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司马蕾主任医师 中日医院 全国疼痛诊疗中心 治疗癌痛的所有药物都是口服药吗？注射用药效果是不是要比口服药好？皮肤贴剂效果是不是不如口服药？前文所说的药物大部分都是口服药，除此之外还有针剂和透皮贴剂等。但是能用口服药的尽量用口服药，因为药物经胃吸收后会一直缓慢地消化、释放，在人体血液中的浓度比较稳定，可以持续地镇痛。透皮贴剂的止痛效果和口服药的效果是一样的，因为贴剂的成分是芬太尼，它也是强阿片类药物，和吗啡的“镇痛等级”是一样的，药物可以通过皮肤进入血液，发挥非常强的镇痛作用，一贴的镇痛作用可以维持2~3天。但是需要提醒患者的是，每个人都有个体差异性，相同的药不是对所有人都一样有效，医生会根据治疗的效果随时观察、评估，如果效果不好会及时更换药物。常用的药物里没有网上说的“杜冷丁”吗？它的药效是不是最强的？杜冷丁常常用于术后镇痛，但是对于癌痛患者，它不是一个好的选择。为什么？首先，癌痛是24小时持续存在的疼痛，杜冷丁是针剂，刚打完之后血液里药物的浓度会一下子升得很高，患者的疼痛迅速缓解了；但过2~4个小时后，药物浓度就会变得非常低，患者的痛就又出现了，这会让患者非常难受；而且肌肉注射也给患者带来不便和痛苦。第二，杜冷丁的代谢产物有比较强的神经毒性，如果长期使用会有非常严重的不良反应，如震颤、抽搐、肌肉痉挛，甚至癫痫发作等。一般在服用药物后多久能起效？服用一次药物的效果能持续多久？一般来说，口服镇痛药物的起效时间大概是半个小时，如果服用的是缓释制剂（就是服用后药物以设定的速度逐渐释放，保证血液中药物的浓度恒定），效果可以维持12小时；第一次使用皮肤贴剂的话，会在12小时后起效，止痛效果可以维持48~72小时；针剂15分钟达到峰值，但效果维持时间较短，只有几个小时。怎样就算药物治疗的效果比较“理想”？是不是病人完全“无痛”才是“理想”的治疗效果？事实上，这不是很现实，如果要达到“无痛”，就需要非常大剂量的药物，患者的疼痛还没彻底消失，药物的副作用就会变得非常严重，这就得不偿失了。一般认为把癌性疼痛降到3分以下就是比较理想的（如前文所说1~3分是轻度疼痛）——患者的吃饭、睡觉、日常生活不会因为轻微的疼痛受到影响即可。吃药时间长了，药效会不会越来越差？如果出现这种情况怎么办？吃药时间长了药效会不会越来越差？这个说法是有一定道理的，因为任何药物吃久了都会让机体对药物的敏感性下降、效果变差，一般会在用药后几个月发生，所以患者一定要在医生的指导下从小剂量开始，逐步按需增加剂量，不要为了止痛一下子大剂量使用药物或者盲目使用针剂。真的出现药物“不管用”的现象时，如果患者本来服用的剂量比较小，医生会增加20%左右的药量，看是否能继续有效镇痛，或者增加一些辅助用药。如果这些方法还是不管用，医生就会给患者换其他药。吗啡药加到多大量就不能再加了？是否有上限？吗啡药的药量没有上限，只能说根据患者的疼痛情况来调整剂量，但如果患者的剂量已经加到了几百毫克甚至上千毫克，那就不要再用口服药了，药物的副作用会比较大，这时可以考虑微创介入治疗等其他方式。用药是不是都应该从效果“最弱”的、从小剂量用药开始，免得失效太快？为了避免药物“不管用”这样的情况发生，用药的时候都是从比较弱的药、从小剂量开始用起，很多患者癌症病情进展可能比较快，用一段时间弱的药物就可能会出现药物效果不佳的情况，这时医生还能及时转成强效的药物。如果抗瘤治疗有效，病人恢复得好，疼痛评分下降了，也可以相应地减药，或者从强阿片类药物换回弱阿片类药物。>>>点击以下链接查看系列文章：《所有癌痛患者都能吃止痛药吗？》《癌痛患者的止痛药，到底该怎么吃？》《长期吃止痛药，有什么副作用？》本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，未经授权不得转载。2016年05月03日17620
