-
庞文正主治医师 中山大学附属第五医院 血液内科 呃，各位患友大家中午好，我是中山大学附属第五院学院内科的庞文郑医生。 啊，今天呢，我跟大家聊一聊一个话题呢，就是关于慢粒患者的一些管理当中的问题，因为我一直从事这个慢粒患者的一个随访的工作。 那么今天呢跟大家分享的一个点呢，就是我们在目前市面上使用的阿伊马替尼呢，目前有国产和进口的，大家也挺关心他的价格的。 那么我们现在能看到院内，有的第一个呢，就是隔你可是正大天晴的，然后它一盒是586。 然后，第二个是诺利宁是恶食药的，然后它一盒是700块钱呢，这都是报销前的价格，那么，还有就是这两个都是国产的，那么还有一些是还有一个就是进口大家熟悉的格列卫，目前这个药物一盒的价格是7182块钱。 那么这都是报销钱的，现在按照珠海市这边的广东省的政策呢，大概是80%-90%的一个报销额度，大家可以自己算一下啊，每个月的费用，那么它一般是每个月吃两盒左右。 呃，这是第一个话题呢，关于他的一个经济的问题，那么第二个就是大家比较关心的。 呃，慢粒患者在服药期间啊一些忌口的食物或者药物跟大家来聊一下。 那么在它的说明书当中呢，就提到了有一些食物确实是需要忌口的，这里面大家重要2020年08月18日
1406
0
6
-
王欣主任医师 山东省立医院 血液内科 慢性粒细胞白血病能治好吗？这无疑是慢粒患者最关心的问题。2019年11月，中国自主研发的新型二代TKI（络氨酸激酶抑制剂）氟马替尼上市，目前服用氟马替尼的首批患者已经通过了3个月疗效的考验，无论是治疗效果还是安全性均令人喜悦。这对于回答慢性粒细胞白血病能治好吗是个利好消息，为什么这样讲呢？慢粒患者慢性期的治疗，目前国内外专家指南均推荐以伊马替尼为代表的TKI(酪氨酸激酶抑制剂)进行一线治疗，而骨髓移植可以用于慢粒的加速期及急变期的治疗。慢性粒细胞白血病能治好吗？首先说说骨髓移植，虽然治愈的成功率较高但是，毕竟存在一定比例的失败率，失败就意味着患者的死亡。而且移植供者的寻找也存在一定的难度。而循证医学数据显示TKI药物治疗，可以让部分慢粒患者实现停药，达到“无治疗缓解”，即功能性治愈。这可以说是一种俗称的“治好”。慢性粒细胞白血病能治好吗？无治疗缓解的概率具体有多高？这和用什么TKI药物有一定关系。一般来说，二代TKI能够达到更高的停药率。关于二代TKI和一代TKI对比的优势，我国《成人慢性粒细胞白血病诊疗规范 (2018年版 ) 》这样描述：“二代TKI能够使更多患者获得稳定的深度分子学反应（DMR）进而成功停止TKI治疗获得TFR（无治疗缓解）。”并进一步指出，“ 小于50岁的年轻患者因生存期长，考虑到终生服药带来的经济负担，以及对生活质量的影响，TFR将成为这部分患者治疗的目标。”二代TKI让功能性治愈成为慢粒治疗的目标。国内外指南已经将二代TKI推荐为一线药物，一线就是优先选择的意思。目前我国患者可用的二代TKI包括尼洛替尼、达沙替尼和新上市的国产原研新药二代TKI氟马替尼。从疗效上看，几种二代TKI疗效类似，氟马替尼安全性明确。鉴于疗效提升的同时不良反应轻微，氟马替尼被归为新型二代TKI药物，患者也更容易坚持服用。希望患者在医生指导下规范用药，因为私自减量、停药是导致TKI药物耐药的重要原因，严重影响慢粒患者实现功能性治愈，副作用带来的生活质量降低是慢粒患者不能坚持用药的重要原因。慢性粒细胞白血病能治好吗？随着更多质优价廉的新型TKI药物上市，我们会更加充满信心。2020年08月11日10966
0
4
-
2020年08月10日3381
4
25
-
