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陈智鸿主任医师 上海中山医院 呼吸科 慢性阻塞性肺疾病(COPD),“氧”出顺畅呼吸陈智鸿毛若琳复旦大学附属中山医院呼吸与危重医学科 慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺,COPD)以不完全可逆的气流受限为特征,是老年人群中常见的呼吸系统疾病,影响患者健康及生活质量。实现其完全治愈难度颇大,因此需长期药物治疗及非药物干预,以达到症状改善和疾病控制。长期氧疗(Long-termOxygentherapy,LTOT)是慢阻肺患者治疗最基础、有效的非药物治疗手段之一。早在1980年美国学者对持续性氧疗和夜间12h氧疗进行了一项临床研究,共纳入了203例患者,结果发现持续性氧疗组的病死率下降了49%(与夜间12h氧疗者比较)。这种改善在低氧合并二氧化碳潴留者、肺功能低下者、夜间氧饱和度下降者、合并抑郁和焦虑的慢阻肺患者尤其明显【1】。持续性氧疗改善慢阻肺生存的确切机制尚未完全阐明,研究发现氧疗除了改善低氧血症外,还可降低红细胞压积和血粘度,降低肺动脉压力和肺血管阻力,从而延缓肺功能进一步恶化,并能预防肺源性心脏病的发生,对患者生理健康和精神状态都能产生有益的影响【2】。然而,长期氧疗(LTOT)在真实世界中的应用还不尽如人意。例如,印度学者MahismitaPatro等在2022年发表文章,报告了他所在的医院的120例慢阻肺患者使用LTOT的依从性。长期氧疗被定义为每日接受15h的氧疗。结果发现患者的依从性仅为45.36%。依从性下降的原因包括:电力问题、社会经济性和场所限制等。坚持了LTOT的患者每年的急性发作率从3.91下降到1.93(p<0.0001),61.86%的LTOT使用者在为期1年的观察期中存活【3】。中国尚无慢阻肺LTOT的疗效及依从性的研究数据,但根据笔者所在的复旦大学附属中山医院呼吸科团队的临床经验来看,能坚持家庭长期氧疗的慢阻肺病人比例还不是很高,患者通常有一种错觉,药物能包治百病,常常认为一旦氧疗就会“上瘾”,形成依赖性。另外,医生临床上接诊时间有限,对病人科普、宣教不到位,也限制了氧疗在慢阻肺疾病治疗中的推广。 因此对于符合以下条件的稳定期慢阻肺患者,均建议行长期家庭氧疗(LTOT):1.动脉血氧分压<55mmHg,或动脉血氧饱和度<88%。2.动脉血氧分压为55-60mmHg,但伴有肺动脉高压,或外周水肿等充血性心力衰竭迹象,或红细胞增多症。 长期家庭氧疗注意事项:1.给氧设备:可根据自身情况选用医用氧气瓶或高质量家用制氧机,以保证氧气纯度>95%。2.吸氧方式:一般经鼻导管吸入,需提前湿化。3.氧气流量:建议低流量给氧,1-2L/min为宜。注意!并非氧气流量越高越好。这是因为慢阻肺患者长期处于缺氧、二氧化碳潴留状态,其呼吸反应依靠低氧对呼吸感受器的刺激作用而进行,高流量吸氧会解除此刺激,造成呼吸抑制。4.吸氧时间:建议每天15小时以上,在交谈、活动、如厕时应保证给氧。5.血氧饱和度监测:长期氧疗的目标是使患者在静息状态下动脉血氧分压达到60mmHg,或动脉血氧饱和度>90%,因此家庭自测血氧饱和度是检验氧疗效果、保证患者安全的必要手段。指夹式血氧仪体积小巧、价格低廉、操作方便,能监测血氧饱和度水平。6.用氧安全:氧气具有“助燃性”,可以支持可燃性的物质燃烧,因此在进行氧疗时一定要注意防范明火、杜绝火源、安全用电,避免意外事故的发生。7.清洁消毒:氧气湿化用水需及时更换,湿化瓶、鼻导管等也需定期清洁消毒。8.定期随访:建议患者每2-3个月返院随访,检查内容包括CAT评分,肺功能和血气分析等,以评估总体治疗效果,调整氧疗方案。 合理规范的氧疗,可以帮助慢阻肺患者改善症状、顺畅呼吸。建议慢阻肺患者至呼吸内科进一步咨询,根据自身情况制定个体化家庭长期氧疗方案。 