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2019年08月08日 1964 0 2
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李耀辉主任医师 陕西省中医医院 肺病科 夏天天气炎热,是自然界阳气最旺的季节,按理来说,慢阻肺患者和哮喘病人的病情应该会比冬季减轻。但由于空调的使用,我们生活的环境出现了室内寒凉、室外炎热的特点,反而引起许多患者的慢阻肺、哮喘病情反复加重。对于这些患者而言应该如何过夏天? 最重要的一点就是:适当保暖,宜温不宜凉。1、在家能少吹空调就少吹空调或风扇,以能耐受为原则,热一点就不会受凉感冒!有些慢阻肺、哮喘患者扇扇子也可能会受凉、感冒。2、外出带一件长袖衣服,在地铁、公交里、商场、饭店等有空调的地方及时加衣服,否则很容易诱发咳嗽、气喘。3、中午最热的时候在树荫下呆10-20分钟,让肌体发发汗,派出体内的寒气,也是真正的冬病夏治!4、每天早晚适当出门锻炼,在太阳刚升起或太阳刚下山的时候适当锻炼有助于提升自身的抵抗力。 总之,保暖非常重要!2019年08月03日 1766 0 0
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2019年05月07日 3340 0 37
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2019年04月28日 21651 3 46
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2019年04月18日 3552 0 9
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2019年04月18日 19129 0 25
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王智刚主任医师 常州市第一人民医院 呼吸与危重症医学科 1、选择合适的流量调节 在ACV模式中不要仅限于吸呼比1:2的设置,设置流量60L/min,能够直接有效的降低患者吸气努力,控制通气(AVC)模式中峰流速是关键设置。 容量辅助控制模式,当患者自主触发呼吸,峰流速成为关键设置。因此,机械通气患者不再需要设置1:2吸呼比,为了避免吸气时间过长和流速不足。比如20次/min呼吸频率,500ml潮气量,吸气流速仅30L/min,直接导致患者舒适性降低或者呼吸做功增加。选择合适的峰流速最好根据患者的需求,可以通过仔细的观察呼吸机频幕上的气道压力曲线,患者辅助肌肉的活动情况和其他指标比如咬合力。 2.消除双触发 低潮气量高流量会导致吸气时间过短增加双吸气的风险,可以将模式从AVC调整成PSV;AVC模式的流速方波改为递减波;对于严格控制潮气量的患者增加镇静。 使用小潮气量高流速时吸气时间缩短,如果患者连续吸气努力超过呼吸机吸气时间,会引起双吸气的风险双吸气必须消除避免潮气量过高造成的肺损害,当镇静效果不明显时,最佳方法将ACV转换成PSV(压力辅助通气)模式。然而,最危重的患者在PSV模式下往往潮气量会过大,此时需要将模式调回ACV用以精确控制潮气量。在这种情况下,要延长ACV吸气时间,要么将流速恒定改为递减流速,或者降低峰流速或/和增加吸气暂停时间,此举可以避免使用麻醉剂。 3.及时从AVC切换到PSV 早期自助呼吸锻炼有利于尽早拔管。越来越多的运用在在撤机阶段甚至更早,患者给氧浓度60%,呼气末正压8-10,最佳的转换时机未知,但是在大部分通气由患者触发时建议更改PSV模式,如果患者没有自主触发,一般是因为镇静或者过度通气。 4.适当调整呼吸机支持量 呼吸困难患者机械通气时要根据患者病情需求选择合适的呼吸机支持水平。 机械通气的其中一个主要目的是减少患者吸气做功,尽管完全机械通气的患者还是会存在呼吸困难。