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胡洋主任医师 上海市肺科医院 呼吸科 吸烟是人类染上的最大不良嗜好,如果说肺癌和吸烟的因果关系还没那么强的话,那么肺气肿,肺大泡则90%以上是由吸烟所致,肺气肿肺大泡发展到后期叫做慢性阻塞性肺病,是呼吸科重要的致残性疾病,有些重度吸烟者50岁左右就气喘体力下降失去了劳动能力,更严重时只能躺在床上吸氧,靠别人照顾生活。为了尽早预防该病,有以下症状应尽快前往医院检查,避免严重时才采取措施,失去最佳治疗时机。 感冒总是好不了 一般抽烟的人都会有长期的咳嗽,咳痰,但基本上都是吸烟时的呛咳或者晨起时少量的咳嗽咳痰,如果出现感冒后久治不愈,咳嗽咳痰总是好不清爽,或者一感冒就需要到医院打吊针才能好,特别是冬春季节,周围有人感冒自己很快就会被传染,别人好了,自己还没好,这种情况需要注意,是慢性支气管炎的征象,而慢性支气管炎就是慢性阻塞性肺病的前奏。2017年08月18日 12370 10 6
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2017年07月11日 8347 3 9
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张文东主任医师 六安市中医院 呼吸内科 “慢阻肺”的概念 “慢阻肺”,全称“慢性阻塞性肺疾病”。因为“慢阻肺”85%是由“慢支-肺气肿”引起的,所以临床上“慢阻肺”约等于“慢支+肺气肿”。 “慢阻肺”是一种常见的以持续性气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病,气流受限进行性发展,与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎症反应有关,急性加重和并发症影响着疾病的严重程度和个体的预后。 二、“慢阻肺”的病因 1、吸烟 2、生物燃料 3、职业性粉尘 4、室外空气污染 5、其他,如遗传性抗胰蛋白酶α1缺乏是最重要的基因易感危险因素。影响胚胎和幼儿肺部发育的原因,如低体重、呼吸道感染也是潜在的危险因素。 三、诊断和鉴别诊断 1、诊断。出现呼吸困难,咳嗽或者咳痰,并且有慢阻肺危险因素暴露史,均应考虑“慢阻肺”。进一步的“肺功能检查”是明确诊断的金标准。 2、鉴别诊断。主要是与“支气管哮喘”鉴别。 慢阻肺:中年发病,症状进展缓慢,有吸烟史或者其他烟雾暴露史。 支气管哮喘:早年发病(常幼年起病),症状每日变化快,夜间或晨起症状加重,常伴有过敏、鼻炎或湿疹,有哮喘家族史。 四、“慢阻肺”的评估 肺功能的评估;症状评估;急性加重风险的评估。 五、“慢阻肺”的预防 1、戒烟,推荐尼古丁替代法。 2、减少室内外空气污染,避免、减少室内取暖、烹饪燃烧生物燃料而造成的污染,不在室内吸烟,留意当地空气质量报告,污染严重时减少室外活动。 3、减少或消除职业性暴露。 4、鼓励慢阻肺患者从事一定量的体育活动。 六、治疗 1、药物治疗 支气管扩张剂是治疗“慢阻肺”的基础。首选吸入制剂(包括噻托溴铵粉吸入剂或异丙托溴铵气雾剂,沙丁胺醇气雾剂等),重度以上加用吸入糖皮质激素+长效β2受体激动剂(如布地奈德福莫特罗粉吸入剂或沙美特罗替卡松粉吸入剂)。不推荐长期口服糖皮质激素作为维持治疗。中药在补益肺肾,改善微循环,降低肺动脉压等方面有很好的效果,另外,中医的外治及冬病夏治也有一定的辅助治疗作用。 2、氧疗 合并慢性呼吸衰竭的患者,长期的家庭氧疗(每天15小时以上)是必要的,能够提高生存率。 3、无创呼吸机 对于合并白天高碳酸血症的患者(表现为白天嗜睡),联合氧疗、无创呼吸机使用,可以提高生存率,减少反复住院的风险,但不能提高生活质量。 4、外科 外科肺减容术及肺移植对于特定的、极重度的、合适的病人,能够改善生存质量,改善肺功能。 5、姑息治疗及终末期关怀 针对进展的呼吸衰竭,合并心血管疾病,恶性肿瘤等多种疾病的患者,姑息治疗及终末期关怀也是慢阻肺治疗应该关注的,能够减轻患者的痛苦。 七、康复治疗 主要是呼吸肌功能的锻炼。包括:缩唇呼吸,腹式呼吸,呼吸操等。 八、饮食调摄 慢阻肺的饮食原则:高热量、高蛋白、高维生素、适量无机盐。 每日热量摄入应该在2500千卡以上,可少量多餐。 增加蛋白的食物,如牛奶(1-2杯)、鸡蛋(1-2个)、瘦肉(2-3两)。 新鲜的蔬菜和水果含有丰富的维生素A、B、C、E等,可以帮助提高机体的代谢能力,增加食欲,改善肺部防御功能,避免过咸、过甜及辛辣。 本文系张文东医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2016年05月28日 7206 0 1