参考文献1Continuousornocturnaloxygentherapyinhypoxemicchronicobstructivelungdisease:aclinicaltrial.NocturnalOxygenTherapyTrialGroup. AnnInternMed.1980;93(3):391-398.doi:10.7326/0003-4819-93-3-3912BransonRD.OxygenTherapyinCOPD. RespirCare.2018;63(6):734-748.doi:10.4187/respcare.06312 3.PatroM,GothiD,AnandS,AgarwalM.Long-termoxygentherapyprescriptioninIndia:Evaluationofcompliance,factorsaffectingcompliance,indications,andsurvival. LungIndia.2022;39(2):129-138.doi:10.4103/lungindia.lungindia_445_21(原创,不经同意,不得转载。陈智鸿22-7-2)2022年07月02日 544 1 1
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杨继兵主任医师 江苏省中医院 呼吸科 对于慢性阻塞性肺疾病的患友,日常生活中还要注意什么呢,大致有以下几个方面:1、最主要的戒烟,被动吸烟也要注意;2、在雾霾天气,尽量减少外出,在流感季节,也要减少公众场合的出入,以免感染流感而加重病情;3、注意家居环境,首先家居环境的温度要恒定,不能过冷、过热。其次要注意环境湿度,不能过于干燥,可以平时勤拖拖地,洒点水,养养花等,或者使用加湿器;4、饮食方面,饮食营养要均衡,不能暴饮暴食,建议多吃一些百合、梨、芹菜等润肺、止咳、止燥的食物,不建议吃过于油腻的食物和过于辛辣的食物,否则会导致痰液增加,刺激气道,对患者病情不利;5、注意室内卫生的清洁,定期打扫卫生,可以在阳光充足的情况下勤晒被褥,不要拍打被褥,有一部分病人对灰尘和尘螨敏感,会诱发患者气短、咳嗽;6、患者要保持良好的心态,调畅情志,因为有一部分患者得了病以后时间比较久,他觉得他的体力、体能都不如过去,会导致患者焦虑、抑郁。这些都对病情不利,所以建议患者听听音乐,多跟人沟通,提高对疾病的认知程度,做好心理上的防护;7、要跟医护人员建立长期的合作伙伴关系,医生会预约病人定期复诊。在复诊的过程中,医生会重新评估患者的病情,指导他的用药,对于医生给患者长期建议的药物,患者不能擅自减量和擅自停药。2022年05月02日 696 0 2
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程克斌主任医师 上海市肺科医院 呼吸科 每年冬季,天气转冷,中老年人容易出现呼吸系统疾病,比如慢性阻塞性肺疾病。对于这类患者,要安然过冬,应注意减少感冒、感染等诱发因素、适当运动、补充营养。 慢性阻塞性肺疾病(COPD)是中老年人较为常见和多发的疾病,轻度患者有咳嗽、咳痰等不适的表现,重度的还可能会诱发呼吸困难等,特别是在寒冷的冬季更容易发生。这类中老年慢性阻塞性肺疾病患者怎么安全过冬呢? 第一、适当的运动 对于慢性阻塞性肺疾病患者来讲,在冬季可进行适当的运动,比如慢跑、快走、打太极拳、八段锦等运动。通过有规律的做这些运动,能让通气量增加,可以提高血液当中氧气的含量,缓解缺氧的症状表现。天气好的时候可在外面进行,而不建议在室内。 第二、充足的营养 慢性阻塞性肺疾病患者很多都存在不同程度的营养不良,所以应该注意多补充富含优质蛋白、维生素和微量元素的食物。特别是木耳、芝麻、萝卜等,都能起到滋阴润肺的效果。 第三、减少诱发因素 预防感冒慢性阻塞性肺疾病,患者在寒冷的冬季注意不要去人多密集的公共场所,预防感冒。如发生感冒之后,要早期进行积极正按疗程服用合适的抗生素治疗,以防炎症进一步发展,对身体造成了更大伤害。还要注意减少烟雾和粉尘的吸入。 