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2013年11月20日 11937 1 0
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孙永昌主任医师 北医三院 呼吸与危重症医学科 慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)是我国的常见呼吸道疾病,预计全国有慢阻肺患者4000万以上。慢阻肺引起肺功能下降,如不积极治疗,会反复加重,影响体力活动,进一步发展会导致呼吸功能不全(呼吸衰竭)和肺心病。 由于慢阻肺是常见病,医生都非常熟悉,大多认为只要根据病史(慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难)、再结合肺功能检查结果,就可以做出诊断了。但在临床实践中,也会见到被“错误地”诊断为慢阻肺的例子。 王先生今年还不到50岁,年青的时候就经常咳喘,近3年病情加重,活动量稍大就喘不上来气,已影响到工作和生活。在其他医院多次就诊,做了肺功能检查,显示“重度阻塞性通气功能障碍”,“可逆试验阴性”,因此诊断为慢阻肺,给予多种吸入药物治疗。经过治疗后,呼吸困难只有轻微改善,体力活动还是受到很大影响,因此到我的门诊就诊。 一见到王先生的样子,就知道是一位长期患有喘病的人:人显得消瘦,走路慢,呼吸显得比较费力,时不时的咳嗽。当了解他从年青的时候就有咳喘,再说他从来不吸烟,我就怀疑这很可能是所谓的“难治性哮喘”,而不一定是“慢阻肺”。复查了肺功能,检查结果跟原来差不多,“重度阻塞性通气功能障碍,可逆试验阴性”。考虑到他的症状一直不能明显好转,很可能是因为吸入药物(包括吸入激素和支气管舒张剂)难以达到满意疗效。因此,我就给他进行了“口服激素”治疗,以便通过这种“强化”治疗,看看症状有无明显好转,肺功能是否可以进一步改善。同时也建议他进行肺部高分辨CT检查,看看有没有肺气肿,因为慢阻肺可以有肺气肿,但哮喘一般不会引起肺气肿。 仅仅一个星期后,王先生再次走进我的诊室,看上去好像换了一个人,“喘的样子”完全不见了。他说这么长的时间,从来没有像现在这样喘气顺畅,走路也快了,楼梯也能上了…当然肺功能检查结果也明显好转。肺部CT检查也没有发现肺气肿。经过口服激素治疗后的症状改善、肺功能改善,结合CT检查结果,可以证实这是支气管哮喘,而不是慢阻肺。 支气管哮喘大多数通过吸入激素治疗,可以达到满意疗效,肺功能保持正常。但也有少数哮喘,特别是长期的哮喘患者,会出现所谓的“不可逆性”气流受限,吸入激素的作用难以取得最佳疗效,有的会被“错误地”戴上慢阻肺的帽子。对于这种情况,国际和国内指南都建议可以采用“口服激素可逆试验”,一般用2周,症状和肺功能明显改善,可排除慢阻肺。2013年08月01日 10099 1 3
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2012年12月01日 7745 0 0
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王桂芳副主任医师 复旦大学附属华山医院 呼吸与危重症医学科 摘要:慢阻肺患者和肺癌具有共同的病因和发病机制,是吸烟和慢性炎症的刺激。因此,提醒慢阻肺患者,在治疗慢阻肺的长期过程中,随着病情进展和年龄增大,出现如咳嗽加重、咯血、肺内肿块等,按慢阻肺治疗无效时,也要考虑肺癌的可能性,做到早发现早治疗。经常能碰到这样的情况:一个慢阻肺病人,定期在门诊配药,而对医生建议进行肺CT检查和肺功能检查的建议置若罔闻,突然因为痰中出现血丝,再去检查时,发现肺内肿块已经出现了转移而失去了手术机会!这种事情常常出现,因此就有慢阻肺病人会有疑问:慢阻肺会变成肺癌吗?我得的是慢阻肺,怎么变成了肺癌呢? 现在已经明确慢阻肺是肺癌的主要高危因素之一,这是因为两者的高危因素也大致相同,与吸烟、粉尘、空气污染有关。每年约有1%的慢阻肺病人会患上肺癌。