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李新科主任医师 宁波市第九医院 重症医学科 各种对呼吸道的有害刺激都可能会加重慢阻肺患者的病情,空气污染,吸入烟雾及刺激性气体、矿物燃料产生的废气或者厨房的油烟等。尤其是在农村,之所以比城市的发病率高,就是由于农村的生活习惯,比如用柴禾、煤或者生物燃料取暖,都会产生有害气体使慢阻肺病情加重。世界卫生组织调查发现,暴露于室内烟雾的妇女可能患慢性支气管炎等慢阻肺比用电、煤气和其他较清洁燃料做饭和取暖的妇女高3倍。在男子中,暴露于这一被忽视的危险因素使患慢性呼吸道疾病的危险几乎增加1倍。因此,在全球由慢阻肺引起的270万死亡中,室内空气污染是造成约70万死亡的原因。吸烟也使得慢阻肺的发病率越来越高。2007年版《中国临床戒烟指南》中的数据显示,吸烟可导致45%的慢阻肺患者死亡。而二手烟的危害也不容小觑,据中国疾病预防控制中心在广州的研究表明,暴露于二手烟中可增加慢阻肺的流行率和呼吸道症状;根据该研究结果,估计目前中国不吸烟的人群中,有190万死于慢阻肺的人归因于二手烟的危害。此外,长期生活或暴露在有谷尘、化工原料等有害气体或颗粒的场所,以及饲养宠物接触大量皮毛尘螨、过度装修吸入有害气体等均可成为慢阻肺患者增多的因素。有不少的慢阻肺患者的发病都是由于患者的反复感冒造成的。季节交替,儿童与老人的抵抗力相对较弱,衣服穿少了、被子没盖严实这些都是造成儿童与老人感冒的原因。鼻腔和口腔是人体的两个与外界直接相通的器官,其中鼻腔与空气直接接触,污浊的、带菌的、含细小颗粒的空气都被吸入到了人体内。患者的反复感冒势必会造成呼吸道的感染,而咳嗽久久不好,时间一长就会转变为慢阻肺。慢性咳嗽通常为慢阻肺的首发症状。初起咳嗽呈间歇性,早晨较重,以后早晚或整日均有咳嗽,但夜间咳嗽并不显著。咳嗽后通常咳少量黏液性痰,部分患者在清晨较多;合并感染时痰量增多,常有脓性痰。气短或呼吸困难是慢阻肺的标志性症状,早期仅仅在患者有剧烈运动时出现,后来会逐渐加重,以致于日常活动甚至休息时也感觉到气短。部分患者特别是重度患者有喘息的感觉,同时在剧烈运动后有胸部紧闷感发生,这与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。因此积极预防与治疗感冒是预防慢阻肺的最好方法。2010年11月04日 5160 0 2
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李田主任医师 南京市胸科医院 呼吸内科 COPD的发病机制尚未完全明了。目前普遍认为COPD以气道、肺实质和肺血管的慢性炎症为特征,在肺的不同部位有肺泡巨噬细胞、T淋巴细胞(尤其是CD)和中性粒细胞增加,部分患者有嗜酸性粒细胞增多。激活的炎症细胞释放多种介质,包括白三烯B4(LTB4)、白细胞介素8(1L-8)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)和其他介质。这些介质能破坏肺的结构和(或)促进中性粒细胞炎症反应。除炎症外,肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡、氧化与抗氧化失衡以及自主神经系统功能紊乱(如胆碱能神经受体分布异常)等也在COPD发病中起重要作用。吸入有害颗粒或气体可导致肺部炎症;吸烟能诱导炎症并直接损害肺脏;COPD的各种危险因素都可产生类似的炎症过程,从而导致COPD的发生。COPD特征性的病理学改变存在于中央气道、外周气道、肺实质和肺的血管系统。在中央气道(气管、支气管以及内径>2~4 mm的细支气管),炎症细胞浸润表层上皮,黏液分泌腺增大和杯状细胞增多使黏液分泌增加。在外周气道(内径<2 mm的小支气管和细支气管)内,慢性炎症导致气道壁损伤和修复过程反复循环发生。修复过程导致气道壁结构重塑,胶原含量增加及瘢痕组织形成,这些病理改变造成气腔狭窄,引起固定性气道阻塞。COPD患者典型的肺实质破坏表现为小叶中央型肺气肿,涉及呼吸性细支气管的扩张和破坏。病情较轻时这些破坏常发生于肺的上部区域,但随着病情发展,可弥漫分布于全肺,并有肺毛细血管床的破坏。由于遗传因素或炎症细胞和介质的作用,肺内源性蛋白酶和抗蛋白酶失衡,为肺气肿性肺破坏的主要机制,氧化作用和其他炎症后果也起作用。COPD肺血管的改变以血管壁的增厚为特征,这种增厚始于疾病的早期。内膜增厚是最早的结构改变,接着出现平滑肌增加和血管壁炎症细胞浸润。COPD加重时平滑肌、蛋白多糖和胶原的增多进一步使血管壁增厚。COPD晚期继发肺心病时,部分患者可见多发性肺细小动脉原位血栓形成。