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司马蕾主任医师 中日医院 全国疼痛诊疗中心 治疗癌痛有哪些方法？所有患者都能用药物治疗吗？治疗癌痛的主要方法有：药物治疗、神经阻滞治疗、微创神经介入治疗（脊髓电刺激、中枢靶控镇痛技术）、手术治疗以及其他辅助的心理治疗、物理治疗等。在这么多方法中，镇痛药物以及辅助镇痛药物，仍然是治疗癌症疼痛的基础和核心方法，大概90%以上的癌痛患者还是以药物治疗为主，因为它没有创伤，相对安全有效，容易被病人接受。无论是何种部位、何种性质的癌痛患者，都可以选择药物治疗的方法止痛。治疗疼痛会不会掩盖癌症的病情？国内外有很多临床实践和科学实验表明，科学的癌症治疗方案，加上良好、规范的疼痛治疗，远比只治癌不治痛效果好。大量研究证明。剧烈癌痛折磨导致免疫力降低，影响抗瘤的治疗效果和生存期。对于晚期癌症患者，60~80%的都合并有比较严重的癌痛，这时更应该关注的是患者的生活质量，而改善生活质量最重要的一步就是止痛。癌痛的程度是如何区分的？应用比较广泛也比较简单的是疼痛评分量表，也就是把疼痛按0~10评分，0代表无痛，10分代表最痛。1～3分为轻度疼痛，就是患者感觉到有点疼，但是这种疼还可以忍受，并不影响患者吃饭、睡觉，不影响日常工作和生命质量。4~6分是中度癌痛，如果患者的疼痛影响了睡眠，就属于中度癌痛。比如患者好不容易睡着了，过一会儿被疼醒了，或者反复地睡着、疼醒。7~10分就是重度疼痛，患者会因为疼痛彻夜难眠。治疗癌痛的药物主要有哪几种？分别适用于什么样的患者？首先就是非甾体类消炎药，常见的有芬必得、扶他林等，这些药适用于轻度疼痛的患者；第二大类是弱阿片类药物，包括曲马多、可待因，第三大类是强阿片类药物，有口服的吗啡类药物、皮肤贴剂芬太尼、还有一些针剂吗啡等。疼痛医生常说的“三阶梯用药”，简单地说就是针对轻中重度疼痛来选择不同的药，轻度疼痛选择非甾体类消炎药，中度疼痛选择弱阿片类药物，重度疼痛选用强阿片类药物；如果患者身体比较虚弱、受不了口服药的副反应，或者由于鼻咽部的肿瘤导致吞咽困难，可以选用皮肤贴剂；如果患者合并有其他症状，医生还会根据情况选用营养神经的药物、辅助镇痛的药物等。>>>点击以下链接查看系列文章：《癌痛患者的止痛药，到底该怎么吃？》《药物止痛能达到“理想”效果吗？》《长期吃止痛药，有什么副作用？》本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，未经授权不得转载。2016年05月03日30249
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李凯主任医师 复旦大学附属儿科医院 普外、新生儿外科 三、卵巢肿瘤的干预要有所为和有所不为胎儿卵巢囊肿巨大时可引起羊水过多、肺发育不良或难产，有学者提出应在产前行抽吸减压治疗。由于大多数新生儿卵巢扭转发生在产前，产前干预预防扭转具有一定的合理性。因此，许多学者建议囊肿的直径大于4cm时，宜行产前囊液抽吸。产前双侧卵巢扭转自截的现象亦是支持干预胎儿卵巢囊肿的证据。但另有研究表明，产前抽吸后囊肿的复发较为常见，甚至可在抽吸后1周就发生。抽吸还有引起囊内出血的危险，也可误穿肠重复畸形或其他非卵巢组织，对母体亦有损伤。因此，关于产前是否干预的观点并不统一。新生儿、婴儿卵巢囊肿偶尔为新生物性肿瘤，但绝大多数为良性。新生儿期经超声发现的卵巢囊肿绝大多数为小的无症状的病变。临床观察提示，当母体和胎盘的激素水平下降后，几乎全部的新生儿单纯性囊肿都可自行消失，因此，单纯性的无症状的，直径小于4～5cm的卵巢囊肿一般不急于施行手术切除。对于较大的单纯性囊肿(直径大于4～5cm)和复杂性囊肿的处理，目前仍有争议。有两种观点，一是应对新生儿大的或复杂性的囊肿施行外科干预，可减少卵巢扭转和其他并发症的发生，具有保存卵巢组织的优点。外科干预可选择经皮或经腹腔镜抽吸，亦可经腹腔镜去顶或切除，也可用开放性手术。