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游泽山主任医师 中山一院 妇科 卵巢交界性肿瘤，是一种介于良性和恶性之间，具有恶性潜能的卵巢肿瘤。曾经是一个让临床医生，病人及家属很纠结的妇科肿瘤。大家都清楚卵巢的恶性肿瘤，除了少数生殖细胞类型的以外，预后都不太好，五年生存率不高。固一提卵巢交界性肿瘤，又有恶性潜能，都担心。不光是病人担心受吓，我们医生也一样，心中没底，还是把手术做得大一点觉得比较安全！ 那么，卵巢交界性肿瘤应该如何治疗？才能让病人获益最大呢？我们首先看看卵巢交界性肿瘤是怎么发现的，多数交界性卵巢肿瘤没有症状，仅是在妇科检查及B超检查时发现，当然也有一部分交界性肿瘤随着肿瘤的增大会出现腹胀及压迫症状。卵巢交界性肿瘤的确诊靠病理，但有经验的B超医生术前预测卵巢交界性肿瘤的准确率也是挺高的。 术前妇科肿瘤指标的检测，也有一定的帮助，大约75%卵巢浆液性交界性肿瘤，CA125升高。而卵巢粘液性交界性肿瘤，多数伴有CA19-9升高。如果术前就意识到可能为交界性肿瘤，我们能不能做微创治疗呢？以前我们的临床医生都非常警慎，认为交界性肿瘤如果行腹腔镜手术，尤其行囊瘤剔除术，可能会导致囊肿破裂，可能会引起腹腔内播散。故多数专家还是主张开腹手术。 但最近的病例对照分析显示，腹腔镜手术囊肿破裂的机会是明显增加了，但术后肿瘤的复发机率没有增加，5年生存率没有变化，预后没有差异。故目前专家认为卵巢交界性肿瘤不是微创手术的禁区。 年轻妇女如果有生育要求，大家都认同可以保留生育功能，行保守性手术。甚至有卵巢外种植的交界性肿瘤，也就是二期和三期的卵巢交界性肿瘤也可以保留生育能力。这是因为保留生育功能，肿瘤复发率并不高，即便复发绝大多数仍是交界性的改变，也可以再次手术治疗。最关键的是，再次手术不影响预后。 如果年轻妇女，没有生育要求，可不可以保留子宫和一侧卵巢呢？指南没有明确说明。但从卵巢交界性肿瘤的预后，肿瘤复发的治疗效果来看。我看是有必要保留妇女的内分泌功能的。因为保留一侧卵巢和子宫，肿瘤的复发率是增加了，但再次手术的治疗效果是好的。预后没有变化，五年的生存率没有变化。 卵巢交界性肿瘤需不需要做淋巴清扫，多数专家认为必要性不大。尽管卵巢交界性肿瘤可以卵巢外种植，也可以淋巴结转移。但淋巴结清扫不改变预后。而且有文献报道，卵巢交界性肿瘤即便发现淋巴结转移，意义也不大，五年生存率不受影响。至于大网膜的切除也有争议。常规大网膜的切除，肿瘤的期别可能会发生变化，但肿瘤的预后没有变化。 卵巢交界性肿瘤需不需要常规辅助化疗。多数专家认为，不但对预后没有帮助，反而由于化疗的副作用，无谓增加了病人的痛苦和治疗费。那么，卵巢交界性肿瘤化疗的指征是什么呢？有二条：第一条，卵巢交界性肿瘤伴有卵巢外浸润性种植。第二是卵巢交界性肿瘤，没办法获得满意的减灭术。决定卵巢交界性肿瘤预后的高危因素也是它们。卵巢外浸润性种植和不满意的肿瘤减灭术。 针对年轻有生育要求的妇女，卵巢交界性肿瘤是行囊肿剔除还是行附件切除？选择附件切除的理由是：一侧附件切除也不太影响患者的生育和内分泌功能。而且单纯剔除复发的风险明显增加，再次手术的风险明显增大。而选择单纯囊肿剔除的理由是：术中冰冻切片提示良性。最后病理切片确诊为交界性。这时要切除一侧附件，就要进行第二次手术。不于等到病人复发再做第二次手术。另外，复发后再次手术一般不影响远期预后。而且保留双侧卵巢，增加了自然受孕的机会。还有，大多数病人不复发，还可以避免再次手术。所以，做临床医生一定要具体问题具体分析，不能照搬指南，才能让病人获得最大的利益。 本文系游泽山医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年09月27日
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彭德强主治医师 淄博市妇幼保健院 妇科 “天啊，我长卵巢肿瘤了！是不是长癌症了啊？！”我想这是好多病人看到彩超报告单后的第一反应。首先先跟各位澄清一下，大夫所说的肿瘤包括良性肿瘤和恶性肿瘤两种，所以大可不必那么的紧张。首先我们来认识下什么是卵巢肿瘤。卵巢肿瘤是卵巢肿胀、增大和新生物的总称，是妇科常见病，从幼儿到老年都可发生。卵巢肿瘤种类最多，分生理性和病理性两类。生理性包括卵泡囊肿和黄体囊肿。病理性又分新生物和非新生物肿瘤。非新生物有子宫内膜异位症、多囊卵巢等，新生物又分良性与恶性，有些还介于良、恶性之间。习惯上卵巢肿瘤即指新生物。卵巢肿瘤的临床表现有哪些呢？早期的肿瘤比较小，往往没有什么不适感，大多数都是体检时或妇科检查时偶然发现，当肿瘤逐渐增大后会有下腹坠胀不适或腹部能自己摸到一个界限比较清楚的大包块。如果还没有被发现，肿瘤可能会长得更大，会出现一些压迫症状，如尿频、便秘等表现。我在临床上见过的最大的卵巢肿瘤是个15岁的小姑娘，肚子跟怀孕5个月大小，整个肚子里就是个大瘤子，病人误以为自己是长胖了，也就没在意，手术中发现左侧卵巢肿瘤直径的有20多厘米，把肿瘤切除后病人身材一下子就苗条了很多。我长了卵巢肿瘤该怎么办呢？1.临床上最常见的是卵巢瘤样病变，也就是我们常说的卵巢囊肿，这种病的表现是直径一般小于5cm，在彩超下显示的是一侧附件区壁薄的囊肿，透声好，周围也是没有血流信号的。这种囊肿是可以观察的，如果患者是初次发现，一般是建议患者来完一次月经，月经干净后3-7天复查，有一部分人会自行消失。如果变化不大可以继续随访，待3月后再次复查。2.如果您的彩超检查结果提示肿瘤大于5cm，且通过复查后发现肿瘤是持续存在的，而且有逐渐增大的趋势，这就需要引起您足够的重视了，您需要查一下肿瘤标记物，比如CA125、CA199、CEA、AFP、HE4等，如果都正常，您可以仍选择密切随访，也可以选择腹腔镜微创手术治疗。如果肿瘤标记物异常，建议您尽快手术治疗，确诊的方式一般是选择腹腔镜探查术，待术中将肿瘤送快速冰冻病理再决定手术范围。3.如果您的肿瘤在彩超下提示是囊实性或者实性，有腹水，肿瘤内有乳头、丰富的血流信号，并且肿瘤标记物是异常的，这时候就应该引起您足够的重视了，您这时候的肿瘤恶性的可能性还是比较大的，您需要尽快手术治疗，来明确诊断。卵巢因为位置的特殊，出现问题不易早期发现，70%的卵巢癌发现的时候都是晚期，往往到晚期的卵巢癌治疗效果都是很差的。所以希望通过上面的小科普文章再次提醒您，体检出卵巢囊肿一定不要害怕，要根据大夫的建议来进行处理。如果有问题不要回避，争取能早期发现，早期治疗。本文系彭德强医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年04月27日10747
