现。肿瘤增至中等大时,常感腹胀或腹部扪及肿块,逐渐增大。块物边界清楚。妇科检查在子宫一侧或双侧触及球形肿块,囊性或实性,表面光滑,与子宫无粘连,蒂长者活动良好。若肿瘤大至占满盆、腹腔即出现压迫症状,如尿频、便秘、气急、心悸等。腹部隆起,块物活动度差,叩诊呈鼓音,无移动性浊音。2.卵巢恶性肿瘤 早期常无症状,仅因其他原因作妇科检查偶然发现。一旦出现症状常表现为腹胀、腹部肿块及腹水等。症状的轻重决定于:①肿瘤的大小、位置、侵犯邻近器官的程度;②肿瘤的组织学类型;③有无并发症。肿瘤若向周围组织浸润或压迫神经,可引起腹痛、腰痛或下肢疼痛;若压迫盆腔静脉,出现下肢浮肿;若为功能性肿瘤,产生相应的雌激素或雄激素过多症状。晚期时表现消瘦、严重贫血等恶病质征象。三合诊检查在阴道后穹隆触及盆腔内散在质硬结节,肿块多为双侧,实性或半实性,表面高低不平,固定不动,常伴有腹水。有时在腹股沟、腋下或锁骨上可触及肿大的淋巴结。【诊断】 卵巢肿瘤虽无特异性症状,但根据患者年龄、病史特点及局部体征可初步确定是否为卵巢肿瘤,并对良、恶性作出估计,诊断困难时应行如下辅助检查。1.细胞学检查 阴道脱落细胞涂片找癌细胞以诊断卵巢恶性肿瘤,阳性率不高,诊断价值不大。腹水或腹腔冲洗液找癌细胞对Ⅰ期患者进一步确定临床分期及选择治疗方法有意义,并可用以随访观察疗效。2.B型超声检查 能检测肿块部位、大小、形态及性质,既可对肿块来源作出定位,是否来自卵巢,又可提示肿瘤性质,囊性或实性,良性或恶性,并能鉴别卵巢肿瘤、腹水和结核性包裹性积液。B型超声检查的临床诊断符合率>90%,但直径 3.放射学诊断 若为卵巢畸胎瘤,腹部平片可显示牙齿及骨质,囊壁为密度增高的钙化层,囊腔呈放射透明阴影。静脉肾盂造影可辨认盆腔肾、输尿管阻塞或移位。吞钡检查、钡剂灌肠空气对比造影或乳房软组织摄片了解胃肠道或乳腺有无肿瘤存在。淋巴造影可判断有无淋巴结转移,提高分期诊断的正确性。CT检查可清晰显示肿块,良性肿瘤多呈均匀性吸收,囊壁薄,光滑。恶性肿瘤轮廓不规则,向周围浸润或伴腹水,尤其对盆腔肿块合并肠梗阻的诊断特别有价值。CT还能清楚显示肝、肺结节及腹膜后淋巴结转移。4.腹腔镜检查 直接看到肿块大体情况,并对整个盆、腹腔进行观察,又可窥视横膈部位,在可疑部位进行多点活检,抽吸腹腔液行细胞学检查,用以确诊及术后监护。但巨大肿块或粘连性肿块禁忌行腹腔镜检查。腹腔镜检查无法观察腹膜后淋巴结。5.肿瘤标志物(l) CAl25: 80%的卵巢上皮性癌患者CAl25水平高于正常值;90%以上患者CAl25水平的消长与病情缓解或恶化相一致,尤其对浆液性腺癌更具特异性。(2) AFP: 对卵巢内胚窦瘤有特异性价值,或未成熟畸胎瘤、混合性无性细胞瘤中含卵黄囊成分者有协助诊断意义。(3) HCG: 对于原发性卵巢绒癌有特异性。(4) 性激素: 颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤产生较高水平雌激素。浆液性、粘液性或勃勒纳瘤有时也可分泌一定量的雌激素。【鉴别诊断】1.