因此,呼吸机压力支持水平要根据辅助呼吸肌活动,患者呼吸困难的严重程度,来调节或者转换成辅助模式使呼吸做功的水平更容易量化也许在将来会广泛应用。 5.选择合适的PEEP 设置合适的PEEP抵消内源性PEEP。很多患者内源性PEEP增加,尤其是慢性阻塞性肺疾病的患者,应用外在PEEP降低患者呼吸的努力,从而降低无效触发的风险,为了避免过度的膨胀,外在的PEEP不能超过内源性PEEP,内源性PEEP可以根据呼吸周期在患者床边使用工具测量,鉴于PEEP水平一般滴定用于减少无效触发或者气道闭口压,我们假设最佳的PEEP或许是最大限度地减少呼吸困难的数值。 6.提高人机同步性通过降低呼吸支持的水平;过度的呼吸机辅助会增加无效呼吸的出现频率。 人机同步性问题在呼吸机支持患者中非常常见,例如:由无效触发导致过度通气会延长机械通气时间,降低PS水平,对于多数患者能彻底消除由呼吸机未检测到的病人所产生的无效努力。 7.提高患者睡眠质量 过度的呼吸机支持增加中枢性窒息和睡眠分裂的风险。 过高的PS水平不仅增加无效呼吸努力,在患者睡眠时会降低代谢需求从而诱发低碳酸血症,最终导致中枢性呼吸暂停。 8.根据病人情况选择合适的呼吸机模式 使用成比例呼吸模式根据患者的呼吸做功以半分比的形式提供支持。 (NAVA)神经调节辅助通气,(PAV)成比例辅助通气是根据患者的呼吸模式和辅助肌肉的活动来控制通气的模式准确来说,NAVA,PAV给予患者一定比例的通气支持,我们观察发现,潮气量是控制通气的首选。 9.尽快拔管 通过完善早期拔管标准从而更好的预测拔管成功率。日常系统的撤机评估可以加快患者拔管减少机械通气的时间,护理人员无法预测拔管失败的风险,但是患者对于撤机呼吸的信心能够很好的预测拔管成功性。 10.改善无创呼吸机耐受性 降低无创呼吸机的漏气,选择更好的面罩可以提高患者的舒适性和耐受。降低NIV无创通气的漏气可以显著增加舒适性和患者的耐受。 下面看看无创呼吸机治疗的使用流程。 无创呼吸机治疗是指不需建立气管插管或气管切开,而通过鼻罩、面罩或喉罩等方式将呼吸机与患者相连接,由呼吸机提供正压支持而完成通气辅助的人工通气方式。无创呼吸机的尽早干预治疗,不仅帮助非常多的患者改善了病情,节省了费用,也避免了气管插管的痛苦,以及减少了呼吸机相关性肺炎等多种并发症。 具体如何使用无创呼吸机: 一、评估 使用无创呼吸机前,首先需要对患者的病情进行评估,了解是否具有使用无创呼吸机的适应症和禁忌症。 对于急性发作或急性加重的患者,需要从患者的意识、呼吸、心率、血压、血气分析(血氧、二氧化碳),以及有无禁忌症等内容进行评估。应用无创呼吸机治疗的患者通常还需具备如下条件: 1、清醒合作; 2、血流动力稳定; 3、无误吸、严重消化道出血、气道分泌物过多且排痰不利等情况; 4、无影响使用口/鼻面罩的面部创伤; 5、能够耐受口/鼻面罩。 一般来说,如果需要通气支持的患者,不具备上述条件时即为无创呼吸机的禁忌症,应该考虑进行有创通气,但需要补充说明的是,慢阻肺合并二氧化碳潴留的昏迷患者,一开始也是可以尝试进行无创呼吸机治疗,笔者就曾成功治疗过多例这样的患者,但治疗过程中要注意观察患者的生命体征,同时注意复查血气分析(如分别在半个小时、1小时、2小时复查血气分析),倘若观察期间或超过2小时无改善迹象,应予建立人工气道进行有创呼吸机治疗。另外,肺大泡和气胸也并不是无创呼吸机治疗的绝对禁忌症,但治疗期间需密切注意观察病情。 二、查对 备齐用物携至床旁,查对患者信息,根据患者的面部情况,选择合适面罩。合适的面罩有助于减少漏气量和增加患者的舒适度,是非常重要的一环,不能只是用统一的单一型号面罩。 三、解释 向患者解释进行无创呼吸机治疗的目的和重要性,治疗过程中可能出现的不适和需要患者配合的内容等,安抚患者紧张焦虑的心理,以取得理解和合作,这是成功应用无创呼吸机和提高疗效的基础。 四、清除 口腔残渣、口腔和鼻腔分泌物会增加阻力或死腔,甚至有可能被吹入下呼吸道而继发感染;呼吸道痰液较多或因痰栓引起肺不张时,会影响呼吸道的通畅性,增加阻力,肺通气换气效率会下降,影响治疗效果,甚至有发生窒息的风险。