对于慢阻肺最终发展为肺癌的原因,现在科学家们已经非常清楚了:由于烟雾及慢性炎症促进呼吸道和肺泡上皮细胞通过一个叫STAT3的信号通路发生过度增殖,最终变成癌细胞。而对于40岁以上的人群,长期受吸烟和二手烟危害、或者有与环境有害物质接触史,都是两种疾病共同的高危人群。 美国一项为期5年的研究表明,慢阻肺患者的肺癌发病率高达16.7/1000人/年,高龄、轻中度慢阻肺及低体质指数者发病率较高,肺弥散功能障碍为肺癌的独立预测因子,最常见病理类型是鳞癌(44%)。同时,研究还发现,肺癌是慢阻肺患者主要死亡原因,约33%的慢阻肺患者死于肺癌。 慢阻肺和肺癌同为高发病率疾病,前者发病率已达10%,而后者则是最常见恶性肿瘤,占所有肿瘤发病人数的12%。轻中度慢阻肺患者肺癌的发病率较重度慢阻肺更高,这说明在早期慢阻肺患者中筛查肺癌的重要性。 另一个值得重视的问题是,慢阻肺治疗不当将影响肺癌患者远期预后。我们最近研究发现,肺癌人群中慢阻肺漏诊率高达92.9%,稳定期和急性发作期的治疗不当比例分别为27.1%和46.8%。因此,治疗肺癌的同时必须加强合并症慢阻肺的规范化管理。对于哪些能手术的肺癌肺人,其合并慢阻肺的概率也达到30%左右。由于肺癌的手术治疗主要是切除病变的肿瘤组织及周围部分健康肺组织,因此,对于本已患上慢阻肺的病人来说,手术会加重原来的肺功能缺陷。所以有的病人在手术后会说,我以前没有气喘的,手术后才出现了气喘。这并不是手术导致了气喘的出现,而是原来肺功能的失代偿的边缘未被人们发现罢了。 既然如此,那么慢阻肺如何才能发现肺癌并做到早期诊治呢? 1 要注意症状的变化由于肺癌的发生并非一二天出现的,且慢阻肺合并的肺癌主要是鳞癌,早期并不一定立即出现肺内大肿块,也有可能是在粘膜下生长的。因此,对于慢阻肺病人来说,要经常注意自己症状的变化。如:咳嗽的声音是否发生了变化、痰中是否出现了血丝、气喘的症状是否无论如何也不减轻等。如果这样,就要去进行相应的检查。主要的检查是肺CT检查和血中的肿瘤标志物,必要时可能还要检查纤维支气管镜或者同位素等。 2 定期进行低剂量CT检查 由于肺癌的发生是逐渐且缓慢的过程,在早期可能是个长达数年的工程,因此,在慢阻肺治疗的过程中,要注意定期进行检查。目前采用的低剂量CT检查,能定量判断肺功能的损害程度,也能筛查出肺部肿块,起到一箭双雕的作用。无疑是个不错选择。在慢阻肺长期的治疗过程中,医生会建议病人定期检查,其目的有二:了解慢阻肺的药物治疗效果,检查病人肺部是否有肿块。但是由于现在许多病人出于莫名的敌意,一听到检查,就想到是要赚他的钱,乱开检查等,一口回绝,从而失去了早期发现肺癌的机会。复旦大学附属中山医院于2002年1月建立了全国首个肺部肿瘤综合诊疗中心。用低剂量CT同时筛查肺癌和慢阻肺在过去的10年间,中山医院的这种“一步领先,双重收获”的临床创新概念,已帮助数万肺癌患者实现了延长生命、改善生活质量的目标。 3 肺癌慢阻肺治疗要同时进行 对于慢阻肺病人同时患上肺癌者来说,不要忽略了慢阻肺的治疗,特别是手术后的病人。我们也常常碰到肺癌病人将出现的所有不适统统归罪于肺癌,对于肺癌的治疗非常起劲,但是没有注意到合并症的治疗。这样往往会影响病人的生活质量。中山医院呼吸内科开设的肿瘤靶向门诊及肿瘤综合诊治中心,汇集了各科专家,对于肺癌的治疗多方发力,最终起到目标集中的效果。本文系王桂芳医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2012年05月14日 11574 0 2
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秦吉祥主任医师 医生集团-河北 呼吸与危重症医学科 慢性阻塞性肺疾病(COPD)有哪些主要临床表现?一、症状1、 慢性咳嗽: 常为首发症状,疾病早期咳嗽只是偶然发生,早晨较重,以后早晚或整日均有咳嗽,但夜间咳嗽并不明显。2、 咳痰:患者咳嗽后通常会有少量黏液性痰,当发生感染时,痰量会增多,常有脓性痰。·13、 气短或呼吸困难:这是COPD的标志性症状,早期仅在体力劳动时出现,后期则逐渐加重,日常活动甚至在休息时也会感到气短。4、 喘息和胸闷:部分患者特别是重度患者可有喘息 。5、 全身性症状:可有体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或)焦虑等。二、肺功能检查:1、 FEV1/FVC是COPD的一项敏感指标,可检出轻度气流受限。2、 FEV1占预计值的百分比是中、重度气流受限的良好指标。吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC%2011年06月26日 23958 0 0