另一观点主张对卵巢囊肿持保守态度，可在下列情况下进行系列超声随访观察：①囊肿明确来自卵巢；②超声可见出血所致的碎屑和分隔，但确无实质成分；③AFP和β-HCG正常；④患儿无症状。总之，单纯性和复杂性囊肿可作观察，但必须严密随访。如果症状进展、囊肿持续存在，宜行手术干预，干预时需要尽可能多的保留卵巢组织。所有新生儿的有症状的卵巢囊肿均需外科干预。尽管卵巢扭转常发生在胎儿期，扭转后的卵巢失去活力，在处理新生儿卵巢复杂性囊肿时，手术虽不可能挽救扭转侧卵巢，但可避免出血、破裂致腹膜炎、肠梗阻和游走性肿块等并发症。与新生儿卵巢囊肿一样，大多数青春前期卵巢囊肿都来源于卵泡并可自行消退。该年龄段的囊肿适合选择观察随访的指征包括：①囊肿来源于卵巢；②囊肿非复杂性；③血清AFP和β-HCG正常；④无临床症状。手术指征为：①囊肿持续存在；②担心恶性可能；③伴有临床症状(包括具激素活性囊肿诱发的症状)。对囊肿大小和扭转危险尚存在争论。由于临床观察到较大的卵巢囊肿也可自行消退，囊肿的大小不再是决定外科干预的绝对指证。青春前期卵巢囊肿应在2～3周后缩小，如果随访2～3周囊肿已见缩小，推荐每月行一次超声检查直至囊肿完全消失。如果囊肿未缩小或持续存在1～6个月，应考虑外科干预。由于此年龄段可发生卵巢肿瘤，复杂性卵巢囊肿不适合观察，以手术切除为宜。如持续存在的单纯性囊肿需手术干预，首选保留卵巢的囊肿切除术。只有在明确真正的单纯性囊肿时，才能考虑行囊肿开窗术。具激素活动性囊肿和良性囊性畸胎瘤(AFP和β-HCG正常)也应选择保留卵巢的肿瘤切除术。青春期卵巢囊肿的治疗目的是缓解症状，消除风险，并最大限度地保留卵巢组织。对于功能性单纯性卵巢囊肿，由于大多数卵巢囊肿可自行消退，因此大部分病例仅需随访观察。随访观察时间无明确规定，有学者定为2～3个月或2～3个月经周期，另有人建议无症状者可观察更长时间。口服避孕药（OCP）等激素抑制药物对青春期卵巢囊肿无作用，不推荐使用。这些功能性单纯性囊肿的手术指证为：①出现明显症状，②系列超声随访未见消退。还有学者提倡囊肿较大时宜手术治疗，以防卵巢扭转。可采用的手术方式有抽吸、开窗或囊肿切除。对于青春期女孩的持续不消退或有症状的功能性卵巢囊肿，多数学者推崇腹腔镜探查并行囊肿去顶或切除术。卵巢囊肿去顶开窗术的复发率为5％～8％，但较切除术可保留更多的卵巢组织。复杂性卵巢囊肿多由功能性囊肿内出血所致，一旦这样的囊肿破裂，将引起腹腔内相当量的出血。如超声检查的表现符合复杂性功能性囊肿，可行系列超声随访。但在2～3个月经周期后囊肿未见消退或伴有明显的症状时，则有手术干预的指证。青春期复杂性囊肿还应考虑为皮样囊肿或其他肿瘤，在确定治疗方案前还需检查血清AFP和β-HCG。如有异常升高，提示卵巢恶性肿瘤的可能，应予切除手术。如血清AFP和β-HCG正常，则提示恶性肿瘤的可能性很小，可考虑采用保留卵巢组织的手术方式。外科医师多数喜好用腹腔镜手术切除复杂性囊肿，但在囊肿很大或血浆AFP和β-HCG升高提示恶性畸胎瘤时，宜采用开放式手术进路(如耻骨上皮纹切口)，不但可获得更好的暴露，而且减少了肿瘤破裂的危险。任何年龄段的小儿卵巢恶性肿瘤，一经确诊，都需要行标准的卵巢肿瘤根治术。推荐的手术切除范围包括同侧卵巢切除＋同侧附件切除＋大网膜切除术。术中需要对盆、腹水收集，离心查找肿瘤细胞，必要时进行腹腔的灌洗收集盆、腹水，以了解肿瘤的分期。根据肿瘤的病理和分期决定后续化疗和/放疗。的近年来，有学者提出对于恶性卵巢肿瘤，如有可能，尽可能保留患侧卵巢，以保护患儿的生育功能。但是随之而来的肿瘤的复发风险提高，需密切随访。对于卵巢恶性肿瘤，术后6月的“二次探查”非常有必要，可以了解患儿卵巢的状态，有无腹腔、盆腔、直肠子宫间隙、直肠前壁、肝脏表面有无种植或肿瘤的转移，积极的二次探查和手术，配合以化疗和放疗，无疑进一步提高了卵巢恶性肿瘤患儿的生存率和生存质量。2013年11月15日3677
