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庄桂霞主任医师 上海市第一妇婴保健院 妇科 作为一名妇科医生，在门诊时常见到一些神情紧张而焦虑的女性前来就诊。因为妇科普查时发现了自己患有“卵巢囊肿”，使这些妇女忧心忡忡。“卵巢囊肿是不是肿瘤啊？”，“会不会是恶性的呀？”，“我是不是得了癌啦？”，“要不要手术啊？”，“手术后会有什么影响啊？”等等一大堆问题困扰着她们，以致于寝食难安。其实卵巢囊肿并非一定是肿瘤。在生育年龄妇女的卵巢常会发现有小囊肿，如滤泡囊肿、黄体囊肿等，多为单侧，一般都较小，直径不超过5Cm，她们与排卵有关，随着月经来潮常可自行缩小或消失，我们称之为生理性囊肿，是正常现象。还有一些卵巢囊肿是由子宫内膜异位症引起的，常伴有不同程度的痛经，因为囊肿内含有咖啡色粘稠液体故被称为“巧克力囊肿” ，这也不是肿瘤。当然有的卵巢囊肿确实是一些囊性的卵巢肿瘤。有的囊肿内充满液体，有的囊肿内除了液体外还会有实性的部分，B超检查会提示卵巢有“液性占位”或“混合性肿块”。这样的卵巢囊肿不会自行消失，他们会持续存在或逐渐增大，出现这种情况，无论是否有不适感觉，都必须引起重视。对发现有卵巢囊肿的妇女，我想提几点建议：一、在生育年龄的妇女如果发现直径小于5Cm的卵巢囊肿，B超提示完全是液性的，不要过于担心，也不必马上考虑手术，可以随访观察3个月，再选择月经干净后立即复查B超。常有这种情况，随访3个月后复查，原有的囊肿消失了，于是一切困扰皆烟消云散了。如果伴有痛经、不孕等其他症状，医生诊断为卵巢巧克力囊肿者，则需根据情况采用药物治疗或手术治疗了。二、以下情况要考虑卵巢肿瘤可能：1、卵巢囊肿较大，直径超过5Cm的；2、卵巢囊肿虽较小，直径未超过5Cm，但随访3个月以上囊肿不消失或不缩小，或者反而增大的；3、B超发现囊肿是部分囊性部分实性的，或是实性的；4、绝经后妇女发现卵巢囊肿的；因为绝经后妇女已无排卵，卵巢萎缩，一般不再有生理性囊肿，此时的囊肿多考虑病理性的了。三、怀疑患有卵巢肿瘤者应及时去医院就诊，作进一步的检查，如相关的肿瘤标记物检测、CT、MRI等，尽早明确诊断，切除肿瘤。良性卵巢肿瘤患者如年轻可以酌情行囊肿剥除术或切除一侧卵巢，这样的手术可以保留卵巢的生育功能和内分泌功能。即使是卵巢恶性肿瘤尽早手术也可以改善预后。总之对于卵巢囊肿我们一是别过于恐惧，二是要给予重视。本文系庄桂霞医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2012年02月09日
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谭先杰主任医师 北京协和医院 妇科肿瘤中心 卵巢纤维瘤是由卵巢组织发生的很有特点的一类肿瘤，它来源于卵巢的非特异性间质，是良性的结缔组织肿瘤，约占卵巢实性肿瘤的20%，多发于中老年妇女，平均发病年龄为46岁。 卵巢纤维瘤通常中等大小，直径多为4～6厘米，白色，实质性、坚硬，是妇科检查时感觉质地最为坚硬，密度最大的肿瘤，甚至可用坚硬如石来形容。肿瘤表面光滑，可有分叶感，有包膜。切面呈旋涡状，偶有囊性变的水肿区，有时可见到钙化斑。 卵巢纤维瘤虽然是良性肿瘤，但有时可伴有腹水及胸水，尤其是肿瘤直径在10厘米以上者，这就是麦格综合征。分析这种良性肿瘤合并胸水的原因，可能为:①肿瘤组织水肿，而肿瘤包膜又很薄，因而细胞外液漏出，形成腹水;大量腹水经过横膈孔道，渗入胸腔，形成胸水;②巨大肿瘤的压迫，心脏代偿功能差，静脉或淋巴受压，也可能是胸水的原因。卵巢纤维瘤的主要症状是腹痛、腹部增大以及由于肿瘤压迫引起的泌尿道症状。在北京协和医院就诊的卵巢纤维瘤患者中，发生腹痛症状者占55%，足见腹痛症状之常见。腹痛的原因在于纤维瘤多为中等大小，光滑活动，质地沉重，在剧烈体位变动时，很容易扭转而发生腹痛。 纤维瘤合并的胸水和腹水，有时可产生压迫症状，而且，胸腹水可造成病人的一般状况差，有时可被误诊为晚期卵巢癌。但实际上卵巢纤维瘤是良性的，将肿瘤手术切除后，胸腹水很快就会消失，故预后很好。40岁以上的妇女可行全子宫双附件切除术，年轻妇女可保留生育功能。手术后不需要化疗。 -----摘自作者参编的科普书籍《妇科肿瘤210个怎么办？》2012年02月09日28148
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黄一统主任医师 温州市中心医院 妇瘤科 卵巢交界性肿瘤是指上皮细胞增生活跃及核不典型，核分裂相增加，表现为上皮细胞层次增加，但无间质浸润，是一种低度潜在恶性肿瘤。1929年 Taylor就描述了卵巢半恶性肿瘤，是组织学特征和生物学行为介于良性和恶性上皮性卵巢肿瘤间的一类肿瘤亚型，组织学检查时无间质浸润，但可有腹膜种植。1999年WHO提出了卵巢交界性肿瘤(borderline ovarian tumors, BOTs)好发于生育年龄，发病年龄35一53岁，比浸润癌早10年，常常偶然发现发病原因不详。不育(未孕)、未产、卵巢过度刺激综合征可能为发病的高危因素，妊娠、口服避孕药有保护作用。发病率约占上皮性肿瘤的10－20％组织学表现及生物学行为BOTs占卵巢上皮性肿瘤的10%一20%，包括浆液性交界性肿瘤、黏液性交界性肿瘤、子宫内膜样交界性肿瘤、透明细胞肿瘤、Brenner交界性肿瘤及混和性肿瘤。其中浆液性交界性肿瘤占全部BOTs的65%，黏液性交界性肿瘤占32%。浆液性交界性肿瘤有25%一40%呈双侧性生长，且是典型的同源性肿瘤，而黏液性交界性肿瘤仅有8%为双侧性。与浆液性交界性肿瘤相比，黏液性交界性肿瘤中I期的患者所占比例较高。WHO(1973)关于卵巢交界性肿瘤的基本诊断标准为:①上皮细胞复层化;②细胞核不典型性介于良、恶之间;③增生的细胞丛脱离其正常位置;④无明确的向邻近间质浸润。1．浆液性交界性肿瘤的组织学诊断:一般采用Katzenstein等(1978)提出的标准:①上皮细胞复层及/或呈出芽状簇集;②细胞异型性;③核分裂;④无间质浸润。Russel认为在无真正间质浸润的前提下，上述四点中必须具备二点以上才能诊断2．粘液性交界性肿瘤的组织学诊断:Piura等(1992)关于粘液性交界性肿瘤的诊断标准为:有上皮增生，无间质浸润，并具有以下3项中的两项:(1)绒毛样腺状增生;(2)有丝分裂象或细胞不典型;(3)细胞不超过4层腹膜种植的确定：Suva对腹膜种植诊断标准如下:①在间质内寻找单个或成群上皮细胞，若达到一定数量则称“澎润性种植”;②腹膜表面或顶端无纤维组织反应，而上皮细胞穿透下方组织亦称“浸润性种植”;③若种植部位广泛纤维化，仅少数单个细胞位于间质内，则称“种植伴早期浸润”。Scully (1999)认为卵巢交界性肿瘤存在淋巴结转移，发生率为1%一16%，与临床分期无关。受累淋巴结多属盆腔、主动脉旁淋巴结。不论肿瘤是否伴发种植，其受累淋巴结病变类似，预后报道不一。非浸润性种植者淋巴结受累一般不影响预后，而浸润性种植者有较高的复发率，偶有转化为明显癌者则影响预后。诊断 对于任何术中发现卵巢肿瘤异常者均需腹水细胞学或腹腔冲洗液的检查，并送冰冻病理明确肿瘤性质。有报道分析，冰冻切片与石蜡包埋组织的组织学诊断符合率为72.7%,9.0%的浆液性交界性肿瘤以及36.6%的黏液性交界性肿瘤被误诊，冰冻切片对BOTs诊断敏感性为86.5%，特异性为57.1%。术前肿瘤标志物及影像学检查只能作为一种参考，血清CA125对诊断BOTs是非特异性的，且与浆液性卵巢交界性肿瘤关系更密切，而CA199与黏液性卵巢交界性肿瘤相关。影像学检查中，有学者报道超声敏感性最高，优于CT及MRI及PET，且在术后随访中，超声对复发的BOTs患者检出率优于CA125。术前作阴道彩色多普勒超声曾用于评价卵巢肿瘤的性质,交界性瘤和恶性肿瘤检出率相似,分别为90％和92％其血流丰富,阻力指数(RI)和脉冲指数(PI)与良性瘤比较均显著降低,但在正常人群中筛查不够敏感,也无特异性 治疗手术治疗手术治疗是BOTs最重要、最基本的治疗手段。手术方式分为保守性以及根治性两类，保守性手术即保留生育功能的手术，包括肿瘤剔除术、患侧附件切除术等。根治性手术为全子宫与双附件切除术，以及卵巢外病灶的切除。采用何种手术方式需根据分期、患者年龄以及对生育的要求等进行综合判断。保守性手术保守性手术对于BOTs患者为了保留生育功能而施行的至少保留部分卵巢和子宫的手术为保守性手术。适用于I期、年轻、渴望生育的患者。保守性手术的术式包括单纯肿瘤剔除术或患侧附件切除术、腹腔冲洗液细胞学检查、腹膜多点活检，单纯肿瘤剔除术后的复发率高于患侧附件切除术。其原因有肿瘤边界不清、手术切缘术中病理诊断困难、且肿瘤存在多灶性生长的特点。总之，多数学者认为，为了减少复发同时保留生育功能，保守性手术更倾向于行患侧附件切除术，单纯肿瘤剔除术仅适用于肿瘤为双侧性或患者曾行一侧附件切除术，仅余患侧附件者。对单侧 BOTs患者，很多学者建议术中同时常规行对侧卵巢活检，但是，有报道发现在很多肉眼观察正常的卵巢组织中显微镜下并未发现病灶，相反，在很多复发性BOTs患者中，前次手术术中曾对对侧卵巢组织进行活检却并未发现病灶。此外，活检可引起生育力下降，因为可增加术后粘连等并发症。所以，目前大多数学者认为除非术中肉眼观察对侧卵巢有可疑病灶，否则不建议常规活检对侧卵巢组织。辅助生殖技术与卵巢癌关系尚不清楚。根治性手术适用于无需保留生育功能的各期BOTs患者。I期患者的手术方式为全子宫、双附件、大网膜、淋巴结切除术，即标准的分期手术。但是，最近有4位学者通过回顾性的研究认为，虽然分期手术相比保守性手术，可以发现一些肉眼认为正常的种植病灶，但并不影响预后主要是BOT，患者的种植病灶通常为非浸润性，且淋巴结转移往往也是孤立的。Ⅱ-Ⅳ期患者行肿瘤细胞减灭术，BOTs很少广泛转移及深部浸润，即使晚期病例亦能全部切除，应力求全部切除术中能探查到的所有病灶，特别注意肠管上的病灶，以免将来复发致肠梗阻，能否完全切除肿瘤对患者预后大不相同。BOTs淋巴结转移的阳性率低，盆腔淋巴转移的发生率为2.8%，腹主动脉旁淋巴转移发生率为3.2%。因此，多数学者认为淋巴结转移在BOTs中很少见，不推荐把淋巴结切除或活检作为BOT，术中的常规步骤。化疗一般认为对分化好，代谢活性类似于良性肿瘤的BOTs化疗敏感性差，效果不佳。多数学者认为I期BOTs术后不需辅助化疗，而Ⅱ-Ⅳ期BOTs化疗与否迄今仍有争议LMP恶性程度低、预后好。I期5年生存率可达80%一100%,Ⅲ 期亦可达64%一96%。其复发晚，复发可延长至20年，复发率随时间推移而增加。肿瘤的DNA倍体、微乳头结构、浸润种植、线粒体活性不是肿瘤复发和死亡的显著预测指标。与生存率密切相关的预后因素是年龄、复发和手术方式，与手术负相关的是辅助治疗和残余灶。国内报道卵巢上皮性癌的5年生存率：临床Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期分别为90. 0%、72. 7%、35. 9%、15. 0%；G1、G2、G3分别为81.4%、50. 5%、25. 0%；2011年11月29日9356