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李田主任医师 南京市胸科医院 呼吸内科 临床表现 1、症状:(1)慢性咳嗽:通常为首发症状。初起咳嗽呈间歇性,早晨较重,以后早晚或整日均有咳嗽,但夜间咳嗽并不显著。少数病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例有明显气流受限但无咳嗽症状。(2)咳痰:咳嗽后通常咳少量黏液性痰,部分患者在清晨较多:合并感染时痰量增多,常有脓性痰。(3)气短或呼吸困难:这是COPD的标志性症状,是使患者焦虑不安的主要原因,早期仅于劳力时出现,后逐渐加重,以致日常活动甚至休息时也感气短。(4)喘息和胸闷:不是COPD的特异性症状。部分患者特别是重度患者有喘息:胸部紧闷感通常于劳力后发生,与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。(5)全身性症状:在疾病的临床过程中,特别在较重患者,可能会发生全身性症状,如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或)焦虑等。合并感染时可咳血痰或咯血。2、病史特征:COPD患病过程应有以下特征:(1)吸烟史:多有长期较大量吸烟史。(2)职业性或环境有害物质接触史:如较长期粉尘、烟雾、有害颗粒或有害气体接触史。(3)家族史:COPD有家族聚集倾向。(4)发病年龄及好发季节:多于中年以后发病,症状好发于秋冬寒冷季节,常有反复呼吸道感染及急性加重史。随病情进展,急性加重愈渐频繁。(5)慢性肺原性心脏病史:COPD后期出现低氧血症和(或)高碳酸血症,可并发慢性肺原性心脏病和右心衰竭。3、体征:COPD早期体征可不明显。随疾病进展,常有以下体征:(1)视诊及触诊:胸廓形态异常,包括胸部过度膨胀、前后径增大、剑突下胸骨下角(腹上角)增宽及腹部膨凸等;常见呼吸浅,频率增快,辅助呼吸肌如斜角肌及胸锁乳突肌参加呼吸运动,重症可见胸腹矛盾运动;患者不时采用缩唇呼吸以增加呼出气量;呼吸困难加重时常采取前倾坐位;低氧血症者可出现黏膜及皮肤紫绀,伴右心衰竭者可见下肢水肿、肝脏增大。(2)叩诊:由于肺过度充气使心浊音界缩小,肺肝界降低,肺叩诊可呈过度清音。(3)听诊:两肺呼吸音可减低,呼气相延长,平静呼吸时可闻干性口罗音,两肺底或其他肺野可闻湿口罗音:心音遥远,剑突部心音较清晰响亮。2010年11月04日 9044 0 0
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李田主任医师 南京市胸科医院 呼吸内科 慢阻肺(COPD)是一种可以预防,可以治疗的疾病,以不完全可逆的气流受限为特点,气流受限常呈进行性加重,且多与肺部对有害颗粒或气体,主要是吸烟的异常炎症反应有关。虽然慢阻肺累及肺,但也可以引起显著的全身效应。注意哮喘是可逆的气流受限。大多数哮喘患者的气流受限具有显著的可逆性,是其不同于COPD的一个关键特征;但是,部分哮喘患者随着病程延长,可出现较明显的气道重塑,导致气流受限的可逆性明显减小,临床很难与COPD相鉴别。 COPD和哮喘可以发生于同一位患者;而且,由于二者都是常见病、多发病,这种概率并不低。虽然支气管扩张,囊性肺纤维化,结核等也可以导致不完全可逆的受限,但不包括在慢阻肺内。目前我国40岁以上人群慢阻肺约占8.2%。