周芙玲主任医师 武汉大学中南医院 血液内科 伊马替尼的问世使绝大多数慢粒变成了“慢性病”，但慢粒患者仍然有三怕：突变、耐药、严重不良反应！现在，服用伊马替尼后出现耐药或严重不良反应，可以选择列入慢粒治疗指南的二代TKI，如尼洛替尼、达沙替尼及氟马替尼等。一项名为TARGET的研究，最近得出了一个乐观的结果，并于2020年3月9日发表。该研究的目的是观察由于耐药和或严重不良反应，从一代TKI转换二代TKI慢粒患者治疗结果。在2010年4月至2013年3月之间，这项研究总共招募了98例此类患者，并对82例患者进行了分析。这些患者中位年龄为54岁（年龄范围22-88岁），其中有76例患者（93％）接受伊马替尼作为一线TKI。79例患者（96％）之前用一代TKI治疗分别实现了完全血液学反应（CHR，即血常规正常）和49例患者（60％）实现了完全细胞遗传学反应（CCyR，定义为融合基因BCR-ABL≤1%，即体内白血病细胞99%被杀死）。有9名患者（11％）发生了BCR-ABL1融合基因突变。82名患者中，45名（55％）和37名（45％）的患者分别开始换用二代TKI尼洛替尼和达沙替尼治疗。重点来了！治疗3年后， 3年无进展生存率估计为98.7％。根据这一结果，一代TKI治疗失败慢粒患者，绝大部分病情可以得到很好的控制。实现完全细胞遗传学缓解（CCyR）和主要分子学缓解（定义为融合基因BCR-ABL≤0.1%，即体内白血病细胞99.9%被杀死）的概率分别为89.3％和87.2％可见用伊马替尼治疗效果不佳或是出现严重的不良反应，可以通过二代TKI治疗获得非常好的治疗结果，而且更多的患者实现了更深层次的疾病缓解。参考文献：Sakurai Metal. Treatment outcomes of chronic-phase chronic myeloid leukemia with resistance and/or intolerance to a 1st-line tyrosine kinase inhibitor in Japan: the results of the New TARGET study 2nd-line.Int J Hematol. 2020 Mar 9.2020年06月30日3180
0
1
-
孙兆刚主任医师 泰安市中心医院 血液内科 慢粒的治疗在靶向药物出现以前，患者的5年生存率仅约30%，靶向药物的开山鼻祖伊马替尼（格列卫）问世后，慢粒患者的10年生存率达到85~90%。如今，在血液科医生看来，慢粒的治疗已经和高血压差不多，只要坚持正规治疗，患者寿命就可以和正常人接近。那么，在多数白血病尚属不治之症的情况下，慢粒的治疗成功奇迹是怎么创造的呢？也许大家听说过，青霉素的发现是偶然的结果，但格列卫的诞生却没有幸运女神的眷顾，它是人类在一步一步认识慢粒、主动对抗慢粒的过程中所锻造的武器。慢粒的治疗——找到慢粒发生的元凶（分子靶点） 人类有23对染色体（包括22对常染色体和一对性染色体）。最初，科学家在美国费城发现了慢粒患者体内的白细胞中含有一条不寻常的染色体，形态小而短，故将其命名为“费城染色体”。 后来进一步发现，这个染色体，其实是22号染色体上的一个基因和9号染色体上的另一个基因互换了位置后形成的。之后又进一步发现，这两个不安分的基因位置互换之后，产生了一个新的基因，也就是BCR-ABL融合基因。这个基因编码产生一种具有酪氨酸激酶活性的蛋白，科学家将这种蛋白注射入小鼠体内，惊奇地发现小鼠也患上了慢性粒细胞白血病。至此，科学家找到元凶，彻底搞清楚了慢粒的发病机制： 出于某些未知的原因，慢粒患者体内9号和22号染色体上的两个不同基因搬家到了对方的位置，形成了一个新的基因叫做BCR-ABL融合基因，它产生一种肆无忌惮的蛋白，持续刺激骨髓细胞大量制造粒细胞，该过程抑制了骨髓正常的造血功能，慢粒随后就发生了。这个具有酪氨酸激酶活性的蛋白就是导致慢粒的罪魁祸首，也就是治疗的分子靶点。