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汤桂英主任医师 绵阳市人民医院 妇科 1. 卵巢交界性肿瘤是介于良性腺瘤与癌之间的具有恶性潜能的卵巢上皮性肿瘤。2. 病理学表现为肿瘤上皮呈复杂性增生，同时伴有细胞及结构的轻-中度的非典型性，并且这种结构应至少占到肿瘤的10%。肿瘤不出现超过微浸润范围的间质浸润。3. 肿瘤整体预后好，对于年轻有保留生育功能要求的病人，可行保守手术。无生育要求的患者，标准术式是留取腹腔冲洗液后作全子宫、双附件、大网膜、阑尾切除术、腹膜多点活检。不必常规切除盆腹腔淋巴结。4. 术后无肿瘤残留者和没有腹膜浸润的患者不必接受辅助治疗；化疗宜选用较温和的PC方案，疗程不宜过于集中。5. 最重要的预后因素是卵巢外病变的性质，II、III期患者腹膜种植的类型是主要的预后因素。术后残留病灶的大小也有预后意义2011年11月02日6185
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金巧凤副主任医师 首都医科大学附属复兴医院 妇科 卵巢组织成分非常复杂，是全身各脏器原发肿瘤类型最多的器官。不同类型卵巢肿瘤的组织学结构和生物学行为都存在很大的差异，对于肿瘤的治疗和预后也是至关重要的。【组织学分类】世界卫生组织（WH0，1973）制定的卵巢肿瘤的组织学分类法是目前普遍采用的卵巢肿瘤分类法。主要类型有：上皮性肿瘤，生殖细胞肿瘤，性索间质肿瘤，其他类型及转移性肿瘤。 1.上皮性肿瘤，占原发性卵巢肿瘤50％～70％，其恶性类型占卵巢恶性肿瘤的85％～90％。肿瘤来源于卵巢表面的生发上皮，具有分化为各种苗勒上皮的潜能。向输卵管上皮分化，形成浆液性肿瘤；向宫颈粘膜分化，形成粘液性肿瘤；向子宫内膜分化，则形成子宫内膜样肿瘤。 2.生殖细胞肿瘤，占卵巢肿瘤的20％～40％。生殖细胞来源于生殖腺以外的内胚叶组织，有发生多种组织的功能。未分化者为无性细胞瘤，胚胎多能者为胚胎癌，向胚胎结构分化为畸胎瘤，向胚外结构分化为内胚窭瘤、绒毛膜癌。 3.性索间质肿瘤，约占卵巢肿瘤的5％。性索间质来源于原始体腔的间叶组织，可向男女两性分化。向上皮分化形成颗粒细胞瘤或支持细胞瘤；向间质分化形成卵泡膜细胞瘤或间质细胞瘤。此类肿瘤常有内分泌功能，又称功能性卵巢肿瘤。4.转移性肿瘤占卵巢肿瘤的5％～l0％，其原发部位多为胃肠道、乳腺及生殖器官。【病理】 1. 卵巢上皮性肿瘤是最常见的卵巢肿瘤。多见于中老年妇女。卵巢上皮性肿瘤分为良性、交界性和恶性。交界性肿瘤是指上皮细胞增生活跃及核异型，核分裂相增加，表现为上皮细胞层次增加，但无间质浸润，是一种低度潜在恶性肿瘤。而卵巢上皮性癌发展迅速，不易早期诊断，治疗困难，死亡率高。（1）浆液性肿瘤： 浆液性囊腺瘤：约占卵巢良性肿瘤的25％。肿瘤多为单侧，表面光滑，囊性，壁薄，充满淡黄色清亮液体。镜下见囊壁为纤维结缔组织，内为单层柱状上皮，乳头分支较粗。 交界性浆液性囊腺瘤：中等大小，多为双侧。乳头状生长在囊内较少，多向囊外生长。镜下见乳头分支纤细，细胞核轻度异型，核分裂相＜1／HP，无间质浸润，预后好。 浆液性囊腺癌：约占卵巢恶性肿瘤的40％～50％。多为双侧，较大，半实质性，多房，腔内充满乳头，质脆，囊液混浊。镜下见囊壁上皮明显增生，细胞异型明显，并向间质浸润。（2）粘液性肿瘤： 粘液性囊腺瘤：占卵巢良性肿瘤的20％。多为单侧，体积较大。表面光滑，切面多房，充满胶冻样粘液。囊内少有乳头生长，偶可自行穿破。恶变率为5％～l0％。镜下见囊壁为纤维结缔组织，内衬单层柱状上皮。 交界性粘液性囊腺瘤：一般较大，少数为双侧，表面光滑，常为多房。切面见囊壁增厚，有实质区和乳头状形成，乳头细小。镜下见细胞轻度异型，增生上皮向腔内突出形成短粗的乳头，无间质浸润。 粘液性囊腺癌：占恶性肿瘤的l0％。单侧多见，较大，囊壁可见乳头或实质区，切面为囊、实性，囊液混浊或血性。镜下见腺体密集，细胞明显异型，并有间质浸润。预后较浆液性囊腺癌好。（3）卵巢子宫内膜样肿瘤：良性卵巢内膜样肿瘤比较少见，为单房，表面光滑，囊壁衬以单层柱状上皮，似正常子宫内膜。交界性瘤很少见。恶性者为卵巢子宫内膜样癌，约占原发性卵巢恶性肿瘤的l0％～24％。肿瘤单侧多，囊性或实性，有乳头生长，囊液为血性。镜下特点与子宫内膜癌十分相似，常并发子宫内膜癌。（4）透明细胞肿瘤：来源于苗勒管上皮，良性罕见。交界性者常合并透明细胞癌存在。透明细胞癌占卵巢癌5％～ll％。常合并子宫内膜异位症，呈囊实性，单侧多，较大。镜下瘤细胞核异型性明显，深染，有特殊的靴钉细胞附于囊内。2. 卵巢生殖细胞肿瘤：发病率仅次于上皮性肿瘤，好发于儿童及青少年。（1）畸胎瘤：由多胚层组织结构组成的肿瘤，偶见含一个胚层成分。肿瘤组织多数成熟，少数未成熟。 成熟畸胎瘤：属良性，占生殖细胞肿瘤85％～97％。可发生于任何年龄，以20～40岁居多。多为单侧，中等大小，呈圆形或卵圆形，壁光滑、质韧。多为单房，腔内充满油脂和毛发，有时可见牙齿或骨质。囊壁上常见小丘样隆起向腔内突出称"头节".成熟囊性畸胎瘤恶变率为2％～4％，多发生于绝经后妇女；"头节"的上皮易恶变，形成鳞状细胞癌，预后差。 未成熟畸胎瘤：是恶性肿瘤，占卵巢畸胎瘤1％～3％。肿瘤由分化程度不同的未成熟胚胎组织构成，主要为原始神经组织。肿瘤为实性。肿瘤的恶性程度根据未成熟组织所占比例、分化程度及神经上皮含量而定。（2）无性细胞瘤：为中度恶性的实性肿瘤，好发于青春期及生育期妇女。单侧居多，肿瘤为圆形或椭圆形，中等大，实性，表面光滑。镜下见圆形或多角形大细胞，细胞核大，胞浆丰富，间质中常有淋巴细胞浸润。对放疗特别敏感。（3）卵黄囊瘤：又名内胚窦瘤。多见于儿童及青少年。为单侧，肿瘤较大，圆形或卵圆形。切面部分囊性，多有出血坏死区。镜下见疏松网状和内皮窦样结构。瘤细胞产生甲胎蛋白，故患者血清AFP浓度较高，其浓度与肿瘤消长相关，是诊断及治疗监测时的重要标志物。肿瘤生长迅速，易早期转移，预后差。（4）绒癌：原发性绒癌又称为卵巢非妊娠性绒癌，是由卵巢生殖细胞中的多潜能细胞向胚外结构发展而来的一种恶性程度极高的卵巢肿瘤。常合并其他恶性生殖细胞肿瘤。妊娠性绒癌一般不合并其他恶性生殖细胞肿瘤。典型的肿瘤体积大，单侧，实性，质软，出血坏死明显。镜下形态如同子宫绒癌，由细胞滋养细胞和合体滋养细胞组成。非妊娠性绒癌预后较妊娠性绒癌差，治疗效果不好，短期内即死亡。3.卵巢性索间质肿瘤，来源于原始性腺中的性索及间质组织，占卵巢肿瘤的4.3％～6％。肿瘤可由单一细胞构成，也可由不同细胞成分组合形成。许多类型的性索间质肿瘤能分泌类固醇激素，出现内分泌失调症状。（1）颗粒细胞瘤：为低度恶性肿瘤，高峰年龄为45～55岁。能分泌雌激素，故有女性化作用。青春期前可出现假性性早熟，生育年龄患者出现月经紊乱，绝经后患者则有不规则阴道流血，常合并子宫内膜增生，甚至发生子宫内膜腺癌。肿瘤多为单侧，呈分叶状，表面光滑，实性或部分囊性，切面组织脆而软，伴出血坏死灶。镜下见颗粒细胞环绕成小圆形囊腔，中心含嗜伊红物质及核碎片（Call-Exner小体）。（2）卵泡膜细胞瘤：是有内分泌功能的卵巢实性肿瘤，能分泌雌激素，有女性化作用。常与颗粒细胞瘤合并存在。纯卵泡膜细胞瘤为良性肿瘤，单侧，表面被覆有光泽的纤维包膜。切面实性，灰白色。镜下见瘤细胞短梭形，细胞交错排列成旋涡状。常合并子宫内膜增生。恶性卵泡膜细胞瘤少见。（3）纤维瘤：是较常见的良性肿瘤，占卵巢肿瘤的2％～5％。多见于中年妇女，单侧居多，中等大小，表面光滑，切面灰白色，实性，坚硬。镜下见梭形瘤细胞，排列呈编织状。偶见患者伴有胸水或腹水，称梅格斯综合征。4.卵巢转移性肿瘤，任何部位的原发性癌均可能转移到卵巢。常见的原发性肿瘤器官有乳腺、胃、肠、生殖道、泌尿道等，占卵巢肿瘤的5％～l0％。库肯勃瘤为转移性腺癌，原发部位为胃肠道。肿瘤为双侧性，中等大小，保持卵巢原状或呈肾形。无粘连，切面呈实性，胶质样，多伴腹水；镜下见典型的印戒细胞，含粘液，预后差。WHO组织学分级标准：①分化1级：高度分化；②分化2级：中度分化；③分化3级：低度分化。2011年09月16日5467
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崔恒主任医师 北京大学人民医院 妇科 北京大学人民医院 李艺 沈丹华 崔恒在我接到的咨询中关于卵巢交界性肿瘤的问题特别多，不仅来自患者，家属，更多的是来自专业的妇产科医生。故将我与同事李艺（她也在好大夫网站开通了咨询网页）及病理科主任沈丹华教授共同撰写的文章发表于此，仅供各位同道参阅，或也可为患者和家属解惑一、二。l 要点1. 卵巢交界性肿瘤是介于良性腺瘤与癌之间的具有恶性潜能的卵巢上皮性肿瘤。2. 病理学表现为肿瘤上皮呈复杂性增生，同时伴有细胞及结构的轻-中度的非典型性，并且这种结构应至少占到肿瘤的10%。肿瘤不出现超过微浸润范围的间质浸润。3. 肿瘤整体预后好，对于年轻有保留生育功能要求的病人，可行保守手术。无生育要求的患者，标准术式是留取腹腔冲洗液后作全子宫、双附件、大网膜、阑尾切除术、腹膜多点活检。不必常规切除盆腹腔淋巴结。4. 术后无肿瘤残留者和没有腹膜浸润的患者不必接受辅助治疗；化疗宜选用较温和的PC方案，疗程不宜过于集中。5. 最重要的预后因素是卵巢外病变的性质，II、III期患者腹膜种植的类型是主要的预后因素。术后残留病灶的大小也有预后意义。 l 发病特点卵巢交界性肿瘤病因不清，目前认为它来源于卵巢表面特化的腹膜或衍生物以及上皮包涵囊肿。流行病学调查显示未产妇比经产妇风险高，哺乳是保护因素，但口服避孕药无保护作用。其准确发病率尚不清楚，据估计近年发病率稳定在 2/100 000 妇女年。浆液性最常见（65％），其次粘液性（30％）。卵巢浆液性交界性肿瘤的发病年龄较良性浆液性囊腺瘤稍高，较浆液性癌低 10～15 岁 (分别为 45 岁和 60 岁) 。卵巢浆液性交界性肿瘤约50%为单侧性，30％双侧。而粘液性交界性肿瘤约8％双侧。30%的卵巢浆液性交界性肿瘤卵巢表面有肿瘤，66.7%有腹膜种植。绝大多数交界性肿瘤为I期（50％~80％）。与同样临床分期的卵巢癌相比，卵巢交界性肿瘤的预后要好得多。I期患者的5年生存率高达96%，其它各期平均约92%。 l 临床诊断卵巢交界性肿瘤术前诊断的准确性不高，正确的诊断主要依据病理组织学检查。一、 病理学诊断标准：长期以来卵巢交界性肿瘤的病理诊断标准一直存在不同的意见。经过30余年的探索，对其本质认识逐步深入，特别是2003年8月27～28日在美国马里兰州贝塞斯达举行的卵巢交界性肿瘤工作会议，就卵巢交界性肿瘤的某些病理学方面的分歧取得了较一致的意见。