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陶超主任医师 江苏省人民医院 神经外科 内镜经鼻手术（垂体瘤、颅咽管瘤、鞍结节脑膜瘤、嗅沟脑膜瘤、脊索瘤等）术后鼻腔不适如何处理？如何做好内镜经鼻手术术后的鼻腔护理？术后早期（1-2个月内）鼻部可能有鼻塞、嗅觉不灵敏、痰中带血丝、鼻腔分泌物多甚至血性分泌物的情况。为了改善鼻部不适症状，出院后可以每天使用“生理性海水喷雾”湿润鼻腔，手术后满3周开始，可以改用“鼻腔冲洗器”早晚各一次冲洗鼻腔，可以明显改善鼻腔不适症状，并且能够促进鼻腔内创面愈合，减轻鼻腔炎症。鼻腔冲洗器使用方法请仔细阅读说明书，网上也能搜到使用视频。有条件的地方，术后每周一次，去耳鼻喉科门诊进行鼻内镜下鼻腔冲洗，能够取得更好的效果。另外，非常重要的是，术后1-2个月颅底并没有完全愈合长牢，特别是颅咽管瘤、鞍结节脑膜瘤、嗅沟脑膜瘤、部分大垂体瘤的患者，术中存在高流量脑脊液漏的，术后2个月内一定要避免用力咳嗽（可以轻咳），避免用力打喷嚏（想打喷嚏的时候张口哈气），避免擤鼻涕、用力解大便、弯腰、搬重物等，有便秘的患者可以使用缓泻剂。2021年12月27日
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王兵主任医师 南华大学附属第二医院 神经外科 （1）根据情况，出院后需要继续予以激素替代治疗：口服泼尼松片，需要逐渐减量，如果减量或停药后出现乏力、精神萎靡、嗜睡、纳差等症状，需要加量或重新服用，少数患者需要终身服药。需定期复查血皮质醇水平，以帮助调整泼尼松的剂量。 （2）对于有甲状腺功能减退的患者，需适量补充甲状腺素，并定期复查甲状腺功能。 （3）对于获全切除，复查无复发迹象且GH缺乏的患者，需进行目标性的替代治疗，具体方案可参考《颅咽管瘤长期内分泌治疗专家共识》。 （4）对于出院后尿量较多的尿崩患者，可以适量服用弥凝片，一般是在连续2h尿量>250~300 ml/h，服用弥凝半片或1片，同时需定期化验血电解质水平。 （5）开颅患者出院后仍需预防性抗癫痫治疗3个月以上，如果出现癫痫发作，应按癫痫进行规范治疗。 （6）经鼻内镜手术的患者，术后应注意有迟发性脑脊液漏的可能，如果出现脑脊液漏，应卧床休息，及时来院处理，避免颅内感染。同时应避免用力咳嗽打喷嚏，长时间低头，负重，用力大便等危险动作。术后一个月返院复查清理冲洗鼻腔。 （7）定期复查头颅MRI增强扫描，以了解肿瘤是否复发，并需定期行血内分泌功能检查。定期复查头颅MRI增强扫描，以了解肿瘤是否复发，并需定期行血内分泌功能检查。一旦出现肿瘤复发或内分泌检查异常，应返院进行检查和治疗。2020年06月01日1592
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2020年05月29日1902
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黄翔主治医师 复旦大学附属华山医院 神经外科 许多脑外科手术以后的患者为了严密监控生命体征，都要记录每日的饮水量和尿量。特别是鞍区肿瘤如垂体瘤、颅咽管瘤，术后有尿崩症状的患者。因为人体大部分是水造的。水占人体重量的70%,婴儿体内含水达80%。如果水盐不平衡将严重威胁人的生命安全。正常人可以通过自身调整水盐平衡，但是脑外科术后身体可能会出现内分泌紊乱，患者无法通过自身调节身体出入液量的平衡，需要医生和家属帮助患者人为控制和调整出入液量。调整原则一般来讲，病人术后的入液量包括补液量和饮水量，出液量包括尿量和排汗量，原则上，我们要保证患者每日补液量+饮水量=尿量+排汗量；补液量、饮水量和尿量要分三列记录，每次补液、进食和小便都要及时记录下来，其中食物中所含的水分可以通过换算表查询，请向护士索取；一个人的排汗量一天大致在500-800毫升左右。家属不能控制补液量和尿量，只能通过控制进食的水量来调整病人的出入液量平衡，保证一天的补液量+饮水量比尿量多500-800毫升。具体操作实例通过计算（当时的补液量+当时的进食水量-当时的尿量-500），如果是计算结果是正值，说明病人进食的水量太多，需要加以控制，如果是负值，说明病人进食的水量太少，需要补充。