第四、良好居家环境的营造 在平时居家环境方面应该注意保持室内空气的清新,天气好的时候注意开窗通风,保证室内新鲜的空气能进入,同时室内的温度和湿度,也要适宜。空气干燥时,最好是在室内放置一个加湿器。 第五、合理服药 慢阻肺合理用药非常重要,下面介绍一下阻肺治疗药物的种类及其合理应用。 1. 支气管舒张剂:最常用,与口服药物相比,吸入剂多为首选治疗。主要的支气管舒张剂有β2受体激动剂、抗胆碱药及甲基黄嘌呤类。 (1)短效β2受体激动剂:最常用的短效制剂(SABA)为沙丁胺醇和左旋沙丁胺醇,使用至少7天, 能够改善症状和肺功能。3~5 分钟内起效,15~30 分钟达到峰值,疗效仅能维持 4~6 小时,24 小时内不超过 8~12 喷。主要用于缓解症状,按需使用。常需要反复多次用药来维持症状的缓解。随着用药剂量的增加,不良反应也随之增多。副作用包括心律失常和低血钾,不良反应会限制其用药剂量。 (2)长效β2受体激动剂(LABA):长效制剂既有单药也有与吸入性糖皮质激素(ICS)或 LAMA 联合应用的制剂。选择性的 LABA 包括福莫特罗、阿福特罗、沙美特罗、茚达特罗、olodaterol 和维兰特罗(VIL)。茚达特罗、olodaterol 和维兰特罗是新型药物,目前维兰特罗无单药制剂。福莫特罗是长效定量吸入剂,作用持续12小时以上,吸入后1~3分钟起效,常用剂量为 4.5~9 μg,每日2次。茚达特罗是新型长效β2受体激动剂,起效快,支气管舒张作用长达24小时,每日1次吸入150或300 μg。 (3)抗胆碱能药物:短效的毒蕈碱拮抗剂(SAMA)起效快,药效维持约8 小时,而LAMA药物则可维持12~24小时。在改善最大深吸气后做最大呼气方面与沙丁胺醇齐名的 SAMA 为异丙托溴铵,增加了异丙托溴铵的联合制剂能够显著减少急性加重次数。异丙托溴铵气雾剂,定量吸入后30~90分钟达最大效果,可维持6~8小时,使用剂量为40~80μg(每喷20 μg),每日3~4次,不良反应小。噻托溴铵,长效抗胆碱药,作用长达24小时以上,吸入剂量为18 μg,每日1次。新型的LAMA 包括阿地溴铵、umeclidinium 和格隆溴铵。umeclidinium(UMEC)用药为每日1次,分为单药和与 LABA 联合制剂两种剂型。 (4)茶碱类药物:缓释型或控释型茶碱每日口服1~2次可以达到稳定的血浆浓度,血液中茶碱浓度 > 5 mg/L 即有治疗作用;> 15 mg/L 时不良反应明显增加。 2.吸入糖皮质激素:对于最大深吸气后做最大呼气小于60% 预计值的 COPD 患者而言,规律使用吸入糖皮质激素可以改善症状、提高肺功能和生活质量,并减少急性发作的次数。吸入糖皮质激素治疗与患者发生肺炎的风险增高相关。对于某些患者而言,撤除吸入糖皮质激素会导致急性发作。不推荐单药使用吸入糖皮质激素长期维持治疗。对于晚期的 COPD 患者和频繁急性加重的 COPD 患者推荐使用 ICS。但考虑到氟替卡松会增加肺炎风险,不推荐单独应用 ICS。 3. 磷酸二酯酶-4抑制剂:罗氟司特(获准在美国应用)和西洛司特均为口服磷酸二酯酶-4 抑制剂,同时具有舒张支气管和抗炎的作用。由于此类药物的胃肠道和神经系统不良反应的存在,应有此类药物的利弊如何权衡尚存在争议。 4. 大环内酯类:大环内酯类可用于 COPD 治疗的原因在于其能够发挥抗炎作用。 对于以上药物指南推荐用药建议: (1). 支气管舒张剂(β2 受体激动剂/M胆碱受体拮抗剂):优先推荐吸入制剂。吸入制剂比口服制剂用量小,全身性不良反应较轻。 比如:沙丁胺醇、特布他林、福莫特罗、噻托溴铵等。 (2). 长效和短效β2受体激动剂联合制剂,如福莫特罗/格隆溴铵、奥达特罗/噻托溴铵、维兰特罗/乌镁溴铵、茚达特罗/格隆溴铵。 (3). 吸入用糖皮质激素:不推荐单独使用用于长期维持治疗,比如布地奈德等。 (4). 吸入用糖皮质激素 / 支气管舒张剂复方制剂:联合用药优于联合制剂中的单一组分。 (5). 口服糖皮质激素:不推荐长期口服维持治疗。 (6). 粘液溶解药:有粘痰者可使用羧甲司坦,但总体获益极小,不推荐。 中老年慢性阻塞性肺疾病患者要想顺利过冬,在平时生活当中需要注意的地方及其合理用药就为大家介绍的这些,可以结合个人的实际情况多加注意。对于需要用药控制的,也务必要在正规医院专业医生的指导下,合理服用相关的药物,并不能随意停药或减量。流感疫苗可以减少 COPD 患者出现严重疾病和死亡的几率。流感疫苗分死疫苗和活疫苗,推荐使用减毒活疫苗并且每年接种一次。 (武正华,程克斌 供稿)2021年12月15日 1670 6 9
