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张师前主任医师 山东大学齐鲁医院 妇科 卵巢恶性生殖细胞肿瘤主要包括卵黄囊瘤、未成熟畸胎瘤、无性细胞瘤、胚胎癌、原发绒癌以及混合性生殖细胞肿瘤。好发于年轻妇女甚至未成熟的幼女。除无性细胞瘤预后比较好外，其余各类均具有高度恶性，大多数患者在手术后短期死亡。传统的治疗方法为全子宫及双附件切除，手术后患者即使痊愈，却因此永远失去了生育的可能。但是自从70年代有效的化疗方案问世以来，治愈率不断提高，死亡率稳步下降，人们开始尝试为患者保留子宫和正常卵巢组织，使大多数渴望生育的妇女经治疗后获得了妊娠。卵巢恶性生殖细胞肿瘤保留生育功能的可行性基于以下考虑。1.年龄 卵巢恶性生殖细胞肿瘤多发生于年轻妇女或幼女，平均年龄17-21岁。美国SEER统计结果表明在年轻妇女中所占比例明显高于老年妇女，国内外的研究均显示卵巢恶自能够生殖细胞肿瘤多见幼女及青年妇女 ，Smith 等总结的资料显示发病的高峰年龄为15-19岁。年轻患者面临的生存质量及生育要求促使临床工作者为保留患者的生育机能提出要求。2. 肿瘤的单侧性 恶性生殖细胞肿瘤不同于上皮性癌，绝大多数仅侵犯一侧卵巢。无性细胞瘤双侧发生率为10%-20% ，其余小于5%。Kurman等分析30年中收集的71例内胚窦瘤，64例为单侧性，占90%;Norris[5]等报道58例未成熟畸胎瘤，均为单侧性，但有1例转移至对侧卵巢。恶性生殖细胞肿瘤明显的单侧发病倾向，国内外已有比较统一的看法，因此手术时保留一侧正常的卵巢和未受肿瘤侵犯的子宫是完全可行的。3. 对化疗高度敏感 由于化疗方面的突破，使恶性生殖细胞肿瘤的复发率大大下降。卵巢恶性生殖细胞肿瘤中除无性细胞瘤外恶性程度极大，死亡率极高。70年代以前单一使用烷化剂药物治疗，患者几乎100%死亡。70年代中期的和80年代初期 的方案是生殖细胞肿瘤的两次重大突破，使过去几乎没有治愈希望的卵巢恶性生殖细胞肿瘤成为目前疗效最佳的卵巢肿瘤，使临床III期的的持续缓解率也达到了50%-83.3%。化疗明显改善了预后，其中卵黄囊瘤的5年生存率由10%~20%提高到了90%以上。有效的化疗为患者保留生育功能提供了可能，联合化疗大大降低了的复发率，二探术不再作为常规处理。 卵巢恶性生殖细胞肿瘤的治疗以手术治疗为主，但术后均应加以化疗。无性细胞瘤对放疗敏感，但为防止放疗对卵巢和子宫的损伤，术后也以化疗为主。只对少数盆腔以外的转移瘤辅以放疗。MOGCT化疗方案的选择参考FIGO分期、病理类型及组织学分期而定。目前首选 BEP方案（博来霉素+足叶乙甙 ），其余常用方案还有VAC( 长春新碱+阿霉素+环磷酰胺)和PVB（顺铂+长春新碱+博来霉素或平阳霉素）。VAC方案对I期的患者有较高的治愈率，但对于有转移的患者治愈率不足50%，效果明显落后于BEP方案。PVB方案的疗效也优于VAC方案，但PVB方案的神经毒副作用反应较BEP方案更重一些。由于BEP方案对早期、晚期及复发性MOGCT有很好的疗效，毒副作用相对较轻，被认为是MOGCT的首先化疗方案，并不为分期和病理类型所限。4.复发多不累及子宫及对侧卵巢 子宫和卵巢复发相对罕见。 初次手术时看到肿瘤局限于一侧卵巢，但不能排除对侧卵巢和子宫今后是否复发。北京协和医院1949~1992年收治的持续缓解的45例初治病人随诊结果，在复发的8例中仅有2例盆腔复发，占持续缓解病例的4.4%，其中一例复发部位在盆腔腹膜，另一例为对侧卵巢表面和子宫表面的种植，与6例上腹腔复发相比较，盆腔复发还是比较低的。5. 切除对侧卵巢及子宫并不改善预后 Zanetta等报道的169例患者中138例（ 82%）实行了保守手术，其中81位患者术后进行了辅助化疗，尽管58位患者病变范围超过卵巢，总存活率仍超过95%，未成熟畸胎瘤、混合型恶性生殖细胞细胞、无性细胞瘤、内胚窦瘤患者的5年生存率分别为100%、98%、90%，与采用传统术式辅助化疗者的疗效相近，Ayhan[8]等回顾性研究证实，局限在单侧的无形性细胞瘤行单侧附件切除或者双侧附件切除，两者预后无明显差别6.有较好的肿瘤标记物 卵巢内胚窦瘤能产生大量的甲胎球蛋白（AFP），原发性绒癌能产生大量的绒毛膜促性腺激素(HCG)，混合性生殖细胞肿瘤和胚胎癌则可同时产生AFP和HCG，或两者之一。除AFP存在于胚胎组织及少数肝癌患者，HCG存在于妊娠和滋养细胞肿瘤外，很少存在于其他肿瘤或正常人，故为内胚窦瘤和原发绒癌所特有，敏感性高，可作为病情监测的可靠依据。有了这些敏感性高的肿瘤标记物，对于了解保留生育机能患者对治疗的反应及长期随诊，监测病情变化起到了重要作用。7.未成熟畸胎瘤向成熟逆转的特点 卵巢复发性未成熟畸胎瘤上有自未成熟向成熟转化的特点。北京协和医院25例复发肿瘤共62次的反复手术的结果揭示了这种良好的生物学行为，时间间隔在1年以内者大部分为未成熟型，病理分级与原发瘤的分级相同，时间间隔超过1年者，全部为成熟型。国外也有过有关未成熟畸胎瘤恶性程度逆转的个案报道。沈铿等认为,保留生育功能的治疗对本病的预后无不良影响,对于年轻需要生育的患者,无论其期别的早晚,只要有正常卵巢组织存在,均可保守治疗;即使无正常卵巢组织,也可保留子宫,术后予以激素替代治疗及体外受精。因此,保留生育功能的治疗模式已成为卵巢恶性生殖细胞肿瘤标准的治疗模式。2009年08月06日