锁定了元凶，下一步就是找到针对性的武器。慢粒的治疗——现代药物研发靠科技不靠运气 在现代药物研发的高通量筛选技术帮助下，科学家通过筛选大量的可能化合物之后锁定了格列卫的前身化合物，并对其进行了化学修饰和改造，最终研发出了格列卫。可见，格列卫诞生过程的每一步都是依靠扎扎实实的科学发现和技术进步。从1960年发现费城染色体到2001年格列卫上市，整整经历了40年的时间。格列卫属于第一代酪氨酸激酶抑制剂（TKI），近年来，二代TKI也陆续被研发出来。2019年底，江苏豪森药业首个中国自主研发的二代+TKI药物氟马替尼获批上市，标志着慢粒的治疗进入到国产原研药阶段。慢粒的治疗——探索永不止步 为什么有了格列卫这个神药，还要研发二代TKI呢？以新药氟马替尼为例，氟马替尼对慢粒罪犯蛋白的结合力更强、更稳固、更专一，不难理解，氟马替尼在抑制罪犯蛋白的强度、深度和速度方面明显优于格列卫，同时更安全，副作用更小，给患者带来更快更好的疗效和更高的生活质量，同时患者可获得无治疗缓解，也就是患者停药的可能性更大。不得不说，氟马替尼的出现是我国科技实力提升的良好体现。2020年06月29日20565
1
10
-
俞文娟主任医师 浙江大学医学院附属第一医院 血液病科 随着治疗慢粒的新药不断更新换代，慢性粒细胞白血病的治疗目标已经转变为“治愈”，即停药也能维持缓解状态，即无治疗缓解。研究（DADI试验）发现，慢粒患者一线使用别的TKI换用达沙替尼治疗后可以获得安全停药，比例高达49％（63例患者中31例患者可以安全停药），给慢性粒细胞白血病患者带来极大的鼓舞。那么一开始就使用达沙替尼治疗的慢性粒细胞白血病患者，即一线使用达沙替尼治疗的患者，能不能获得安全停药呢？能够获得停药的比例有多大呢？今年3月21日发表在著名医学杂志《The Lancet Haematology》上的一线DADI试验[1]研究结果表明，使用达沙替尼治疗至少2年且维持深度分子学反应（融合基因BCR-ABL1/ABL1≤0.0069%）12个月后尝试停药的58名患者中，有55.2%在停药后6个月内没有病情复发，达到了无治疗缓解，即临床治愈。这是一项在日本23家医院开展的研究，研究对象均为新确诊的慢性粒细胞白血病患者，特征是无肝脾肿大和髓外肿块。共68例患者参加试验，所有患者一线使用达沙替尼治疗至少24个月，如果能够达到持续深度分子学缓解（融合基因BCR-ABL1/ABL1≤0.0069%），继续给予12个月的巩固治疗，然后尝试停药，最终有58例患者进入到停药阶段，只有10例患者未达到停药标准。停药6个月后，结果激动人心，超过半数的患者（32例）在达沙替尼停用后6个月时实现无治疗缓解。达沙替尼停用6个月的无治疗缓解率为55.2％。这意味着，一旦确诊慢粒就使用二代TKI达沙替尼治疗的话，慢性粒细胞白血病患者3年后能尝试停药的可能性高达85%，停药成功的可能性高达55%！真的实现了那句话：慢粒治愈不再是奇迹！当然，此研究的样本量较少，这一比例可能不够准确，还需要更大规模的研究来告诉我们更准确的比例。这一结果固然可喜，但是不少患者对于二代TKI药物达沙替尼以及尼洛替尼的治疗费用和不良反应却很是纠结！最新研究发现，与接受伊马替尼治疗的患者相比，达沙替尼不良反应发生率是伊马替尼的1.17倍，尼洛替尼的1.07倍[2]。从观察1.7年的不良反应发生率来看，达沙替尼和尼洛替尼安全事件的累积发生率也是高于伊马替尼，达沙替尼和尼洛替尼分别是伊马替尼的1.23倍和 1.08倍。治疗费用方面，包含慢粒相关治疗费用（不仅是药物本身费用），达沙替尼和尼洛替尼比伊马替尼每年多花2万美元，也就是12万人民币。这一数字相当惊人。那么问题来了，有没有TKI既能有二代TKI的疗效，同时不良反应又低于一代TKI伊马替尼，而且费用也不那么贵的呢？