特别是引入了微乳头型浆液性交界性肿瘤、间质的微浸润、上皮内癌以及腹膜种植等病理诊断概念，为交界性肿瘤的治疗提供了依据。卵巢交界性肿瘤依据上皮类型可分为浆液性、粘液性，子宫内膜样、透明细胞、Brenner等类型，其中以前两型最为多见，下面就这两型交界性肿瘤及近些年提出的有关交界性肿瘤的病理学特征作重点概述。（一） 浆液性交界性肿瘤（SBOT）的病理学诊断：大体上，肿瘤呈囊性及乳头状生长，直径从2-25cm不等，平均10cm, 肿瘤表面可以出现外生性乳头。根据细胞及组织结构上的不同可以将SBOT分为两型：典型型SBOT和微乳头型SBOT。1. 典型型SBOT：占浆液性交界性肿瘤的 90 %，有典型的分支乳头结构, 乳头被覆多层上皮细胞，细胞核仅具有轻到中度非典型性，一般不出现核分裂像，或仅有少量核分裂像，但通常没有病理性核分裂像。可以出现间质微浸润灶，囊液及间质中常可见到沙粒体。2. 微乳头型SBOT：占浆液性交界性肿瘤的 5 %～10 %，显微镜下可见细长的“微乳头”直接从囊壁或大的纤维性或水肿性乳头上以无分支的形式产生，形成“水母头”样表现。乳头轴心含极少量或没有结缔组织，表面最常被覆立方形细胞。纤细形乳头的长至少是宽的5倍。纤维血管轴心周围围绕筛状上皮或微乳头与筛状结构相混合者也被归入此型中。在大多数病例中，微乳头SBOT可与典型SBOT并存, 因此，在一张切片中至少应出现一个由微乳头或筛状结构或二者共同构成的连续的区域，其最大径应>5mm，才能诊断为微乳头型SBOT。此外，。诊断微乳头型SBOT应注意以下两点：首先微乳头型SBOT不能出现间质微浸润，一旦出现间质浸润，就应诊断为浆液性癌。其次微乳头型SBOT中的核异型一般为轻-中度，如果出现重度的异型性则也要考虑乳头状浆液性癌的可能性。 两型SBOT，除在组织形态上有差异外，在临床预后上也有不同。多数研究认为微乳头型SBOT要较典型的SBOT更易出现浸润性腹膜种植，并且出现复发的间隔期也更短。因而，有人认为它是低度恶性浆液型癌的一种特殊类型，甚至有作者称其为非浸润性微乳头型浆液性癌。但绝大多数妇科病理学家仍将没有间质浸润的微乳头型肿瘤放在交界性浆液性肿瘤中。但值得注意的是：对于这型病变应充分取材，除外浸润性病变的出现，并且应该注意细胞核的异型性。如果忽略这两点，有可能漏诊一些浆液性癌，导致临床治疗不足（二）粘液性交界性肿瘤（MBOT）的病理诊断卵巢粘液性交界性肿瘤（MBOT）与SBOT诊断的标准一样：粘液上皮有复杂性增生，细胞及结构的非典型性要较囊腺瘤明显，并且这种结构应至少占到肿瘤的10%。肿瘤不出现间质浸润，即使出现也不超过微浸润的界限。MBOT可分为两型：肠型和宫颈内膜（Mullerian）型。肠型MBOT超过90%的病例为单侧肿物，肿瘤体积较大，平均直径为17cm.。切面呈多房性，含有水样或粘液样内容物，被膜光滑。显微镜下可见肿瘤由大小不等的囊和腺体组成，被覆的上皮为复层增生的肠型粘液上皮，可形成桥状及复层结构，并可有绒毛及乳头状突起。 即使是在同一肿瘤中，细胞核异型性的程度及核分裂象多少也有很大差异性，通常其异型性为轻度至中度，可以出现间质的微浸润。肠型交界性粘液性肿瘤的间质微浸润灶的直径为<5mm。与肠型MBOT相反，宫颈内膜型少见得多，约占MBOT的5%~15%，其与SBOT的临床、病理联系更紧密，无论是在组织结构上，还是种植的形态上都与SBOT更相似。13%~40%的肿瘤是双侧性，肿瘤平均直径为7-8cm 。大体结构上更类似于卵巢的SBOT，肿瘤可以是囊内生长，也可以是外生性结构。显微镜下肿瘤可由宫颈型粘液上皮及浆液（纤毛细胞）型上皮混合组成，常常可混有少量其他的细胞类型（如：子宫内膜样，鳞状上皮或嗜酸性细胞）。常呈现出复杂的分级乳头，上皮细胞排列成复层或丛状。核异型一般为轻度到中度，分裂像不常见，有较多的中性粒细胞浸润 。同SBOT一样，宫颈型MBOT也可显示微乳头结构，间质微浸润和淋巴结累及，但不伴发腹膜假粘液瘤。MBOT可以伴有上皮内癌，其定义是MBOT中某些区域显示癌的细胞学特征，但无间质浸润。但对其诊断的标准仍有些争议，有些研究者认为粘液性交界性肿瘤显示以下某一种或多种特征就可诊断上皮内癌：中等到高度细胞异型上皮复层达到4层或更多层、腺腔内出现筛状或出现无间质的乳头状增生。但目前一致认同的诊断上皮内癌的标准是：存在细胞学异型性应该达到重度（3级）。而对于具有过度的上皮分层和其他复杂的囊内生长结构，但细胞缺乏重度异型性，仍应视为交界性肿瘤，而不应诊断为上皮内癌。（三）腹膜种植卵巢浆液性交界性肿瘤经常伴有较高频率的卵巢外病变。大约有20%~46%的SBOT出现盆腹腔浆膜及网膜表面的种植。腹膜种植分为浸润性种植和非浸润性种植。（1）浸润性种植：组织学上表现为上皮杂乱无章的增生，不规则地延伸到腹膜下面的正常组织并将其破坏。种植灶常常由细长的乳头、腺体、小的实性细胞巢或筛状上皮巢组成。细胞一般轻度至中度异型，有时有重度异型，像高级别的浆液性癌。（2）非浸润性种植在形态学上又分为两种：有上皮增生但无间质反应的上皮性种植和伴随明显间质反应的促纤维生成性种植。上皮型的特点是：乳头状增生的浆液性上皮，位于腹膜表面或边界光滑的间皮凹陷中，其下方的组织没有被侵犯，细胞的异型性不明显，没有核分裂象，经常可以看到沙粒体。这一型的种植性病变类似其卵巢的病变。促纤维生成型特点是：增生的肉芽组织型纤维母细胞在腹膜表面形成斑块状结构，其中有小乳头、腺体和类似腺体的结构、单个细胞以及小细胞巢。有研究者认为这些腺样成分更象反应性的间皮增生。上述非浸润性种植的两种类型可同时存在。无论为何种类型的非浸润性种植，均不影响其 10 年存活率。有关腹膜种植病变究竟是真正的种植（即从卵巢肿瘤上脱落的肿瘤细胞种植到腹膜表面继续生长），还是独立于卵巢的原发腹膜肿瘤，一直存在着争议。有学者认为卵巢SBOT所合并的“腹膜种植”可能是来源于第二Müllerian系统的病变，其性质可以与卵巢病变相同，也可以不同于卵巢病变。但一些临床病理研究显示，伴有累及卵巢表面的外生性SBOT以及微乳头型SBOT的患者发生腹膜种植的危险度要高于囊内性SBOT患者，表明至少在一些病例中腹膜种植是真正的种植。不管腹膜病灶是多中心的原发病灶，还是种植后的病灶，种植的类型对于预后的判断极为重要。浸润性种植预后较差，50 %以上有复发，10 年存活率约 35 %。 Bell 等报道浸润性腹膜种植的复发率为65% ，而非浸润性种植仅 14 %复发。Seidman统计4129例交界性浆液性肿瘤经7.4年（中位数）随访，非浸润性腹膜种植者存活率可达95%，而浸润性腹膜种植者则降到66%。因此临床医生在手术时对腹腔应慎重地行多点活检来寻找病变，浆液性交界性肿瘤中发生浸润种植者是唯一的致死原因，只有这类患者需要化疗。（四）间质微浸润 卵巢交界性肿瘤可以伴有间质的微浸润，其中SBOT中出现间质微浸润的比例最高，大约有10%~15%的SBOT包含间质内微浸润灶，在妊娠病人合并浆液交界性肿瘤时，其间质微浸润的比例更高，有文献报告微浸润发生的比例可高达80%。微浸润灶非常小，通常不会引起显著的间质反应。诊断时应采用交界性肿瘤伴微浸润（borderline tumors with microinvasion）而不采用“微浸润交界性肿瘤” （”mciroinvasison borderline tumors”）一词。根据其形态学特征可将其分为三种形式：前两种主要见于SBOT, 后一种见于MBOT.第一种形态特征为：在肿瘤的乳头纤维间质或囊内间质中出现单个细胞或细胞簇、巢。这些瘤细胞轻度至中度异型，具有丰富的嗜酸性胞浆。周围间质一般正常或有轻度纤维组织增生。大部分报道的间质微浸润都属于这种类型。第二种很少见。镜下特点是：小的实性细胞巢或微乳头浸润到间质中，其周围常有清楚的空隙或裂隙。 其中还可出现筛状结构以及圆形集合性的乳头，类似浸润性低度浆液性癌。第三种: 在间质中出现单个细胞或由粘液上皮细胞组成的腺体及小簇/巢浸润；浸润灶周围常有明显的空隙，腺体不规则，边缘不整，并常伴有间质水肿、纤维母细胞增生以及炎细胞浸润。微浸润灶的大小标准尚无定论。最初提出SBOT中微浸润的诊断标准为：单一浸润灶的最大径≤3ｍｍ, 后也有人提出面积≤10ｍｍ2。在2003年交界性肿瘤会议的多数参会者更倾向于采用任何单一病灶的直径≤5mm。而对于MBOT微浸润灶的标准，尚没有统一标准，一些研究者仍采用与SBOT相同的标准，即浸润灶最大径不超过3mm, 面积不超过10mm2，但也有些研究者采用不同的大小标准，但一般认为，如果微浸润的最大径不超过5mm, 细胞的异型性未达到重度（高级别），预后都非常好。 当肿瘤主要有MBOT组成，但其中的浸润灶最大径>5mm, 可诊断为粘液性交界性肿瘤伴有粘液癌成分，并注明癌灶的大小，以提醒临床医师的关注。 （五）淋巴结受累淋巴结受累（Lymph node involvement）是指淋巴结中出现类似卵巢交界性的上皮增生，通常受累的是盆腔或主动脉旁淋巴结。据报道，在接受淋巴结取材的SBOT患者中有7-23%有区域淋巴结受累。这些病灶可能是淋巴窦中的真性转移，也可能是将窦中的间皮细胞误认为肿瘤细胞，或来源于苗勒包涵腺体的原发性卵巢浆液性交界性肿瘤。因而尚不能确认淋巴结受累是与卵巢肿瘤具有克隆性关系还是独立性的病变，而且具有淋巴结受累的患者并未影响其预后。Seidman统计43例交界性浆液性肿瘤伴淋巴结转移者，经6.5年（中位数）随访，存活率达98%。因此，建议不使用 “淋巴结转移”这一名词，而是使用“淋巴结受累”来描述此类病变。（六）腹膜假粘液瘤腹膜假粘液瘤（（Pseudomyxoma peritonei, PMP）是指在手术中发现盆腹腔内出现大量粘液腹水和/或在腹膜表面有多量粘液结节，通常还伴有卵巢和阑尾的粘液性肿瘤。以往认为，PMP是由原发卵巢粘液性肿瘤，尤其是肠型MBOT破裂后播散到腹膜而形成。但最近的形态学、免疫组化和分子遗传学研究都提供了强有力的证据，表明实际上几乎所有的PMP都起源于胃肠道，尤其是阑尾粘液性肿瘤，而与PMP同时存在的卵巢肿瘤是继发性的。PMP以往是作为诊断名词使用。现认为PMP只是一种临床描述，而不是一个病理诊断。对于腹膜假粘液瘤的患者，应注意检查阑尾，并应对腹膜假粘液瘤标本作全面的组织学检查，对其中出现的上皮成分进行分级：即良性、交界性或恶性。二、临床特征 患者一般无特殊症状。随着肿瘤增大可表现为腹部不适、胃肠道症状、泌尿系压迫症状。若肿瘤破裂，可出现急腹症表现。部分患者为妇科查体发现。三、肿瘤标记物 浆液性交界性肿瘤常用的血清肿瘤标记物是CA125，Gotlieb 回顾分析了91例患者，75%浆液性交界性肿瘤患者术前CA125升高，平均为156IU/ml；而粘液性仅30%升高，平均为28IU/ml。而且CA125水平与肿瘤分期相关。