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马绍康主任医师 医科院肿瘤医院 妇科 卵巢癌治疗后随诊的重要手段之一就是定期监测CA125水平，有不少研究发现，CA125升高可在临床发现肿瘤复发转移之前数月就可以升高。需要面对的问题是：1，是否立即告知患者CA125的实际情况？临床上常遇到患者在复诊之前夜就紧张、焦虑、失眠，其实就是担心自己出状况，担心CA125升高。有的甚至不愿意去医院检查CA125，如被告知CA125升高，则担心复发甚至死亡，即所谓的“CA125焦虑症”。医生及患者家属应该进行沟通。2，发现单纯CA125水平升高后是否需要立即处理，怎样处理？一般认为定期监测CA125水平、早期治疗等，能改善复发患者出现的与肿瘤复发有关的症状如腹水、肠梗阻等，但提前化疗对患者的生存时间改善不明显，而且化疗均具有毒副作用，会影响患者的生活质量。而复发卵巢癌患者治疗的终极目标就是改善症状、提高生活质量、延长生存时间。下面谈谈笔者的一些看法，供大家参考： 一，单纯CA125水平升高后的措施 卵巢癌治疗后随诊中发现单纯CA125升高，应该将情况告知患者，如果患者本身精神紧张或预判其承受力较差则应该告知其家属，并解释其意义；如上所述，CA125升高，往往预示着肿瘤复发，过去临床上普遍采用的二次探查术的时代就发现，即使CA125轻度升高，临床未发现肿瘤病灶（包括各种影像学检查及妇科和仔细的全身检查），二次探查术中也能发现微小的肿瘤病灶。而肿瘤负荷（肿瘤大小）与治疗效果有关。因此，发现CA125升高后，特别是超过基础值的2倍以上，应进一步检查，包括全面的身体检查、B超、CT、骨扫描等，最近研究发现PET或PET-CT发现肿瘤病灶的灵敏度高、特异性强。 二，单纯CA125升高治疗时机的选择 正如前面所说，复发卵巢癌患者的治疗目的是改善患者的症状、提高生存质量、延长生存时间，单纯CA125升高的患者，无任何临床症状，因此选择治疗的时机十分重要。不少研究已经发现提前治疗并不延长患者总的生存时间，2009年美国肿瘤临床肿瘤协会年会（ASCO）上最新报道的研究结果也显示，提前化疗并不明显增加患者的总的生存时间。同时，卵巢肿瘤复发后再次治疗的效果与初次治疗后的无化疗间期长短有关系，如果在6个月内复发而需要治疗，则称为铂类耐药型卵巢癌，再次化疗的有效率低，治疗效果差；无化疗间期超过12个月则再次治疗的效果好。因此，随诊中发现CA125升高后是否治疗需要结合如下情况： 1，是否进行了全面的检查评估，包括查体、CT或PET或PET-CT，临床上是否有肿瘤复发的证据。 2，患者有无症状，如腹胀、下肢水肿、疼痛等。 3，距初次治疗的时间间隔（无化疗间期长短）。 4，CA125升高的程度。 笔者根据如下情况决定进步处理措施： 1，如有症状、临床上有肿瘤复发的证据如发现腹水、肿瘤等，立即进行治疗。 2，CA125轻度升高，患者无症状，可暂不化疗，可给予三苯氧胺、甲地孕酮或提高免疫力的药物等，特别是初治后6个月以内的患者，但应该密切监测CA125水平。如果是初治后12个月后，则可采取适当积极的态度。 3，CA125水平成倍升高或单次CA125水平达150-200u/ml以上，即使临床未发现肿瘤，也应该开始治疗。 三，复发卵巢癌的治疗 1，无化疗间隔时间超过6个月，可选择原化疗方案，即紫杉醇联合铂类为主的化疗。如果肿瘤局限，可选择再次减瘤术后继续化疗。 2，无化疗间隔时间在6个月内，则为耐药型卵巢癌，化疗效果差，原化疗方案无效，需要更换化疗药物，可选择托普特肯、健则、草酸铂、VP16、异环磷酰胺、脂紫体阿霉素等，如果找到有效的化疗方案，肿瘤局限，也可再次减瘤手术，术后继续化疗。在未找到有效地化疗方案，不宜匆忙再次手术，手术困难，并发症多，肿瘤切除困难，即使全部切除，肿瘤也很快再次生长出来。如果经济条件许可，可结合生物靶向治疗，但目前其效果不是特别好。如果患者出现明显症状如肠梗阻等，可进行减症手术。其他还可以结合中药治疗。但需要指出的是，这类患者治疗效果差，生存时间短，应该以提高生活质量为主，同时结合各自的经济条件，人财两空、因病致贫并不是最佳的选择。2009年07月19日28938
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