这个问题在2019年11月26日之后就有了一个答案，因为豪森药业氟马替尼在国内上市了。它不仅是原研创新药，而且在疗效和安全性方面双向化，被称为二代+TKI，国家食品药品监督管理局药品审评中心（CDE）3月13日公布的甲磺酸氟马替尼片审评报告中也支持这一“双优化”的说法，建议氟马替尼可以作为新诊断慢性粒细胞白血病患者的一线选择。 最后总结，临床试验发现，不管是确诊后就用二代TKI治疗，还是使用一代TKI后换成二代TKI治疗，都有较大的停药可能，但是二代TKI不良反应较大，治疗费用贵的问题也很突出，希望新上市的国产原研药氟马替尼，在帮助更多患者实现停药的同时，还能让患者在治疗期间拥有更好的生活质量。参考文献：Kimura S, Imagawa J, Murai K, et al. Treatment-free remission after first-line dasatinib discontinuation in patients with chronic myeloid leukaemia (first-line DADI trial): a single-arm, multicentre, phase 2 trial. Lancet Haematol. 2020;7(3):e218–e225.Cole AL, Wood WA Jr, Muluneh B, Lund JL, Elston Lafata J, Dusetzina SB. Comparative Safety and Health Care Expenditures Among Patients With Chronic Myeloid Leukemia Initiating First-Line Imatinib, Dasatinib, or Nilotinib [published online ahead of print, 2020 Mar 20]. JCO Oncol Pract. 2020;JOP1900301.2020年06月29日23430
1
2
-
李杰平主任医师 重庆大学附属肿瘤医院 血液肿瘤中心 慢粒被称为“幸运的白血病”，经过电影《药神》的宣传，大家都知道慢粒有疗效很好的格列卫可以治疗，它把慢粒变成了一个可治疗的慢性病，那么，用了这类特效药，慢性粒细胞白血病能治好吗？先公布答案，就是大部分患者可以在药物治疗下长期缓解，一部分可以停药，达到“无治疗缓解”。为什么会这样，为啥不能让每个人都停药？回答清楚慢性粒细胞白血病能治好吗这个问题，我们需要从病根儿上分析。慢粒是一个发病机制非常清楚的疾病，正因为对其发病机制理解到了分子机制，才找到了治疗的分子靶点，才能实现专门为抑制该靶点研发出了酪氨酸蛋白酶抑制剂（TKI）这类特效药。慢粒这个疾病是怎么发生的？我们每个细胞中都含有承载我们所有遗传基因的23对染色体，一些细胞不知何故，有两个染色体上的基因互相交换了位置，于是产生了一个新的基因叫做Bcr-Abl基因，这就是慢粒发生的根源。这个正常人不存在的基因，编码产生一种具有酪氨酸激酶活性的蛋白质，能够持续刺激骨髓产生大量无用的粒细胞，并且干扰了骨髓正常的造血功能，就发生了慢粒这种疾病。不难理解，酪氨酸蛋白酶抑制剂（TKI）能够专门结合抑制这种蛋白质，所以叫做靶向药物。但是，可想而知，即使把所有的这种致病蛋白酶都抑制了，慢粒发生的根源Bcr-Abl基因还在，仍有可能死灰复燃。那么具体来讲，慢性粒细胞白血病能治好吗？到底有多大的概率成为能够停药的幸运儿呢？这和用药选择有些关系。用一代TKI伊马替尼，至少用药三年，取得MR4.5阴性的深度治疗效果，并且维持2年以上，可以考虑停药。