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赵天智副主任医师 空军军医大学唐都医院 神经外科 “窦旁”是一个解剖学的概念，而不是病理学的概念，所谓“窦旁”，就是指脑膜瘤位于“静脉窦”的旁边。那么什么是“静脉窦”呢？简单地说，它是一种特殊的、粗大的静脉血管，血管壁的一部分是由脑膜构成。所以就不难理解为什么静脉窦的旁边会长出脑膜瘤了。 有一种窦旁脑膜瘤是“难中之难”，叫做“海绵窦窦旁脑膜瘤”。海绵窦是特殊的静脉窦，它里面不仅有静脉血，还有很多重要的解剖结构，如一些负责眼球运动的神经，负责头面部感觉的神经，以及脑子里最粗大的动脉。所以海绵窦窦旁脑膜瘤对神经外科医生来说是一个很大挑战。 海绵窦区脑膜瘤在颅内脑膜瘤中所占比例很小，由于其位于海绵窦内,外科切除极具挑战性。此区域病变是否需要尝试外科手术干预一直存在争议。一部分原因是,对海绵窦内手术及其可行性缺乏一定程度的认识。 一直以来，海绵窦被认为是外科手术禁区，因为对海绵窦内的解剖分离常常会损伤多根颅神经，颈内动脉海绵窦段及其分支，或与动脉伴行的交感神经丛。 然而，随着显微神经外科技术和对海绵窦解剖认识的提高，手术切除此区域病变的并发症发生率已经明显减少。当然，这也是严格把控此区域病变手术适应症的结果。 临床表现 海绵窦脑膜瘤患者的临床症状是由于肿瘤对海绵窦窦内的神经血管结构的压迫所产生。 患者典型临床表现为头痛，由于静脉回流受阻而导致的突眼，面部疼痛或麻木和视觉功能障碍例如复视，双侧瞳孔不等大，上睑下垂或视野盲点。 少数情况下，由于对颈内动脉的压迫，患者会表现为颈动脉狭窄的症状。这些症状包括短暂性脑缺血发作(TIAs)，一过性黑蒙或脑血管意外(CVAs)。另一种不常见的临床症状就是脑膜瘤对垂体及垂体柄压迫导致的垂体功能障碍。2020年05月11日
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万经海主任医师 医科院肿瘤医院 神经外科 1.什么是脑膜瘤？脑表面有3层膜，由外到里分别为硬脑膜、蛛网膜和软脑膜。脑膜瘤大部分来自蛛网膜细胞，属于脑外的肿瘤。绝大多数脑膜瘤只是压迫脑组织，而不是破坏脑组织。95%的脑膜瘤为良性肿瘤，少数为不典型（半恶性）和恶性脑膜瘤，约占5%。脑膜瘤是唯一偏爱女性的肿瘤，女性和男性比例为2:1。儿童和青少年发病率很低，但一旦发病不典型或恶性脑膜瘤比例明显高于成人。2.为什么会长脑膜瘤？具体病因尚不完全清楚。蛛网膜细胞被认为是脑膜瘤的原发细胞，通常聚集在蛛网膜颗粒分布的部位。蛛网膜细胞、蛛网膜帽状细胞都有低速度的细胞分裂。因此，脑膜瘤的发生必须有外部因素的影响，且目前认为并非单一因素造成。可能与其发生有关的因素包括：1）颅脑外伤 2）放射性照射3）病毒感染4）基因、遗传因素 5）激素和生长因子受体等。3.脑膜瘤有哪些临床表现？1）一般性症状 很多脑膜瘤病人早期症状就是头痛和癫痫发作。头痛并不严重，没有恶心呕吐，容易和更常见的血管性或神经性头痛混淆。少数肿瘤长得很大，而脑组织已无法代偿时，病人才出现明显头痛、恶心、呕吐等颅内压增高的表现，病情突然恶化，甚至会在短期内出现昏迷、脑疝。癫痫发作是一个不能忽视的症状！尤其是无脑部外伤和脑部手术的成年人发生癫痫，一定要就医检查。2)局灶性症状 所谓局灶性症状和肿瘤发生部位有关，肿瘤压迫了什么神经/脑皮层便产生什么症状。肿瘤压迫了视神经、视交叉会出现视力、视野障碍（鞍结节脑膜瘤），肿瘤压迫嗅神经会出现嗅觉减退或丧失（嗅沟脑膜瘤），肿瘤压迫运动区的脑皮层会容易出现一侧肢体运动障碍和癫痫发作（矢状窦旁脑膜瘤、大脑凸面脑膜瘤），等等。还有一种特殊类型的局灶性症状就是局部颅骨隆起，临近颅骨的脑膜瘤常可造头皮局部可见隆起，摸起来很硬，固定，无明显压痛。4.检查脑膜瘤只做磁共振行吗？众所周知，磁共振是检查脑肿瘤的最好手段。但是，检查脑膜瘤只做磁共振往往是不够的。不同的检查手段有不同的作用和意义。1）头颅CT扫描：脑膜瘤长在脑组织外面、颅腔里面，常常贴着颅骨内表面生长，容易引起局部颅骨改变。