引起COPD的危险因素包括个体易感因素以及环境因素两个方面,两者相互影响。一、个体因素某些遗传因素可增加COPD发病的危险性。已知的遗传因素为α1-抗胰蛋白酶缺乏。重度α1-抗胰蛋白酶缺乏与非吸烟者的肺气肿形成有关。在我国α1-抗胰蛋白酶缺乏引起的肺气肿迄今尚未见正式报道。支气管哮喘和气道高反应性是COPD的危险因素,气道高反应性可能与机体某些基因和环境因素有关。二、环境因素1.吸烟:吸烟为COPD重要发病因素。吸烟者肺功能的异常率较高,FEV1的年下降率较快,吸烟者死于COPD的人数较非吸烟者为多。被动吸烟也可能导致呼吸道症状以及COPD的发生。孕期妇女吸烟可能会影响胎儿肺脏的生长及在子宫内的发育,并对胎儿的免疫系统功能有一定影响。2.职业性粉尘和化学物质:当职业性粉尘及化学物质(烟雾、过敏原、工业废气及室内空气污染等)的浓度过大或接触时间过久,均可导致与吸烟无关的COPD发生。接触某些特殊的物质、刺激性物质、有机粉尘及过敏原能使气道反应性增加。3.空气污染:化学气体如氯、氧化氮、二氧化硫等,对支气管黏膜有刺激和细胞毒性作用。空气中的烟尘或二氧化硫明显增加时,COPD急性发作显著增多。其他粉尘如二氧化硅、煤尘、棉尘、蔗尘等也刺激支气管黏膜,使气道清除功能遭受损害,为细菌入侵创造条件。烹调时产生的大量油烟和生物燃料产生的烟尘与COPD发病有关,生物燃料所产生的室内空气污染可能与吸烟具有协同作用。4.感染:呼吸道感染是COPD发病和加剧的另一个重要因素,肺炎链球菌和流感嗜血杆菌可能为COPD急性发作的主要病原菌。病毒也对COPD的发生和发展起作用。儿童期重度下呼吸道感染和成年时的肺功能降低及呼吸系统症状发生有关。5.社会经济地位:COPD的发病与患者社会经济地位相关。这也许与室内外空气污染的程度不同、营养状况或其他和社会经济地位等差异有一定内在的联系。2010年11月03日 7521 0 1
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杨国儒主任医师 潍坊市第二人民医院 呼吸内科 慢性阻塞性肺疾病对于慢阻肺(慢性阻塞性肺疾病)这一医学名词,很多人可能还不熟悉,其实慢阻肺与人们常提及的“慢性支气管炎”、“肺气肿”和“肺心病”密切相关。 目前慢阻肺已成为一个令人瞩目的全球性健康问题,其患病率和病死率仍然处于呈上升趋势。全世界约有2.7亿慢阻肺患者。目前我国约有2500万慢阻肺患者。我国每年因慢阻肺致死人数达100万,慢阻肺是我国城市居民的第三、四大死亡原因,而在农村则为首要死亡原因。 为什么慢阻肺发病率、死亡率这么高?怎样才能有效地控制慢阻肺? 八成慢阻肺病人延误了病情 慢阻肺是一种常见的呼吸系统疾病,其致病原因是因为长期大量吸入有害颗粒、烟雾或气体,引起肺部异常炎症反应,至支气管狭窄阻塞以及肺组织弹性回缩力降低,导致气流受限有关,这种气流受限不能完全恢复正常并可以进行性加重。 患者的早期症状主要是咳嗽、咯痰和喘息,冬春季常常出现慢阻肺急性加重。随着病情发展,病人可以逐渐出现呼吸功能下降,活动后胸闷、气促、喘息。久而久之可发展为慢性肺源性心脏病,甚至发生呼吸衰竭。 长期大量吸咽、吸入粉尘、烟雾,如农村用柴草烧炕烧饭,城市职业接触粉尘、烟雾或有害气体,以及长期反复呼吸道感染、营养不良等都是慢阻肺发病的高危因素。 慢阻肺的病程一般比较缓慢,少则3到5年,多则10到20年。现在如果能及早预防和治疗,坚持科学治疗和科学用药,完全能够有效控制病情,减缓病情进展,使病人的生活质量提到改善。但遗憾的是,目前社会上对慢阻肺的认识程度还不够,群众对慢阻肺的科学知晓率至今还相当低。患者常常在症状严重时才到医院就诊,而此时慢阻肺病情往往已处于中、晚期。从门诊接诊的情况看,约有8成的病人因为没有及时治疗而延误了病情。 三种因素“拖”重病人慢阻肺 一是病人自己没有及时看病。不及时看病的原因有很多,有的是对慢阻肺病认识不足,因为慢阻肺早期症状主要是咳嗽、咯痰,很多人不把它当回事,中老年人咳嗽、咳痰,或者气喘,也认为不是什么大毛病,不能及时就医。 有的病人是因为经济问题,如城市待业人员、贫困地区的农民,他们往往有病能忍就忍,能不看就不看,不像患了癌症那样借钱也要来医院看病。还有的病人认为这种病一时半会儿死不了人,在治疗上“三天打鱼,两天晒网”,病情加重时才去医院,病情一缓解就停止治疗。 二是某些医务人员由于对慢阻肺认识水平不足,甚至至今还停留在一、二十年前的医疗知识水平,对慢阻肺的治疗往往不太科学、不太规范。 现在慢阻肺虽然是一种不能“根治”的疾病,但由于当代医学的进展,现在及时科学的治疗慢阻肺完全可以控制病情。