前面说过停药后仍有复发率，最终约39%可以实现停药。用二代TKI，尼洛替尼至少用药3年以上，MR4.5阴性一年以上，51.6%可以最终停药。达沙替尼，MR4.5阴性一年以上，58%可以最终停药。新上市的氟马替尼，尚无具体的停药数据，但临床试验发现其疗效与二代TKI类似。而且从目前临床试验的数据看，氟马替尼不良反应发生率较其他二代TKI（如尼洛替尼、达沙替尼）也有所降低，患者生活质量更高。这是由于该药是高选择性的BCR-ABL激酶抑制剂，其抑制ABL激酶的选择性优于一代药伊马替尼、二代药尼洛替尼和达沙替尼，也就是对ABL激酶这个靶标的精准性、专一性更高，对其他激酶的抑制作用就更少。从而提高治疗效果的同时，可减少不良反应。这一点非常重要，因为对于慢性粒细胞白血病能治好吗这个问题，能否坚持用药是个关键。更低的不良反应能让患者坚持用药，极少私自减量、停药的现象，提高治愈率。所以说，慢性粒细胞白血病能治好吗？2019年底上市的国产原研药氟马替尼让这个答案变得更有希望，有望让更多的中国慢粒患者实现停药。最后要强调一点，TKI治疗慢粒患者停药必须在专科医生的同意下才可以，而且停药后也要严密监测，发现复发立即恢复治疗。千万不要尝试自己停药，否则一定会复发的。2020年06月19日4745
0
1
-
何广胜主任医师 江苏省人民医院 血液内科 占慢性白血病约90%的慢粒（慢性粒细胞白血病），被称为“幸运的白血病”，自伊马替尼问世以来，慢粒患者的长期生存率几乎和常人无异，但是，漫长的治疗、用药产生的不良反应带来的不适，以及昂贵的治疗费用仍然让慢粒患者的心情无法轻松，可能出现的耐药问题，更是像一把悬在慢粒患者头上的利剑，令人心生恐惧。对于第一代酪氨酸激酶抑制剂（TKI）伊马替尼，耐药率高达15~25%，并且逐年上升。很多患者好奇，为啥有些慢粒患者会耐药，有些就不耐药？其实科学家们也在不断探索，希望可以发现关键机制，找到治疗靶点，根据靶点设计针对性的靶向药物，这样不但可解决慢粒耐药难题，甚至可以根治慢粒。健康人的血细胞，包括白细胞、红细胞等都是由骨髓中的造血干细胞成熟、分化、分裂增殖而来，而慢粒等慢性白血病患者体内，存在白血病干细胞。这种白血病干细胞，是一种“失控”的造血干细胞，能够不受控制、异常活跃地进行自我复制，产生大量的白血病细胞，如同野草太多影响庄稼的生长，太多的白血病细胞让人体正常的造血等功能受到影响，就形成了白血病。而治疗慢粒的酪氨酸激酶抑制剂（TKI），能够抑制这种白血病干细胞疯狂地分裂增长，但是却不能杀死它。白血病干细胞就好比会分身的妖怪，能够变成千千万万个小妖，而TKI抑制剂好比“捆妖绳”，不停地一圈圈地捆扎，让妖怪失去法力，不能变出更多的小妖（白血病细胞），最后联合人体的免疫系统，清除掉最后的妖怪。所以目前已经约50%左右患者能够实现无治疗长期缓解。所以科学家要寻找的，正是一种法力更强大的酪氨酸激酶抑制剂（TKI）。2019年底上市的氟马替尼，是我国原研的创新药。3月13日，国家食品药品监督管理局药品审评中心（CDE）公布的甲磺酸氟马替尼片审评报告中充分肯定了氟马替尼相对于伊马替尼在疗效和安全性方面的的双优化特性，对慢粒的白血病细胞有更强的抑制作用，且具有很好的成本效益，是慢粒耐药患者的一种新选择。2020年05月31日27110
1
6
-
2020年05月27日14984
2
14
-
2020年03月28日1644
0
0
相关科普号
张鹏医生的科普号
张鹏 副主任医师
中国人民解放军南部战区总医院
血液科
54粉丝9.8万阅读
黄睿医生的科普号
黄睿 副主任医师
南方医科大学珠江医院
血液科
148粉丝13万阅读
陈苏宁医生的科普号
陈苏宁 主任医师
苏州大学附属第一医院
血液科
1035粉丝9.5万阅读