Ia期患者仅有35%升高，平均67 IU/ml；有卵巢外播散者则高达89%升高，平均259 IU/ml。 CA19-9是一种肿瘤相关性抗原，一般多见于消化系肿瘤。Engelen报道粘液性交界性肿瘤有57%术前CA19-9升高，因此推荐CA19-9作为粘液性肿瘤的肿瘤标记物。CA19-9同时可用于监测病情，建议粘液性肿瘤随访用CA19-9，早期发现复发。CEA在交界性肿瘤中阳性率仅7.7%～9%，对于诊断无特异性。四、影像学检查 彩色超声检查是重要的辅助检查手段。卵巢交界性肿瘤的声像诊断：首先要有囊内复合体（即乳头或房隔）、PI<1.0、缺乏肿瘤内汇合血管；结合CA125<150U/L，年龄<60岁，其诊断准确率可达91%。迄今为止，交界性肿瘤的最常见的两个特征声像仍是囊内乳头结构和多房隔，但不是诊断的敏感指标。尽管其阳性预测值和敏感性较差，但是特异性和阴性预测值高。最近Exacoustos回顾分析了33例交界性肿瘤患者的彩超资料，并与82例恶性、337例良性患者进行对比，发现交界性患者48%有小乳头结构，即乳头的基底宽度<10mm、高度<15mm，24%有房隔结构；而恶性患者更多表现为纯实性或囊实性肿物，囊内乳头基底宽度多>10mm、高度多>15mm；良性肿瘤多为单房、囊壁光滑、直径<5cm的囊肿。交界性肿瘤仅9%为单房囊肿，恶性没有单房囊肿。肿瘤的内部，特别是乳头内部出现血流信号在交界性肿瘤和恶性更多见，分别是56.3%和66.7%，而良性没有一例有血流信号。同时交界性和恶性肿瘤比良性肿瘤更多出现低阻力血流信号，但二者间没有区别。如果特征声像结合血流情况，其特异性可高达100%，但敏感性下降到27%。 Fruscella 进一步指出不同病理类型交界性肿瘤声像特征仍有区别。浆液性肿瘤和粘液性肿瘤中的宫颈内膜型具有较相似的特点：肿瘤体积较小，囊腔少（通常为单房）、囊内多有乳头或实性区、乳头内部血流低阻（RI<0.4）者多。而粘液性肿瘤中的肠型的特点是：单侧、肿瘤体积大、多房隔（>10个囊腔者多）、囊壁光滑、囊内实性区或乳头少（图57-13）。五、冰冻病理诊断鉴于交界性肿瘤术前诊断率仍不高，术中冰冻病理显得非常重要。冰冻病理的可靠性各家作者报道不一，尤其对粘液性交界性肿瘤。一般认为鉴别良恶性较可靠，但鉴别交界性与恶性或交界性与良性则不是非常准确。Wong报道200例冰冻病理的结果，22％粘液性交界性肿瘤误诊为良性，而浆液性交界性肿瘤的误诊率为5％。对粘液性肿瘤的误诊率高，主要是粘液性肿瘤的异质性造成的。鉴于冰冻病理的局限性，术中根据冰冻病理结果决定手术范围仍具有相当的风险性。术前与患者和术中及时与家属的沟通是十分明智的。l 诊治流程可疑交界性卵巢肿瘤的患者，先进行血清CA125和CA19-9检查，以及阴道彩超检查。术中送冰冻病理检查。有生育要求的患者实行保守手术，无生育要求患者的标准术式是留取腹腔冲洗液后作全子宫、双附件、大网膜、阑尾切除术、腹膜多点活检。不必常规切除盆腹腔淋巴结。术后无肿瘤残留者和没有腹膜浸润的患者不必接受辅助治疗。l 卵巢交界性肿瘤治疗方法选择的原则卵巢交界性肿瘤的治疗主要为手术治疗，除特殊病例外，现多不主张加用辅助治疗。一、卵巢交界性肿瘤的保守性手术 约1/3的卵巢交界性肿瘤患者年龄小于40岁，很多病人有保留生育功能的要求。大量的临床研究结果提示保守手术患者的无病生存率和总生存率与进行了满意的分期手术的患者无区别，都接近100%。而且保守手术后患者的生育、妊娠结局也很好，但术后需严密随访。保守性手术通常指患侧附件切除，适用于年轻、有生育要求的患者。手术应满足以下条件：①患者年轻、渴望生育；②确定为I期、对侧卵巢和输卵管正常；③术后有条件长期随访。年轻患者如一侧卵巢有肿瘤时,一般开腹后留取腹水或腹腔冲洗掖，然后先作一侧附件切除, 剖视有可疑时送冰冻切片。如病理报告为交界性卵巢肿瘤,对侧卵巢应作剖视,并送病理检查,同时应仔细探查盆腔及上腹部,如均无恶性证据,可不再作其他手术。由于附件切除和囊肿剥除术后的复发率分别是2-3%和20%，因此囊肿剥除术仅限于双侧交界性卵巢肿瘤或已有一侧卵巢切除的患者。切除标本应每1～2cm做一切片检查,明确是否无侵袭。术后石蜡切片病理检查如为癌，可根据情况进行卵巢癌再分期手术和/或加用化疗。 Kennedy等探讨了有卵巢外病变或晚期患者行保守手术的可能性。76例交界性浆液性肿瘤患者，39/76例有卵巢外病变，28/74例为II或III期患者，其中66例随访了8～264个月（平均99个月）。仅有1/66例（1.5%）病情进展，死于广泛播散的浆液癌；2/18（11.1%）例行保守手术者复发。长期随访显示：卵巢外病变并不意味着腹膜种植，对年轻患者行保守手术是可行的。有作者报道交界性肿瘤患者行子宫+双附件切除、附件切除和单纯囊肿切除术后的复发率分别为5.7%、15.1%和36.3%。复发后可再次行保守手术，仍可获得妊娠和长期存活。特别在有生育要求的患者保守手术方式中，单纯卵巢囊肿剥除术似乎也是适合的选择。Yinon比较了40例附件切除和22例卵巢囊肿剥除术的结果，平均随访88个月。两组患者肿瘤复发率无差异，分别是27.5%和22.7%；但是囊肿剥除组患者无瘤间期明显短于附件切除组，分别是23.6和41个月（无统计意义）。共25例患者获得妊娠38次，分娩35次。综上所述认为保守手术的复发风险虽然显著升高，但不影响最终的生存率。生育问题是保守手术后值得关注的问题。Morice综述大约10－35%的患者术前即存在不孕问题，保守手术术后自然妊娠率32-65%，对持续不孕的病例可选择试管婴儿助孕。年龄与妊娠率密切相关，<35岁者妊娠率42%，35-40岁降为22%，>40岁没有妊娠。促排卵药是否增加癌变还有争议。目前认为早期交界性肿瘤保守手术后促排卵治疗是安全的。在晚期或微乳头型患者最好不要应用促排卵＋IVF，以免加速疾病进展。Fortin 报道了30例交界性肿瘤的不孕症患者术后接受促排卵治疗，平均周期2.6个，中位随访时间93个月，在随访42个月时有4例复发（3例单纯卵巢囊肿切除术）。所有复发病例仍然为交界性肿瘤，通过再次手术治疗。目前所有患者无瘤生存，共有13例妊娠。保守手术后随访非常重要，保守手术后2年内，每3月复查一次，以后每半年一次。5年时复发率可达20%，即使妊娠分娩后也要随访。分娩后是否切除卵巢有争议，需考虑多个因素：肿瘤组织类型、分期、保守手术的术式以及病人的意愿。目前认为对能常规随访的患者不必推荐切除卵巢，只有复发时再切除。有些病人因心理因素或想简化随访程序而在产后要求切除卵巢。在交界性肿瘤的手术中对侧卵巢的楔形活检问题值得注意。浆液性与粘液性交界性肿瘤均可以双侧发生，许多作者建议对健侧卵巢行楔形活检；但也有人反对，认为术后易出现卵巢周围粘连而导致不孕。虽然目前微创技术和抗粘连制剂的应用能减少粘连的发生，但有报道肉眼外观正常的卵巢，镜下分析也无病灶，因此对对侧卵巢活检的价值提出疑问。目前尚无统一意见。既往主张在完成生育功能后切除保留的卵巢，现在认为可以继续保留。二、卵巢交界性肿瘤的其他手术临床I期成年人如不再需要生育时, 标准术式是留取腹腔冲洗液后作全子宫、双附件、大网膜、阑尾切除术、腹膜多点活检。由于常常在同一肿瘤中同时存在良性、交界性和恶性成分，如术中冰冻切片病理检查不能确定交界性或恶性，则一般应进行淋巴结清扫；II、III、IV期者可行肿瘤细胞减灭术。对于较晚期患者应行肿瘤细胞减灭术，但淋巴结是否切除值得质疑，因为它与生存期无关。临床治疗达到完全缓解的患者现多主张不进行二次探查术。三、腹腔镜手术既往认为腹腔镜处理交界性肿瘤尚不成熟，术前考虑到交界性肿瘤者不主张行腹腔镜手术，避免种植。随着腹腔镜技术的进步，研究病例的增多，目前认为可选择合适的病例安全有效地进行腹腔镜手术。Vaisbuch 综述了腹腔镜处理交界性肿瘤的历程，2003年后陆续报道多家医疗中心分别成功完成30例、24例、34例腹腔镜手术，认为腹腔镜手术治疗交界性肿瘤是安全、有效的。Desfeux报道了48例腹腔镜手术病例，尽管术中肿瘤破裂几率增加，但与开腹手术患者的生存率无差别。一项意大利的多中心研究共纳入113例交界性肿瘤患者，其中52例腹腔镜手术，其余开腹手术。肿瘤直径2－30cm。腹腔镜术中破裂和渗漏比例高达34％，而开腹仅7％（差异有显著性）。复发率11.5％，但与手术路径无关，也不影响预后。Maneo分析腹腔镜术后病变持续存在与肿瘤大于5cm有关，病理为浆液性、分期为Ic以及行卵巢囊肿剥除术似乎都与病变有关。因此腹腔镜手术似乎更适合于年轻、肿瘤小于5cm、有生育要求而行保守手术的早期患者，可以减少术后粘连，有利于术后怀孕。为减少复发，保守手术最好选择切除患侧附件。如果病变为双侧卵巢，才考虑囊肿剥除术。腹腔镜处理妇科恶性肿瘤的穿刺口转移率一般在约1%，与开腹手术无差别；交界性肿瘤术后穿刺口转移仅有个案报道，因此穿刺口种植问题不应该成为反对腹腔镜的理由，转移诊断后需要手术切除。腹腔镜手术中注意的事项：需要技术熟练的医师，手术开始先留取腹腔冲洗液，仔细探查双侧卵巢和整个腹腔，可疑处送冰冻病理。术中如果肿物破裂，要彻底冲洗。建议使用取物袋。要避免术中对卵巢进行穿刺、活检或切碎的操作。但是当肿瘤放置到取物袋内后，可以进行穿刺抽吸。四、卵巢交界性肿瘤是否需要再分期手术对于初次治疗未行分期手术的患者，是否在病理确诊后需要进行再分期开腹手术是临床医师关心的问题。Winter 分析了48例传统分期手术与45例未分期手术的患者，发现尽管17%术后分期升级，但5年总生存率及复发率是没有区别的。Rao对183例患者的资料分析，也认为交界性肿瘤患者不必常规行盆腔和腹主动脉旁淋巴结清扫。因此，目前认为对初次未分期手术没有大体残留病灶的患者，尽管再分期手术会“升级”，但是这对治疗是否有益处值得疑问。五、辅助治疗 超过I期的患者,是否需作辅助化疗,各家意见还不十分一致。有文献报道，辅助治疗不仅不能改变交界性肿瘤患者的预后，过度化疗可引起并发症，增加患者的死亡率。尚无任何前瞻性随机研究支持化疗有益。但也有报道交界性肿瘤对化疗并非完全不敏感，术后辅助治疗仍有一定的近期疗效。特别是术后有残留病灶者，化疗可使肿瘤松动、病灶缩小，待条件许可时再次手术，可达到将肿瘤完全切除的目的。因此，关于交界性肿瘤的术后辅助治疗，提出以下几点：①应明确交界性肿瘤辅助治疗的目的是缩小病灶，有肿瘤残留者可给予化疗，为再次减瘤手术成功创造条件，但不能期待利用辅助治疗改善预后；②FIGO I期及其他期别术后无肿瘤残留者，不必接受辅助治疗，但应严密随访；③没有腹膜浸润的患者不需要辅助治疗，浆液性交界性肿瘤中只有发生浸润种植者需要化疗；④交界性肿瘤的肿瘤细胞增殖速度较上皮性癌缓慢，化疗应有别于卵巢上皮癌，宜选用较温和的方案，如PC方案较为理想，疗程不宜过于集中；⑤建议开展肿瘤细胞DNA含量、倍体水平及有关癌基因的检测，明确转移灶的病理类型，使治疗有的放矢。l 随访与影响预后的因素卵巢交界性肿瘤应象卵巢癌一样进行随访。阴道超声、妇科检查及血清标记物是患者术后随访的常规项目，其中阴道超声检查是目前发现复发最有效的手段。浆液性交界性肿瘤用CA125，粘液性肿瘤随访用CA19-9。最重要的预后因素是卵巢外病变的性质，II、III期患者腹膜种植的形态学是主要的预后因素，预后不良者显示以下3种特征之一：微乳头型，被裂隙围绕的实质上皮巢，浸润其下方组织。浆液性交界性肿瘤伴微乳头型预后差，10年生存率仅60%。如Ayhan分析了100例交界性肿瘤病例，发现小于30岁行保守手术、有微乳头结构或腹膜种植者的无病生存率显著降低。腹膜种植的类型决定患者的预后，伴有浸润性腹膜种植的患者预后差。术后残留病灶的大小也有预后意义，初次手术后有残留病灶是预后不良的指标。无残留病灶的患者影响预后的独立因素有：DNA倍体，形态测定，FIGO分期，组织学类型和分级，年龄。特别是DNA倍体和形态测定可作为指导预后的指标。交界性肿瘤非整倍体者生存率仅15%。而手术方式和化疗不是独立的影响因素。来自瑞典的399例患者的队列研究显示，其中63例肿瘤DNA非整倍体，大多数辅以化疗。经长达11年的随访，累积相对5年和10年生存率分别是99.9%和103.5%。非整倍体在大于60岁的患者多见；而且似乎粘液性肿瘤比浆液性肿瘤更多见（无统计意义）。2011年09月08日64906