而颅骨本身及颅骨改变在磁共振（MRI）几乎不能显示，但在CT扫描上能够很清晰地显示。脑膜瘤常有肿瘤内部钙化，钙化越明显肿瘤生长越慢，预后越好。同样，MRI则不能显示钙化，而CT能够清晰地显示钙化。了解颅骨改变和肿瘤钙化对确定治疗方案、判断手术的难易程度很有帮助。2）头颅MRI：MRI能清楚地显示脑膜瘤脑外肿瘤的特征，即灰白质界面塌陷向内移位，脑实质与肿瘤之间有一个清楚的脑-瘤界面；能够清楚地显示脑膜瘤与周围血管的关系；增强MRI还能反映脑膜瘤的血液供应情况，这对判断手术出血情况和是否需要术前栓塞很有帮助。MRI检查一定要同时做平扫（不打针）和增强（打增强针）扫描，便于增强前后对比分析。3）脑血管造影和术前栓塞：脑膜瘤常常血液供应非常丰富，而且会包裹颅底动脉血管或长入静脉窦中。脑血管造影是为了了解肿瘤血液供应及供血动脉，必要时可以同时栓塞供血动脉，减少手术出血、提高手术安全性和肿瘤全切除率；还可以了解静脉窦的通畅情况，以便术前决定如何处理受肿瘤侵犯的静脉窦。5.脑膜瘤一定要手术治疗吗？脑膜瘤不一定都要手术治疗，还可以放射治疗包括伽马刀、X刀、射波刀，甚至有些脑膜瘤还不需要治疗。要具体问题具体分析，选择个体化的治疗策略。1）手术治疗 手术切除肿瘤是最有效的首选治疗方法，适合大多数有症状脑膜瘤和年轻患者偶然发现的无症状脑膜瘤的治疗。患者越年轻，脑膜瘤的预后越不好，所以年轻患者的脑膜瘤尽量早手术切除。手术方法包括颅底外科手术、微创开颅手术和神经内镜手术，要根据肿瘤的大小、部位和周围结构受累情况选择合适的手术方法。2）放射治疗 常规放射治疗主要用于肿瘤范围大、不典型或恶性脑膜瘤的治疗，可以一定程度上控制肿瘤生长。立体定向放射治疗，包括伽马刀、X刀、射波刀等，适合肿瘤小于3cm、病人不能耐受手术或手术后残留的脑膜瘤治疗，能控制大多数脑膜瘤的生长，能够达到带瘤生存的目标，但不能把肿瘤去掉。3）观察随访 有些无症状的脑膜瘤可以不治疗，定期复查，肿瘤生长较快时再考虑手术。选择观察随访的脑膜瘤需要满足以下条件：患者60岁以上，女性；肿瘤小于3cm；无症状；MRI T2等或低信号或有钙化。6.脑膜瘤能治好吗？大多数脑膜瘤患者预后良好，脑膜瘤的术后10年生存率为43%-78%。非良性脑膜瘤、未能全切除的术后复发脑膜瘤、患者全身状况差伴多器官功能不全是预后不良的主要因素。 本文作者万经海曾主编国内第一部脑膜瘤专著《脑膜瘤》，在脑膜瘤诊治方面有丰富的经验。2020年04月25日3644
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万经海主任医师 医科院肿瘤医院 神经外科 脑膜瘤是颅内最常见的良性肿瘤。有道是“最好切除的脑肿瘤是脑膜瘤（大脑凸面脑膜瘤），最难切除的脑肿瘤也是脑膜瘤（颅底脑膜瘤）”。因为，颅底脑膜瘤被埋在脑组织下面，手术需要抬起脑组织才能显露和切除肿瘤，容易损伤脑组织；颅底脑膜瘤还常常挤压甚至包裹颅底神经和血管，不容易切除切除干净，还容易损伤神经血管，导致病人偏瘫、失语、昏迷甚至死亡。今天介绍的颅底脑膜瘤不仅是这样，而且还有以下特点，使得手术风险更大、肿瘤切除更困难：一是病人昏迷，一般情况很差，还伴有严重的垂体和甲状腺功能低下；二是肿瘤巨大（图1），包裹颅底动脉，血供极其丰富（图2），如果直接手术不仅出血多，而且更容易损伤神经血管。图1，图2，磁共振显示巨大颅底脑膜瘤图3，脑血管造影显示肿瘤血供丰富，像个血球 病人是65岁老年女性，千里迢迢地被救护车送到中国医学科学院肿瘤医院神经外科，万经海团队认真分析病情，制定详细治疗方案。首先，药物条理，让病人从昏迷中苏醒过来，纠正甲状腺和垂体功能低下；其次，做脑血管造影了解被肿瘤包裹的颈内动脉及其分支情况，同时栓塞了肿瘤的供血动脉，最大限度提高手术安全性，减少术中失血。经过这些处理，病人醒过来了，但仍然激烈头痛伴喷射性呕吐。担心病人再次昏迷，万经海团队周末加班、急诊手术顺利切除肿瘤，术后病人逐渐康复出院，复查磁共振显示肿瘤全切除（图3,4）。家属发微信感谢，甚暖人心（图5）。图4，图5，术后增强磁共振显示肿瘤全切除图6，家属感谢是最好的过年礼物！2020年04月10日1484