因此,在进行无创呼吸机治疗前,清除食物残渣、口腔和鼻腔分泌物、痰液和肺不张等因素非常重要。 平日护理要注意应及时翻身拍背,协助排痰,导管吸痰,必要时纤支镜下吸痰,让呼吸道尽可能保持通畅和减少阻碍;教会患者紧急摘取面罩的方法,防止痰液排出不畅和窒息;有胸腔积液者,必要时可考虑行胸腔穿刺引流以减免对肺的压迫,改善肺的顺应性和通气功能。这样才能更好地提高治疗的效果。 另外,除非紧急情况,不然也要注意上机前和进餐时间的关系。做无创呼吸机治疗前,应避免过饱饮食,如果无特殊情况,则建议最好进食后至少30分钟至1小时再使用无创呼吸机,且最好要抬高床头,以免出现恶心、呕吐等症状导致误吸,特别是老年人。 有上腹部饱胀感或有腹胀症状的患者,可使用促胃动力药,或留置胃管,行胃肠减压,必要时肛管排气。如果大便干燥硬结、次数过少、便秘患者,应及时通便,保持大便通畅。 五、摆体位 我们都知道,做心肺复苏时特别强调呼吸道的通畅性,其实,应用无创呼吸机治疗时,呼吸道的通畅性也是非常重要,不恰当的体位不仅可影响肺的活动度、通气量,还可增加阻力等。因此,正确做法是,尽量让患者取坐位或半卧位,床头抬高大于30°,头可以稍仰,但同时要注意防误吸。 六、安置湿化罐 安装湿化罐并往盒内注入湿化液,通常用无菌蒸馏水。 七、安装呼吸机管道 安置好湿化罐,接着安装呼吸机管道。 八、连接氧源 医院用的无创呼吸机接中心供氧,而家用型无创呼吸机则外接制氧机或氧气罐。需要注意的是,家用型无创呼吸机和医院用的无创呼吸机不同,氧源往往是需要另外配备制氧机提供。因为面罩具有CO2“贮存效应”,且面罩内的压力较大,一般当小于5 L/min的氧流量时,氧气不能很好地进入面罩内,自然也就无法进到气道和肺内,同时也不能将呼气的CO2冲出至面罩外。另外,由于面罩内气流量很大,进入的氧气还会被严重稀释。因此,一般低流量吸氧不能满足需求,从而影响治疗效果,一般建议氧流量≥6 L/min。 九、连接电源并打开呼吸机 插电连接呼吸机电源,按开关按钮打开呼吸机,然后调节合适的湿化温度档位。 十、选择模式和调整好参数 呼吸模式的选择和参数的设置并不是千篇一律,而是要根据患者的病情进行。 无创呼吸机的常用模式如下: 1、自主/时控模式(S/T模式) 在该模式下,患者吸气时呼吸机给予一个较高的压力(IPAP),在呼气阶段给予一个较低的压力(EPAP)。此模式以患者自主呼吸为主,若患者在频率设置的间隔内不能触发呼吸,呼吸机将按照设置的吸气时间触发强制呼吸。 这是临床上应用最广泛的模式,适用于自主呼吸相对稳定,但同时潜在可能出现呼吸停止或呼吸无力的患者。 2、持续气道正压通气模式(CPAP模式) 该模式的特点是,患者需有较强的自主呼吸,全部的呼吸功由患者完成,呼吸机在工作过程中无触发、无切换环节,而是持续在吸气相和呼气相提供一个相同的压力(即CPAP=IPAP=EPAP),帮助患者降低气道阻力、维持上气道开放状态等。 该模式具有患者可自由呼吸,舒适度好的优点,但同时具有潮气量不精确,基本上不额外提供通气量辅助的缺点,此模式适用于I型呼吸衰竭、急性和慢性心力衰竭(尤其对于相对容量负荷过重的心源性肺水肿)、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。 3、压力控制通气模式(PCV模式) 此模式的特点是呼吸机按照所设定的参数进行强制通气,患者或机器触发均可。类似于有创呼吸机的辅助/控制通气模式(A/C模式)。此模式与S/T模式设置的参数一样,但一般只用于紧急情况。 4、平均容积保证压力支持模式(AVAPS模式) 该模式的特点是自动调节压力支持水平,以实现目标容积潮气量。但需要注意的是,虽然该模式有潮气量设置,但不等于“容量控制”,实质上是个压力目标型通气,即自动监测患者的潮气量水平,若低于或高于预设的值,便会自动调节支持压力水平,来保证预设的目标潮气量。该模式对夜间低通气、进展性肺部疾病的患者有一定优势。 