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付烊副主任医师 襄阳市中医医院 肿瘤、血液病科 定 义 ：卵巢交界性肿瘤（borderline ovarian tumors， BOT）也称为具有低度恶性潜能的卵巢上皮性肿瘤（ ovarian epithelial tumor of low malignant, LMP）是一组介于良、恶性肿瘤之间的卵巢病变，由Taylor在1929年最先报告，1973年WHO正式命名。约占卵巢上性肿瘤的15％，在生物学行为、组织病理学特征及临床治疗方面都与卵巢癌有着明显的不同。认为交界性肿瘤的生物学行为是与浸润性癌密切相关，是肿瘤进展中的一部分。 临床特点与转归发 生 率 ：占上皮肿瘤9.2-16.3% 发 病 年 龄：轻平均45岁左右5 年 生存率：95－100％，80％生存＞10年初 诊 期 别：80－92％为I期复 发 率： 5－15％诊 断 卵巢交界性肿瘤诊断病理形态学标准如下：（1）肿瘤上皮细胞的增生程度；（2）肿瘤细胞的非典型性；（3）肿瘤组织中无破坏性间质浸润。 虽然各种卵巢上皮都可以发生交界性病变，但最为多见的是浆液型和粘液型上皮瘤。 组织类型浆 液 性粘 液 性子宫内膜样透明细胞移行细胞混合型上皮转移途径直接腹腔种植淋巴结转移血行转移罕见注：淋巴结阳性与预后无关，不作为常规治疗步骤治疗原则1：手术治疗 手术是卵巢交界性肿瘤最重要最基本、最有效的治疗手段。手术不建议对对侧卵巢楔切；不孕症的发生率10-20%。基本术式1：附件切除 Ia2：全子宫双附件、大网膜、兰尾、淋巴切除 Ib、Ic3：肿瘤细胞减灭术 II、III、IV辅助化疗／放疗1：I期术后化疗不能提高疗效2：II、III、IV期 与卵巢癌治疗相同2011年02月16日5472
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付烊副主任医师 襄阳市中医医院 肿瘤、血液病科 卵巢肿瘤是女性生殖器常见肿瘤，是女性生殖器三大恶性肿瘤之一。至今缺乏有效诊断方法，五年存活率仍徘徊在25%～30％。已成为严重威胁妇女生命的肿瘤。卵巢肿瘤组织学类型多且有良性、临界恶性及恶性。卵巢位于盆腔深部，不易扪及或查得。等患者自己发觉再就医时肿瘤已属晚期，故应提高警惕。【组织学分类】 分类方法虽多，普遍采用仍是世界卫生组织(WHO，1972)制定的卵巢肿瘤组织学分类法。体腔上皮来源的肿瘤：占原发性卵巢肿瘤的50%～70％，其恶性类型占卵巢恶性肿瘤的85%～90％。来源于卵巢表面的生发上皮，而生发上皮来自原始的体腔上皮，具有分化为各种苗勒上皮的潜能。若向输卵管上皮分化，形成浆液性肿瘤；向宫颈粘膜分化，形成粘液性肿瘤；向子宫内膜分化，形成子宫内膜样肿瘤。生殖细胞肿瘤：占卵巢肿瘤的20%-40%。生殖细胞来源于生殖腺以外的内胚叶组织，在其发生、移行及发育过程中，均可发生变异而形成肿瘤。生殖细胞有发生所有组织的功能。未分化者为无性细胞瘤，胚胎多能者为胚胎癌，向胚胎结构分化为畸胎瘤，向胚外结构分化为内胚窦瘤、绒毛膜癌。特异性性索间质肿瘤：约占卵巢肿瘤的5％。性索间质来源于原始体腔的间叶组织，可向男女两性分化。性索向上皮分化形成颗粒细胞瘤或支持细胞瘤；向间质分化形成卵泡膜细胞瘤或间质细胞瘤。此类肿瘤常有内分泌功能，故又称功能性卵巢肿瘤。转移性肿瘤：占卵巢肿瘤的5%～10％。其原发部位常为胃肠道、乳腺及生殖器官。【发病的高危因素】1.遗传和家族因素 20%-25％卵巢恶性肿瘤患者有家族史。所谓家族聚集性卵巢癌是指一家数代均发病，主要是上皮性癌。皮-杰综合征(Peutz－Jeghers syndrome)妇女有5%～14％发生卵巢肿瘤。2.环境因素 工业发达国家卵巢癌发病率高，可能与饮食中胆固醇含量高有关。3.内分泌因素 卵巢癌患者平均妊娠数低，未孕妇女发病多，说明妊娠可能保护妇女不患或少患卵巢癌，因为妊娠期停止排卵，减少卵巢上皮损伤。乳腺癌或子宫内膜癌合并功能性卵巢癌的机会较一般妇女高2倍，说明三者都是激素依赖性肿瘤。【病理】1.卵巢上皮性肿瘤 发病年龄多为30～60岁，有良性、临界恶性和恶性之分。临界恶性肿瘤是指上皮细胞增生活跃及核异型，表现为上皮细胞层次增加，但无间质浸润，是一种低度潜在恶性肿瘤，生长缓慢，转移率低，复发迟。1.1 浆液性囊腺瘤 约占卵巢良性肿瘤的25％，多为单侧，球形，大小不等，表面光滑，囊性，壁薄，囊内充满淡黄色清澈液体。有单纯性及乳头状两型，前者多为单房，囊壁光滑；后者常为多房，内见乳头，偶见向囊外生长。镜下见囊壁为纤维结缔组织，内衬单层立方形或柱状上皮，间质内见砂粒体，系钙盐沉淀所致。乳头分支较粗。1.2 临界恶性浆液性囊腺瘤 中等大小，多为双侧，乳头状生长在囊内较少，多向囊外生长。镜下见乳头分支纤细而稠密，上皮复层不超过3层，细胞核轻度异型，核分裂相<1/lHP，无间质浸润。5年存活率达90％以上。1.3 浆液性囊腺癌 为最常见的卵巢恶性肿瘤，占40％～50％。多为双侧，体积较大，半实质性。结节状或分叶状，表面光滑，灰白色，或有乳头状增生，切面为多房，腔内充满乳头，质脆，出血、坏死，囊液混浊。镜下见囊壁上皮明显增生，复层排列，一般在4～5层以上。癌细胞为立方形或柱状，细胞异型明显，并向间质浸润。5年存活率仅为20%～30％。1.4 粘液性囊腺瘤 占卵巢良性肿瘤的20%～30％。多为单侧，圆形或卵圆形，表面光滑，灰白色，体积较大或巨大。切面常为多房，囊腔内充满胶冻样粘液，含粘蛋白和糖蛋白。囊内很少有乳头生长。镜下见囊壁为纤维结缔组织，内衬单层高柱状上皮，产生粘液；有时可见杯状细胞及嗜银细胞。恶变率为5%～10％。该瘤偶可自行穿破，粘液性上皮种植在腹膜上继续生长并分泌粘液，在腹膜表面形成许多胶冻样粘液团块，外观极像卵巢癌转移，称腹膜粘液瘤，占粘液性囊腺瘤的2%～5％。瘤细胞呈良性，分泌旺盛，很少见细胞异型和核分裂，多限于腹膜表面生长，一般不浸润脏器实质。1.5 临界恶性粘液性囊腺瘤 一般较大，少数为双侧，表面光滑，常为多房。切面见囊壁增厚，实质区和乳头形成，乳头细小、质软。镜下见上皮不超过3层，细胞轻度异型，细胞核大、染色深，有少量核分裂，增生上皮向腔内突出形成短而粗的乳头，但无间质浸润。1.6 粘液性囊腺癌 占卵巢恶性肿瘤的10％。单侧多见，瘤体较大，囊壁可见乳头或实质区，切面半囊半实，囊液混浊或血性。镜下见腺体密集，间质较少，腺上皮超过3层，细胞明显异型，并有间质浸润。预后较浆液性囊腺癌好，5年存活率为40%～50%。1.7 卵巢内膜样肿瘤 良性瘤较少见。多为单房，表面光滑，囊壁衬以单层柱状上皮，酷似正常子宫内膜腺上皮。囊内被覆扁平上皮，间质内可有含铁血黄素的吞噬细胞。临界恶性卵巢内膜样肿瘤很少见。1.8 恶性卵巢内膜样癌 占原发性卵巢恶性肿瘤的10％～24％，肿瘤单侧多，中等大，囊性或实性，有乳头生长，囊液多为血性。镜下特点与子宫内膜癌极相似，多为腺癌或腺棘皮癌，并常并发子宫内膜癌，不易鉴别何者为原发或继发。5年存活率为40%～50％。2. 卵巢生殖细胞肿瘤 为来源于原始生殖细胞的一组卵巢肿瘤，其发病率仅次于上皮性肿瘤，好发于儿童及青少年，青春期前发病率占60%～90％，绝经后仅占4％。2.1 畸胎瘤 由多胚层组织构成的肿瘤，偶见含一个胚层成分。肿瘤组织多数成熟，少数未成熟。质地多数为囊性，少数为实性。肿瘤的良、恶性及恶性程度取决于组织分化程度，而不决定于肿瘤质地。2.1.1 成熟畸胎瘤 属良性肿瘤又称皮样囊肿，占卵巢肿瘤的10%～20％，占生殖细胞肿瘤的85%～97％，占畸胎瘤的95%以上。发生于任何年龄，以20～40岁居多。多为单侧，双侧仅占10%～17％。中等大小，呈圆形或卵圆形，表面光滑，壁薄质韧。切面多为单房，腔内充满油脂和毛发，有时见牙齿或骨质。囊壁上常见小丘样隆起向腔内突出称“头节”。肿瘤可含外、中、内胚层组织，偶见向单一胚层分化，称有高度特异性畸胎瘤，如卵巢甲状腺肿，分泌甲状腺激素，甚至引起甲亢。成熟囊性畸胎瘤恶变率为2%～4%，多发生于绝经后妇女，任何一种组织成分均可恶变而形成各种恶性肿瘤。“头节”的上皮易恶变，形成鳞状细胞癌，其扩散方式主要为直接浸润和腹膜种植，预后较差，5年存活率为15%～30%。2.1.2 未成熟畸胎瘤 属恶性肿瘤。含2～3胚层。肿瘤由分化程度不同的未成熟胚胎组织构成，主要为原始神经组织。好发于青少年。肿瘤多为实性，其中可有囊性区域。肿瘤的恶性程度根据未成熟组织所占比例、分化程度及神经上皮含量而定。复发及转移率均高。但复发后再次手术，可见肿瘤组织有自未成熟向成熟转化的特点，即恶性程度的逆转现象。5年存活率仅20％左右。2.2 无性细胞瘤 为中等恶性的实性肿瘤，约占卵巢恶性肿瘤的5％。好发于青春期及生育期妇女，幼女及老年妇女少见。单侧居多，右侧多于左侧，少数为双侧。肿瘤为圆形或椭圆形，中等大，实性，触之如橡皮样。表面光滑或呈分叶状。切面淡棕色。镜下见圆形或多角形大细胞，细胞核大，胞浆丰富，瘤细胞呈片状或条索状排列，有少量纤维组织相隔。间质中常有淋巴细胞浸润。对放疗特别敏感。纯无性细胞瘤的5年存活率可达90％。2.3 内胚窦瘤 其组织结构与大鼠胎盘的内胚窦十分相似得名。其形态与人胚卵黄囊相似，又名卵黄囊瘤。较罕见，恶性程度高。多见于儿童及年青妇女。多为单侧，肿瘤较大，圆形或卵圆形。切面部分囊性，组织质脆，有出血坏死区，也可见囊性或海绵样区，呈灰红或灰黄色，易破裂。镜下见疏松网状和内皮窦样结构。