但是某些医生,对这种常见疾病的现代发病机理、临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗和实验室检查等基本概念等,至今仍然比较模糊,故对治疗这种病的必要性、重要性也认识不清,不能给病人提供一整套合理的科学的治疗方案,往往等慢阻肺的病情很重了才将病人转往大医院去治疗。 三是假医假药坑害病人。那些江湖医生开出的所谓“特效药”、“根治药”,实际都是一些来路不明,没经国家批准的药物,这些药里面往往添加了一些西药成分(如糖皮质激素、平喘药),用药及用量往往不合理,有时可能初用时有效,时间长了就无效了,并且可能产生严重的副作用,病人常常花了许多冤枉钱还延误了病情。 科学治疗、科学用药可以有效控制慢阻肺病程进展 慢阻肺病是完全可以预防的,人们只要有意识的远离慢阻肺的危险因素,就可以减少慢阻肺的发生。即使已经被确诊为慢阻肺病,也不是可怕的事情,虽然目前慢阻肺不能根治,但只要在医生的指导下坚持科学的治疗,完全能够控制病情的进展,改善疾病症状,提高生活质量。控制慢阻肺病进展主要有以下几个方面 1、要警惕早期症状,及时就诊争取早期诊断。有咳嗽、气喘症状的要及时到医院检查。吸烟和长期接触粉尘、烟尘以及有害气体的更应该引起高度注意,要定期去医院检查。到医院作肺功能检查是明确慢阻肺诊断的最有效的方法。 2、要到正规医院接受规范化的检查和治疗,千万不要相信小广告。目前正规医院已有多种药物可以用于慢阻肺的规范化治疗,并且多数药物都在医疗保险用药范围之内。常用的药物有抗胆碱药、β2受体激动剂、茶碱类以及吸入糖皮质激素等等。这些药物可以减轻症状,增加活动耐力。用药方法包括口服和吸入方式,吸入疗法包括压力定量吸入、干粉定量吸入和溶液雾化吸入等。其中主要是雾化吸入。吸入疗法使药物直接进入呼吸道、发挥局部治疗作用。较口服起效更迅速,作用直接,全身不良反应亦较少。 3、要坚持长期用药。稳定期也要坚持用药。有的患者可能会担心药物上瘾,实际上治疗慢阻肺病的药物不会上瘾,而只有坚持用药才能达到控制病情的目的。医生往往会根据病人的实际情况选择用药,如轻度慢阻肺按需使用支气管舒张剂;中度和重度慢阻肺需要长期规律应用一种支气管或联合使用几种舒张剂,必要时加用吸入糖皮质激素治疗;极重度患者除了使用上述药物外,同时还要治疗慢阻肺的各种并发症,部分患者需要作长期家庭吸氧治疗;慢阻肺急性加重期如果合并感染则需要适当给予抗生素治疗。2010年05月01日 13898 3 2
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谭维勇副主任医师 医生集团-山东 风湿免疫科 慢性阻塞性肺病((Chronic Obstructive Pulmonary Disease,COPD))是一种常见、多发、高致残率和高致死率慢性呼吸系统疾病。COPD患病率居高不下,且有逐年增高的趋势。2003年广东省流行病学调查显示,COPD的总体患病率为9.40%。天津地区40岁以上人口的COPD患病率为9.42%,与近期欧洲、日本同年龄段9.1%和8.5%的患病率接近,与我国1992年调查结果比较,COPD患病率提高了3倍。美国1965-1998年以来心脑血管疾病的死亡率下降了35%~64%,而COPD的死亡率却升高了163%。世界卫生组织估计,世界范围内COPD的致死率居第4位或第5位,与艾滋病的致死率相当。1 COPD的概念、病因和病理传统的COPD包括了慢性支气管炎、阻塞性肺气肿和部分气道阻塞不可逆的支气管哮喘病人,是此三种慢性呼吸系统疾病的综合与重叠。由美国国立心肺血液研究所、美国胸科学会、欧洲呼吸病学会和世界卫生组织共同制定的“全球关于COPD的诊断和防治策略”(GOLD)2004年版的COPD新概念则不再强调,甚至不再沿用“慢性支气管炎和阻塞性肺气肿”的病名。COPD定义为一种可以预防和治疗的慢性气道炎症性疾病,疾病发展过程伴有不完全可逆的气流受限。气流受限的病理学基础是气道对不同有害颗粒和气体刺激引发的异常炎症反应。不完全可逆气流受限的病理学改变包括可逆的部分和不可逆的部分。其中可逆部分是支气管内炎症细胞、黏液和血浆渗出物的聚集、外周和中央气道平滑肌的收缩、以及运动状态下气道的过度充气等;不可逆的部分是气道的纤维化与狭窄、保持小气道开放的肺泡支撑作用消失、肺泡结构破坏使得肺弹性收缩力下降等。呼气流速受限,是COPD病理生理改变的标志,主要是由气道固定性阻塞及随之发生的气道阻力增加所致。肺泡附着的破坏,使小气道维持开放的能力受损,但在气流受限中所起的作用较小。 COPD进展时,外周气道阻塞、肺实质破坏及肺血管的异常减少了肺气体交换容量,产生低氧血症,以后出现高碳酸血症。在COPD晚期(Ⅲ级:重度 COPD)出现的肺动脉高压是COPD重要的并发症,与肺心病的形成有关,提示预后不良。 