卵巢良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别。2.卵巢良性肿瘤的鉴别诊断巨大卵巢囊肿、腹水、结核性腹膜炎(包裹性积液)鉴别诊断卵巢囊肿腹 水结核性腹膜炎病 史自觉有肿块自下腹一侧开始逐渐增大无肿块,多继发于肝、肾、心脏器官疾病,腹部渐膨大低热,消瘦、消化道症状明显,常闭经,腹部渐膨隆腹部检查视 诊腹部向前突起,两侧较平两侧外突,中间较平,如蛙腹不定触 诊可摸到肿块,巨大囊肿则不易扪清摸不到肿块有揉面感或有不规则块状物叩 诊两侧鼓音,中间浊音,无移动性浊音两侧实音,中间鼓音,有移动性浊音浊音与鼓音界限不定妇 科 检 查子宫多被顶向前,不活动,后穹窿可扪及囊壁子宫有浮球感子宫附件可正常,也可与肠管粘连而摸不清B 型超声图像圆形液性暗区,边界整齐,光滑不规则液性暗区,其中有肠道光团浮动不规则囊性液性暗区,壁常为肠管光团组织X 线胃肠造影胃肠多被脐向外上方肠管漂浮,活动度大,无占位病变肠管粘连不易推开(1) 卵巢瘤样病变 滤泡囊肿和黄体囊肿最常见。多为单侧,直径<5cm,壁薄,暂行观察或口服避孕药,2个月内自行消失,若持续存在或长大,应考虑为卵巢肿瘤。(2) 输卵管卵巢囊肿 为炎性囊块,常有不孕或盆腔感染史,有急性或亚急性盆腔炎病史,两侧附件区形成囊性块物,边界清或不清,活动受限。(3) 子宫肌瘤 浆膜下肌瘤或肌瘤囊性变易与卵巢实质性肿瘤或囊肿相混淆。肌瘤常为多发性,与子宫相连,并伴月经异常如月经过多等症状,检查时肿瘤随宫体及宫颈移动。探针检查子宫大小及方向是有效的鉴别肿块与子宫关系的方法。(4) 妊娠子宫: 妊娠早期或中期时,子宫增大变软,峡部更软,三合诊时宫体与宫颈似不相连,易将柔软的宫体误认为卵巢肿瘤。但妊娠妇女有停经史,若能详细询问病史,作HCG测定或超声检查即可鉴别。(5) 腹水 大量腹水应与巨大卵巢囊肿鉴别,腹水常有肝病、心脏病史,平卧时腹部两侧突出如蛙腹,叩诊腹部中间鼓音,两侧浊音,移动性浊音阳性;B型超声检查见不规则液性暗区,其间有肠曲光团浮动,液平面随体位改变,无占位性病变。巨大囊肿平卧时腹部中间隆起,叩诊浊音,腹部两侧鼓音,移动性浊音阴性;下腹块物边界清楚,B型超声检查见圆球形液性暗区,边界整齐光滑,液平面不随体位移动。3. 卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断(1) 子宫内膜异位症 异位症形成的粘连性肿块及直肠子宫陷凹结节与卵巢恶性肿瘤很难鉴别。前者常有进行性痛经、月经过多、经前不规则阴道流血等。试用孕激素治疗可辅助鉴别,B型超声检查、腹腔镜检查是有效的辅助诊断方法,有时需剖腹探查才能确诊。(2) 盆腔结缔组织炎 有流产或产褥感染病史,表现为发热、下腹痛,妇科检查附件区组织增厚、压痛、片状块物达盆壁。用抗生素治疗症状缓解,块物缩小。若治疗后症状、体征无改善,块物反而增大,应考虑为卵巢恶性肿瘤。B型超声检查有助于鉴别。(3) 结核性腹膜炎 常合并腹水,盆、腹腔内粘连性块物形成,多发生于年轻、不孕妇女。