瘤细胞扁平、立方、柱状或多角形，产生甲胎蛋白(AFP)，故患者血清AFP浓度很高，其浓度与肿瘤消长相关，是诊断及治疗监护时的重要标志物。生长迅速，易早期转移，预后差。既往平均生存期仅1年，现经手术及联合化疗后，生存期明显延长。3. 卵巢性索间质肿瘤 来源于原始性腺中的性索及间质组织，占卵巢恶性肿瘤的5%～8％，一旦原始性索及间质组织发生肿瘤，仍保留其原来的分化特性，各种细胞均可构成一种肿瘤。颗粒细胞-间质细胞瘤:由性索的颗粒细胞及间质的衍生成分如纤维母细胞及卵泡膜细胞组成。3.1 颗粒细胞瘤 为低度恶性肿瘤，占卵巢肿瘤的3%～6％，占性索间质肿瘤的80％左右，发生于任何年龄，高峰为45～55岁。肿瘤能分泌雌激素，故有女性化作用。青春期前患者可出现假性性早熟，生育年龄患者出现月经紊乱，绝经后患者则有不规则阴道流血，常合并子宫内膜增生过长，甚至发生腺癌。多为单侧，双侧极少。大小不一，圆形或椭圆形，呈分叶状，表面光滑，实性或部分囊性，切面组织脆而软，伴出血坏死灶。镜下见颗粒细胞环绕成小圆形囊腔，菊花样排列，即Call－Exner小体。囊内有嗜伊红液体。瘤细胞呈小多边形，偶呈圆形或圆柱形，胞浆嗜淡伊红或中性，，细胞膜界限不清，核圆，核膜清楚。预后良好，5年存活率为80%以上，少数在治疗多年后复发。3.2 卵泡膜细胞瘤 为有内分泌功能的卵巢实性肿瘤，因能分泌雌激素，故有女性化作用。常与颗粒细胞瘤合并存在（以颗粒细胞瘤成分为主者称颗粒-卵泡膜细胞瘤，以卵泡膜细胞瘤成分为主者称卵泡膜-颗粒细胞瘤），但也有纯卵泡膜细胞瘤。为良性肿瘤，多为单侧，大小不一。圆形或卵圆形，也有分叶状。表面被覆有光泽、薄的纤维包膜。切面实性，灰白色。镜下见瘤细胞短梭形，胞浆富含脂质，细胞交错排列呈旋涡状。瘤细胞团为结蒂组织分隔。常合并子宫内膜过生长，甚至子宫内膜癌。恶性卵泡膜细胞瘤较少见，可直接浸润临近组织，并发生远处转移。其预后较一般卵巢癌为佳。3.3 纤维瘤 为较常见的良性卵巢肿瘤，占卵巢瘤的2%-5%，多见于中年妇女，单侧居多，中等大小，表面光滑或结节状，切面灰白色，实性、坚硬。镜下见由胶原纤维的梭形瘤细胞组成，排列呈编织状。偶见患者伴有腹水或胸水称梅格斯综合征，腹水经淋巴或横隔至胸腔，右侧横隔淋巴丰富，故多见右侧胸水。手术切除肿瘤后，胸水、腹水自行消失。3.4 支持细胞-间质细胞瘤 又称睾丸母细胞瘤，罕见。多发生在40岁以下的妇女。单侧居多，通常较小，可局限在卵巢门区或皮质区，实性，表面光滑而湿润，有时呈分叶状，切面灰白色伴囊性变，囊内壁光滑，含血性浆液或粘性液体。镜下见由不同分化程度的支持细胞及间质细胞组成。多为良性，具有男性化作用；少数无内分泌功能呈现女性化，雌激素可由瘤细胞直接分泌或由雄激素转化而来。10%-30%呈恶性行为。5年存活率为70%-90%。4. 卵巢转移性肿瘤 体内任何部位原发性癌均可能转移到卵巢。常见原发性癌有乳腺、肠、胃、生殖道、泌尿道以及其他脏器等，占卵巢肿瘤的5%-10%。库肯勃瘤是一种特殊的转移性腺癌，原发部位为胃肠道，肿瘤为双侧性，中等大，多保持卵巢原状或呈肾形。一般无粘连，切面实性。胶质样，多伴腹水。镜下见典型的印戒细胞，能产生粘液，周围是结缔组织或粘液瘤性间质。预后极差。【转移途径】 卵巢恶性肿瘤的转移特点：外观局限的肿瘤却在腹膜、大网膜、腹膜后淋巴结、横隔等部位已有亚临床转移。其转移途径主要通过直接蔓延及腹腔种植，瘤细胞可直接侵犯包膜，累及临近器官，并广泛种植于腹膜及大网膜表面。淋巴道也是重要的转移途径，有3种方式：①沿卵巢血管走行，从卵巢淋巴管向上达腹主动脉旁淋巴结；②从卵巢门淋巴管达髂内、髂外淋巴结，经髂总至腹主动脉旁淋巴结；③沿圆韧带入髂外及腹股沟淋巴结。横隔为转移的好发部位，尤其右隔下淋巴从密集，故最易受侵犯。血行转移少见，终末期时可转移到肝及肺。【组织学分级】 WHO分级标准主要依据组织结构，并参照细胞分化程度分3级：①分化1级，为高度分化；②分化2级，为中度分化；③分化3级，为低度分化。组织学分级对预后的影响较组织学类型更重要，低度分化预后最差。【临床分期】 根据临床、手术和病理来分期，用以估计预后和比较疗效。FIGO(1986年)修订的临床分期。【临床表现】1.卵巢良性肿瘤 发展缓慢。早期肿瘤较小，多无症状，腹部无法扪及，往往在妇科检查时偶然发现。肿瘤增至中等大时，常感腹胀或腹部扪及肿块，逐渐增大。块物边界清楚。妇科检查在子宫一侧或双侧触及球形肿块，囊性或实性，表面光滑，与子宫无粘连，蒂长者活动良好。若肿瘤大至占满盆、腹腔即出现压迫症状，如尿频、便秘、气急、心悸等。腹部隆起，块物活动度差，叩诊呈鼓音，无移动性浊音。2.卵巢恶性肿瘤 早期常无症状，仅因其他原因作妇科检查偶然发现。一旦出现症状常表现为腹胀、腹部肿块及腹水等。症状的轻重决定于:①肿瘤的大小、位置、侵犯邻近器官的程度；②肿瘤的组织学类型；③有无并发症。肿瘤若向周围组织浸润或压迫神经，可引起腹痛、腰痛或下肢疼痛；若压迫盆腔静脉，出现下肢浮肿；若为功能性肿瘤，产生相应的雌激素或雄激素过多症状。晚期时表现消瘦、严重贫血等恶病质征象。三合诊检查在阴道后穹隆触及盆腔内散在质硬结节，肿块多为双侧，实性或半实性，表面高低不平，固定不动，常伴有腹水。有时在腹股沟、腋下或锁骨上可触及肿大的淋巴结。【诊断】 卵巢肿瘤虽无特异性症状，但根据患者年龄、病史特点及局部体征可初步确定是否为卵巢肿瘤，并对良、恶性作出估计，诊断困难时应行如下辅助检查。1．细胞学检查 阴道脱落细胞涂片找癌细胞以诊断卵巢恶性肿瘤，阳性率不高，诊断价值不大。腹水或腹腔冲洗液找癌细胞对Ⅰ期患者进一步确定临床分期及选择治疗方法有意义，并可用以随访观察疗效。2．B型超声检查 能检测肿块部位、大小、形态及性质，既可对肿块来源作出定位，是否来自卵巢，又可提示肿瘤性质，囊性或实性，良性或恶性，并能鉴别卵巢肿瘤、腹水和结核性包裹性积液。B型超声检查的临床诊断符合率>90%，但直径 3．放射学诊断 若为卵巢畸胎瘤，腹部平片可显示牙齿及骨质，囊壁为密度增高的钙化层，囊腔呈放射透明阴影。静脉肾盂造影可辨认盆腔肾、输尿管阻塞或移位。吞钡检查、钡剂灌肠空气对比造影或乳房软组织摄片了解胃肠道或乳腺有无肿瘤存在。淋巴造影可判断有无淋巴结转移，提高分期诊断的正确性。CT检查可清晰显示肿块，良性肿瘤多呈均匀性吸收，囊壁薄，光滑。恶性肿瘤轮廓不规则，向周围浸润或伴腹水，尤其对盆腔肿块合并肠梗阻的诊断特别有价值。CT还能清楚显示肝、肺结节及腹膜后淋巴结转移。4．腹腔镜检查 直接看到肿块大体情况，并对整个盆、腹腔进行观察，又可窥视横膈部位，在可疑部位进行多点活检，抽吸腹腔液行细胞学检查，用以确诊及术后监护。但巨大肿块或粘连性肿块禁忌行腹腔镜检查。腹腔镜检查无法观察腹膜后淋巴结。5．肿瘤标志物(l) CAl25： 80%的卵巢上皮性癌患者CAl25水平高于正常值；90%以上患者CAl25水平的消长与病情缓解或恶化相一致，尤其对浆液性腺癌更具特异性。(2) AFP: 对卵巢内胚窦瘤有特异性价值，或未成熟畸胎瘤、混合性无性细胞瘤中含卵黄囊成分者有协助诊断意义。(3) HCG: 对于原发性卵巢绒癌有特异性。(4) 性激素: 颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤产生较高水平雌激素。浆液性、粘液性或勃勒纳瘤有时也可分泌一定量的雌激素。【鉴别诊断】1．卵巢良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别。2．卵巢良性肿瘤的鉴别诊断巨大卵巢囊肿、腹水、结核性腹膜炎（包裹性积液）鉴别诊断卵巢囊肿腹 水结核性腹膜炎病 史自觉有肿块自下腹一侧开始逐渐增大无肿块，多继发于肝、肾、心脏器官疾病，腹部渐膨大低热，消瘦、消化道症状明显,常闭经，腹部渐膨隆腹部检查视 诊腹部向前突起，两侧较平两侧外突，中间较平，如蛙腹不定触 诊可摸到肿块，巨大囊肿则不易扪清摸不到肿块有揉面感或有不规则块状物叩 诊两侧鼓音，中间浊音，无移动性浊音两侧实音，中间鼓音，有移动性浊音浊音与鼓音界限不定妇 科 检 查子宫多被顶向前，不活动，后穹窿可扪及囊壁子宫有浮球感子宫附件可正常，也可与肠管粘连而摸不清B 型超声图像圆形液性暗区，边界整齐，光滑不规则液性暗区，其中有肠道光团浮动不规则囊性液性暗区，壁常为肠管光团组织X 线胃肠造影胃肠多被脐向外上方肠管漂浮，活动度大，无占位病变肠管粘连不易推开(1) 卵巢瘤样病变 滤泡囊肿和黄体囊肿最常见。多为单侧，直径<5cm，壁薄，暂行观察或口服避孕药，2个月内自行消失，若持续存在或长大，应考虑为卵巢肿瘤。(2) 输卵管卵巢囊肿 为炎性囊块，常有不孕或盆腔感染史，有急性或亚急性盆腔炎病史，两侧附件区形成囊性块物，边界清或不清，活动受限。(3) 子宫肌瘤 浆膜下肌瘤或肌瘤囊性变易与卵巢实质性肿瘤或囊肿相混淆。肌瘤常为多发性，与子宫相连，并伴月经异常如月经过多等症状，检查时肿瘤随宫体及宫颈移动。探针检查子宫大小及方向是有效的鉴别肿块与子宫关系的方法。(4) 妊娠子宫: 妊娠早期或中期时，子宫增大变软，峡部更软，三合诊时宫体与宫颈似不相连，易将柔软的宫体误认为卵巢肿瘤。但妊娠妇女有停经史，若能详细询问病史，作HCG测定或超声检查即可鉴别。(5) 腹水 大量腹水应与巨大卵巢囊肿鉴别，腹水常有肝病、心脏病史，平卧时腹部两侧突出如蛙腹，叩诊腹部中间鼓音，两侧浊音，移动性浊音阳性；B型超声检查见不规则液性暗区，其间有肠曲光团浮动，液平面随体位改变，无占位性病变。巨大囊肿平卧时腹部中间隆起，叩诊浊音，腹部两侧鼓音，移动性浊音阴性；下腹块物边界清楚，B型超声检查见圆球形液性暗区，边界整齐光滑，液平面不随体位移动。3. 卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断(1) 子宫内膜异位症 异位症形成的粘连性肿块及直肠子宫陷凹结节与卵巢恶性肿瘤很难鉴别。前者常有进行性痛经、月经过多、经前不规则阴道流血等。试用孕激素治疗可辅助鉴别，B型超声检查、腹腔镜检查是有效的辅助诊断方法，有时需剖腹探查才能确诊。(2) 盆腔结缔组织炎 有流产或产褥感染病史，表现为发热、下腹痛，妇科检查附件区组织增厚、压痛、片状块物达盆壁。用抗生素治疗症状缓解，块物缩小。若治疗后症状、体征无改善，块物反而增大，应考虑为卵巢恶性肿瘤。B型超声检查有助于鉴别。(3) 结核性腹膜炎 常合并腹水，盆、腹腔内粘连性块物形成，多发生于年轻、不孕妇女。多有肺结核史，全身症状有消瘦、乏力、低热、盗汗、食欲不振、月经稀少或闭经。妇科检查肿块位置较高，形状不规则，界限不清，固定不动。叩诊时鼓音和浊音分界不清，B型超声检查、X线胃肠检查多可协助诊断，必要时行剖腹探查确诊。(4) 生殖道以外的肿瘤 需与腹膜后肿瘤、直肠癌、乙状结肠癌等鉴别。腹膜后肿瘤固定不动，位置低者使子宫或直肠移位，肠癌多有典型消化道症状，B型超声检查、钡剂灌肠、静脉肾盂造影等有助于鉴别。