老年人支气管和肺的解剖结构改变更易加重COPD的病生理变化。在年龄增长过程中,虽然肺泡数量没有明显减少,但肺泡明显变薄,肺泡腔变大,弹性减退,肺泡壁微血管逐渐减少甚至部分丧失,血管内膜出现的不同程度的纤维化,胶原成分增多,细小支气管扩张, 使肺残气量(RV)逐渐增加肺活量(VC)逐渐减少。与30岁年轻人比,60岁以上老年人RV增加近1倍,并进一步影响解剖死腔、肺泡死腔和气体交换。健康年轻人的解剖死腔约是130 cm3,VD/VT约0.25-0.30,而老年人则分别为150-160cm3和0.3-0.4。健康30岁年轻人的动脉血氧分压为95- 100mmHg左右,而到60岁时则下降到75mmHg。此外,老年人还存在呼吸系统化学感受器和神经感受器敏感性减退,导致老年人对低氧和二氧化碳通气刺激反应的减退,易发生肺泡低通气,或更容易表现为低氧和二氧化碳潴留。上述因素导致老年人患COPD后会出现更加严重的病理生理改变。COPD是以气道、肺实质和肺血管的慢性炎症为特征,在肺的不同部位有巨噬细胞、T淋巴细胞(尤其是CD8+)和中性粒细胞的增多。激活的炎性细胞释放多种介质,包括白三烯B4(LTB4)、白细胞介素(IL)-8、肿瘤坏死因子(TNF)α和其他介质。这些介质能破坏肺的结构和(或)促进中性粒细胞炎症反应。除炎症外,肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡及氧化作用也在COPD发病中起重要作用。吸人有毒颗粒或气体可导致肺部炎症。吸烟能诱导炎症并直接损害肺脏。吸烟、呼吸道感染及空气污染是三个导致COPD的主因,60年代,牛津大学教授皮托在40000名开业医生中,记录吸烟者习惯并追访他们的死因。发现日吸烟15 支~24支者,较不吸烟者高12倍,日吸烟大于25支者,比不吸烟者高20倍。简单的肺功能(通气功能)试验,得出日吸烟支数与吸烟年数之积为吸烟指数(如日吸烟20支,连续吸20年,则吸烟指数为20×20=400)。感染:上呼吸道感染可以由病毒、支原体、衣原体和细菌引起。病毒种类很多,其中10余种病毒感染与慢性支气管炎有关。空气污染:空气污染指环境空气污染、工作场所空气污染和家庭空气污染均可引起慢性支气管炎的发病。 其他,除了吸烟、感染和大气污染外,营养不良、过敏、免疫功能降低和自主神经功能紊乱均与慢性支气管炎的发病有关。2 COPD的诊断和临床评估具有以下特点的患者应该考虑COPD诊断:咳嗽、咯痰、呼吸困难以及有COPD危险因素的接触史。确诊需要肺功能检查,使用支气管扩张剂后FEV1/FVC用力肺活量 <0.7可以确认存在不可逆的气流受限。根据FEV1占预计值的百分比进行功能分级。 严重程度分期 与GOLD观点略有不同,新指南认为,FEV1并不能完全反映COPD复杂的临床后果,但肺功能分级对于预测健康状态和病死率仍然很有用。新指南强调了体质指数BMI和呼吸困难分级对于预后的作用,推荐所有患者均应评价这两项指标。BMI<21kg/m2的患者病死率增高。 临床评估应主要评价的症状包括慢性咳嗽、咯痰、气短。既往史和系统回顾应注意:童年时期有无哮喘、变态反应性疾病、感染以及其他呼吸道疾病(如结核),吸烟史(以包年计算)以及职业、环境有害物质接触史,COPD和呼吸系统疾病家族史,有相同危险因素(吸烟)的其他疾病如心脏病、外周血管疾病和神经系统疾病。生命体征检查包括呼吸频率、体重和身高,并计算BMI。 所有怀疑为COPD的患者都应该完善以下检查:肺通气功能检测可以明确诊断,还能评价病情轻重;可逆试验不仅能除外哮喘,还可了解患者的最佳肺功能以及评价预后;X线胸片则有助于除外其他疾病(肺炎、肿瘤、心衰、胸腔积液和气胸)以及发现肺大泡。 部分患者应完成下列检查:α1抗胰蛋白酶水平,静态肺容积如肺总量、残气量、功能残气量和残总比,一氧化碳弥散量,血气分析,运动试验,呼吸肌功能,肺循环压力和右心室功能,胸部CT,多导呼吸睡眠监测等。3 COPD的预防和治疗3.1 早期干预措施 戒烟对于减少许多继发性并发症如COPD有很大益处。被广泛认可的戒烟指南由美国卫生与公众服务部于2000年公布,是以循证医学为基础的指南。研究证明,任何年龄或烟龄的病人在戒烟后都可有效地减缓FEV1下降和病情发展的速度。吸烟者的吸烟依赖性治疗包括社会的支持和尼古丁替代疗法等。治疗需要一个长期的过程,任何戒烟失败者都需要得到再教育和再治疗,医师应不放弃任何宣传教育和治疗的机会。3.2 COPD稳定期治疗稳定期治疗包括药物治疗、氧疗、呼吸康复和肺的手术治疗等措施。 药物治疗:现有药物治疗可以减少或者消除患者症状、提高活动耐力、减少急性发作的次数和严重程度以及改善健康状态,但目前没有药物能够改变肺功能下降的速度。 