多有肺结核史,全身症状有消瘦、乏力、低热、盗汗、食欲不振、月经稀少或闭经。妇科检查肿块位置较高,形状不规则,界限不清,固定不动。叩诊时鼓音和浊音分界不清,B型超声检查、X线胃肠检查多可协助诊断,必要时行剖腹探查确诊。(4) 生殖道以外的肿瘤 需与腹膜后肿瘤、直肠癌、乙状结肠癌等鉴别。腹膜后肿瘤固定不动,位置低者使子宫或直肠移位,肠癌多有典型消化道症状,B型超声检查、钡剂灌肠、静脉肾盂造影等有助于鉴别。(5) 转移性卵巢肿瘤 与卵巢恶性肿瘤不易鉴别。若在附件区扪及双侧性、中等大、肾形、活动的实性肿块,应疑为转移性卵巢肿瘤。若患者有消化道症状,有消化道癌、乳癌病史,诊断基本可成立。但多数病例无原发性肿瘤病史。【并发症】1.蒂扭转 为常见的妇科急腹症。约10%的卵巢肿瘤并发蒂扭转。好发于瘤蒂长、中等大、活动度良好、重心偏于一侧的肿瘤。突然改变体位或向同一方向连续转动,妊娠期或产褥期子宫位置改变均易发生蒂扭转。卵巢肿瘤的蒂由骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带和输卵管组成。发生急性扭转后,静脉回流受阻,瘤内高度充血或血管破裂,瘤体急剧增大,瘤内出血,最后动脉血流受阻,发生坏死变为紫黑色,易破裂和继发感染。其典型症状是突然发生一侧下腹剧痛,常伴恶心、呕吐甚至休克。妇检扪及肿物张力较大,压痛,以瘤蒂部最明显,肌紧。有时扭转自然复位,腹痛随之缓解。蒂扭转一经确诊,应尽快行剖腹手术。术时应在蒂根下方钳夹,将肿瘤和扭转的瘤蒂一并切除,钳夹前不可回复扭转,以防栓塞脱落。2. 破裂 约3%的卵巢肿瘤会发生破裂,破裂有外伤性和自发性两种。外伤性破裂常因腹部重击、分娩、性交、妇检及穿刺等引起,自发性破裂常因肿瘤过速生长所致,多数为肿瘤浸润性生长穿破囊壁。其症状轻重取决于破裂口大小、流入腹腔囊液的性质和数量。小囊肿或单纯浆液性囊腺瘤破裂时,患者仅感轻度腹痛;大囊肿或成熟性畸胎瘤破裂后,常致剧烈腹痛、恶心呕吐,有时导致内出血、腹膜炎及休克。妇科检查可发现腹部压痛、腹肌紧张或有腹水征,原有肿块摸不到或扪及缩小瘪塌的肿块。疑有肿瘤破裂应立即剖腹探查。术中应尽量吸净囊液,并涂片行细胞学检查,清洗腹腔及盆腔,切除标本送病理学检查,尤需注意破口边缘有无恶变。3. 感染 较少见,多因肿瘤扭转或破裂后引起,也可来自邻近器官感染灶如阑尾脓肿扩散。临床表现为发热、腹痛、肿块及腹部压痛、腹肌紧张及白细胞升高等。治疗应先用抗生素,然后手术切除肿瘤。若短期内感染不能控制,宜即刻手术。4. 恶变 卵巢良性肿瘤可恶变,恶变早期无症状不易发现。若发现肿瘤生长迅速,尤其双侧性,应疑恶变。出现腹水属晚期。因此,确诊为卵巢肿瘤者应尽早手术。【预防】 卵巢恶性肿瘤的病因尚不清楚,难以预防。若能积极采取措施会有所裨益。1.高危因素的预防 大力开展宣教,加强高蛋白、富含维生素A的饮食,避免高胆固醇食物。高危妇女宜用口服避孕药预防。2.开展普查普治 30岁以上妇女每年应行妇科检查,高危人群最好每半年检查一次,以排除卵巢肿瘤。