对于常见疾病和呼吸模式、参数的设置如下: 1、慢阻肺急性加重期/稳定期: 一般首选S/T模式,IPAP:12-20 cmH2O、EPAP:4-6 cmH2O;压力上升时间:50-100毫秒;呼气敏感度:2-3档;吸气时间:0.8-1.2秒;备用呼吸频率:12-15次/分。 需要注意的是,千万别犯了“只需要白天做,晚上不做”的误区,实际上夜间持续使用更重要,更有利于纠正夜间低氧及低通气。 2、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征: 如果有条件,这类患者最好可根据多导睡眠图(PSG)结果和临床表现来选择呼吸模式和调整治疗参数,一般首选CPAP模式,但也可选择ST模式。 CPAP模式时,压力通常从4-5 cmH2O开始,之后根据阻塞型呼吸暂停、低通气、呼吸努力相关性觉醒与鼾声逐渐升压。随压力上升呼吸暂停、低通气、呼吸努力相关性觉醒与鼾声将依次消除。 S/T模式模式时,初始压力通常设为:IPAP:8-12 cmH2O,EPAP:4-6 cmH2O,呼吸频率12-18次/分,出现阻塞性呼吸暂停同时升高IPAP和EPAP压力;出现阻塞性低通气、呼吸努力相关性觉醒和鼾声仅升高IPAP压力,压力差应为4-10 cmH2O。若IPAP-EPAP压力差增大,应增加EPAP压力以保持上气道开放。仰卧位和异相睡眠(REM睡眠)时通常需要较高的肺动脉(PAP)压力。 3、慢阻肺合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征: 白天S/T模式:IPAP:12-20 cmH2O;EPAP:4-6 cmH2O;压力上升时间:50-100毫秒;呼气敏感度:2-3档;吸气时间:0.8-1.2秒;备用呼吸频率:12-15次/分; 夜间S/T模式:IPAP:12-20 cmH2O;EPAP:6-8 cmH2O 消除鼾声;压力上升时间:50-100毫秒;呼气敏感度:2-3档;夜间:ST模式;吸气时间:0.8-1.2秒;备用呼吸频率:12-18次/分。 4、心源性肺水肿: 一般首选CPAP模式,初始 CPAP 的设置多在5-8 cmH2O,根据患者的血气、脉氧循环功能等临床综合情况,每5-10分钟调整一次,每次增幅2 cmH2O;CPAP设置的范围一般在 6-12 cmH2O,对于 CPAP 超过 12 cmH2O 短时仍难以改善的患者,建议转换为气管插管进行有创通气。 有二氧化碳潴留者(注意:心衰本身也可以继发二氧化碳潴留)可用S/T模式;通常设置为IPAP:10-15 cmH2O;EPAP:4-6 cmH2O;压力上升时间:100-200毫秒;呼气敏感度:3-4档;吸气时间:0.8-1.2秒;备用呼吸频率:12-15次/分。 十一、选择呼吸机“待机”状态键 即设置好呼吸机模式和参数后,点击呼吸机上的“待机”状态键,先不要启动呼吸机送气。 十二、戴面罩并固定 给患者戴好面罩(或鼻罩)并固定,同时注意头带的松紧度,指导患者有效的呼吸技巧。 十三、呼吸管道和面罩连接,并立即启动呼吸机送气 这一步非常重要和关键,很多人先开机送气,后戴面罩,其实是错误的。因为开机空吹,会使机器计算的基线严重飘移,导致呼吸机的漏气补偿量过大,远超实际漏气量,当接上面罩时,会让患者感到气流很大、很冲,不能耐受,这是导致初始上无创呼吸机失败的重要原因之一。 因此,正确的做法是无创呼吸机在待机状态下,先戴好面罩,再连接呼吸机管路,随即启动呼吸机送气。 十四、观察调整 患者刚上呼吸机半个小时内,不要离开,应在床边观察,根据患者的耐受情况、血氧、心率等情况调整参数。 十五、整理用物 整理相关用品,并帮患者整理好衣服、被子等。 十六、再次查对 再次核对患者信息以及用品。 十七、记录并签字 监测患者的意识、生命体征、血氧饱和度、血气分析以及人机协调性、呼吸机参数和相关监测值(如潮气量)、呼吸机的工作情况、不良反应等,做好相关记录并签字。 