吸入和口服治疗两种手段中,吸入治疗为首选,吸入治疗的药物剂量更小,可以有与口服治疗相同或者更大的效果,并且副作用更小。必须教育患者正确使用各种吸入器,相当数量的患者使用定量雾化吸入器MDI时不能有效地配合呼吸,可以使用干粉吸入器DPI或者储雾器,后者在吸入皮质激素时很有用,可以减少药物在口咽部沉积等局部副作用。向患者解释治疗的目的和效果有助于患者坚持治疗。肺通气功能检查虽然对于明确诊断很必要,但是可逆试验的结果对于预测其临床预后并没有作用。研究证实,可逆试验阴性患者接受治疗也有益。 支气管扩张剂:临床常用的支气管扩张剂有三类:β受体激动剂、抗胆碱能药物和甲基黄嘌呤。支气管扩张剂最重要的作用是松弛平滑肌及改善呼吸过程中的肺排空。因此FEV1的增加可能会很小,但肺容积常有较大改善,并且能减小残气量、减缓运动过程中动态过度充气的发生,从而减轻呼吸困难症状。总的来说,COPD越严重,肺容积改变相对于FEV1改变来说越重要。FVC和肺活量的改善与活动耐力的改善显著相关。其它因素如营养状态、心肺功能和外周肌力也影响活动耐力,可能影响支气管扩张剂的治疗效果。 吸入长效β受体激动剂和糖皮质激素的混合制剂是一种方便的治疗手段。在FEV1<50%预计值的患者中,联合用药改善急性发作和健康状态的效果明显优于单一用药。 长期氧疗LTOT:LTOT可以提高患者生存率,改善活动能力、睡眠和认知能力。纠正低氧血症后应该注意有无二氧化碳潴留。动脉血气分析是首选的检测项目,其中应包括酸碱平衡指标。指测血氧仪测量的动脉血氧饱和度SpO2可用于观察变化趋势。氧疗的生理学指征是,动脉氧分压PaO2<7.3 kPa (55mmHg)。治疗目标是,在休息、睡眠和活动过程中维持SpO2>90%。符合氧疗指征的患者由于PaO2改善而停止吸氧可能是有害的。加强患者教育可以提高依从性。 营养治疗:稳定期COPD患者可出现体重减轻和无脂体重FFM下降,后两者与气流受限的程度无关,但与死亡危险增加相关。营养干预本身应着重于早期预防和早期治疗体重下降,以防止能量失衡。当患者符合以下一种或多种情况时,应考虑营养治疗:BMI<21kg/m2、体重减轻6个月内体重下降>10%或者1个月内下降>5% 、FFM下降,男性FFM指数<16kg/m2,女性<15kg/m2 。营养治疗最初应该是改变患者的饮食习惯,然后再使用高能量营养品,并且应该在1天之中分数次给予,以避免食欲下降和高热量负荷所致的通气需要增加。 外科手术:COPD并非为任何外科手术的绝对禁忌,但患者术后肺部并发症发生危险增加2.7~3.7倍。手术离横膈越远,肺部并发症发生率越低。术前戒烟至少4~8周、使肺功能处于最佳状态,可以减少术后并发症。早期活动、深呼吸、间歇正压呼吸、有效止痛可能会减少术后并发症。COPD的手术治疗应严格选择患者,肺大泡切除术和肺减容术可能会改善动态肺功能、肺容积、活动能力、呼吸困难、健康相关生活质量,或许能提高生存率。少数患者可考虑肺移植。 睡眠COPD患者睡眠时可以伴有血氧饱和度降低,这主要是由于疾病本身而不是睡眠呼吸暂停所致。睡眠中血氧饱和度下降比大量运动时更明显。COPD患者睡眠呼吸暂停发生率与相同年龄的普通人群大致相同,但是两种情况并存时睡眠中血氧饱和度下降更显著。并非所有的COPD患者都需要睡眠监测,后者适用于临床怀疑睡眠呼吸暂停或者存在与清醒时动脉血氧水平矛盾的低氧血症时。3.3 COPD急性加重期治疗 新指南将COPD急性加重定义为,COPD患者的呼吸困难、咳嗽、咳痰症状在基线水平上有急性加重,需要调整治疗方案。对于严重程度分级,目前尚无一致意见,可以参考以下标准:I级, 在家治疗;II级,需住院治疗;III级,为急性呼吸衰竭。治疗措施包括应用支气管扩张剂、糖皮质激素、抗生素和氧疗。 住院患者氧疗:目标是维持PaO2>8kPa (60mmHg) 或者SpaO2 >90%,以避免组织缺氧。应该监测动脉血气分析,包括PaO2,PaCO2和PH。指测血氧仪测量SpaO2可用于观察变化趋势,调整吸氧设置。防止组织缺氧的同时要注意二氧化碳潴留的问题。如果发生二氧化碳潴留,要监测血酸碱度。如果有酸中毒,考虑机械通气。 辅助通气:急性加重患者在经过最佳的药物治疗和氧疗后,有呼吸性酸中毒PH<7.36 和(或)严重呼吸困难持续存在,应使用无创正压通气NPPV。所有患者在考虑机械通气前均应查动脉血气分析。NPPV的同时,如果PH <7.25,应该做好插管准备。联合使用持续气道正压CPAP,如4-8 cmH2O水平和压力支持通气PSV,如10-15 cmH2O水平 是治疗COPD最有效的NPPV模式。患者如有NPPV禁忌证,应考虑立即插管并收入监护病房。4 COPD的药物治疗进展尽管COPD的患病率和死亡率均很高,但其基础和特异性治疗的研究还远远不够。