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郭瑞霞主任医师 郑大一附院 妇科 卵巢在女性一生中要经历青春期和更年期两个转折。青春期是卵巢结构发育成熟时期，更年期则是卵巢功能转入衰退之时。在这2个时期，卵巢极易受到体内外各种因素的剌激，发生卵巢肿瘤，特别是发育旺盛的青春期，细胞增生迅速，很容易受剌激而发生肿瘤，所以女性青春期，可谓“多事之秋”。卵巢不仅是肿瘤好发的器官，而且发生的肿瘤的种类也很多。总的来说，青春期女性的卵巢肿瘤有以下特点:(1) 良性卵巢肿瘤占多数，但恶性肿瘤的比例也比其他年龄组要高，而且肿瘤多为实质性，生长迅速。(2) 肿瘤容易被发现，因为少女身材苗条，腹腔内空隙小，卵巢肿瘤长大时，很容易压迫其他脏器出现相应症状。如压迫直肠会引起便秘，压迫膀胧会引起排尿不畅等。所以做母亲的要注意观察女孩的腰围和腹围，发现异常及时就医。如腰围腹围增大，万不可掉以轻心，莫轻易认为是“长胖了”。(3) 有时伴随出现子宫出血和月经不规则等异常症状。(4) 少女的卵巢肿瘤中，有一部分具有分泌功能。因此，患者可出现发育早或性成熟加速等现象。(5) 少女的部分卵巢肿瘤蒂较长，常因跳跃、剧烈运动发生扭转，出现剧烈腹痛，而就诊，最常见的类型为畸胎瘤。青春期良性肿瘤手术切除后效果很好，不但可以防止恶变，还可防止出现蒂扭转等并发症。若肿瘤是恶性的，更应及早于术切除，同时配合放射治疗或抗癌药物治疗。 郑州大学第一附属医院妇产科郭瑞霞2013年03月13日7639
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顾松主任医师 上海儿童医学中心 肿瘤外科 卵黄囊瘤以往称为内胚窦瘤，1959年Teilum提出，系来自全能性的生殖细胞或有潜能的胚胎癌向胚胎外中胚层和胚胎外内胚层发展。肿瘤的空网状结构相当于胚外中胚层的网状胶质，上皮性囊腔相当于卵黄囊。Pierce等用电镜观察证实该肿瘤的细胞和鼠卵黄囊壁的上皮细胞相似。Gitlin研究证明，人类的卵黄囊可以合成AFP。卵黄囊瘤发病率占儿童卵巢肿瘤的6.1％8.7％。发病年龄据Kurman的资料统计显示为l1个月-45岁，平均年龄19岁，好发年龄为儿童和青少年。该瘤可同时并发其他类型的生殖细胞肿瘤，其中以成熟型畸胎瘤多见。肿瘤多见于性腺及骶尾部，也可发生于腹膜后、纵隔、大网膜、心脏、颅内、眼眶等。发生于卵巢者可直接浸润卵巢被膜向腹膜后及盆腔生长，一般瘤体较大，单侧多见，右侧为主，血行转移为主，恶性程度较高。在PVB联合化疗方案问世以前，是所有卵巢恶性肿瘤中预后最差的一种。大多数患者死于诊断后2年之内。临床表现首先是盆腔肿块，并多数在短期内迅速长大，可合并腹痛腹胀：急剧的腹痛意味着肿瘤的扭转或破裂。由于肿瘤本身没有内分泌功能，因此临床上极少有内分泌紊乱现象。若出现内分泌症状，可能混合绒毛膜瘤或胚胎癌成分。影像学表现主要为圆形或卵圆形肿块，较大，以实性成分为主，内可见多个大小不等的囊性区域，甚至有的病例以囊状改变为主。肿块内无钙化，同时有大量腹水。CT及MRI在诊断肿块来源及与周围脏器关系方面较超声优越。AFP是一个很特异的肿瘤标志物，可作为诊断的重要指标。卵巢内胚窦瘤是一种少见肿瘤、影像学表现缺乏特异性，需与卵巢囊肿、畸胎瘤、透明细胞癌、胚胎性癌等多种肿瘤相鉴别。自有效的联合化疗问世 以来 ，从70年代的VAC方案到80年代PVB及PEB方案的推出，使得卵巢卵黄囊瘤的治愈率不断提高，即使晚期病例也有60％～80％的患者获得长期生存，这为卵巢卵黄囊瘤保留生育功能治疗提供了有效保证。经多因素分析显示，患者年龄、肿瘤大小、组织类型及术前血清AFP值是否大于10000ng／ml均不是患者独立的预后因素。Ayhan等也报道年龄、肿瘤的大小及组织类型均不是卵巢卵黄囊瘤患者主要的预后因素。综上所述，卵巢卵黄囊瘤是一种高度恶性的卵巢肿瘤，但只要治疗适当，不仅可以取得满意的疗效，还可以保留卵巢及生育功能。