无创呼吸机的使用流程是:评估→查对→解释→清除→摆体位→安置湿化罐→安装呼吸管道→连接氧源→连接电源并打开呼吸机→选择模式和调整好参数→选择呼吸机“待机”状态键→戴面罩并固定→呼吸管道和面罩连接并立即启动呼吸机送气→观察调整→整理用物→再次查对→记录并签字。在治疗过程中要注意监测生命体征,包括意识、血氧、二氧化碳以及人机协调性、潮气量、呼吸机的工作情况、不良反应等。 下面讲讲慢阻肺患者如何使用家用呼吸机,内容和上面也有可能重复之处,只是从多种角度给慢阻肺患者朋友展示呼吸机的运用,以更好地为慢阻肺(COPD)患者做好长期疾病管理的服务。 慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease,COPD)是困扰全球4亿人口的慢性疾病,也是全球人口的前三位死因之一。COPD通过多种机制引起气流受限,临床表现为咳痰、咳喘、呼吸困难等症状,最终可发展为II型呼吸衰竭,即低氧血症伴高碳酸血症。此时治疗的关键是增加通气量、改善CO2潴留,而氧疗和机械通气就是最主要的呼吸支持疗法。家庭氧疗和家用呼吸机的使用是指患者在病情稳定后,返回家庭中继续长期吸氧或呼吸支持的治疗手段,是纠正缺氧、CO2潴留,从而提升生活质量的重要措施。世界卫生组织提出,长期辅助氧疗对慢性肺部疾病康复、改善睡眠质量、缓解焦虑情绪以及抑郁状态、预防疾病急性加重、降低医疗负荷、提高患者生存率及改善生存质量意义重大。那家庭氧疗和家用呼吸机在什么时候该用、该怎么用呢?根据美国胸科学会官方的家庭氧疗临床实践指南,对于家用呼吸机的挑选和使用方法,具体如下: 一、COPD家庭氧疗 不是所有COPD患者都适合家庭氧疗;家庭氧疗也不止抱着氧气瓶用面罩吸氧一种办法;给氧的流速和注意事项更是有大大的讲究。 1、COPD家庭氧疗适应证 在静息状态下即有严重低氧血症的成年COPD患者;在劳累后发生严重低氧血症的成年COPD患者。严重低氧血症被定义为满足下列标准之一:①血氧分压(PaO2)小于55mmHg或血氧饱和度(SPO2)≤88%;②PaO2=56–59mm Hg或SPO2=89%,再加上以下任何一项:水肿,血细胞比容≥55%,心电图示肺型P波。 2、家庭氧疗设备及方法 长期吸氧所需的氧气可以通过固定式制氧设备或便携式制氧设备、以及两者的组合来输送。固定式制氧设备包括固定氧气浓缩器和储液罐,便携式制氧设备包括压缩氧气瓶、便携式氧气浓缩器等(如下图) 对于在静息状态下即有严重低氧血症的成年COPD患者,指南建议至少15 h/d的长期氧疗,可使用固定式和便携式制氧设备结合的方式进行给氧。对于劳累后发生严重低氧血症的成年COPD患者,指南建议使用便携式制氧设备,在严重低氧血症发作时进行吸氧。主要的吸氧方式有三种:①鼻导管吸氧:此方式简单易行,适合病情较轻者。②面罩吸氧:适用于缺氧状况较为严重的患者。③经气管导管氧疗法:通过鼻腔将导管插入到气道中,适用于需要进行长期氧疗,且用上述方式没有达到良好效果的COPD患者。 家庭氧疗应尽量采取低、中流量吸氧,避免高浓度吸氧。吸氧浓度与每分钟氧流量大致可参照以下公式进行相互转化:吸氧浓度(%)=21+4×氧流量(升/分)。低流量吸氧是指氧流量为1~2升∕分,浓度为25%~29%;中度流量吸氧是指氧流量为3~7升/分,浓度为40%~60%;高流量吸氧是指氧流量为8~10升/分,浓度为60%以上。吸入氧浓度>50%、持续24小时以上者,可能发生氧中毒。 3、家庭氧疗注意事项 ①观察病情变化。 ②高浓度供氧时间<24h。 ③氧气应通过湿化瓶及加温装置预处理。 ④防止污染以及导管堵塞。 ⑤防火防爆。 二、COPD患者的居家利器——家用呼吸机 家用呼吸机让患者在家中进行无创通气,让COPD患者在病房之外也拥有了简便有效的辅助通气设备,既减轻了医院病床压力,又节省了家庭支出,还能有效提升患者的生活质量。 1、家用呼吸机怎么挑? 一句话,去医疗器械店里试。不同的病情程度和个体差异性使每个COPD患者对不同类型家用呼吸机的体验不尽相同,最有效的办法是身临其境地进行试用。 2、家用呼吸机怎么用? 使用流程: 连接呼吸机的管道,加蒸馏水入湿化器,连接电源。 