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姜伟主任医师 复旦大学附属妇产科医院 妇科 绝经后阴道出血一定要重视。但并不是说所有的绝经后的阴道流血都有严重问题。现就个人工作经验进行简单的科普。绝经后阴道流血是常见的一大类妇科疾病的症状，出现这种情况，一定要到妇科门诊进行相关的检查。首先需要判断出血是否来自阴道，很多女性是因为发现内裤上有血迹而就诊的，能引起内裤上血迹的除了阴道出血，还有可能是尿道出血，肛门出血等。这个一般比较容易判断，在有出血的时候门诊医生用窥器暴露阴道，如果没看到有血，需要考虑其他部位出血的可能性。曾经遇到两例患者晚上急诊来院，在淋浴的时候发现有血从下身流出，后来一检查发现阴道内并没有血，B超检查妇科也未见异常，后来建议泌尿科就诊，都诊断为膀胱肿瘤。另外也遇到部分患者是因为痔疮，肛门肿瘤等原因引起的出血。其次如果确定是阴道来的血，需要仔细观察血的性状。如果是粉红色的白带，伴有性生活的疼痛，特别是刺痛，多数要考虑是老年性阴道炎，这种情况临床上非常多见，由于绝经后激素水平下降，阴道粘膜萎缩，容易发生炎症，特别是性生活的时候容易擦伤，从而少量出血，妇科检查的时候可以看到阴道壁的点状或小片状出血。治疗也相对比较简单，可以局部用栓剂，必要的时候可局部用激素。如果出血少量，暗红色或者咖啡色的，往往提示出血的部位比较高，积聚时间比较久，从而出现了陈旧性的血液，这种情况要考虑宫腔来源的血，有时候在妇科检查的时可以看到血液自宫颈管渗出，这时候要B超检查，了解宫腔情况，特别是看内膜的厚度（绝经后的内膜通常应该在1-2mm左右），是否有异常占位，是否有宫腔分离，宫腔积液，如果有上述情况，需要取内膜或占位活检（诊刮或宫腔镜），最终诊断或排除子宫内膜异常增生（特别是服用外源性激素所引起的内膜增生，包括简单增生，复杂增生及不典型增生）、子宫内膜癌。如果阴道内的出血为鲜红色，量较多甚至伴有血块，要重点检查宫颈，结合HPV、TCT，必要的时候活检或者阴道镜检查，排除宫颈癌，这类患者在门急诊中也不少，由于很多女性在绝经后不常规定期妇科检查，往往会在宫颈肿瘤进展到一定程度，发生出血了才就诊，耽误了最佳治疗时机。另外其他引起绝经后阴道流血的还有可能是卵巢肿瘤，特别是能分泌雌激素的肿瘤，如颗粒细胞瘤等，还有是因为服用含雌激素或具有雌激素样作用的药物、保健品等，具体需要医生详细了解病史后确定。总结一下，对于绝经后阴道流血，一定要到妇科就诊，明确出血的部位，性质，重点要检查阴道壁、宫颈、子宫内膜（包括厚度，回声是否均匀，是否有占位，是否有宫腔积液等）、卵巢等，然后在选择更具有针对性的检查，如诊刮，阴道镜，宫腔镜等，最终明确病因，及时治疗。2017年03月22日19690
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周凯副主任医师 温州医科大学附属第一医院 妇科 女性有两个卵巢，位于子宫的两侧，盆腔的深处。青春期卵泡开始发育，分泌雌激素、孕激素及雄激素，并逐渐成熟而排卵，发挥内分泌及生殖功能。小小的卵巢可不一般，虽然被隐藏在盆腔深处，但在女性的一生中都可以兴风作浪，形成大小不等、囊实不一、良恶不清的卵巢肿瘤，影响女性的健康。一、年轻的女孩易得卵巢生殖细胞肿瘤 卵巢生殖细胞肿瘤起源于原始的生殖细胞，约占卵巢肿瘤的20%~40%。最为常见的是良性成熟畸胎瘤，肿瘤内多含有皮脂、毛发，也有牙齿、骨骼等组织，极少数可为恶性。往往因“阵发性腹痛”就诊，年龄越小恶性的可能性越大。对于上学阶段的女孩，家长需特别注意孩子腹痛的性状，除了考虑急性肠胃炎、阑尾炎以外，需到妇科除外卵巢肿瘤扭转的可能。家长们特别注意青春期前女孩，躺平后腹部如果有异常隆起，摸过去似乎有肿块者，需要到妇科就诊，除外卵巢肿瘤，以免肿瘤扭转坏死需要切除一侧卵巢。如果事先检查发现只要手术剥除肿瘤即可，可以保留正常的卵巢组织。因卵巢畸胎瘤有10%可同时发生在双侧，如一侧扭转坏死，另一侧剥除肿瘤，留下的卵巢组织变少会影响卵巢功能。因此，检查发现卵巢畸胎瘤建议尽早手术治疗。二、年老妇女慎防卵巢癌中老年妇女得了卵巢肿瘤，需要注意良恶性的鉴别。组织学上往往是上皮性肿瘤，占到卵巢肿瘤的50%~70%，占到卵巢恶性肿瘤的85%~90%。近70%发现时已经是晚期，有高达70%的复发率，大约70%的死亡率。晚期患者5年的存活率徘徊在30%左右。那么有哪些高危因素呢？目前来说，可能与下列因素有关：生育晚，生育少，不生育，绝经晚，不排卵，家族遗传性卵巢癌基因携带者等等。那么有哪些表现呢？由于卵巢深藏不露，早期难以觉察，偶然可通过B超体检发现或因其他手术发现卵巢表面结节而确诊。因此，育龄妇女或绝经后妇女出现腹胀、食欲下降或体重下降，甚至腹部自己摸到包块，需要尽快到妇科就诊。大约半数患者会就诊消化科，以为消化不良而耽误病情。建议绝经后女性定期检查B超，如发现卵巢增大需注意鉴别。三、“驻颜有术”需警惕卵巢功能性肿瘤卵巢既能分泌雌激素，也能分泌雄激素。来源于原始性腺中的性索及间质细胞也可能形成肿瘤分泌过多的雌激素或雄激素，使得小女孩“性早熟”，使得老年女性重现“月经”，使得生育年龄女性月经紊乱、皮肤变得光润有弹性。因此，当你出现与常态同龄人不同状态时，需要妇科就诊排除卵巢性索间质肿瘤的可能。该类型约占到卵巢肿瘤的5%左右。总之，卵巢肿瘤可发生在女性的任何年龄，希望妈妈们注意女孩的健康成长，也希望育龄妇女们能定期检查身体，绝经后女性更为长寿安康。本文系周凯医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载2016年02月20日5237
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蒋国庆主任医师 北京华信医院 妇科 卵巢肿物包括良性、恶性、交界性卵巢肿块，是女性生殖器道常见肿瘤，以20~50岁的女性最为多见。因为组织学来源复杂，卵巢肿物分类呈现多样性。尽管卵巢肿物十分复杂，但是患者必须明白以下四大问题。 一、良性还是恶性？ 卵巢肿物患者最为担心的问题是肿瘤的性质，良性还是恶性。临床上，卵巢癌的早期诊断十分困难，70 ％左右患者在就诊时已属晚期，5 年生存率仅30 ％，是威胁女性生命最严重的生殖道恶性肿瘤。因此，人们对卵巢肿物的性质重视程度远远超过子宫肌瘤等良性肿瘤。临床上，医师鉴别卵巢肿物的性质也有一定困难。主要依据患者的症状、体征、辅助检查三个方面对卵巢肿物的性质进行鉴别。 1. 症状方面（病人自己诉说的情况） （1）年龄：18岁前、50岁后的卵巢肿物要注意恶性。年轻者多见生殖细胞恶性肿瘤，年长者多见上皮性卵巢癌。 （2）月经：育龄妇女，卵巢肿物伴有月经异常多数为良性。如卵巢功能性（生理性）囊肿、卵巢巧克力囊肿。 （3）腹痛：卵巢癌多数无腹痛，“静悄悄”而来，当然除外晚期患者（晚期已经无需鉴别了）；相反，伴有腹痛的卵巢囊肿多数为良性。如输卵管卵巢脓肿、卵巢巧克力囊肿，卵巢肿物扭转（能够发生扭转出现急腹症的患者，多数为良性）。 （4）消化道症状：临床上有一个非常奇怪的现象卵巢癌患者最早期、最常见的症状往往是腹胀、恶心等消化道症状（类似慢性胃炎、慢性胆囊炎），患者常常做胃镜检查（检查结果为慢性萎缩性胃炎、胃窦胃炎、浅表性胃炎等），接受“胃炎”治疗，但是用药往往无效。因此，50岁以上，出现不明原因、不能解释的“胃病”，要高度警惕“卵巢癌”，不妨做盆腔B超检查。 2. 体征方面（医师做体检、妇科检查取得的证据） （1）良性体征：卵巢肿物大于5cm，单侧，边界清楚，囊性，活动，无触痛，后陷凹无结节。 （2）恶性体征：双侧，边界不清楚，实质性，固定不动，触痛，后陷凹有结节，伴腹水征。 （3）注意：有时输卵管卵巢脓肿、卵巢巧克力囊肿，与卵巢癌体征类似，要加以鉴别。 3. 辅助检查 （1）B超：B超是检查卵巢肿物最简便与最有效的方法。良性声像：单侧，囊性，暗区，少数分隔，边界清楚。恶性声像：双侧，囊实性（混合性），边界不清，多分隔，腹水。注意：卵巢巧克力囊肿和输卵管卵巢脓肿声像图容易混淆。 （2）血清肿瘤标记物：CA125，CA199，AFP，CEA，hCG等。CA125最有价值，升高提示恶性可能。卵巢巧克力囊肿、输卵管卵巢脓肿也可以升高，但是一般不超过200IU/L （3） CT和MR I：能帮助鉴别卵巢肿物的性质，尤其对于输卵管卵巢脓肿、卵巢巧克力囊肿的鉴别很有价值。 二、属于那种类型的卵巢肿物？ 1. 功能性囊肿：也称生理性囊肿，是常见的囊肿。发生在有排卵周期的育龄女性，当液体聚集在滤泡内或黄体内，就形成滤泡囊肿或黄体囊肿（黄素囊肿）。主要特征：（1）单纯囊性；（2）一般不超过5cm；（3）多数并有月经异常；（4）通常三个月内自行消失，不需要药物治疗。 2. 上皮性囊肿：上皮性囊肿是卵巢最常见的良性肿瘤，有浆液性、黏液性与子宫内膜样之分。当囊肿的上皮细胞变化成类似宫颈管上皮，就可以分泌粘液，即粘液性囊肿；当变化成类似输卵管上皮，就可以分泌浆液，即浆液性囊肿；当变化类似于子宫内膜，即子宫内膜样囊肿。主要特征：（1）多数无症状；（2）随访过程中囊肿逐渐长大，不会消失的；（3）单房或者多房（囊肿内部分隔）；（4）属于良性肿瘤，需要手术治疗。 3. 卵巢巧克力囊肿(卵巢子宫内膜异位囊肿)：子宫内膜异位症异位生长在卵巢上，形成咖啡色像巧克力状的液体，因此得名“巧克力囊肿”。主要特征（1）典型症状为痛经、不孕；（2）生育年龄女性多见；（3）囊肿变化多端，随着时间增大；（4）与周围组织粘连、固定，部分双侧，后陷凹结节；（5）B超常见：囊性内见细密光点，分隔，混合性（囊实性）；（6）CA125可升高；（6）CT/MRl检查有助诊断；（7）治疗方案要根据患者年龄、生育、症状等多种因素来选择；（8）需要手术处理。 4. 生殖细胞肿瘤：畸胎瘤是常见的生殖细胞肿瘤。有些患者根据名称常常认为该肿瘤是遗传而来，这是误解。畸胎瘤来自卵巢生殖细胞，可能是在胚胎时期的细胞分化上出了问题。（1）B超见：囊实性，强光团；（2）部分双侧；（3）囊肿内有毛发、牙齿、皮脂等组织；（4）由于畸胎瘤本身不会自行消失，而且还有可能不断的长大，15% 机率会造成卵巢扭转；（5）需要手术治疗。 5. 卵巢癌：可有腹胀或恶心，妇科检查附件区可触及囊实性或实性肿物，不活动，后陷凹可及结节，结合肿瘤标记物、B超与CT或MRI进一步明确。应择期手术。 三、卵巢肿物如何选择治疗方案，需要手术治疗吗？ 1.治疗原则： （1）卵巢肿物治疗前必须鉴别肿物的性质（良性？恶性？交界性？）。 （2）良性肿物直径小于5厘米，可以做定期随访，2－3个月内囊肿变小或消失，提示生理性囊肿（功能性）。复查B超时间选择在下一次月经干净后。单纯囊肿，直径5cm以下，伴随月经紊乱，多数为生理性囊肿。 （3）肿物直径大于5厘米，则多为肿瘤性质，一般需要手术治疗。 （4） 目前随着腹腔镜技术的进步，小于5厘米以下的肿物经随访复查为肿瘤性质，也应手术治疗。 明确为肿瘤性质的卵巢囊肿，原因是卵巢肿物的复杂性与术前鉴别困难。 （5）可疑恶性者应及早手术。 （6）卵巢肿物并发症如扭转、破裂、感染，应行急诊手术。 2. 良性卵巢肿物的手术治疗方式 （1）腹腔镜手术已经替代传统开腹手术成为卵巢肿物的首选手术方式。 （2）年轻患者（45岁以下）可行卵巢囊肿切除术（囊肿剥出术），保留部分正常的卵巢组织。 （3）年龄较大（45岁以上）可以选择一侧附件切除术（包块卵巢肿物及输卵管） （4）合并生殖器官其他疾病，年龄较大（近绝经期）可以选择双附件及全子宫切除。 （5）卵巢并发症患者多数切除单侧附件。 （6）卵巢巧克力囊肿、输卵管卵巢脓肿、输卵管积水的手术方式可按各自疾病的特征进行处理。 3. 卵巢癌的手术方式：早期行分期手术，晚期可行肿瘤细胞减灭术或新辅助化疗+肿瘤细胞减灭术，详见笔者的相关文章。 四、卵巢肿物有什么的危害？ 1. 影响卵巢功能：卵巢是女性激素分泌的主要腺体，卵巢肿物破坏正常卵巢组织，可影响卵巢的内分泌功能，表现为月经紊乱。 2. 导致不孕：卵巢是卵子发育、成熟、排出的场所，若卵巢肿物破坏卵巢皮质内的卵泡，使卵子发育、成熟及排出受损，就会导致不孕。子宫内膜异位症（巧克力囊肿），盆腔炎（附件脓肿、输卵管积水）还可以涉及其他复杂的机理导致不孕。 3. 并发症：①卵巢肿物蒂扭转；②卵巢肿物破裂；③卵巢肿物合并感染，④卵巢肿物恶性变。前三种卵巢肿物并发症者需要急诊手术。2016年02月08日7371
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艾星子·艾里主任医师 上海市第一妇婴保健院 妇科 女人心难猜，上海第一妇婴保健医院妇科医生艾星子艾里教授从卵巢结构来印证这句俗语：“卵巢肿瘤是人体器官中种类最复杂的肿瘤。”然而，一旦癌变，其病情也是最复杂的：铂类化疗药物出现前，其5年存活率低于10%，现在也不过30%-40%，早期无症状，发现时一般都已是晚期。可怕的疾病仿佛人生中的黑暗面，艾星子却在黑暗中找到人性的光明，通过3个患者，她烹制了一道独特的“心灵鸡汤”。医生是患者的“稻草” 一位30多岁的少妇，体检中发现卵巢有问题，一连去了两家医院得到的答案都是“不能排除卵巢癌”。她侧面打听了一下，可能会“清扫”自己全套女性器官！为此，她在家中哭了半个月。 “我看你八成不是癌症。”艾星子一见面就大胆地给了她一颗定心丸，“我做过几百例卵巢癌手术，她们一般都很消瘦，面色苍白。你完全不是啊！”艾星子进一步解释，“别看你的片子上显示的很像癌症，但仪器不是医生，不会有医生的一双慧眼。”这位少妇仿佛抓到了救命“稻草”，带着积极的心态走上了手术台。结果也很光明：只是长了一副“癌症像”的卵巢囊肿。患者是医生的“导师” 同样是卵巢癌晚期，有的人几个月就过世，有的人却能活下去，“积极的心态很重要。”艾星子甚至把自己曾经治疗过的一位患者称作“我的心灵导师”。那位患者发现癌症的时候，不但是晚期，而且是卵巢癌中恶性程度最高的一种，一般存活期不超过3个月。