诊断:具有以下特点的患者应该考虑诊断慢阻肺:有咳嗽,咳痰,呼吸困难症状以及慢阻肺危险因素接触史。确诊需要行肺功能检查,使用支气管扩张剂后一秒钟用力呼气容积占用力肺活量的百分比<70%可以确定有不完全可逆气流受限存在。COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。通常,慢性支气管炎是指在除外慢性咳嗽的其他已知原因后,患者每年咳嗽、咳痰3个月以上,并连续2年者。肺气肿则指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张,并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限,并且不能完全可逆时,则能诊断为COPD。如患者只有“慢性支气管炎”和(或)“肺气肿”,而无气流受限,则不能诊斯为COPD。2010年10月31日 7750 0 0
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2010年04月22日 3871 0 0
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辛建保主任医师 武汉协和医院 呼吸与危重症医学科 慢性阻塞性肺病(COPD)是成年人死亡和发病的主要原因之一,是导致呼吸衰竭的主要病因。尽管本病的发病机制不是十分明了,比较明确的是此病与有害气体或有害颗粒对肺部的异常侵害有关。在众多导致COPD的危险因素中,吸烟依然是最主要和最重要的因素,被动吸烟也同样有害,妇女吸烟更会危害两代人健康。其次是大气污染(如二氧化硫、二氧化氮、氯气、臭氧等)、职业性粉尘、汽车尾气、油烟等。这些原因使慢性阻塞性肺病成为都市病及多发病。 咳嗽、咳痰、气短是最主要的症状一位中年人,走路时气短,以为自己有心脏病,进行冠状动脉造影等多项检查,并吃药治疗半年无效,最后经肺功能检查才明确是肺功能下降,引起活动后气短的原因原来是COPD,通过给予相对应的治疗症状才有所改善。在诊断为COPD前,医师也应注意进行心血管方面的检查,以了解气短的症状是否为心血管疾病所致。以前医学界认为COPD是具有气流阻塞特征的慢性支气管炎和(或)肺气肿。目前则更倾向于对于任何有咳嗽、咳痰或呼吸困难的患者,或有吸烟史及有害颗粒或气体暴露史的患者都应该考虑有COPD的可能。在医院,医生可通过肺功能检查了解患者的通气功能状况,了解肺功能是否有下降,肺功能的下降是否可逆或部分可逆,肺功能检查是了解患者是否患有COPD最重要的检查方法。有下列不适的患者要多多留意:除了有咳嗽、咳痰症状外,若走路时气短、干活或活动时气短、干重体力活时气喘加重。如果您有这些症状常常预示有肺功能不全或心功能不全,最好到医院去进行检查。 早期防治十分关键冬季和春季是COPD的多发和加重季节,而且北方比南方发病率高。轻中症病人可使用药物(如抗胆碱能药物、β2-受体激动剂、茶碱)以控制喘息症状;应用祛痰药以利于气道引流通畅,改善通气,常用药物有盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸等。最重要的依然是戒烟,这是减少此类疾病的最好的治疗方法,遗憾的是能做到这点者实在是太少,一般认为,如果一天吸一包烟,吸烟10年,患COPD的可能性非常大,吸烟年龄越早,患病的可能也越大。 康复治疗所有COPD病人均应提高免疫力并进行康复训练,它包括呼吸生理治疗,肌肉训练、营养支持、精神治疗等多项措施。如用腹式呼吸以进行呼吸肌锻炼:使患者放松,进行缩唇呼吸以避免快速浅表的呼吸,促进分泌物清除;用步行、登楼梯、踏车等方法进行全身的肌肉训练,注意均衡膳食,避免摄入过高碳水化合物饮食和过高热卡,以免产生过多二氧化碳。对具有慢性呼吸衰竭的COPD患者进行长期家庭氧疗是也是非常重要的治疗方法,可提高他们的生存率。另外,还可以接种流感疫苗,以减少流感季节呼吸道感染的风险。2010年04月10日 6736 2 0
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