连接吸氧装置(制氧机),调节氧流量,佩戴面罩。 打开呼吸机,调节呼吸的模式、频率、吸气压力(从4~8cmH2O开始)、呼气压力(从2~4cmH2O开始)、湿化温度、吸呼比等参数,在把压力接通按钮打开的同时按下湿化器按钮。 密切观察患者面色、生命体征、呼吸状况,询问患者感受。 呼吸模式调整: S模式:呼吸完全由患者触发,每次自主呼吸都触发吸气相高压(IPAP)及呼气相高压(EPAP)的压力支持。该模式主要用于自主呼吸良好的COPD患者。 T模式:呼吸和呼吸周期完全由呼吸机决定。该模式主要用于无自主呼吸或自主呼吸微弱的COPD患者。 S/T模式:当患者可以自主呼吸时,呼吸机以S模式进行;当患者自主呼吸微弱时或在所设定时间内无自主呼吸,那么呼吸机则进行强制通气。在家用呼吸机中,S/T模式的应用最为广泛。 3、家用呼吸机注意事项 不耐受:初次使用呼吸机,患者可能会感觉不适。 口咽干燥:加温湿化器可有效改善。 口部漏气:若使用鼻面罩,使用呼吸机时应尽量闭合嘴部。必要时使用口鼻面罩。 排痰障碍:使用无创机械通气时可坐位,半卧位,平卧位,以有效开放气道。及时清除呼吸道分泌物,鼓励患者咳嗽,咳痰,辅以翻身拍背每日2~3次。若患者咳嗽剧烈时可停机5~10min,让患者将痰液排出。 预防并发症:腹胀、压迫性损伤、刺激性角膜炎是面罩机械通气常见并发症。因此要指导患者用鼻吸气,用口呼气。 住院治疗指征:患者出现下列情况需住院治疗:(1)症状显著加剧,如突然出现的静息状况下呼吸困难;(2)出现新的体征或原有体征加重(如发绀,外周水肿);(3)有严重的伴随疾病;(4)高龄COPD患者的急性加重。 氧气是生命之源,机体一旦发生缺氧,体内的代谢及生理都会发生相应改变,严重时还可导致重要脏器组织损害和功能障碍。而缺氧后除影响呼吸系统,还可以导致心血管系统、消化系统、内分泌系统、血液系统等多个系统继发病变。而COPD是临床上引起缺氧的最常见的疾病之一,改善COPD患者的缺氧状态是临床的一个重要议题。在COPD的急性加重期,通常患者都会寻医问药,以期解决呼吸困难,咳嗽咳痰的烦恼,而临床大夫也会及时给予干预。但是在院外、患者处于相对稳定的状态中,患者的缺氧问题需不需要干预,啥时候是最好的干预时机,如何干预……这其中的部分问题,美国胸科协会(ATS)在2020年发布的一个指南——《成人慢性肺疾病患者家庭氧疗指南》,给了我们一些相关的提示。其中包括了针对慢性阻塞性肺疾病和间质性疾病患者家庭氧疗的临床建议。全文就COPD患者的以下几个方面考量:1、静息状态下严重缺氧患者(文中对严重缺氧有相关定义);2、自然状态下慢性慢性中度缺氧患者及3、运动状态下重度缺氧患者这3类人群的缺氧纠正方式进行梳理,根据证据认为第1类患者可考虑长期家庭氧疗(每日吸氧时间大于15小时),可改善患者的预后,在家庭氧疗实施后需4-8周后评估病情;而在慢性阻塞性肺疾病全球诊疗倡议(GOLD)中实施长期家庭氧疗后再评估的时间则定为60-90天。理论上来说,只要有低氧血症,就有吸氧的指征,但是临床情况中还需要考虑到氧中毒、氧疗时(氧浓度>50%)可能造成肺不张、氧疗时的导致的鼻干燥、出血等风险,以及吸氧设备的便携性、工作时的噪音、家庭氧疗时的火灾风险和经济情况,患者在选择是否行家庭氧疗时存在诸多顾虑。在开展家庭氧疗时一定要遵医嘱保障安全的前提下进行,且最好是在有一定的监护措施的条件下进行。这意味着患者本身也需要更多的了解自身疾病的状态,这也是目前制定医疗决策的常态:医患合作、医生主导。这也要求我们临床大夫在临床工作中需积极加强疾病科普和临床宣教。 总之,家庭氧疗和家用呼吸机是患者出院后继续长期吸氧或呼吸支持的治疗手段,是纠正缺氧、CO2潴留从而提升生活质量的重要措施。有了这些居家辅助呼吸支持治疗手段,部分COPD患者也能宅家轻松做氧疗!2019年02月09日 23328 0 2