可是，她非常达观，顺从地接受了患上不治之症的命运，积极地对待活着的每一天，至今已存活了9年。“9年间，她的身体陆续发生直肠癌等各种腺癌，每次都似乎没有希望了，却又度过了难关。”艾星子认为，患者让自己一直积极地活着起了关键性的作用——患者自学了营养专业，考取了营养师执照；还学习了心理学知识，可以为病友做心灵指导。家庭是生命的阳光 8岁被拐卖，40岁才找回，其间被3个男人转手……这样的命运已经够坎坷了。可是，就在新婚之后一个月，她却被发现是卵巢癌晚期，腹水严重，抽出的腹水中都能找到癌细胞——这意味着病情已经严重到失去手术意义的程度。“她来到我这里的时候，已经被好几个专家拒绝了，我也不想冒险。”艾星子回忆，“现在医患关系那么紧张，这个手术失败的几率太高了。”然而，患者的母亲悄悄找到了艾星子，她哭着恳求：“求您给我一次机会，给一个母亲补偿孩子的机会。” 这位母亲说，30多年来她没有一天不自责，千方百计地寻找自己的女儿，好不容易找到了。“我还没来得及爱我的女儿呢，哪怕只要多一天，我也愿意赌。艾星子医生，你就成全我吧！不管出现什么情况，我绝不怪你！” “我也是母亲，也是女人，我被这伟大的母爱感动了。”正是家人坚定的信任让艾星子放开了手脚，冒险给患者做了全面清扫手术，部分治疗费用还得到了减免。“直到现在她还活着，4年了，每年她都会来复查，她说自己终于过上了好日子。”家庭的温暖让生命充满了阳光，也创造了奇迹。2015年04月08日5049
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张皓副主任医师 医生集团-上海 线上诊疗科 卵巢是女性重要的生殖器官，也是女性生命的源泉。她们是位于子宫两侧的一对卵圆形仅如蚕豆大小的组织。她们是安静的器官，大多数的时候我们都感受不到她们的存在。但卵巢大多数时候都默默储存并孕育着生命的种子——卵子，同时分泌着维持女性性征的重要内分泌激素。可能是生命的构造过于复杂和神秘，卵巢表现出了比其他器官更高的患病风险。在小小的卵巢上可能发生的疾病超过了30种，超出了大多数的脏器，而且其中绝大多数是肿瘤性疾病。更可怕的在于，卵巢恶性肿瘤总是静悄悄的发生，当被发现时绝大多数已经发展到晚期，丧失了彻底手术切除的机会。这样神秘而重要的器官，需要得到我们更多的了解和关注。认识卵巢肿瘤首先要从她的种类开始。卵巢肿瘤通常按照病理学特点分为四大类：第一、上皮性肿瘤，比例最高，包括常见的浆液性肿瘤、粘液性肿瘤、内膜样肿瘤等；第二、生殖细胞肿瘤，比例较高，包括常见的畸胎瘤等；三、性索－间质肿瘤；四、包括间叶性肿瘤、转移性肿瘤等在内的特殊种类肿瘤。按照我们更容易理解的方法来看，卵巢肿瘤也可以简单分为良性、恶性、交界性三类。良性肿瘤多没有症状，在体检时偶然发现，一般病程长，生长缓慢，常在一侧卵巢病变，多呈囊性，表面光滑，B超上表现为液性暗区，边界清晰，肿瘤指标CA125正常。而恶性肿瘤病程短，多见双侧，实性或囊实性不规则增大，发现时多有腹胀、腹部肿块、腹水表现，B超见暗区内杂乱光团，界限不清，CA125增高。除此之外，尚有交界性肿瘤，特点是存在潜在的恶性病变趋势，各方面的表现介于良、恶性肿瘤之间。下面我们根据肿瘤好发年龄的不同，分别介绍几种最常见的卵巢肿瘤和相应的对策：儿童和青少年的最常见危害——不影响生育的生殖细胞肿瘤（1）畸胎瘤：又称皮样囊肿，是生殖细胞瘤中最常见的类型。其中95%以上是良性的成熟型畸胎瘤，极少数为恶性的不成熟型畸胎瘤。它会在卵巢内生成毛发、牙齿还有一些油脂。由于畸胎瘤本身不会自行消失，而且还有可能不断的成长，还可能会造成卵巢扭转，所以最好及早切除。未成熟型畸胎瘤诊断时平均年龄是11-14岁，半数发生于月经来潮前，常见有腹部肿块、腹痛，如肿瘤破溃后可扩展，预后恶劣。（2）无性细胞瘤：也被称为生殖细胞癌，是儿童及青春期最常见的中度恶性生殖细胞瘤。常见腹部增大的肿块，病程发展相对迅速，肿瘤最大直径可达20cm，右侧多于左侧。还可以是混合型无性细胞瘤，即包含其他生殖细胞瘤成分，如性腺母细胞瘤、不成熟畸胎瘤、内胚窦瘤、成熟畸胎瘤和绒癌等。（3）内胚窦瘤：恶性程度极高，也曾称为卵黄囊瘤，其内含有许多类似卵黄囊空泡的小囊。肿瘤组织通过淋巴道和腹腔组织扩散迅速，病程短。较常伴腹痛，诊断时多属Ⅲ期，平均诊断时年龄为18-19岁，特征之一是血清AFP增高。良性生殖细胞肿瘤的治疗主要是手术。由于患者大多都是小姑娘或年轻女性，为了保留生育功能，一般都采取卵巢肿瘤剥除或患侧附件切除术。当然手术后，卵巢功能可能受到一定的影响。对于完成生育的女性可以直接切除全子宫和双附件。恶性生殖细胞肿瘤的治疗一般是手术+化疗。同样为了保留生育功能，手术通常仅切除患侧附件，术后再应用3-6疗程的化疗。化疗后仍然可以怀孕生子。育龄妇女常见的卵巢肿瘤——生理性和良性的为主（1）功能性囊肿：这是育龄妇女最常见的卵巢囊肿。有排卵周期的妇女，当异常量的卵泡液体聚集在滤泡内或黄体内，形成滤泡囊肿或黄体囊肿。这种功能性囊肿有时会很大，但不管用药与否，通常会在三个月内自行消失。一般在月经中后期，卵泡发育或排卵后多见，所以体检发现卵巢囊性结构时，可以在月经第5天再行复查以鉴别，绝大多数的功能性囊肿就会消失不见。（2）浆液性囊腺瘤及黏液性囊腺瘤：在观察三个月后，仍然存在的囊肿有可能是属于上皮卵巢肿瘤，而非功能性囊肿。这是因为具有分泌功能的浆液细胞及黏液细胞在排卵后被包埋在卵巢内，不断的分泌液体形成囊肿。这种囊肿是不会消失的，需要开刀切除。根据患者年龄的大小，可以选择卵巢囊肿剥除或患侧附件切除。（3）巧克力囊肿：即卵巢子宫内膜样肿瘤。是指子宫内膜异位症长在卵巢内，在卵巢内形成大量黏稠咖啡色像巧克力状的液体。因为肿瘤会随着时间增加而变大，渐渐侵蚀正常的组织，造成卵巢组织不可逆的损害。持续存在的巧克力囊肿还会影响排卵，严重影响生育能力。经过评估其严重性后，一般都需要开刀处理。需要指出的是，除非是可以自行消退的功能性囊肿，确实存在的卵巢肿瘤在手术取出并病理诊断之前，是没有任何办法可以排除恶性可能的。考虑到卵巢恶性肿瘤的不良后果，再考虑到腹腔镜微创技术的进步，目前我们认为对于任何实体存在的卵巢肿瘤，都有手术探查的意义和必要。绝经后的妇女第一杀手——卵巢恶性肿瘤卵巢恶性肿瘤（卵巢癌）在女性生殖系统癌瘤发病率中占第3位，仅次于宫颈癌和宫体癌。但近年来，由于对宫颈癌及宫体癌的防治，这两种肿瘤的死亡率大大下降。而卵巢癌由于其发病部位的隐蔽，早期症状的不明显，仍然难以及时发现。目前，在妇女生殖系统癌瘤中，卵巢癌是死亡原因最高的一种肿瘤，是绝经后妇女生殖系统的第一杀手。卵巢恶性肿瘤中，不论是国内或国外的资料，均以上皮性癌最为多见。常见的卵巢恶性肿瘤包括浆液性囊腺癌、粘液性囊腺癌、恶性子宫内膜样癌、恶性透明细胞癌、未成熟畸胎瘤无性细胞瘤、卵巢内胚窦瘤（卵黄囊瘤）、颗粒细胞瘤等。