(5) 转移性卵巢肿瘤 与卵巢恶性肿瘤不易鉴别。若在附件区扪及双侧性、中等大、肾形、活动的实性肿块，应疑为转移性卵巢肿瘤。若患者有消化道症状，有消化道癌、乳癌病史，诊断基本可成立。但多数病例无原发性肿瘤病史。【并发症】1.蒂扭转 为常见的妇科急腹症。约10％的卵巢肿瘤并发蒂扭转。好发于瘤蒂长、中等大、活动度良好、重心偏于一侧的肿瘤。突然改变体位或向同一方向连续转动，妊娠期或产褥期子宫位置改变均易发生蒂扭转。卵巢肿瘤的蒂由骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带和输卵管组成。发生急性扭转后，静脉回流受阻，瘤内高度充血或血管破裂，瘤体急剧增大，瘤内出血，最后动脉血流受阻，发生坏死变为紫黑色，易破裂和继发感染。其典型症状是突然发生一侧下腹剧痛，常伴恶心、呕吐甚至休克。妇检扪及肿物张力较大，压痛，以瘤蒂部最明显，肌紧。有时扭转自然复位，腹痛随之缓解。蒂扭转一经确诊，应尽快行剖腹手术。术时应在蒂根下方钳夹，将肿瘤和扭转的瘤蒂一并切除，钳夹前不可回复扭转，以防栓塞脱落。2. 破裂 约3％的卵巢肿瘤会发生破裂，破裂有外伤性和自发性两种。外伤性破裂常因腹部重击、分娩、性交、妇检及穿刺等引起，自发性破裂常因肿瘤过速生长所致，多数为肿瘤浸润性生长穿破囊壁。其症状轻重取决于破裂口大小、流入腹腔囊液的性质和数量。小囊肿或单纯浆液性囊腺瘤破裂时，患者仅感轻度腹痛；大囊肿或成熟性畸胎瘤破裂后，常致剧烈腹痛、恶心呕吐，有时导致内出血、腹膜炎及休克。妇科检查可发现腹部压痛、腹肌紧张或有腹水征，原有肿块摸不到或扪及缩小瘪塌的肿块。疑有肿瘤破裂应立即剖腹探查。术中应尽量吸净囊液，并涂片行细胞学检查，清洗腹腔及盆腔，切除标本送病理学检查，尤需注意破口边缘有无恶变。3. 感染 较少见，多因肿瘤扭转或破裂后引起，也可来自邻近器官感染灶如阑尾脓肿扩散。临床表现为发热、腹痛、肿块及腹部压痛、腹肌紧张及白细胞升高等。治疗应先用抗生素，然后手术切除肿瘤。若短期内感染不能控制，宜即刻手术。4. 恶变 卵巢良性肿瘤可恶变，恶变早期无症状不易发现。若发现肿瘤生长迅速，尤其双侧性，应疑恶变。出现腹水属晚期。因此，确诊为卵巢肿瘤者应尽早手术。【预防】 卵巢恶性肿瘤的病因尚不清楚，难以预防。若能积极采取措施会有所裨益。1.高危因素的预防 大力开展宣教，加强高蛋白、富含维生素A的饮食，避免高胆固醇食物。高危妇女宜用口服避孕药预防。2.开展普查普治 30岁以上妇女每年应行妇科检查，高危人群最好每半年检查一次，以排除卵巢肿瘤。若配合B型超声检测、CAl25及AFP检测等则更好。3.早期发现及处理 卵巢实性肿瘤或囊肿直径>5cm者，应及时手术切除。青春期前、绝经后或生育年龄口服避孕药的妇女，若发现卵巢肿大，应考虑为卵巢肿瘤。盆腔肿块诊断不清或治疗无效者，应及早行腹腔镜检查或剖腹探查。凡乳癌、胃肠癌等患者，治疗后应严密随访，定期作妇科检查。【治疗】1.良性肿瘤 一经确诊，应手术治疗。疑为卵巢瘤样病变，可作短期观察。根据患者年龄、生育要求及对侧卵巢情况决定手术范围。年轻、单侧良性肿瘤应行患侧附件或卵巢切除术或卵巢肿瘤剥出术，保留对侧正常卵巢；即使双侧肿瘤，也应争取行卵巢肿瘤剥出术，以保留部分卵巢组织。围绝经期妇女应行全子宫及双侧附件切除术。术中除剖开肿瘤肉眼观察区分良、恶性外，必要时作冰冻切片检查以确定手术范围。必须完整取出肿瘤，以防囊液流出及瘤细胞种植于腹腔。巨大囊肿可穿刺放液，待体积缩小后取出。穿刺前须保护穿刺点周围组织，以防瘤细胞外溢。放液速度应缓慢，以免腹压骤降发生休克。2. 恶性肿瘤 治疗原则是手术为主，加用化疗、放疗的综合治疗。2.1 手术 手术起关键作用，尤其是首次手术更重要。一经疑为恶性肿瘤，应尽早剖腹探查。先吸取腹水或腹腔冲洗液作细胞学检查；然后全面探查盆、腹腔，包括横膈、肝、脾、消化道、腹膜后各组淋巴结及内生殖器等。对可疑病灶及易发生转移部位多处取材作组织学检查。根据探查结果，决定肿瘤分期及手术范围。对晚期病例应放弃既往仅作剖腹探查及取活组织检查的观点，尽量争取手术治疗。手术范围:Ⅰa、Ⅰb期应作全子宫及双侧附件切除术。Ⅰc期及其以上同时行大网膜切除术。肿瘤细胞减灭术是指对晚期(Ⅱ期及其以上)患者应尽量切除原发病灶及转移灶，使肿瘤残余灶直径<2cm，必要时切除部分肠曲，行结肠造瘘、切除胆囊或脾等，现多主张同时常规行后腹膜淋巴结清扫术(包括腹主动脉旁及各组盆腔淋巴结)。符合下列条件的年轻患者可考虑保留对侧卵巢:①临床Ⅰa期，肿瘤分化好；②肿瘤为临界恶性或低度恶性；③术中剖视对侧卵巢未发现肿瘤；④术后有条件严密随访。2.2 化学药物治疗 是主要的辅助治疗。因卵巢恶性肿瘤对化疗较敏感，即使已广泛转移也能取得一定疗效。既可用于预防复发，也可用于手术未能全部切除者，可获暂时缓解甚至长期存活。已无法施行手术的晚期患者，化疗可使肿瘤缩小，为以后手术创造条件。常用药物有铂类:顺铂和卡铂。烷化剂:环磷酰胺、异环磷酰胺、塞替哌和美法仑等。抗代谢类:氟尿嘧啶。抗瘤抗生素类:放线菌素D、平阳霉素等。抗肿瘤植物成分类:长春新碱、紫杉醇等。近年来多为联合应用，并以铂类药物为主药。腹腔内化疗不仅能控制腹水，又能使种植病灶缩小或消失。其优点在于药物可直接作用于肿瘤，局部浓度明显高于血浆浓度。副反应较全身用药为轻。主要是用于早期病例，腹水和小的腹腔内残余种植癌灶。将顺铂100mg/m2置于生理盐水2000ml中，缓慢滴入腹腔，同时行静脉水化，使每小时尿量达100ml，静脉滴注硫代硫酸钠4g/m2，以减轻肾毒性反应。每3周重复疗程。通常应用6-8疗程化疗后，应行二次探查，目的在于判断治疗效果，早期发现复发。二次探查对估价化疗的效应及指导以后的治疗有价值。表34－4 卵巢恶性肿槽常用联合化疗方案 2.3 放射治疗 为手术和化疗的辅助治疗。无性细胞瘤对放疗最敏感，颗粒细胞瘤中度敏感，上皮性癌也有一定敏感性。无性细胞瘤即使是晚期病例，仍能取得较好疗效。放疗主要应用60Co或直线加速器作外照射，适用于残余灶直径<2cm,无腹水、无肝、肾转移。照射范围包括全腹及盆腔，肝、肾区应加保护，盆腔放射40～50Gy(4000～5000rad)，上腹部20～3OGy(2000～3000rad)，疗程30～40日。内照射是指腹腔内灌注放射性核素，常用32P，可使腹膜和大网膜受到外照射不易达到的剂量，从而提高治愈率。内照射适用于:①早期病例术中肿瘤破裂，肿瘤侵犯包膜与邻近组织粘连，腹水或腹腔冲洗液阳性；②晚期病例肿瘤已基本切净，残余灶直径<2cm。32P剂量一般为370～555MBq(10-l5mCi)，置于300 ～500ml生理盐水中，缓慢注入腹腔，32P注完后，应嘱患者多转动身体，使32P能均匀分布在腹腔内。腹腔内有粘连时禁用。【预后】 预后与临床分期、组织学分类及分级、患者年龄及治疗方式有关。以临床分期最重要，期别越早疗效越好。据文献报道Ⅰ期癌局限于包膜内，5年生存率达90％。若囊外有赘生物、腹腔冲洗液找到癌细胞降至68％。低度恶性肿瘤疗效较恶性程度高者为佳，细胞分化良好者疗效较分化不良者好。对化疗药物敏感者，疗效较好。术后残余癌灶直径<2cm者，化疗效果较明显。老年患者免疫功能低，预后不如年轻患者。【随访与监测】 卵巢癌易于复发，应长期予以随访和监测。1.随访时间 术后1年内，每月1次；术后第2年，每3月1次；术后第3 年，每6月1次；3年以上者，每年1次。2.监测内容 临床症状、体征、全身及盆腔检查。B型超声检查，必要时作CT或MRI检查。肿瘤标志物测定，如CAl25、AFP、HCG等。对可产生性激素的肿瘤检测雌激素、孕激素及雄激素。【妊娠合并卵巢肿瘤】 卵巢囊肿合并妊娠较常见，但恶性肿瘤很少合并妊娠。妊娠合并卵巢肿瘤较非孕期危害大。早孕时肿瘤嵌入盆腔可能引起流产，中期妊娠时易并发蒂扭转，晚期妊娠时若肿瘤较大可导致胎位异常，分娩时肿瘤易发生破裂，若肿瘤位置低可梗阻产道导致难产。妊娠时盆腔充血，可能使肿瘤迅速增大，并促使恶性肿瘤扩散。妊娠合并良性肿瘤，以成熟囊性畸胎瘤及浆液性(或粘液性)囊腺瘤居多，占妊娠合并卵巢肿瘤的90％，恶性者以无性细胞瘤及浆液性囊腺癌为多。妊娠合并卵巢肿瘤症状一般不明显，除非有并发症存在。早孕时三合诊即能查得，中期妊娠以后不易查得，需依靠病史及B型超声诊断。早孕合并卵巢囊肿，以等待至妊娠3个月后进行手术为宜，以免诱发流产。妊娠晚期发现者，可等待至足月，临产后若肿瘤阻塞产道即行剖宫产，同时切除肿瘤。若诊断或疑为卵巢恶性肿瘤，应尽早手术，其处理原则同非孕期。2011年02月16日4081
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张师前主任医师 山东大学齐鲁医院 妇科 卵巢支持-间质细胞瘤是少见的肿瘤。形态学显示其是一种向睾丸组织分化的卵巢性索间质肿瘤，瘤细胞类似睾丸的间质细胞(Leydig cell)、支持细胞(Sertoli cell)的形态及生长方式，反映了睾丸组织的不同发育时期，并以不同比例、不同分化程度混合构成肿瘤。故WHO卵巢肿瘤分类曾将其命名为男性母细胞瘤(andro-blastoma)或支持间质细胞瘤，而在新的分类中则应用“支持间质细胞瘤”这一名词。卵巢支持-间质细胞瘤是少见的肿瘤，占卵巢肿瘤的0.2%～0.5%。肿瘤的平均发病年龄为28岁。5%在青春期前发生，10%在45岁以后发生。性早熟。1.支持细胞瘤(Sertoli cell tumor) 十分罕见，发病年龄2～79岁，平均年龄27岁。2.间质细胞瘤(Leydig cell tumor) 发病年龄为4～84岁，平均发病年龄61岁，多见于绝经期妇女。但是20～30岁亦为好发年龄组。3.支持-间质细胞瘤 年龄范围2～84岁，平均年龄25岁。高分化组平均年龄36岁，中分化组平均年龄25岁，低分化组平均年龄24岁，网状亚型组平均年龄17岁，伴异源成分组平均年龄23岁。症状体征1.支持细胞瘤(1)内分泌变化：大多数(90%左右)支持细胞瘤有内分泌功能。主要表现为雌激素的功能，占70%左右，青春期前患者可有性早熟症状；育龄期妇女出现月经过多、不规则出血；老年妇女出现绝经后出血等临床症状，子宫内膜亦会发生增生性病理变化。另外有20%左右的患者有男性化表现。还有个案报道肿瘤可分泌孕酮、醛固酮、肾素等。(2)盆腔包块：由于肿瘤的大小差异很大，为0.8～28cm，所以小的肿瘤难以触及包块。中等大小或较大的肿瘤可以在附件区触及实性包块，大多数表面光滑，可以活动。肿瘤大时可以出现腹胀、不适等压迫症状。(3)Peutz-Jeghers 综合征：仅仅报道2例支持细胞瘤患者合并有遗传性黑斑息肉综合征，这在以往的文献中尚未见报道。2.间质细胞瘤(1)盆腔症状：虽然肿瘤直径为1～15cm，但是绝大多数小于5cm，平均直径2.4cm。临床盆腔检查难以发现，有时甚至B超检查亦可能未被查出，所以一般不出现包块、腹胀、不适等盆腔压迫症状。