保留生育功能的术式加术后以顺铂为主的联合化疗是年轻妇女卵巢卵黄囊瘤理想的治疗模式。临床期别、残留灶的大小是影响预后的重要因素。肿瘤好发的年龄和部位多在幼儿和青年人的性腺，即睾丸和卵巢，约占92.9％，偶尔也见于性腺外的组织。其进展迅速，容易转移和复发，术后存活率低，Kurman等早期报道手术治疗卵黄囊瘤3年生存率仅为15％。在临床表现上早期均为无症状肿块，病程短，发展到一定时间，则根据肿瘤发生的部位出现不同的症状，并没有特异性的临床表现和体征，病情进展快，易发生血行转移。目前国内对儿童软组织肿瘤仍按Brodeur分期 系统分为四期：I期：病变局限，手术完全切除，显微镜下无残留；II期：手术完全切除，显微镜下有残留或区域淋巴结阳性；III期：手术不能完整切除或肿瘤破溃，胸腹水中检出癌细胞；IV期：肿瘤远处播散或转移。对卵黄囊瘤治疗方法是以手术为主配合化疗，术中尽可能切除病灶或减瘤，如病情需要也可以先化疗1～2个疗程再手术。随着联合化疗的应用和不断改进，5年生存率也在逐渐提高，李璋琳等统计报道2年总体生存率达到53.33％，长期缓解或治愈的病例已有报道。肿瘤形态具有多样性，其基本特征为：1)典型的Sehiler—Duval小体．即类似于“肾小球血管袢”样的结构，或啮齿类胎盘的内胚窦结构。2)粘液网状结构。3)嗜酸性小体。4)免疫组化染色S-D小体及瘤细胞甲胎蛋白(AFP)和仅广抗胰蛋白酶阳性，嗜酸性小体及间质膜样物PAS染色阳性。其中S-D小体及瘤细胞阳性对明确诊断有决定性意义。血AFP的含量还可做为肿瘤治疗疗效的观察指标。2011年06月08日14907
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崔恒主任医师 北京大学人民医院 妇科 谢敏 崔恒 北京大学人民医院妇科肿瘤中心 卵巢癌是一种恶性程度很高的恶性肿瘤，已经成为威胁女性健康的一大杀手。由于目前还没有较好的手段帮助我们早期诊断卵巢癌，因此，绝大多数卵巢癌发现时已是晚期，使得我们对卵巢癌的治疗仍处于一个比较被动的状态。对于一个卵巢癌患者来说，及时的发现和诊断或许是“救命”的第一步，但这却是远远不够的——在发现卵巢癌的“敌情”之后，系统而规范的治疗才是真正能够延长“生命线”的保证。而在这场与卵巢癌较量的战场上，初次治疗好比我们对敌人发起的第一轮“攻击”，在最佳的时机进行最合理的治疗方能强有力的扼制肿瘤的进展，获得“一役毙敌”的良好效果；反之，则会使原本可以制胜的“歼灭战”，成为一场与四处扩散的肿瘤细胞长期的“拉锯战”。因此，对于卵巢癌，初次治疗尤为重要，甚至可以说是所有治疗中最重要的一步。卵巢癌的治疗首先应确定分期，因为后续的治疗需要根据不同的分期，制定不同的治疗方案。而手术常常不仅是确诊的最佳手段，而且也是唯一能够精确确定分期的方式，我们称之为“手术病理分期”。因此，在初次治疗中，手术治疗是最重要的环节。早期卵巢癌（I、II期）治疗目标应为治愈。除极少部分客观情况不允许之外，手术治疗绝对应该作为首选，范围应包括开腹后留取腹腔冲洗液或腹水、盆腹腔的全面探查、多点腹膜或可疑病灶的活检或细胞学检查、以及全子宫、双附件、大网膜、阑尾切除术、盆腔淋巴结和腹主动脉旁淋巴结的切除术。上述手术我们统称为卵巢癌的全面分期手术。部分极早期的年轻病人也可以行保留生育功能的全面分期手术，即保留子宫和健侧附件，其余同上。由于手术范围不够就不能获得最全面的病理诊断，就不能准确的分期。因此，我们强调越是早期，手术范围越要够大。值得注意的是我国幅员辽阔，医疗水平发展不均一。如果是在没有相应手术技术的医院，术中偶然发现是卵巢癌，应尽量切除病灶或只取活检，然后尽快转有手术技术的医院行开腹再分期手术，以便获得精确的手术病理分期。术后应根据手术病理分期的结果和组织病理学类型及分级，将患者分为高、中、低危型，根据这种危险度的分型，选择观察或化疗3-6疗程。目前一般情况下，首选的化疗方案应该是紫杉醇+卡铂。晚期卵巢癌（III、IV期），治疗的目的是尽可能延长生存，甚至治愈。