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2021年12月06日 331 0 0
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胡洋主任医师 上海市肺科医院 呼吸科 就在刚才胡医生抢救了一个病人,患者诊断肺癌不久,肿瘤已经长入气管内导致一部分肺萎陷(肺不张)并失去了功能,这使患者本已捉襟见肘的肺功能更加雪上加霜,平时就喘得呼哧呼哧的,今天突然出现发热,气更加喘不过来,几乎要昏迷了,经过一些列抢救才好转,为什么会出现这种情况呢?紧急抽了血检查,发现了问题所在,患者血液中的二氧化碳太高了。 我们肺的功能是吸入氧气排出二氧化碳,这种功能的维持有赖于气道的通畅度,而气道是由气管和各级支气管以及细支气管组成的,气管堵塞的情况比较少,主要见于异物呛入或者喉头水肿,这时候会发生急性呼吸衰竭,甚至导致死亡,我们国家每年都会有很多儿童因呛入异物而去世。小的或者细支气管堵塞主要由吸烟导致,长期吸入香烟烟雾会不断地毒害细支气管管壁,使其逐渐增厚沾满“油污”,逐渐就吸不动气了,最终进入肺气肿甚至慢阻肺状态。 慢阻肺患者常会出现气喘的症状,是一种慢性肺部疾病,大部分患者无法像正常人那样生活学习和工作,更坏的一点是,这个病比正常人更容易患肺癌,一旦发生肺癌,就有可能压迫气管或者堵塞气管而使一部分肺失去功能,本来就不够用的肺功能更加不够用了,氧气吸不进,二氧化碳排不出,最终导致II型呼吸衰竭,患者会逐渐进入昏迷状态,是二氧化碳抑制大脑功能导致的,是一种二氧化碳中毒表现,和烧炭自杀是一个机理。 慢阻肺合并肺癌相互加重导致严重缺氧和二氧化碳中毒,如果在出现发热,就更加严重了,为什么这么说呢?发热意味着人体的各种代谢速度加快,这个很好理解,因为人体的各种生理病理过程本质上都是化学反应,学过化学的人都知道化学反应速度随着温度的上升而加快,因此,人体在发热时,消耗氧气的速度加快,产生二氧化碳的速度也加快,所以发热会加重患者的症状,使气喘更加严重甚至加重呼吸衰竭的程度,有可能导致死亡。 ? 有些人觉得肺炎怎么会导致死亡呢?现在医学这么发达,得个肺炎也会死人吗?大家如果读了上面的内容就知道,如果肺部本身有慢性疾病,如果再出现肺炎,使肺功能进一步下降,同时出现发热,人体需氧量增加,废气难以排出,就会导致一部分患者病情呈急进性加重,甚至死亡。 每年都有患者因为得肺炎住入重症监护室,甚至有不少病人因此抢救不过来,所以防治肺部感染对于慢阻肺患者非常重要,平时要注意,雾霾天不要出门,人多的地方不要去,注意休息,注意营养,戒烟戒酒,提高免疫力,辛辣的不要吃,容易过敏的不要吃,可以注射肺炎疫苗和流感疫苗,这样可以有效预防病情加重,减少肺部感染几率,降低死亡率。2021年11月27日 1072 0 4
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马永贞副主任医师 上海德济医院 内科 世界卫生组织将每年十一月第三周的星期三定为世界慢阻肺日。2021年11月17日是第二十个‘’世界慢阻肺日‘’,主题是——健康呼吸无与伦比。随着气温的降低,慢阻肺急性加重的发病率明显上升,大多慢阻肺患者都有这样深刻的体会——冬天里更容易犯病!那么慢阻肺患者如何平安过冬呢?1. 避免感冒或流感→每年接种流感疫苗是预防流感最有效手段。流感疫苗与新冠病毒疫苗能否同时接种?