早期的卵巢癌可无症状，多在手术中及病例检查确诊。晚期常有腹胀、下腹部包块或包块长大迅速，往往病程短。可有膀胱或直肠压迫症状。可伴有疼痛、发热、贫血、无力及消瘦等恶病质表现。如肿瘤破裂或扭转可致急腹痛。某些卵巢肿瘤可分泌雌激素或睾丸素，可发生异常阴道出血、绝经后出血、生育年龄妇女继发闭经、男性化等内分泌症状。手术是治疗卵巢肿瘤最重要的方法。除非是少数的早期年轻病人，在满足一定条件下，可以做保留生育功能的患侧附件切除术。大多数的卵巢癌手术需要切除全子宫、双侧附件，再行盆腔淋巴结清扫及病灶切除手术。术后大多需要辅助8-12疗程的化疗。之后终身定期随访。一旦肿瘤发展到晚期，手术并不能完全切除病灶，5年的生存率仍仅有1/3。常见的卵巢肿瘤相关的问题1、卵巢肿瘤怎样早发现：正如之前提到，卵巢肿瘤难以通过症状早期发现，所以定期体检显得格外重要。建议有条件的女性，特别是中老年妇女，每年都要做一次妇科超声检查。一旦发现卵巢区域肿块，应当立即检查相关肿瘤指标。如果肿瘤指标正常，可以月经第5天复查，若肿块持续存在，应当择期手术切除。如果卵巢癌指标异常，则高度怀疑肿瘤恶性，应当尽快手术。此外，如果感觉腹胀，腹部摸到肿块，甚至胃口差，都应当考虑做妇科的检查，排除卵巢肿瘤。2、肿瘤指标报告怎么看：最常用的卵巢癌相关抗原即CA125。它存在于上皮性卵巢癌组织和病人的血清中，是辅助诊断恶性浆液性卵巢癌的重要指标，也是卵巢癌术后、化疗后疗效观察的指标，可以持续动态的观察。95%的健康成年妇女CA125的水平≤35U/ml。如果病人血清CA125的水平是基线水平的两倍，应提高警惕。但临床上常见的子宫内膜异位症、盆腔炎、胰腺炎、肝炎、肝硬化，甚至早期妊娠期间也有CA125的轻度升高。一般认为，CA125大于200U/ml才非常倾向于考虑恶性肿瘤。所以，体检中发现轻度CA125增高时不用过度担心。此外，很多医院也在引入另一种新的肿瘤标志物检查——人附睾蛋白4（HE4），同样有助于卵巢癌的早期诊断、鉴别诊断、治疗监测和预后评估。正常生理情况下，HE4在人体中有非常低水平的表达，但在卵巢癌组织和患者血清中均高度表达。HE4水平与年龄有关，年龄越大它的水平就越高。健康女性的HE4在140以下，大约98%的女性HE4水平是低于140的。HE4在卵巢癌病例中是高水平表达，显著升高者80%以上都是卵巢癌。专业医师还可以通过HE4联合CA125计算更精确的卵巢癌恶性风险指数。当然，大多数情况下的肿瘤指标都只是轻度增高，恶性肿瘤的风险还是很小的。3、什么样的人容易得卵巢癌卵巢癌的病因目前尚不清楚，其发病可能与年龄、生育、血型、精神因素及环境有关。独身或未生育的妇女卵巢癌发病率高。有人统计，独身者的卵巢癌发病率较已婚者高60%～70%。精神因素对卵巢癌的发生发展有一定的影响。性格急躁，长期精神刺激可导致宿主免疫监视系统受损，对肿瘤生长有促进作用。有试验表明，卵巢对工业城市的烟雾污染相当敏感，其中所含的多环芳香烃化合物能够破坏卵母细胞。卵巢对香烟也很敏感，每天吸20支香烟的妇女，闭经早，卵巢癌发病率高。所以，与其他肿瘤一样，健康的生活习惯，良好的心态，都是防治肿瘤的重要因素。由于卵巢和女性生殖内分泌的密切关系，女性维持好良好的内分泌环境，对于卵巢的健康也非常重要。总的来说，卵巢肿瘤是非常复杂的一组疾病，很难用几篇短文就讲述清楚。一旦检查发现了卵巢肿瘤，不要过度的紧张和忧虑，更不要轻信百度、360等等网络信息，及时就诊专业的妇科医师是最重要和最正确的选择。2014年12月25日15540
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孔为民主任医师 北京妇产医院 妇科肿瘤科 焦思萌 孔为民 卵巢肿物是一种妇科常见病、多发病，可发生于任何年龄,但以20-50岁最为多见。近年来,随着生活节奏加快和工作压力增大,卵巢肿物的发病率呈上升趋势并且向低龄化发展。由于卵巢位于盆腔深部，肿物较小时又缺乏典型症状，因此早期病变不易被发现，多是在妇科超声检查时偶然发现。部分患者只有当肿物体积的增大伴有下腹坠胀、尿频、便秘等压迫症状，或于下腹部触及肿块，亦或是出现并发症时才引起重视。为使读者更好的了解卵巢肿物，现在我们从以下几个方面为您简要的介绍一下卵巢肿物的相关知识。一、什么是卵巢肿物 说了半天，到底什么是卵巢肿物呢？简单而言，卵巢肿物就是生长在卵巢内部或表面的肿物。按肿物质地可分为囊性、囊实性及实性三种。其可发生于一侧卵巢，也可双侧同时受累。卵巢肿物并不专指某一种疾病，而是包含了以卵巢肿物为表现的一类疾病。可根据其与肿瘤的关系分为两大类，即非赘生性（即非肿瘤性病变）和赘生性（即卵巢肿瘤）。 非赘生性卵巢囊肿均属于良性，一般直径较小，多不超过5cm，一般无需治疗常可自行消失。非赘生性卵巢囊肿又可分为功能性囊肿、子宫内膜异位囊肿(即巧克力囊肿)及炎性卵巢囊肿。其中功能性囊肿与妇科内分泌功能明显相关，又可分为卵泡囊肿、黄体囊肿、卵泡膜黄素囊肿。而赘生性卵巢肿物即肿瘤性病变也并非都是恶性的。 赘生性卵巢肿物即卵巢肿瘤，可根据其组织学成分不同分为四大类：①卵巢上皮性肿瘤；②卵巢生殖细胞肿瘤；③卵巢性索间质肿瘤；④卵巢转移性肿瘤。并可根据其良恶性分为良性、交界性及恶性三种。卵巢良性肿瘤一般均可手术治愈，预后良好。卵巢交界性肿瘤，以交界性浆液性囊腺瘤及交界性粘液性囊腺瘤多见，是一种低度恶性潜能肿瘤，具有生长缓慢、转移率低、复发迟的特点，一般预后较好。而卵巢恶性肿瘤主要包括：浆液性囊腺癌、黏液性囊腺癌、卵巢内膜样癌、透明细胞癌、未分化癌、未成熟畸胎瘤、内胚窦瘤、颗粒细胞瘤等，恶性卵巢肿瘤一般预后较差。二、卵巢肿物的临床表现 卵巢肿物的发生多是悄无声息的，肿物较小时多无症状，常在妇科超声检查时偶然发现。当肿物增至中等大小时，常感腹部坠胀、腰骶部不适、或可于下腹部扪及肿块。若肿物增大充满盆腹腔时便可出现压迫症状，如尿频、便秘、心悸等。此时腹部常明显膨隆，可伴有移动性浊音。 除上述由于肿物体积增大所引起的不适感外，某些类型的卵巢肿物有时也会出现一些其他症状。例如卵巢功能性囊肿的发生与妇科内分泌因素相关，因此可能引起月经不调、停经、不孕等症状；卵巢子宫内膜异位囊肿者常有痛经、周期性下腹痛、性交痛等表现，部分患者还可能出现不孕症及自然流产率增加；卵巢炎性囊肿常伴有不孕及盆腔感染症状；而恶性卵巢肿瘤早期常无症状，或可有一些非特异症状，如食欲减退、消化不良、腹胀、恶心等不适感。这些不适感往往不会引起患者的重视，而当腹胀、腹部包块、腹水、腹痛、阴道异常出血、消瘦、贫血、恶病质、腹股沟或锁骨上淋巴结肿大等症状出现时，病变多已进入晚期。 由此可见对于不明原因的身体不适、月经不调等都应予以重视，并进行彻底检查。已婚及有规律性生活的女性，即使没有不适症状的出现也应每一到两年进行一次全面的妇科检查，以便于卵巢肿物及其他妇科疾病的早期发现。而对于没有过性生活的女性，往往羞于看妇科，这也是年轻女性病情被耽误的原因之一。