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钱国清副主任医师 宁波大学附属第一医院 感染内科 慢性阻塞性肺疾病,简称COPD或慢阻肺,主要以慢性支气管炎和肺气肿多见。它已经成为我国四大慢病之一,位列死因第三位,目前,我国发病率约为10%。慢阻肺的治疗除常规的药物治疗外,还需要注意以下情况,以不断提高患者生活质量。1、戒烟:国内外研究均表明,控制吸烟是预防和治疗慢阻肺的主要措施之一。2、增强营养支持:慢阻肺患者往往合并有营养不良,而且气道阻塞越严重,营养不良的发生率越高,所以鼓励患者进行合理的营养支持治疗。对于有慢性呼吸衰竭的患者,建议选用优质蛋白、低碳水化合物和适宜脂肪饮食。3、家庭氧疗:对于动脉氧分析低于60mmHg,或者指尖氧饱合度低于88%的患者,建议长期家庭氧疗。可以缓解组织代谢缺氧,减缓肺动脉高压的形成,改善慢阻肺患者的生活质量,延长寿命。4、心理疏导:患者随着肺功能的恶化,心理负担不断增加,并且影响日常生活,导致日常生活能力下降,心理抑郁、焦虑状态。通过健康宣教,合理心理疏导,可能极大改善患者在家庭、社会角色关系中的转换,有利于提高患者生活质量。5、康复:现国内该病康复仍处于初始阶段,国外已经开展了深入研究。可通过步行、骑行、或脚踏自行车、或使用哑铃锻炼等方式,提示运动耐量,延长患者寿命。所以慢阻肺是一种复杂的多因素导致的疾病,在治疗中也需要采用多种手段对症治疗,不断提高疗效,提高患者生活质量,延长寿命。本文系钱国清医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2016年07月10日 22009 2 20
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温雪萍主任医师 上海市闵行区中心医院 呼吸内科 慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)治疗原则1.减轻当前症状,包括缓解症状阻止病情发展、延缓或阻止肺功能下降的速率、改善运动耐量、改善健康状况和提高生活质量。 2.降低未来风险,包括防止疾病进展、防止和治疗急性加重、减少住院率和减少病死率。 慢阻肺治疗方法预防措施1.戒烟:尽量鼓励病人戒烟,戒烟是减少慢阻肺并发症最有效的方法;戒烟可明显改善患者症状。对所有吸烟者都需要得到戒烟教育和治疗。吸烟者的吸烟依赖性治疗包括家庭社会的支持和尼古丁替代疗法等。 2.减少和避免可能加重下呼吸道炎症的因素:包括被动吸烟、避免室内外环境污染以及职业性呼吸道刺激因素。 3.加强患者教育:向患者进行慢阻肺有关知识宣教,让患者了解慢阻肺是一种气道的慢性炎症性、渐进性疾病,可能逐渐发展至影响患者的生活方式和肺功能;让患者了解一旦临床上出现脓性痰、痰量明显增加等感染征象时需尽早求医,及时治疗;告知患者如勤洗手、流感季节避免去人多拥挤的地方,预防呼吸道病毒感染;鼓励病人规律运动,以增加病人的运动耐受程度,并使总体健康状况得到改善;指导患者掌握正确使用药物的技巧;强调遵医用药和定期复诊的重要性。 稳定期的治疗1.教育和劝导患者戒烟,因职业或环境粉尘、刺激性气体所致者,应脱离污染环境。 2.支气管扩张剂:包括短期按需应用以暂时缓解及长期规律应用以预防和减轻症状这两类。常用有B2受体激动剂、M胆碱受体拮抗剂以及茶碱类药物,如短效的沙丁胺醇 、特布他林,长效沙美特罗、福莫特罗、茚达特罗等 ;如短效的异丙托溴铵、长效的噻托溴铵;口服氨茶碱、茶碱缓释片等。 3.糖皮质激素:消除气道的炎症,可减少重症患者急性加重次数,或减轻急性加重的程度,降低患者的死亡率。常用吸入性糖皮质激素多与B2受体激动剂联合制剂使用,如信必可都保(布地奈德+福莫特罗),舒利迭(氟替卡松/沙美特罗),需要在医生指导下长期规范化吸入治疗。 4.氧疗:有低氧血症、肺心病者需要长期低流量鼻导管或面罩吸氧治疗(家庭氧疗)。 5.康复治疗: 1)呼吸生理治疗:帮助患者咳嗽、用力呼气,使患者放松、进行缩唇呼吸; 2)肌肉训练:全身运动和腹式呼吸锻炼。 6.营养支持治疗: 要求达到理想体重,降低患者死亡危险。 7.预防呼吸系统感染:接种流感疫苗和或肺炎疫苗。 