若配合B型超声检测、CAl25及AFP检测等则更好。3.早期发现及处理 卵巢实性肿瘤或囊肿直径>5cm者,应及时手术切除。青春期前、绝经后或生育年龄口服避孕药的妇女,若发现卵巢肿大,应考虑为卵巢肿瘤。盆腔肿块诊断不清或治疗无效者,应及早行腹腔镜检查或剖腹探查。凡乳癌、胃肠癌等患者,治疗后应严密随访,定期作妇科检查。【治疗】1.良性肿瘤 一经确诊,应手术治疗。疑为卵巢瘤样病变,可作短期观察。根据患者年龄、生育要求及对侧卵巢情况决定手术范围。年轻、单侧良性肿瘤应行患侧附件或卵巢切除术或卵巢肿瘤剥出术,保留对侧正常卵巢;即使双侧肿瘤,也应争取行卵巢肿瘤剥出术,以保留部分卵巢组织。围绝经期妇女应行全子宫及双侧附件切除术。术中除剖开肿瘤肉眼观察区分良、恶性外,必要时作冰冻切片检查以确定手术范围。必须完整取出肿瘤,以防囊液流出及瘤细胞种植于腹腔。巨大囊肿可穿刺放液,待体积缩小后取出。穿刺前须保护穿刺点周围组织,以防瘤细胞外溢。放液速度应缓慢,以免腹压骤降发生休克。2. 恶性肿瘤 治疗原则是手术为主,加用化疗、放疗的综合治疗。2.1 手术 手术起关键作用,尤其是首次手术更重要。一经疑为恶性肿瘤,应尽早剖腹探查。先吸取腹水或腹腔冲洗液作细胞学检查;然后全面探查盆、腹腔,包括横膈、肝、脾、消化道、腹膜后各组淋巴结及内生殖器等。对可疑病灶及易发生转移部位多处取材作组织学检查。根据探查结果,决定肿瘤分期及手术范围。对晚期病例应放弃既往仅作剖腹探查及取活组织检查的观点,尽量争取手术治疗。手术范围:Ⅰa、Ⅰb期应作全子宫及双侧附件切除术。Ⅰc期及其以上同时行大网膜切除术。肿瘤细胞减灭术是指对晚期(Ⅱ期及其以上)患者应尽量切除原发病灶及转移灶,使肿瘤残余灶直径<2cm,必要时切除部分肠曲,行结肠造瘘、切除胆囊或脾等,现多主张同时常规行后腹膜淋巴结清扫术(包括腹主动脉旁及各组盆腔淋巴结)。符合下列条件的年轻患者可考虑保留对侧卵巢:①临床Ⅰa期,肿瘤分化好;②肿瘤为临界恶性或低度恶性;③术中剖视对侧卵巢未发现肿瘤;④术后有条件严密随访。2.2 化学药物治疗 是主要的辅助治疗。因卵巢恶性肿瘤对化疗较敏感,即使已广泛转移也能取得一定疗效。既可用于预防复发,也可用于手术未能全部切除者,可获暂时缓解甚至长期存活。已无法施行手术的晚期患者,化疗可使肿瘤缩小,为以后手术创造条件。常用药物有铂类:顺铂和卡铂。烷化剂:环磷酰胺、异环磷酰胺、塞替哌和美法仑等。抗代谢类:氟尿嘧啶。抗瘤抗生素类:放线菌素D、平阳霉素等。抗肿瘤植物成分类:长春新碱、紫杉醇等。近年来多为联合应用,并以铂类药物为主药。腹腔内化疗不仅能控制腹水,又能使种植病灶缩小或消失。其优点在于药物可直接作用于肿瘤,局部浓度明显高于血浆浓度。副反应较全身用药为轻。主要是用于早期病例,腹水和小的腹腔内残余种植癌灶。将顺铂100mg/m2置于生理盐水2000ml中,缓慢滴入腹腔,同时行静脉水化,使每小时尿量达100ml,静脉滴注硫代硫酸钠4g/m2,以减轻肾毒性反应。每3周重复疗程。通常应用6-8疗程化疗后,应行二次探查,目的在于判断治疗效果,早期发现复发。