手术应尽量作为治疗的首选。部分经评估难以达到满意肿瘤细胞减灭术（残余病灶70岁的患者，可以考虑先用新辅助化疗（紫杉醇+卡铂，通常1-3个疗程），使病灶缩小再手术。卵巢癌的恶性程度很高，容易转移和复发，在初次治疗时应尽可能的切除所有的肉眼可见病灶，最好能达到无肉眼残留，或争取残余病灶小于1cm, 即所谓满意肿瘤细胞减灭术。初次手术治疗越满意的患者，预后也会更好，也才能使得后续的化疗或生物治疗真正能有用武之地。因此，晚期病人的手术难度更大，有时候除了切除全子宫和双侧附件及大网膜、阑尾之外，还有可能需要切除部分肠管、膀胱，输尿管、甚至部分肝脏、部分胰腺、脾等脏器。对于初次手术没有达到满意程度的病人，可以选择性的在化疗3个疗程后行间歇性肿瘤细胞减灭术，如果可以将肿瘤切净，同样可以达到较好的治疗效果。如果说手术是我们的“突击队”，那术后的化疗则是强有力的“后援军”，唯有合理而系统的、足量和足疗程的化疗才能“全歼”残存的肿瘤细胞，达到满意的疗效。换句话说，只有满意的手术联合规范的化疗，才能够最有效的减缓甚至阻止肿瘤的复发和进展。化疗首选方案同早期卵巢癌，不过，对满意肿瘤细胞减灭的患者，可以考虑配合腹腔化疗，一般认为效果优于单纯静脉化疗。至于化疗的疗程数，可以根据具体情况做6-8疗程的化疗。正因为卵巢癌的手术本身范围和难度较大、并发症较多，需要联合妇科肿瘤医生、胃肠外科、泌尿外科、肝胆外科、血管外科医生、麻醉和ICU医生等多科室的力量共同完成，有时还需要内科医生的配合；术后的化疗及其方案的制定也需要妇科肿瘤医师系统的“量身定制”，所以建议患者在发现可疑卵巢癌时，应该就诊于拥有专业团队的医院，系统的评价病情并制定个体化的最佳治疗方案，打好至关重要的“第一仗”，“狠、准、稳”的与卵巢癌打一场漂亮的歼灭战！2011年04月19日21250
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孙宝治主任医师 山东大学齐鲁医院(青岛) 产科 原发性卵巢肉瘤（primary ovarian sarcoma）是一种高度恶性的卵巢间叶肿瘤，具有病理类型复杂、侵袭性强、进展快、预后差的特点。由于极少见，临床缺乏大规模病例研究，目前对其诊断和治疗仍处于探索阶段。结合近年来原发性卵巢肉瘤的研究报道综述如下：1 一般特征卵巢肉瘤占所有卵巢肿瘤的0.16%～2.84%， 占女性生殖系统肉瘤的10%，任何年龄都可发生，大多数患者是绝经后的妇女，平均发病年龄为59 岁[1]。卵巢肉瘤患者早期常无明显症状，中晚期大多出现腹胀、腹痛、食欲不振等消化道症状，腹部肿块以及恶病质、直肠或膀胱受压表现等一系列症状。盆腔检查可触及实性肿块。常在短期内出现复发和转移。扩散方式为腹腔直接播散、种植及淋巴血源转移，以直接播散和血行转移为主。卵巢肉瘤的临床分期采用国际妇产科联盟(FIGO)上皮性卵巢癌的分期标准。患者就诊时多为Ⅲ～Ⅳ期。国内郭婉娇[2]曾报道过一例，彭素蓉等[3]和宋俊芬等[4]分别报道8 例。2 组织学类型原发性卵巢肉瘤起源于卵巢间质， 是非特异性间质细胞肿瘤中的一类, 包括卵巢纯肉瘤（ovarian pure sarcoma）和恶性混合性苗勒氏管瘤(malignant mixed mesodermal tumors ，MMMTs)。卵巢纯肉瘤是由卵巢单一的恶性间质成分构成，包括卵巢平滑肌肉瘤、横纹肌肉瘤、纤维肉瘤、软骨或骨肉瘤、血管肉瘤、神经纤维肉瘤、滑膜肉瘤及脂肪肉瘤等；卵巢MMMTs中既有恶性的上皮成分(即癌成分)，又有恶性间质成分(即肉瘤成分)， 根据组织成分的差异将MMMTs 分为同源性和异源性，因命名不统一，包括临床常说的癌肉瘤、间叶肉瘤、腺肉瘤、恶性中胚叶混合瘤、子宫内膜样间质肉瘤等。其中临床最常见的是卵巢MMMTs。3 诊断由于卵巢肉瘤无特征性的临床表现，根据症状、体征只能诊断卵巢肿瘤。诊断本病须根据手术标本的病理检查才能作出。有学者提出其可能与妇科手术史和盆腹腔放疗史有关。