举个例子，假设病人当时的补液量为1000毫升，进食的水量为500毫升，若病人的小便为400毫升，则1000+500-400-500=600，说明病人进食的水量多了600毫升，接下来不要给病人喝水了，等下一次记录小便后再计算；若病人的小便为1500毫升，则1000+500-1500-500=-500，说明病人进食的水量少500毫升，需慢慢的把500毫升的水给病人喝下，不要一下子喝完。记住，喝水要一口一口的喝，不要一口气牛饮，因为这样也会刺激尿量增多。导尿管管理为什么要插导尿管？脑外科手术时会给病人插导尿管，既方便病人排尿，又有利于病人术后训练膀胱功能；但插导尿管会给病人带来不适，引起尿路刺激症状，有些病人在小便都排空的情况下仍会觉得有尿意，都属于正常现象；注意不要牵拉导尿管。一般来讲术后第五天如果患者膀胱功能训练好，会拔除导尿管。如何训练膀胱功能？手术经历全身麻醉后膀胱功能会受影响，术后需通过导尿管训练膀胱功能，具体方法如下：一般都将导尿管夹子关闭，待病人觉得要小便时打开导尿管夹子，打开最多2分钟后关闭夹子，模拟正常小便。一般挂盐水多时大致夹管3-4小时后打开夹子，挂盐水少时大致夹管4-5小时打开夹子，每次打开夹子小便出来至少400-500毫升为好。有点特殊的是，对于鞍区肿瘤如垂体瘤、颅咽管瘤及术后有尿崩症状的病人，术后前几天尿量较多时，会每个小时打开导尿管夹子，更加密切地监测尿量；待尿量趋于稳定时再按上述方法训练膀胱功能。2019年07月10日11482
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茅江峰主任医师 北京协和医院 内分泌科 颅咽管瘤容易发生在儿童，肿瘤体积较大，严重影响下丘脑和垂体前叶功能。术后如果不认真治疗，会严重影响儿童生长发育，因此家长需认真对待。对颅咽管瘤术后的儿童，治疗和随访中需要注意以下事项：总体上这是一个良性肿瘤，手术切除干净的患者，大多数（75%）术后不再复发。手术未切除干净患者，容易复发。因此，在术后3年之内，间隔6-12个月复查鞍区MR。在手术3年后，应1-2年复查一次MR。如果有肿瘤复发，可行再次手术治疗或放疗。在术后3-4周，应找经验丰富的内分泌科医生就诊，初步评价垂体前叶功能，并且给予合适剂量的肾上腺糖皮质激素和甲状腺激素治疗。糖皮质激素的补充治疗，可选择氢化可的松（每天一次，每次10-20mg），或者强的松（每天一次，每次2.5 - 5mg）。具体剂量，需要根据患者的体重、食欲、血压和血钠来调整。如果体重和食欲明显增加，人明显变胖，提示药物过量，需要逐渐减量，但是不能停用。甲状腺激素，可选择优甲乐或雷替斯，每天服用一次，每次25-75ug。药物的剂量需根据甲状腺功能的化验单进行调整。长期剂量不足，会导致肥胖。如果年龄在14岁以上，应给予生理剂量的性激素治疗，包括雌激素、孕激素或者雄激素。应用这些激素后，患者可获得很好的发育，将来的性生活几乎不受影响。这些激素的补充，不影响肿瘤的复发。一般在手术2年后，如果肿瘤没有复发，如果患者生长缓慢，如果骨骺没有闭合，那么，可以考虑注射生长激素。小剂量的生长激素，有助于身材增高，不会促进肿瘤复发。或者说，肿瘤是否复发，和应用生长激素没有关系。在平时，每隔6个月监测身高变化并且记录下来（详见本人撰写的“生长激素治疗”的科普文章）。中枢性尿崩症：大部分（95%）患者存在小便次数增多和血钠水平升高，称为“中枢性尿崩症”。应长期应用弥凝治疗。如不用弥凝，会导致大量水分从尿中排出，体内液体不足，最后导致慢性肾功能不全。在开始治疗时，每天晚上睡前，口服弥凝50ug（半片），观察尿量、血钠和血肌酐（Cr）水平变化。然后根据这些指标，逐渐调整弥凝的剂量。术后患者的下丘脑功能会受到很大破坏，表现在体温波动或略升高；进食没有吃饱的感觉；不出汗；即使机体缺水，也没有口渴感觉。因此，患者需要适当控制饮食，不要进食过多导致肥胖；同时建议每天固定饮水量（比如每天2500ml）。固定的饮水量，根据血钠水平、季节变化进行相应的调整。下丘脑是人体的生命中枢，参与调节呼吸、心跳、体温、神志、睡眠、情感、进食等功能。因此，下丘脑病变患者，各种意外死亡的风险会增加。在术后1年内，应常与医生保持沟通，调整各种药物剂量，发现问题，及时解决。在就诊或与医生进行电话交流时，应准备好全部资料：近2年身高变化，近1周每天24小时的饮水总量和尿总量，最近化验的肝肾功能、血钠、肌酐、甲状腺功能；最近服用的药物名称和详细剂量等等；本文为北京协和医院内分泌科茅江峰医生的呕血之作，转载请注明出处。2016年01月18日12605
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