二次探查对估价化疗的效应及指导以后的治疗有价值。表34-4 卵巢恶性肿槽常用联合化疗方案 2.3 放射治疗 为手术和化疗的辅助治疗。无性细胞瘤对放疗最敏感,颗粒细胞瘤中度敏感,上皮性癌也有一定敏感性。无性细胞瘤即使是晚期病例,仍能取得较好疗效。放疗主要应用60Co或直线加速器作外照射,适用于残余灶直径<2cm,无腹水、无肝、肾转移。照射范围包括全腹及盆腔,肝、肾区应加保护,盆腔放射40~50Gy(4000~5000rad),上腹部20~3OGy(2000~3000rad),疗程30~40日。内照射是指腹腔内灌注放射性核素,常用32P,可使腹膜和大网膜受到外照射不易达到的剂量,从而提高治愈率。内照射适用于:①早期病例术中肿瘤破裂,肿瘤侵犯包膜与邻近组织粘连,腹水或腹腔冲洗液阳性;②晚期病例肿瘤已基本切净,残余灶直径<2cm。32P剂量一般为370~555MBq(10-l5mCi),置于300 ~500ml生理盐水中,缓慢注入腹腔,32P注完后,应嘱患者多转动身体,使32P能均匀分布在腹腔内。腹腔内有粘连时禁用。【预后】 预后与临床分期、组织学分类及分级、患者年龄及治疗方式有关。以临床分期最重要,期别越早疗效越好。据文献报道Ⅰ期癌局限于包膜内,5年生存率达90%。若囊外有赘生物、腹腔冲洗液找到癌细胞降至68%。低度恶性肿瘤疗效较恶性程度高者为佳,细胞分化良好者疗效较分化不良者好。对化疗药物敏感者,疗效较好。术后残余癌灶直径<2cm者,化疗效果较明显。老年患者免疫功能低,预后不如年轻患者。【随访与监测】 卵巢癌易于复发,应长期予以随访和监测。1.随访时间 术后1年内,每月1次;术后第2年,每3月1次;术后第3 年,每6月1次;3年以上者,每年1次。2.监测内容 临床症状、体征、全身及盆腔检查。B型超声检查,必要时作CT或MRI检查。肿瘤标志物测定,如CAl25、AFP、HCG等。对可产生性激素的肿瘤检测雌激素、孕激素及雄激素。【妊娠合并卵巢肿瘤】 卵巢囊肿合并妊娠较常见,但恶性肿瘤很少合并妊娠。妊娠合并卵巢肿瘤较非孕期危害大。早孕时肿瘤嵌入盆腔可能引起流产,中期妊娠时易并发蒂扭转,晚期妊娠时若肿瘤较大可导致胎位异常,分娩时肿瘤易发生破裂,若肿瘤位置低可梗阻产道导致难产。妊娠时盆腔充血,可能使肿瘤迅速增大,并促使恶性肿瘤扩散。妊娠合并良性肿瘤,以成熟囊性畸胎瘤及浆液性(或粘液性)囊腺瘤居多,占妊娠合并卵巢肿瘤的90%,恶性者以无性细胞瘤及浆液性囊腺癌为多。妊娠合并卵巢肿瘤症状一般不明显,除非有并发症存在。早孕时三合诊即能查得,中期妊娠以后不易查得,需依靠病史及B型超声诊断。早孕合并卵巢囊肿,以等待至妊娠3个月后进行手术为宜,以免诱发流产。妊娠晚期发现者,可等待至足月,临产后若肿瘤阻塞产道即行剖宫产,同时切除肿瘤。若诊断或疑为卵巢恶性肿瘤,应尽早手术,其处理原则同非孕期。(参考文献略)2009年01月15日 13834 4 0
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