目前所用的药物主要为肾上腺素能激动剂、抗胆碱药、茶碱、糖皮质激素,以及粘液动力或化痰药以及长期氧疗。这些治疗的效果均有限,对于预防其进展和疾病恶化影响不大,仅可帮助少部分人。例如口服或吸入的糖皮质激素仅对20%~30%的COPD患者有效。最近研究表明已有可能用于治疗的几个分子靶,最令人兴奋的一批新化合物是选择性毒蕈碱受体拮抗剂和磷酸二酯酶4抑制剂,代表了近年呼吸病学的重要的进展。4.1 选择性毒蕈碱受体拮抗剂 肺内有三种毒蕈碱受体亚型,调节气道张力和分泌。M 1 受体在副交感神经节,加速传导;M 2 受体位于突触前胆碱能神经末梢,抑制乙酰胆碱释放;M 3 受体存在于平滑肌,引起平滑肌收缩。最大程度控制胆碱能输入的理想选择,应为拮抗M 1 和M 3 受体而不是M 2 受体。溴化异丙托品用于COPD已有多年,为一非选择性毒蕈碱受体拮抗剂。目前正在探索比溴化异丙托品作用长、疗效强的选择性毒蕈碱受体拮抗剂,如塞托溴胺(tiotropium)、oxitropium、revatˉropate或darifenacin。并有证据表明塞托溴胺可通过减少患者的急性加重而产生另外的临床效果。 塞托溴胺用于COPD可产生强效的支气管扩张作用,每日1次即可产生明显效果。Revatropate为一选择性M 1 /M 3 毒蕈碱受体拮抗剂,抑制乙酰胆碱诱发的支气管收缩。在最初的COPD临床试验中,吸入Revatropate像溴化异丙托品一样产生了类似的FEV1增加 。然而选择性更强的化合物如revatropate或drafenacin,是否比溴化异丙托品有更多的临床优点还有待确定。4.2 磷酸二酯酶4抑制剂 磷酸二酯酶4(PDE4)是一个生长蛋白家族成员,磷酸二酯酶(PDE)代谢细胞内第2信使cAMP和cGMP。PDE4则特异性代谢cAMP,是肺内,也是存在于气道平滑肌的免疫和炎症细胞的主要PDE同工酶 。PDE4是PDE中在中性粒细胞、CD8 + T细胞和巨噬细胞中表达最多者,提示PDE4抑制剂会有效地控制COPD炎症,有可能为COPD提供较全面的有效治疗。然而,一个明显的挑战是筛选强效的 PDE4抑制剂,又没有第一代化合物rolipram的副作用 。这类分子包括SB207499(Ariflo),CDP804、V11294A,CP-220,629和roflumilast。这些化合物已表明了明显的临床前效果,即保持rolipram的抗炎活性和支气管扩张作用,又明显减少了包括呕吐的胃肠道副作用。 PDE4抑制剂治疗肺疾病的临床研究还是有限的,然而特别值得注意的是用Ariflo的最初临床验证表明,它以可耐受的口服剂量即明显改善了很难逆转的COPD患者的肺功能和生命质量 。4.3 P38激酶抑制剂 P38是独特的应激诱导的有丝分裂原激活的蛋白激酶家族成员。它是高度保守的脯氨酸导向丝氨酸苏氨酸蛋白激酶。P38激酶是信号传导通路的重要成分,应为不同前炎症信号的释放和作用负责,如TNFα和IL1β 。关于气道炎症中炎症性细胞因子的期待作用,P38抑制可代表适当的途径去控制影响肺疾病和COPD病理生理学的几个关键细胞和过程。目前已鉴定了强效的选择性P38抑制剂,包括SB239063,在动物实验中产生了一系列有效作用,包括抑制性影响气道中性粒细胞、细胞因子产生、MMP活性和纤维化。4.4 蛋白酶抑制剂 蛋白酶及其天然抑制水平之间的失衡构成了COPD的某些特征。中性粒弹性酶,一个丝氨酸蛋白激酶被推测对肺气肿的肺实质破坏起作用。由于它的强效的粘液促分泌活性,可促进慢支特异性粘液高分泌。已鉴定了几个强效的选择性弹性酶抑制剂,包括ONO-5046,ICI200,355和MR899和TEI-8362。这些化合物预防了弹性酶介导的肺损害,并抑制动物模型的粘液高分泌。但临床研究表明,给COPD患者应用MR899四周,并没有影响血浆弹性蛋白衍生肽或尿锁链赖氨素2个破坏肺的标记物。 也有很多其它潜在的相关蛋白酶,包括在肺泡巨噬细胞中的半胱氨酸蛋白激酶,如Cathepsin S和Cathepsin L,以及从激活的中性粒细胞和巨噬细胞释放的MMPs。MMPs是一个分泌或膜结合酶家族的15个成员,能降解大多数细胞外基质成分。已有研究表明了 MMP9对COPD发病的作用。4.5趋化因子拮抗剂 一个治疗COPD的可能策略是靶击涉及募集或激活最重要炎症细胞的受体,如中性粒细胞,CD8 + T细胞和巨噬细胞的受体。趋化因子是一个大小约8~12kDa,调节炎症细胞趋化和激活的蛋白家族。目前,已知有30余个不同的趋化因子,被分类为 CXC、CC、CX3C和C家族。趋化因子刺激G蛋白耦合特异性成员,七次跨膜超家族受体。 IL-8是CXC趋化因子原型,通过与CXCR1和(或)CXˉCR2相互作用激活中性粒细胞,在COPD患者的支气管肺泡灌洗液中升高。