因此基本的临床病史、体格检查及妇科检查仍很重要，在此基础上用现代影像学检查及肿物穿刺活组织检查， 可较早作出判断。术前影像学检查可协助诊断卵巢肉瘤。超声对卵巢肉瘤的诊断有一定的参考价值。2003 年国内报道彩超帮助诊断1例子宫及右卵巢MMMTs。2004、2005 年Kava 等[5]和Kuscu 等[6]分别报道超声协助诊断1 例卵巢纤维肉瘤和1 例绝经后、右侧卵巢稍增大的POLMS。超声检查很难发现体积较小的肿瘤，对一些临床可疑病例应行CT 和MRI 检查。超声和CT 对识别卵巢外病变及转移灶可能有帮助。MRI 对详细评价卵巢肉瘤在系统性治疗中的反应也有帮助。CA125 是卵巢上皮性癌的相关抗原, 一些学者将CA125也用于卵巢肉瘤的研究, 观察到大多数患者CA125 术前均升高。Sood 等[6]分析47 例原发性卵巢肉瘤后认为术前CA125 的水平可能与预后有关，CA125 在评价治疗及诊断复发上有重要的意义。国内报道[2]8 例卵巢肉瘤患者，术前CA125 值仅有1 例略高于正常。4 治疗因原发性卵巢肉瘤病例极少，目前尚无规范的治疗方法，大多数学者认为应遵循上皮性卵巢癌的综合治疗原则， 即手术为主，辅助放化疗。4.1 手术治疗[1]卵巢肉瘤的治疗以手术为主， 术中留盆腔冲洗液做细胞学检查，全面探查并行手术分期。目前其手术范围和手术的益处还在争论中。因患者就诊时大多为Ⅲ～Ⅳ期，肿瘤细胞减灭术势在必行。最佳的肿瘤细胞减灭术是获得理想疗效的基础。Sood 等[7]对47 例卵巢肉瘤的研究结果显示最佳肿瘤细胞减灭术是最重要的预后变量。这一结论甚至适用于那些晚期肿瘤患者。但需注意，取得这种生存优势的同时也伴随着较高的手术死亡率，即较长的手术时间（平均时间为219 min）和术中失血量（平均失血量为1 260 ml)。Duska 等[8]研究28 例经过肿瘤细胞减灭术合并化疗的患者后得出， 肿瘤复发时间延长但总的生存时间不受肿瘤细胞减灭术的影响。最佳肿瘤细胞减灭术的可行性还有待斟酌， 但大多数学者还是倾向于在合适的时机对患者施行肿瘤细胞减灭术。有学者提出对于高分化Ia 期未生育的年轻患者可行保留生育功能手术。Fowler 等报道了1 例19 岁Ⅲ期卵巢MMMTs患者行患侧输卵管卵巢切除术后，辅以VP-16、顺铂、异环磷酰胺及巯乙磺酸钠化疗，随访60 个月未复发。Litta 等[9]报道1例年轻、早期和高分化的卵巢腺肉瘤患者，行腹腔镜下患侧卵巢切除术。随访4 年后行二次开腹探查术，临床评估和超声检查都未发现病灶。这些个案报道说明有生育要求的早期患者可行保留生育功能的手术，但卵巢肉瘤侵袭性强，笔者认为还是不宜行此术式治疗。4.2 辅助治疗有的学者考虑辅助治疗并没有改善多数患者的预后，故推荐手术而不需配合辅助治疗， 而大多学者考虑绝大多数患者的预后差， 推荐对早期患者即行辅助治疗。妇科肿瘤组（GOC）所推荐的方法是化疗与全腹放疗相结合[1]。由于卵巢肉瘤的发生率低，临床多用化疗，对放疗的研究甚少。学者们达成共识的一点为术后患者首先化疗。临床常采用多药、多疗程化疗，至今尚无统一的化疗方案。目前许多研究证实用含铂类药物的联合化疗， 其有效率可达50%～80%，现常作为一线方案。Rutledge 等[10]研究了31 例OCS 患者，术后用异环磷酰胺／ 顺铂组较卡铂／ 紫杉醇组无瘤间隔期长(P=0.005)。晚期患者总生存期不受辅助化疗类型的影响(e=-0．13)。因此术后辅助化疗能延长无瘤期，但规范化的化疗方案仍有待进一步的研究。李洪君等[11]报道12 例卵巢MMMTs，辅助放疗3 例，除1 例因肿瘤进展外，另2 例分别生存2 年4 个月和4 年3 个月，提示对局限于盆腔的残存肿瘤，放疗有一定作用。Carlson 等[12]对12 例卵巢MMMTs 进行研究，因盆腔残余肿瘤＞2 cm 而行全盆腔及腹部条形野照射，同时化疗，12 例中5 例（42%）完全或部分缓解。