参照我国《新冠病毒疫苗接种技术指南(第一版)》,原则上建议流感疫苗与新冠病毒疫苗接种间隔应大于14天,具体情况请谘询您的医生。→在稳定期可接种肺炎疫苗,预防呼吸道感染。→避免和有感冒症状的人接触。→经常洗手,每次至少20秒。外出可随身携带免洗手消毒液。2.做好保暖工作→保持室内温度在18度以上,穿上能保暖的家居服!事实上,多层穿衣法要比单一件厚重的外衣更能聚集热气,保暖内衣、羊毛袜、帽子都是有用的单品。→白天家里可以时常开窗换气,晚上睡觉的时候记得关上卧室的窗户,吸入冷空气会增加呼吸道感染的风险。→喝热水、吃热的食物。规律吃饭,让身体在冬日保持能量!3.保持活力,动起来!慢阻肺患者虽要注意保暖,也不能一直待在室内,选择天气好的日子,建议在早上十点以后,穿着保暖戴上口罩,进行适当的户外运动有助于增强身体免疫力。活动可以让身体产生热能,根据自己的身体状况选择适合的体育运动项目,长期锻炼,如慢走、踏步、踩脚踏车、八段锦、太极拳等。如果您只能待在家中,那么也尝试着不要静坐超过一小时。4. 规律用药慢阻肺患者常见吸入用药有支气管扩张剂和糖皮质激素,患者应遵医嘱规律吸入药物。部份患者会有’‘是药三分毒‘’ 、‘’激素副作用大‘’等错误观念,而自行减量或停止用药,事实上,吸入药物颗粒小可直达肺部,不仅起效快,副作用也较小,对改善症状有很大帮助。5. 长期家庭氧疗及无创通气治疗慢阻肺患者通常存在低血氧症,长期缺氧导致重要脏器供氧不足,故需要吸氧来纠正缺氧。慢阻肺患者应低流量吸氧(1-2升/每分钟),每天吸氧达15小时以上。2021年11月15日 415 0 0
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汪为民主任医师 淮安市第一人民医院 老年医学科 1、慢性支气管炎与慢阻肺关系密切,应予以重视,中国85%的慢阻肺由慢性支气管炎引起。慢支症状主要为慢性咳嗽、咳痰。慢阻肺症状主要为咳嗽、咳痰、活动后呼吸困难、胸闷喘息以及全身症状。2、确诊慢阻肺需要进行的检查:肺功能检查3、稳定期慢阻肺治疗方案:远离有害因素、接种疫苗、药物治疗、针对症状和炎症:采用吸入支气管扩张剂联合吸入糖皮质激素治疗(如信必可、舒利迭)、针对症状:支气管扩张剂、针对炎症:如糖皮质激素,应避免长期应用全身激素治疗。运动康复锻练,深缓腹式呼吸,缩唇呼气;低氧血症患者,也可考虑应用长期氧疗。4、急性加重期的治疗:上医院接受健康教育,了解疾病,去除诱因,控制性氧疗;药物治疗:支气管扩张剂、糖皮质激素、化痰药物、茶碱;痰量增多、黄脓痰,伴有发热者,应接受抗生素治疗;伴呼吸衰竭者, 应选择机械通气支持。5、需要住院的几个指征:症状显著加剧,如突然出现的静息状况下呼吸困难;重度慢阻肺;出现新的体征或原有体征加重(如发绀、神志改变、外周水肿) ;严重的合并症(如心力衰竭或新出现的心律失常);初始药物治疗急性加重失败;高龄患者;诊断不明确;院外治疗无效或医疗条件差。6、慢阻肺患者使用抗生素的指征:同时出现以下三种症状:呼吸困难加重,痰量增加和痰液变脓;仅出现以上三种症状中的两种但包括痰液变脓这一症状;严重的急性加重,需要有创或无创机械通气。7、慢阻肺患者使用无创呼吸机指征:呼吸性酸中毒(动脉血pH≤7.35和/或PaCO2>6kPa或45mmHg);严重呼吸困难合并临床症状,提示呼吸肌疲劳;呼吸功增加,例如应用辅助呼吸肌呼吸,出现胸腹矛盾运动,或者肋间隙肌群收缩;虽然持续氧疗,但仍然有低氧血症。8、慢阻肺患者插管使用有创呼吸机指征:不能耐受NIV或NIV治疗失败(或不适合NIV);呼吸或心脏骤停;精神状态受损,严重的精神障碍需要镇静剂控制;大量吸入或持续呕吐;长期不能排出呼吸道的分泌物;严重的血流动力学不稳定,对液体疗法和血管活性药物无反应;严重的室性心律失常;威胁生命的低氧血症,NIV无效或不能耐受NIV。2021年07月28日 1402 0 1
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