Wysocka 等报道1例重达3200g，来自雄激素不敏感综合征患者的左侧性腺。(2)内分泌变化：大多数患者会出现内分泌紊乱症状，大约80%表现为男性化，10%为雌激素影响表现，其余为无功能或雌、雄激素均有升高。还有个别患者出现高血压、糖尿病、皮质醇增多症状。①男性化表现：未行经的少女表现为身材短、肌肉发达、多毛、阴毛男性分布、阴蒂肥大等纯男性变化。育龄妇女则表现为去女性化，如月经少、闭经、乳房萎缩、面部多毛、阴蒂肥大等。绝经后妇女因子宫、乳房萎缩及绝经等均为正常生理变化，难以与肿瘤的内分泌影响相区分。但若伴有阴蒂肥大、面部多毛、声音低哑等症状，则应考虑肿瘤内分泌影响时可能。②雌激素影响表现：子宫内膜受肿瘤分泌的雌激素刺激可以发生增生性病变，癌变者亦有报道。临床上主要表现为月经过多或绝经后出血。③雌、雄激素影响表现：非常罕见，临床上可以出现轻度男性化表现伴有阴道不规则出血。④妊娠合并支持细胞瘤：由于肿瘤所致的内分泌紊乱，一般不易妊娠。到目前为止，国外文献仅有个案报道。3.支持—间质细胞瘤(1)腹部症状：支持间质细胞瘤的大小差别很大，平均直径10cm左右。腹部肿块的发生率远较支持细胞瘤高，达32%～46%。报道少数肿瘤可以发生扭转或破裂，出现腹痛症状。肿瘤直径小于5cm，临床一般无腹部症状，检查时亦容易被忽略，往往于偶然或剖腹探查时才被发现。(2)内分泌变化：由于肿瘤细胞分泌雄激素的功能，多数患者体内激素水平检测均有变化，最明显的变化是血清中睾酮及雄烯二酮浓度明显升高。由于雄激素的影响，临床上25%～77%的患者会出现一系列去女性化及男性化症状。性成熟期前发病，会出现异性性早熟。性成熟期后，首先会出现月经稀少、闭经、乳房萎缩等去女性化表现，随即逐渐出现多毛、声音低哑、痤疮、喉结、阴蒂肥大等一系列男性化症状。在高、中分化支持-间质细胞瘤患者中，由于肿瘤细胞除含较高的睾酮外，亦含有一定量的雌二醇，少数有雌激素分泌现象，临床表现为子宫异常出血。在同时有子宫内膜病理检查的病例中，子宫内膜出现息肉、囊性增生、高分化腺癌等多种雌激素刺激的病理变化。以上内分泌表现，患者血浆中激素水平检测均可有明显变化。(3)血清AFP 的变化：在支持间质细胞瘤中，临床出现AFP的确切意义尚有待进一步收集、观察。(4)支持—间质细胞瘤分类：①高分化：肿瘤由支持细胞瘤型和间质细胞瘤型两种细胞成分组成。②中分化：肿瘤主要由未成熟的支持细胞组成，疏松结缔组织内有大量间质细胞。肿瘤细胞产生雄激素，临床有男性化表现。③低分化：又称肉瘤样型，肿瘤细胞有中至重度异型性，核分裂象较多。临床有明显的男性化。④网状亚型：此类肿瘤的组织学特点，是在中、低分化的支持间质细胞瘤组织内含有多少不等的类似睾丸网的结构。⑤伴异源性成分：系指肿瘤由支持间质细胞瘤成分及异源性成分两者组成。异源性成分常见的为胃肠型黏液上皮，一般为良性，偶为交界性或恶性，还有横纹肌或软骨成分。病理特点1.支持细胞瘤(1)大体检查：单侧，圆形或卵圆形，表面光滑，实性，直径0.8～28cm，多数体积较小，常限于卵巢内。切面黄色或黄白色，鱼肉状，部分可见囊腔。肿瘤较大时可见坏死灶。(2)显微镜下检查：①瘤细胞特征：瘤细胞立方、柱状或圆形；胞质透明、颗粒或空泡状，含脂滴或充满脂质；细胞核球形或卵圆形，位于呈管状排列细胞的基底部。②肿瘤细胞组织排列特征：支持细胞瘤的镜下特点为管状排列结构。空心腺管为形态一致的圆形或卵圆形管状结构，被覆单层立方或低柱状瘤细胞，胞质透明，核位于基底部。瘤细胞的胞质有时会脱落于管腔内，形成微丝样结构。实心腺管为长形，瘤细胞不似空心腺管沿基底膜整齐排列，不规则，有时弥散。复杂腺管的形态不一致，或腺腔极少，呈簇状分布。2.间质细胞瘤(1)大体检查：肿瘤直径多数小于5cm，多为单侧，无包膜，与周围卵巢组织界限清楚。实性，质软。切面棕黄、橙或黄色，呈鱼肉状，可有出血斑。肿瘤结节或位于卵巢系膜内的卵巢门部，或位于卵巢髓质区内。但肿瘤较大时，难以区分上述位置。纯间质细胞瘤多数由卵巢门细胞发生，少数由卵巢间质发生。(2)显微镜下检查：瘤细胞圆形或多角形，大小一致。细胞核大，位于中央，染色质稀疏，可有1 个或多个嗜碱性核仁。胞质丰富，嗜酸性颗粒状或空泡状，常常在胞质中见到棕色脂色素。有些瘤细胞的泡浆内、细胞核内可找到长形的、大小不一的Reinke 结晶。此种结晶分布不均匀，且不是所有的细胞中均可找到。瘤细胞的排列一般紧密，呈巢状、片状或条索状。有的区域核相对集中，形成一片无核的胞质区。间质内血管丰富。间质可出现水肿、黏液变性或玻璃样变。3.支持—间质细胞瘤(1)大体检查：肿瘤大小差异极大，直径多在6～17cm，平均10cm 左右。绝大多数肿瘤为单侧，表面光滑，多为实性。伴有异源成分或网状结构，肿瘤多为囊性。切面灰白、黄或黄棕色，可有囊腔。肿瘤分化差时可见出血、坏死灶。（2）①高分化：肿瘤由被覆支持细胞的管状结构组成，管间纤维结缔组织中有散在或成簇的间质细胞，Reinke 结晶不易找到。②中分化：管状结构被小叶结构替代，支持细胞排列成小梁状、弥漫状和条索状，偶见空心或实心腺管。疏松的结缔组织间质内有大量间质细胞。③低分化：肿瘤由密集成群的梭形细胞组成，瘤细胞排列成宽阔的细胞柱，相互交叉吻合，其形态似未分化的性腺。偶见分化差的小管或不规则上皮条索。间质细胞少量成簇分布。④网状亚型：大多数是在中、低分化的支持间质细胞瘤结构中，含有多少不等的类似睾丸网的结构，网状结构占肿瘤小部分，或较大甚至全部均为此种结构。网状区由长形不规则小管或裂隙构成，或呈扩张，或呈囊腔，内含嗜酸性物质，似甲状腺滤泡。囊壁可见乳头状突起，乳头短，有玻璃样变的核心，少数乳头似息肉状或有复杂分支，似卵巢浆液性乳头状瘤。间质常有玻璃样变。⑤伴异源成分：镜下特点为肿瘤由不同分化程度的支持间质细胞瘤成分加上异源成分组成。最常见的异源成分为胃肠型黏液上皮，可形成腺管或囊，上皮内有嗜银细胞和亲银细胞。黏液上皮一般为良性，偶可有交界性或恶性。还有少数支持间质细胞瘤内含异源成分横纹肌或软骨，但是异源性横纹肌或软骨常常是不成熟的。治疗方案1.支持细胞瘤 基本属良性肿瘤。对年轻患者、经剖探对侧卵巢盆腔无转移、确属Ⅰa 期患者，可行患侧附件切除。对年长、无生育要求者，应行全子宫双附件切除。若术中发现已有转移应行细胞减灭术，术后辅以化疗、放疗。2.间质细胞瘤 ①年轻患者经手术中仔细探查，证实肿瘤仅累及一侧卵巢，可行患侧附件切除术。②中老年妇女以全子宫双附件切除为宜。③对已有转移或复发者应做广泛彻底手术，术后可化疗、放疗。3.支持—间质细胞瘤 ①高分化支持间质细胞瘤：是良性肿瘤，治疗原则是行患侧附件切除。②其他类型支持间质细胞瘤：对年轻未育妇女，经术中仔细探查，临床分期为Ⅰ期，可行患侧附件切除，术后随诊。对中老年、无生育要求的妇女，行全子宫双附件切除术。手术中发现有肿瘤播散、转移或复发的病人，应行肿瘤细胞减灭术，术后化疗或放疗。预后 由于肿瘤分化不同，预后亦不相同。1.支持细胞瘤 绝大多数预后良好。目前仅有2 例支持细胞瘤死亡的报道，其特点为：肿瘤体积大，有出血、坏死，瘤细胞分化差，核分裂多达24/10HPFs。2.卵巢间质细胞瘤 绝大多数为良性肿瘤，手术切除后预后良好。术后患者内分泌异常症状迅速消退，但男性化症状往往消退不完全。间质细胞瘤亦有死亡的个案报道。有的报道肿瘤有广泛转移，有的报道瘤细胞分化差，核分裂多。3.高分化支持—间质细胞瘤的预后好。其他类型肿瘤的预后与肿瘤的临床分期、分化有密切关系。中分化、低分化组均有肿瘤多发、转移、死亡的报告。网状亚型预后差。伴异源成分的肿瘤含黏液上皮，预后稍好。2010年05月05日13042
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郝权主任医师 天津医科大学肿瘤医院 妇科肿瘤科 卵巢恶性肿瘤是女性生殖系统常见的肿瘤之一，发病率仅次于宫颈癌与子宫体癌，占妇科恶性肿瘤的第3位。但由于卵巢肿瘤深居盆腔，起病隐匿初期症状不明显，往往受到忽视，因此绝大多数的卵巢癌确诊时已经属于晚期，仅有少数的卵巢癌被早期发现。卵巢癌的5年生存率仍徘徊在30%左右，死亡率超过宫颈癌和子宫体癌之和，占妇科肿瘤的首位。因卵巢癌早期没有明显特殊症状，有人将其称作“沉默杀手”。其实卵巢癌还是有些先兆的，主要包括：持续腹胀、胃肠不适、进食困难或者极易有饱食感、尿频或尿急、腹部或盆腔疼痛。女性如果突然连续2周以上每天出现上述症状中的一种或几种，就应尽早向医生咨询，以排除患卵巢癌的可能。现今卵巢癌的筛查仍不是很成熟。但是对于高危人群的定期检查，尤其是去经验丰富的专科医院进行体检可以帮助我们尽早发现问题。卵巢癌高危人群主要包括50岁以上的绝经女性；未婚或晚婚、不育或少育、不哺乳的女性；使用促排卵药物的不孕症者；喜欢吃高脂肪、高蛋白、高热量饮食的女性；有遗传性卵巢癌家族史的女性，有乳腺癌家族史者等等。高危妇女最好每半年检查一次，以期早期发现卵巢病变。对于检查发现所有卵巢实性肿块，或大于6厘米的囊肿，应立即进行手术切除；对于月经初潮前和绝经后妇女，有卵巢囊性肿物，应考虑为肿瘤。生育年龄妇女有小的附件囊性肿块，观察3个月经周期未见缩小者考虑为肿瘤，观察期间增大者随时手术；对于盆腔炎性肿块，尤其怀疑盆腔结核或子宫内膜异位性包块经治疗无效，不能排除肿瘤时应手术探索。卵巢疾病复杂多变，很多卵巢肿物，只有经过手术后病理检查才能确定良、恶性，因此对于卵巢肿物，无论囊性或实性肿物，切勿掉以轻心，以免延误早期卵巢癌的最佳治疗时机。对于常见卵巢病变，如卵巢囊肿，不能轻易判定是良性病变，必须到专科肿瘤医院就诊，经过系统检查排除恶性可能后，再进行进一步治疗。期间应尽量避免穿刺，并且卵巢肿瘤应该尽量完整切除进行快速病理检查。如果证实为恶性则需要进行规范化治疗。大多数卵巢癌患者经过规范化治疗，可以获得满意的治疗效果，甚至治愈。手术联合化疗是治疗卵巢癌的主要手段。初次手术是卵巢癌诊断和治疗的基础和关键，卵巢癌手术涉及腹腔内多个脏器技术要求复杂难度较大，而手术满意减瘤成为病人获得满意疗效的基石。而卵巢癌的二次或三次手术所面临的难度和风险更高。手术后应针对不同的病理类型和不同的分期以及个体差异制定相应的化疗方案和化疗疗程，而且需要根据化疗中检测的情况进行随时调整。对于因自身情况不能手术的晚期卵巢癌患者可以给予一定疗程的新辅助化疗，而后获得手术机会，因此，对于某些发现时已属晚期的卵巢癌患者来说，切不可轻言放弃。肿瘤病人一般多伴有免疫系统问题，而手术和化疗也会对免疫系统施加影响。因此我们已经开展卵巢癌免疫治疗研究，着眼恢复和增强免疫功能，可以改善和延长患者的生存期。卵巢癌的诊断和治疗是一项长期的系统的工程，需要医生患者和家属的共同努力和奋斗才能达到预期目的。2009年08月28日17972
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