对于这些人群，常规体检中的盆腔B超检查，起着至关重要的作用。三、卵巢肿物的并发症 由于卵巢肿物在早期缺乏典型症状，有时会以其并发症为首发表现，故了解其常见并发症至关重要。其常见并发症有如下四类： 1.蒂扭转：为常见妇科急腹症，好发于瘤蒂长、中等大、活动度良好、重心偏于一侧的肿物（如畸胎瘤）。常在患者突然改变体位时，或妊娠期及产褥期子宫大小、位置改变时发生。典型症状是突发一侧下腹剧烈疼痛，常伴恶心、呕吐甚至休克。 2.破裂：分为自发性破裂和外伤性破裂。小肿物破裂时可仅感轻度腹痛或查体发现卵巢活动受限。后者主要由于破裂后囊内容物刺激局部腹膜、卵巢呈炎性反应，导致卵巢破裂处与周围组织粘连，致使卵巢固定在盆腔内，而引起的卵巢活动受限。大的肿物破裂后由于大量囊内容物流入盆腹腔，则可出现腹膜刺激症状，引起急腹症，表现为剧烈腹痛常伴恶心呕吐，严重者可导致腹腔内出血、腹膜炎及休克等症状。值得注意的是育龄期妇女出现上述症状时应注意与宫外孕相区别。 3.感染：较为少见，多因肿物蒂扭转或破裂后引起，也可来自邻近器官感染灶如阑尾脓肿扩散。临床表现为发热、腹痛、肿块及腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张及白细胞升高等。 4.恶变：卵巢良性肿瘤有恶变可能，恶变早期无症状，不易发现。若发现肿瘤生长迅速，腹围短期内迅速增加，应疑有恶变。四、卵巢肿物的常见检查方法 1.影像学检查 超声检查因其操作简便、价格低廉、可重复操作等优势，已成为妇科疾病普查工作中的重要检查手段，也是目前对于卵巢肿物最为常用的且较为理想的检查方法。它不但可以准确检测肿物的部位、大小、形态，还可鉴别其为囊性还是实性。除此之外，还可以对肿瘤的良恶性进行初步判断，其对卵巢恶性肿物的定性诊断准确率为65.6% 。在B超检查的基础上进行彩色多普勒超声扫描，能测定卵巢及肿物内血流变化，有助于卵巢肿物的诊断及其良恶性的鉴别。一般卵巢恶性肿瘤血运较为丰富。 CT及MRI检查对卵巢恶性肿物的定性诊断准确率分别为80-95%及90%。但因其价格高昂并且对身体有一定的伤害，因此并不作为卵巢肿物诊断的首选检查，多是在超声及妇科查体后初步怀疑恶性可能时进行。CT是评价卵巢恶性肿瘤浸润、转移及分期较为常用的检查手段，对判断肿瘤大小、性质、卵巢周围脏器的浸润、有无肝脾及淋巴转移和确定手术方式有一定的参考价值。CT及MRI对肿物的显示虽较B超精确，但对于直径<1cm的肿物仍有漏诊的可能。 胸部、腹部X线摄片对判断有无胸腔积液、肺转移和肠梗阻有诊断意义。腹部X线平片还可显示卵巢畸胎瘤的牙齿、骨骼和囊壁钙化等结构。 2.肿瘤标志物检查 肿瘤标志物是肿瘤细胞异常表达所产生的蛋白抗原或生物活性物质，可在肿瘤患者的组织、血液、体液及排泄物中检测出，有助于肿瘤诊断、鉴别诊断及监测。理想的肿瘤标志物应是有肿瘤发生时，标志物即出现异常；而无肿瘤发生时肿瘤标志物应为正常。但是现在尚无较为理想的肿瘤标志物。目前肿瘤标志物的检测仅具有参考价值，因此当出现一些肿瘤标志物异常时，不要过度紧张。 卵巢恶性肿瘤常用的肿瘤标志物有CA125、CA19-9、癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）及人睾丸分泌蛋白4（HE4）。其中，CAl25是目前应用最广泛的卵巢上皮性肿瘤的标志物，可辅助应用于卵巢癌的诊断、治疗及追踪监测等。在一些非恶性病中，CA125也有不同程度增高，如卵巢子宫内膜异位囊肿、盆腔结核等良性病变患者，血中CA125也会有一定程度升高，但很少超过200U/ml。CA19-9及癌胚抗原（CEA）可在部分卵巢肿瘤患者体内升高，但其阳性表达率不如CA125高。AFP则是内胚窦瘤患者常有的肿瘤标志物。HE4是继CA125之后被高度认可的又一上皮性卵巢癌肿瘤标志物。因此，HE4联合CA125在上皮性卵巢癌的早期诊断及与良恶性肿瘤的鉴别诊断中显示出优越的临床价值。 3.腹腔镜探查术 腹腔镜探查术，不仅是一种有效的检查手段同时也是卵巢肿物的一种治疗方式。对于盆腔肿物疑诊卵巢恶性肿瘤的患者和具有手术指证的非恶性肿瘤患者，可进行腹腔镜探查术以明确诊断。腹腔镜检查的作用包括①明确诊断；②取得活体组织进行组织学诊断；③观察腹膜、横膈肌及脏器表面的情况；④切除肿物或进行卵巢癌分期手术；⑤手术及化疗后判断疗效。 4.细胞学诊断及组织病理学诊断 细胞学检查如阴道后穹窿穿刺吸液有时可找到癌细胞，但阳性率很低，对诊断价值不大。腹水明显者可直接从腹部穿刺，在腹水或腹腔冲洗液中找到癌细胞对早期患者确定临床分期及选择治疗方法有指导意义。虽然穿刺腹水找到癌细胞的阳性率较高，但穿刺同时可引起感染、穿破肿瘤囊壁造成囊内液体外溢，甚至引起皮肤及穿刺部位的种植等并发症，这也是穿刺前应慎重考虑的问题。 组织病理学检查是从患者身体的病变部位取出小块组织（根据不同情况可采用钳取、切除或穿刺吸取等方法）或手术切除标本制成病理切片，观察细胞和组织的形态结构变化，以确定病变性质，作出病理诊断。而对于卵巢囊肿而言，标本多是在开腹手术、腹腔镜手术的同时取得。组织病理学检查可以作为诊断的最可靠依据。五、如何初步判断卵巢肿物的良恶性 近年来随着卵巢肿物发病率的增加，越来越多的女性受到卵巢肿物的困扰，整日忧心忡忡，担心自己患的“卵巢肿物”是否就是人人谈虎色变的“卵巢癌”，是否会因此威胁到自己的性命？卵巢肿物的良恶性不仅困扰着患者，同时也是医生们非常关心的问题。因为它是指导治疗的关键。对于恶性卵巢肿瘤，目前早期诊断的方法不多、晚期病例也缺乏有效的治疗手段，其死亡率高居妇科恶性肿瘤之首。由此可见，早期判断卵巢肿物的良、恶性至关重要。除了上述的一些辅助检查可以有助于判断其良、恶性，还可从以下几方面简单地进行判断： 1.病史：良性卵巢肿物患者病程长，肿物缓慢生长，体积常不超过5cm，多无不适症状；而恶性肿瘤者病程较短，肿物迅速长大，体积常较大，直径常大于5cm，且有时可伴有发热症状。 2.一般情况：良性肿物患者多为生育期妇女，一般情况良好，多无自觉不适；而对于恶性病患者，早期可无不适感，但随着肿物的迅速增长、病情的加重，常会出现短期内体重迅速下降、精神状况不佳、贫血等恶病质表现。 3.体征：良性者常为单侧，囊性，可活动，表面光滑，包膜完整，常无腹腔积液；而恶性者多为双侧，活动度差，与周围组织常有粘连，可有部分实性成分，表面不光滑、结节状，常有腹腔积液，多为血性，其内可查到癌细胞。综上，对于具有以下特征的卵巢肿物应警惕恶性可能：①实性；②双侧；③肿瘤不规则、表面有结节；④粘连、固定；⑤肿物生长迅速；⑥子宫直肠窝结节；⑦腹水，尤其是血性腹水；⑧恶病质；⑨大网膜肿块、肝脾肿大及胃肠道梗阻表现等。这些恶性表现，多是妇科检查时才能被发现，由此可以看出定期进行妇科检查对于女性的健康是一种不可或缺的保障。