应用CXCR2敲除小鼠实验和用非肽类选择性CXCR2拮抗剂、SB225002的研究表明,CXCR2对中性粒募集是必要的,激活CXCR1增加弹性酶释放和过氧化物产生。这些最初的观察支持有可能应用选择性CXCR1和(或)CXCR2拮抗剂治疗COPD。4.6内皮素调节剂 内皮素(endothelin,ET)-1是21氨基酸肽,最早在1988年从培养的内皮细胞分离出来。ET-1的多生物学作用是被ETA和ETB2 个受体调节的,属于G蛋白耦合超家族,七次跨膜受体。肺动脉高压是COPD常见的严重并发症。体外研究表明,ET-1产生2个肺动脉高压特征,肺血管收缩和血管重塑,引导分离的人肺血管强力收缩并增加人肺动脉细胞增生。收缩作用主要是由激活ETA受体产生的,也有证据表明ETB受体的贡献,而有丝分裂影响是ETA受体介导的。ET-1除了对COPD血管成分的可能作用外,其它潜在的病理生理学相关的体外作用包括增加粘液分泌,募集和激活中性粒细胞和巨噬细胞和增强神经诱导的反应。有很多报告儿童或成人肺动脉高压者,或当动物和人暴露到低氧后ET-1水平或表达增加。 现在已鉴定了几个强效选择性非肽类受体拮抗剂,如ETA受体选择性化合物,ETB受体选择性化合物,或混合的ETA/ETB受体选择性拮抗剂。很多化合物已经接受了广泛的临床前实验,包括肺动脉高压动物模型。例如Bosentan和SB217242逆转或预防了由急、慢性低氧或 monocrotaline作用于大鼠或豚鼠引起的肺动脉压力升高和血管重塑。但至今,尚缺乏关于ET受体拮抗剂在肺疾病,包括COPD作用的报道。一个有待临床澄清的关键问题是什么是COPD最理想、最佳的选择性化合物。4.7速激肽受体拮抗剂 速激肽是发现在中枢或末梢神经系统小分子肽,包括P物质、神经激肽(NK)A和B。速激肽可能相关的肺系统作用包括神经源性炎症,血浆渗出,粘液分泌,支气管收缩,以及炎症趋化和激活。P物质水平在COPD患者痰标本中升高。 速激肽的多种作用是由三个已知的受体NK-1,NK-2和NK-3介导的,它们属于G-蛋白耦合超家族,为七次跨膜受体。NK-1受体激活诱发粘液分泌、微血管渗出、炎症细胞募集和激活以及支气管收缩。肺内NK-2受体激活产生支气管痉挛,激活肺泡巨噬细胞,神经源性炎症和增强神经介导的反应。肺NK-3受体作用尚没广泛研究,然而电生理分析提示豚鼠支气管副交感神经节存在NK-3受体,有调节神经传入作用。 第一个非肽类速激肽受体拮抗剂为CP-96,345通过高通道筛选鉴定为NK-1受体拮抗剂。自从这第一个发现的化合物后,几个强效的选择性非肽类 NK-1受体拮抗剂已从不同结构类药物中被鉴定了。 在1992年,Sanofi报道强效选择性非肽类NK-2受体拮抗剂,SR48968。随后报道了这一类化合物的强效成员,包括GR159897和SR144190。NK-2受体拮抗剂,如SR48968对动物气道高反应性和咳嗽模型有效。强效选择性NK-3受体拮抗剂也被鉴定了,如SR142801和SB223412。SR142801对豚鼠咳嗽和支气管高反应性模型有效。纵观肺内速激肽多样的潜在的病理生理作用,通过刺激三个受体而不是一个受体,能产生相互作用的化合物,比选择单一的速激肽受体可能会产生更大的临床作用,例如,非肽类NK-1/NK-2受体拮抗剂MDL105212A。4.8表皮生长因子受体拮抗剂 表皮生长因子(EGF)是由Cohen和他的同事发现的,随后深入研究了EGF及表皮生长因子受体(EGFR)的作用机制。EGFR是一个 170kDa的膜糖蛋白,可被配体激活,如EGF,TGFα,肝素结合EGF,双调蛋白,betacellulin和epiregˉulin。这些蛋白被作为跨膜前体合成,然后由金属蛋白酶蛋白水解、切割释放成熟的生长因子,才能与EGFR相互作用并发挥其功能。 很多慢性气道疾患(如哮喘,COPD,鼻息肉和囊性纤维化)合并粘液过度分泌。很多刺激,如变应原、细菌、机械损伤、吸烟以及细胞因子和激活的中性粒细胞,可引起气道上皮分化成粘蛋白产生细胞,经由EGFR瀑布的激活。Richter等。证明香烟诱发支气管上皮细胞IL-8释放,引起中性粒细胞募集。这一过程是由TGF-α水解释放和EGFR激活介导的。EGFR表达和MUC5AC产生之间正相关,提示EGFR对气道粘液产生重要性。结果引起粘液过度分泌,难于治疗甚至影响气体交换。最近研究表明几个涉及EGFR表达和激活途径有可能为粘液过度分泌提供新的治疗方法。临床需要合作研究COPD患者中EGFR的作用。2010年04月01日 10456 2 0
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