因此笔者认为，放疗加化疗可提高疗效, 尤其对术后盆腹腔残余肿瘤和较局限的复发灶更适合。另有报道原发性卵巢子宫内膜间质肉瘤用激素治疗。Geas 等[13]报道1 例晚期高分化的患者，经根治术和甲地孕酮治疗后肿瘤很快消失。5 预后卵巢肉瘤预后差， 平均生存6～12 个月，70%在1 年内死亡[1]。综合文献报道与预后有关的因素有：5.1 分期临床分期越早， 生存期越长。综合文献报道的106 例患者，1 年内死亡的I 期占56％,Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期分别为80％、81.5％和88.8％。Anderson 等[14]报道14 例患者, Ⅰ、Ⅱ期2 年生存率为100%，5 年生存率为30%～50%； 而Ⅲ、Ⅳ期,大部分在半年内死亡。彭素蓉[2]报道8 例患者，I 期2 例存活24、49 个月，至今存活；Ⅲ期6 例中5 例1 年内死亡。5.2 残余肿瘤的大小残余肿瘤的大小是影响生存期重要的因素, 残余肿瘤≤1 cm者预后好。Sood 等[7] 报道接受彻底减瘤术的5 年生存率为45%，而未彻底减瘤者为8 %(P< 0. 001)。Brown 等[15]研究1984～2002 年的70 例OCS 患者， 对Ⅲ期中术后残留病灶<2 cm和≥2 cm 者进行了生存期比较，结果前者明显高于后者(平均生存期分别为14.8 个月和3.1 个月，2 年生存率分别为39％和0)， 表明满意的瘤细胞减灭术可明显提高患者的生存率。5.3 其他病理分类对生存期的影响仍有争议， 不少学者认为同源性卵巢MMMTs 比异源性者生存期长，而Brown 等[15]在分析70 例OCS 患者时，发现同源性和异源性患者的平均生存期和1 年生存率并无区别；另外还有学者提出CA125、不同的治疗方式等是预后的影响因素，临床仍有待于进一步研究。综上所述，原发性卵巢肉瘤罕见，有很快的疾病进展和很差的预后。迄今尚无大规模的病例研究，尽管以铂类药物为基础的联合化疗取得了一定的疗效, 但使有效率及生存率明显提高的化疗方案仍不清楚, 且复发后无有效的二线化疗药物。临床医生仍在摸索新的治疗方案，以改善卵巢肉瘤的预后。因此,将来研究的方向是寻找可靠的早期诊断方法, 探索有效的规范化的治疗方案。[参考文献][1] 陈惠帧.现代妇科肿瘤学[M].2 版.武汉：湖北科学技术出版社，2006：856-860.[2] 郭婉娇. 卵巢原发性平滑肌肉瘤1 例[J]. 医药产业资讯，2005，2（24）：112-113.[3] 彭素蓉，张彤.原发性卵巢肉瘤8 例临床分析[J].江苏医药，1998，24(5):343-344.[4] 宋俊芬，贾金华，程建峰.卵巢肉瘤八例临床分析[J].浙江肿瘤，1996，2(3):135.[5] Kava H，Sezik M，Ozkava 0，et al．Color Doppler ultrasound inovarian fibresarcoma[J]．Gynecol Oncol，2004，94(1)：229-231．[6] Kuscu E，Erkanli S，HaberalA，et a1．Primaryovarian leiomyosarcoma：acase report[J]．Eur J Gynaecol Oncol，2005，26(1)：120-122.[7] Sood AK,Sorosky JI,Gelder MS,et al.Primary ovarian sarcoma [J].Cancer ,1998 ,82:1731-1737.[8] Duska L R,Garret A,Eltabbakh GH,et al.Paclitaxelandplatinumchemotherapyformalignant mixed mullerian tumors of the ovary[J]. 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