六、卵巢肿物的治疗 卵巢肿物对于身体的危害及其治疗方式，取决于它的性质。据资料显示，直径＜5cm的卵巢肿物95%为非肿瘤性，一般而言，对于直径＜5cm的卵巢肿物，同时肿瘤标志物检查基本正常者，可密切随访，即2-3个月复查一次，观察肿物的大小变化及肿瘤标志物数值变化。此类肿物一般多为生理性囊肿，无需治疗，多可在随访期间自行消失。而直径＞5cm者无论其是否为肿瘤性肿物均具备手术探查指征。 对于直径＞5cm的卵巢肿物及随访期间肿物持续存在或增大者，应考虑其为非生理性肿物，包括卵巢非赘生性病变（如卵巢巧克力囊肿等）和卵巢肿瘤。它一般情况不会自行消失，这是它们与卵巢生理性囊肿的区别所在。此类肿物多需手术治疗，现多采用腹腔镜探查术或开腹手术。而根据非生理性卵巢肿物的性质不同，手术治疗的切除范围也有所不同。手术治疗的同时，可将术中标本进行组织病理学检查以进一步确诊诊断，同时还可在术中对恶性肿瘤进行临床分期，以指导术后辅助治疗方案。 1.卵巢子宫内膜异位囊肿的治疗 对于卵巢子宫内膜异位囊肿患者，轻度、无症状者（囊肿直径＜3cm）可采用期待疗法，定期随访即可。对于临床症状明显，又不愿进行手术者可予以药物治疗，如口服避孕药或假绝经疗法（口服孕三烯酮或注射GnRH-A抑制垂体功能，人工制造出的暂时绝经状态）。但囊肿较大且迫切要求生育，或药物治疗症状不缓解、局部病变加重或疑恶变者应进行手术治疗。手术可分为保守性手术、半根治手术及根治性手术。年轻患者一般采用囊肿剥除胡保守手术为主；近绝经期患者可采用全子宫及双附件切除的根治性手术。非根治性手术者，术后多需要药物辅助治疗。目前认为腹腔镜手术+药物治疗是治疗子宫内膜异位症的金标准。 2.良性肿瘤的治疗 卵巢良性肿瘤患者，应根据其年龄、生育要求及对侧卵巢情况决定手术范围。年轻患者、单侧良性肿瘤应行患侧卵巢肿物剥除或卵巢切除术，尽可能保留患侧正常卵巢组织和对侧正常卵巢。双侧卵巢肿瘤，争取行卵巢肿物剥除术，保留正常卵巢组织以提高患者术后生活质量。围绝经期及绝经后妇女，可行患侧附件切除术或行子宫及双侧附件切除术。 3.交界性肿瘤的治疗 交界性肿瘤则是以手术治疗为主，对于有生育需求的患者，在对侧卵巢功能检查正常情况下，可行患卵巢切除术；对于其他没有生育要求的患者，一般均建议行包括全子宫、双附件切除的分期性手术。 4.恶性肿瘤的治疗 恶性肿瘤的治疗原则是以手术为主，根据病情辅以化疗、放疗的综合治疗。恶性肿瘤的手术范围是在全子宫及双附件切除的基础上，根据肿瘤的病理类型及病灶扩散情况决定手术范围。当然年轻、早期患者，也可行保留生育功能的手术。卵巢癌术后的辅助治疗以化疗为主，因卵巢上皮性癌对化疗较敏感，即使已有广泛转移也能取得一定疗效。放射治疗对卵巢上皮性癌治疗价值有限，可用于锁骨上和腹股沟淋巴结转移灶和部分紧靠盆壁局限性病灶的局部治疗。 5.其他 对于性质不明的卵巢肿物，尤其是不除外恶性变者应及时行腹腔镜探查或开腹探查术。卵巢肿物蒂扭转或破裂等并发症发生时也应及时行手术治疗。卵巢肿物合并感染者，应先行抗感染治疗，必要时再行手术探查。 对于卵巢肿物的预防，现在尚无较好的方法。建议保持愉快的心情、注意营养、增强抵抗力，更重要的是定期进行妇科检查及时发现微小病灶，以及对已经出现的小肿物的定期随访。最后，希望此文有助于您了解卵巢肿物。2014年02月06日21900
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李凯主任医师 复旦大学附属儿科医院 普外、新生儿外科 随着公共卫生条件的改善、人们对疾病的重视，辅助检查手段的提高和普及，以及休戚相关的生存环境的变化，越来越多的卵巢肿瘤被发现，许多卵巢肿瘤甚至在产前即可检测到。面对着不同年龄阶段，不同临床表现和不同病理状态的卵巢肿瘤，小儿外科医生进行正确的诊断和处理，关系和影响着儿童一生的生理和心理的健康，非常重要。因此，阐明儿童卵巢肿瘤的分类，关注和普及合理的治疗方式，非常必要。一、卵巢肿瘤的分类首先，卵巢肿瘤可以简单的分为两大类，良性肿瘤和恶性肿瘤。儿童卵巢恶性肿瘤的发生率相对较低，约占儿童所有恶性肿瘤的1％，发病年龄往往在8岁以后，在19岁左右为发病的高峰。主要包括了3个重要的细胞类型，生殖细胞来源，约占了所有恶性卵巢肿瘤发生的70％；性索/基质来源肿瘤，约占10－15％，这类患儿往往有青春期早熟的症状；15％为上皮来源，这一特点与成人大不相同，因为，成人上皮来源的恶性肿瘤占所有恶性卵巢肿瘤的85％，这也是儿童恶性肿瘤治疗效果较成人明显好的原因所在。其他还有白血病、淋巴瘤和其他部位的肿瘤转移累及卵巢，所占比例非常小。在占儿童恶性卵巢肿瘤绝大多数的生殖细胞来源的肿瘤中，根据细胞分化程度和来源不同，可再分为三大亚类：无性细胞瘤属于未分化生殖细胞来源的肿瘤，畸胎瘤和胚胎癌属于胚胎细胞来源的肿瘤，内胚窦癌和绒毛膜癌属于胚胎外细胞来源的肿瘤。卵巢良性肿瘤比较常见，主要包括卵巢囊肿和成熟畸胎瘤。卵巢囊肿在儿童的各个阶段均可见到，尤其在婴儿和青春前期为两个明显的发病高峰，这与婴儿和青少年处于体内激素活跃期，高水平的促性腺激素释放激素（GnRH）、FSH和LH刺激卵泡形成囊肿有关。胎儿的生理环境中有丰富的垂体促性腺激素（FSH和LH），胎盘的HCG和雌激素，所有这些激素都影响着胎儿的卵泡发育。有报道产前超声检查发现胎儿卵巢囊肿的发生率为1：2500；98％新生儿、小婴儿的超声检查可发现卵巢小囊肿，其中直径超过9mm者超过20％。这些发现丰富了对卵巢囊肿自然发生过程的认知，同时也对新生儿、小婴儿卵巢囊肿诊断和治疗提出新的挑战。青春期女孩进入月经初潮期后，因体内激素的变化，卵巢囊肿相当常见，多由排卵障碍和卵泡持续存在所致。卵泡囊肿发生在月经前半周期，为单纯性，囊腔内充满液体，直径通常只有2～3cm，并在月经后半周期消退。如果未发生排卵，卵泡囊肿在激素的刺激下继续增大，偶可形成巨大体积。黄体在卵泡破裂后形成并分泌黄体酮，黄体持续存在时也可形成功能性卵巢囊肿。畸胎瘤是由潜在多功能的胚胎干细胞衍生而来的瘤性组织，排列结构错乱，往往含有外、中、内三个胚层的多种组织成分。卵巢是畸胎瘤的其中一个好发部位，在儿童中并不少见。它往往表现为含有皮肤、毛发、脂肪、骨和软骨、神经组织等实质成分和液性成分的囊实性肿块，95％的卵巢畸胎瘤为成熟畸胎瘤。卵巢成熟畸胎瘤在不同年龄阶段的儿童中均可见。它的发生跟体内激素水平无关，不会消退，部分可能会恶变。二、卵巢肿瘤常见表现和并发症胎儿卵巢囊肿巨大时可引起羊水过多、肺发育不良或难产，造成对母体和胎儿的双重影响，必要时需要在孕期就要进行胎儿手术干预，以保证母婴的安全。新生儿、婴儿卵巢肿瘤偶尔为新生物性肿瘤，但绝大多数为良性。患儿可有较显著的临床表现，如腹部明显膨隆，或可触及软而波动的无症状肿块。由于新生儿和婴儿的卵巢肿块往往为囊肿，因此需要与囊肿型肠重复畸形、淋巴管瘤、肠系膜囊肿、胆总管囊肿、大网膜囊肿、囊肿型胎粪性腹膜炎、肾或输尿管囊肿、肝囊肿、脐尿管囊肿和子宫阴道积水等相鉴别。