慢阻肺急性加重期治疗1.病因治疗:针对引起COPD加重最常见的气管-支氣管病毒、细菌感染治疗。 2.氧疗:维持氧饱和度大于90%。(低流量吸氧)。 3.机械通气治疗:根据病情和呼吸衰竭程度选用无创或者有创机械通气治疗。 4.止咳祛痰:祛痰有助于保持气道通畅。 5.抗菌药物治疗:根据病情严重程度,选择敏感抗菌药物治疗。 6.支氣管扩张剂:可选用吸入短效B2受体激动剂和或短效M胆碱受体拮抗剂,必要时可考虑加用茶碱类药物(口服/静脉)。 7.糖皮质激素:口服或静脉使用糖皮质激素可以用作消除气道炎症的辅助用药。 8.营养支持对症治疗。 9.并发症及合并症的治疗。 本文系温雪萍医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2016年06月22日 9106 3 0
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沈宁主任医师 北医三院 呼吸与危重症医学科 好大夫在线:吸氧的设备上,有个流量表需要患者自己调节。那么,长期氧疗的患者,氧气的流量是多少? 沈宁教授:对于慢阻肺的病人,我们非常强调低流量吸氧。什么叫做低流量?一般来说,慢阻肺患者的流量在2升/分以下。流量表上都有刻度,将流量调节在1-2升/分就可以了。但在某些情况下,比如病人确实缺氧严重,可以短时间提升流量。 好大夫在线:那么吸氧的浓度是多少呢?是纯氧吗? 沈宁教授:我们一般要求慢阻肺的病人低浓度吸氧,氧气浓度在35%以下。氧浓度和氧流量是相关的,可以通过换算关系而得知,一般3.5升/分的流量的氧浓度是35%。在家庭中,制氧机生成的氧气浓度在90%以上,通过调整氧流量,患者吸进去的氧浓度就可以降低到35%以下,不会是纯氧。低流量、低浓度吸氧可以完全达到治疗的目的。 好大夫在线:慢阻肺患者吸氧用的是鼻导管,而不需要像有些住院患者那样用面罩吗? 沈宁教授:应用鼻导管吸氧是家庭里面最常规的一种方法,因为它操作简单,同时清洗维护容易。而如果在医院里面,我们还会有一些其他的装置为病人长期吸氧。 好大夫在线:为什么您一直强调低流量低浓度吸氧? 沈宁教授:因为如果氧浓度过高可能会导致二氧化碳潴留,也就是说慢阻肺病人氧气吸得多了,而无法将二氧化碳排出去。 好大夫在线:有人担心长期吸氧会不会发生氧气中毒? 沈宁教授:如果长期吸入100%纯氧确实有这种可能性,但氧疗采用的是鼻导管吸氧,即使把氧气流量调整到最大,也不太可能发生氧中毒。氧浓度过高时可能会发生二氧化碳潴留,但并非是氧气中毒。 好大夫在线:二氧化碳潴留有哪些表现?沈宁教授:二氧化碳潴留比较轻的情况,二氧化碳会麻醉中枢神经系统,病人最初会出现睡眠颠倒,如原来白天挺精神的,现在却老睡觉,而夜里却睡不着。当情况非常严重时,病人可能会出现昏迷。 好大夫在线:患者或家属如何早期发现可能存在二氧化碳潴留? 沈宁教授:在发生二氧化碳潴留的早期,患者只有一些行为上的变化,比如睡眠的问题。而这些问题往往容易被患者或家属所忽略,以为是生病时间长了,活动量少,睡眠差等原因。而一旦发生昏迷,送到医院的时候已经非常严重了。所以,患者自己或家属很难自己发现是否已经发生二氧化碳潴留。所以,最重要的是避免发生二氧化碳潴留,最根本的手段就是不要轻易调高氧流量和氧浓度。 好大夫在线:定期复查是不是可以发现二氧化碳潴留?沈宁教授:患者在复查时会检查血气,可以明确显示病人氧分压和二氧化碳分压。如果患者存在二氧化碳潴留,复查时就可以明确显示。但多数情况下,如果患者严格按照医生制定的氧疗方案,一般很少出现二氧化碳潴留。但是,当慢阻肺患者病情加重,可能会因为感染加重、心衰、痰堵窒息等也会造成二氧化碳潴留,这时候就要及时处理了。本文系沈宁医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2016年12月30日 13831 1 4
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