青春期和青春前期的卵巢囊肿患者大多有腹痛和月经不规则的表现，少数可扪及腹块。青春期卵巢囊肿的鉴别诊断包括子宫或输尿管畸形、异位妊娠、子宫内膜异位和性传播疾病的后遗症等。功能性的卵巢囊肿往往会出现性早熟的表现。卵巢恶性肿瘤的患者会表现为腹胀、腹部疼痛、无意中扪及的腹部包块。在肿块为性索间质来源时可表现为早熟的症状。肿块引起腹水和转移症状时会有腹胀、恶心、呕吐、发热等症状，引起肺部转移和胸水形成会出现气急、胸闷、咳嗽和消耗性表现。这种情况下，甲胎蛋白的检测、胸腹水查找肿瘤细胞对于诊断和鉴别诊断非常有用。卵巢肿块的常见并发症有扭转、肿块内出血、肿瘤破溃、肿瘤压迫所导致的梗阻症状。无论何种年龄的卵巢肿瘤，最常见的并发症是引发卵巢扭转。胎儿和婴幼儿的肿块可以引发同侧附件扭转，发生囊内出血甚至引起休克，穿孔导致腹水、腹膜炎，疝入腹股沟发生嵌顿，与肠管粘连引起肠梗阻。肿块坏死时形成钙化，可沉积在腹腔的任何部位，形成自截卵巢。青春期和青春前期的卵巢扭转，除肿瘤本身原因外，输卵管、输卵管系膜和卵巢系膜过长导致子宫附件活动度过大，妊娠或月经前激素活动致使附件静脉充血，身体的摇摆和震动运动可能也是诱发卵巢扭转的原因。因此，临床上见到的卵巢扭转，除了单纯卵巢扭转外，有53％是由于卵巢肿瘤存在所引发，在治疗中，一定要提高警惕，及时活检，定期随访是避免漏诊的重要手段。2013年11月15日5173
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顾松主任医师 上海儿童医学中心 肿瘤外科 卵巢无性细胞瘤是一种较为少见的肿瘤，多发生在10～30岁的青少年和年轻妇女，患者最小12岁，最大31岁，平均年龄21岁。占卵巢恶性肿瘤的2%～4%。多为单侧性50%发生在右侧，33%～35%在左侧，10%～17%为双侧性。 盆腔包块是最常见的症状，常伴有腹胀感，有时肿瘤扭转破裂出血可有急性腹痛。腹水较为少见。由于肿瘤生长较快，故病程较短。大多数病人的月经及生育功能正常，仅在极少数表现两性畸形的患者中有原发性无月经症状或第二性征发育差阴蒂大多毛等男性特征。 卵巢无性细胞瘤由于生长快，并发淋巴结转移是相当多见的。盆腹腔转移虽然大多数为表面种植，但也可直接浸润到脏器的黏膜层。卵巢无性细胞瘤的转移发生率各作者报道的数字相差较大为20%～66%。转移途径多通过淋巴管及直接种植，所以腹主动脉旁淋巴结及局部盆腔脏器为常见的转移部位，其次为纵隔淋巴结锁骨上淋巴结及大网膜等。个别病例可转移到肺肝和脑。手术治疗 (1)单侧附件切除：大多数卵巢无性细胞瘤患者的年龄为10～30岁，平均21岁。因此手术范围的选择应尽可能保留生理及生育功能，作单侧附件切除。单侧附件切除组的预后并不比广泛手术组差。 在下列情况下，对保守手术治疗需要慎重考虑后酌情决定或是不考虑单侧附件切除。 ①患者为XY核型的两性畸形：为防止对侧发育不良的性腺再发肿瘤应作双侧性腺切除。 ②肿瘤已属晚期：当盆腔内种植转移瘤已侵入对侧卵巢，则不考虑单侧附件切除。若肿瘤虽已有腹主动脉淋巴结及盆腔淋巴结或其他部位广泛转移，但并未累及对侧卵巢及子宫，也可选用单侧附件切除。 ③双侧性肿瘤：无性细胞瘤大多数为单侧，仅10%～20%为双侧，而这些双侧性肿瘤中有一部分大体外观为单侧肿瘤，只是通过切开对侧探查时才发现对侧卵巢有极小的肿瘤。由于无性细胞瘤属于恶性肿瘤，既然已是双侧性就应选择双侧附件及子宫切除。但是近年来的研究发现，化疗对无性细胞瘤有奇效。有学者报道2例卵巢无性细胞瘤腹主动脉淋巴结复发转移，化疗后行二次剖腹探查手术见转移瘤已消失，仅剩下纤维组织及小块坏死区。Schwarta(1992)组有4例双侧性肿瘤但仅切除一侧卵巢手术后化疗，其中3例效果很满意，并保留了生育功能。另一例在手术后33个月正当妊娠期，发现对侧卵巢无性细胞瘤，作者报道时妊娠已33周。Hudson(1995)报道1例双侧卵巢无性细胞瘤Ⅲ期，治疗后成功受孕。 (2)淋巴结清扫手术：对于卵巢无性细胞瘤是否需作淋巴结清扫手术意见有分歧。赞成作清扫手术者是因为无性细胞瘤的转移发生率高；而不赞成手术者是由于肿瘤对化疗的高度敏感性。既然单纯化疗对转移性无性细胞瘤的疗效很好，则不必对可能并无转移或仅有小型转移的淋巴结行清扫手术。不过对于手术时探查发现有增大的淋巴结也可考虑选择性手术切除。 (3)二次全面病理分期的手术：有些患者在外院初次手术时，仅作患侧附件切除，未行全面病理分期的详细探查。在没有发现肿瘤对化疗的高度敏感性以前，对这种病例往往再行二次全面病理分期及淋巴结清扫手术。现今既知顺铂联合化疗对无性细胞瘤有奇效，则可通过一系列辅助检查，包括CTB超血清肿瘤标志物等，全面了解情况后考虑正规而有效的化疗不必再行分期探查手术。 (4)复发性肿瘤的手术治疗：肿瘤复发部位如果在盆腔，仍可以再次手术切除。 放射治疗 无性细胞瘤是一种对放射线高度敏感及放疗可治愈的肿瘤。手术后加放疗可使存活率达到100%。但由于无性细胞瘤多数为年轻患者，盆腔部放疗将影响生理及生育功能，因此其治疗上的作用受到了一定的局限。 化疗 由于联合化疗用于无性细胞瘤而取得了一些很成功的经验，使化疗有可能取代放疗在无性细胞瘤的治疗地位。Brewer(1999)报道了26例无性细胞瘤经过BEP联合化疗后96%获得持续缓解。Gema(1992)报道了7例Ⅱ～Ⅳ期无性细胞瘤经联合化疗后完全缓解已达40～129个月，并有Ⅲ期及Ⅳ期各1例患者未行手术切除，仅做活检证实诊断后化疗，完成化疗后行二次剖腹探查手术，见已无肿瘤迹象。Williams(1991)及Schwartz(1992)分别以联合化疗各治疗26例及20例无性细胞瘤也获奇效他们认为，无性细胞瘤可能比其他类型的恶性生殖细胞瘤对化疗更为敏感。 联合化疗的应用药物有VACPVB、BEP 由于卵巢无性细胞瘤对化疗很敏感故可应用反应较轻的VAC也可用PVB或BEP但化疗的疗程数不必太多，可根据临床分期手术后残存瘤的多少等因素确定。 对于卵巢无性细胞瘤的病情监测虽然目前尚未有较为特异的肿瘤标志物用来了解病情状态及化疗效果，但血清LDH或NSE检测对于卵巢无性细胞瘤的病情监测还是比较敏感的。 预后： 卵巢无性细胞瘤发生转移或复发者并不少见。但是如果初次手术后即常规予以化疗则复发者很少见。如果有复发由于对放射治疗及化疗都高度敏感，故预后很好。采用联合化疗的病例，存活率为72%～100%。治疗效果差者主要是未重视手术后放疗或化疗。 最近几年报道的采用联合化疗的病例存活率为92%～100%。而且由于多数作单侧附件切除，治疗后大多数月经情况好，希望要小孩者也多数能受孕生育。 预防： 定期筛查、早期诊断、早期治疗做好随访。2012年04月14日11041
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