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赵天智副主任医师 空军军医大学唐都医院 神经外科 只要脑膜瘤引起了症状，就需要尽快手术。脑膜瘤引起的症状非常多，取决于肿瘤的位置、大小。比如有的肿瘤很大，会导致脑内压增高，出现颅内压高的表现，比如头痛、恶心、呕吐。但通常脑膜瘤引起颅内压高的问题时，表明病情已经很严重了。 对于那些颅底脑膜瘤，由于颅底分布着12对非常重要的神经，肿瘤压迫哪根神经，相应的神经功能就会受到影响。比如肿瘤压迫控制眼球活动的动眼神经，眼球活动受到影响，看东西有重影。如果肿瘤压迫了管听力的听神经，会出现听力减退甚至耳聋。肿瘤压迫舌咽神经和迷走神经，会出现吞咽困难、说话含糊不清、声音嘶哑、饮水呛咳等症状。 观察期间，脑膜瘤的大小没怎么变化，但是不同位置又出现新的脑膜瘤，这是为什么？是转移吗？ 脑膜瘤大多是良性肿瘤，不会转移。这种情况，在医学上称为多发的脑膜瘤，发病率非常低，大概1%~8%。为什么会出现多个脑膜瘤，目前还不清楚，有多种学说试图解释这种现象。比如“多起源学说”认为，脑膜瘤既然会在这个地方长，就有可能在别的地方长。还有“单独起源学说”，认为肿瘤细胞会随着脑脊液的流动，播散到脑膜其他位置，从而出现多个脑膜瘤。还有一种非常少见的遗传性疾病——神经纤维瘤病，也会导致脑膜瘤多发。 唐都医院神经外科赵天智副教授曾做过患8个脑膜瘤的患者，手术全部切除肿瘤的同时，没有任何并发症的发生。 唐都医院神经外科赵天智副教授介绍：脑膜瘤大多数是从脑部的某种组织细胞分化出来，一般是从脑的外侧压进去，九成都是良性，也因为生长速度比较缓慢，有时症状不明显，有不少案例是等到出现症状时，就医透过核磁共振或脑部断层扫描检查才发现病灶。如果置之不理使肿瘤长得更大时，可能会吃穿脑骨，甚至压迫脑干危及生命。莫名头痛、视力减退慎防脑瘤作祟。 大脑是人体最精密的器官，有些微变化都可能引发重大改变，如果有莫名的慢性头痛、精神状况改变、突然癫痫，一侧或两侧视力减退等症状时，应提高警觉到神经外科就医检查，以免耽误了治疗时机。2020年04月02日1065
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赵帆副主任医师 复旦大学附属华山医院 神经外科 脑膜瘤是脑子里边很常见的一种肿瘤，大概占到整个中枢神经系统的肿瘤的1/3。各位患友和家属如果发现了脑膜瘤，先不要过于着急，我先说说脑膜瘤的一些相关内容，还有一些常见问题放在文章最后。什么是脑膜瘤？简单来说，来源于脑膜的肿瘤就是脑膜瘤。脑子外面包裹着三层膜，由外及内分别是硬脑膜、蛛网膜和软脑膜。脑膜瘤来源于蛛网膜细胞。脑膜瘤绝大部分是良性的，仅有极少部分是恶性的脑膜瘤，包括不典型脑膜瘤和恶性脑膜瘤。为什么长脑膜瘤？引起脑膜瘤的确切原因目前并不清楚，可能和外伤、电离辐射、感染、遗传等因素有关。脑膜瘤会有什么表现和症状？脑膜瘤可以发生在任何有脑膜的地方。因此，当肿瘤慢慢长大压迫周围的脑组织时，就会引起相应的症状。肿瘤引起的局部症状主要取决于肿瘤的位置。比如说肿瘤压在了管手脚的地方，那么手脚的活动可能就会有影响。压住了视神经，视力就有可能有影响。有些患者可能会有头疼，有些可能会有抽筋发作。当然有些患有没有明显症状，可能是在体检或者外伤中偶然发现的。还有少数人会有局部头皮隆起，是肿瘤增生侵犯其他组织引起的。脑膜瘤需要哪些检查？一定要开刀吗？一般我们都是通过ct扫描或者磁共振检查发现确认脑子里边有脑膜瘤的。如果发现肿瘤以后需要拿给专业的神经外科医生看一下。根据片子里的表现和患者的情况进行综合判断。有些肿瘤比较小，而且还有钙化，那么就可以先暂时观察一下，定期随访。如果肿瘤比较大或者有非常明显的临床症状，正常脑组织受压迫比较明显的，周围存在水肿的，那么还是选择手术治疗。我们手术当中肯定会尽全力把肿瘤切干净，对于一些良性的脑膜瘤，而且位置比较好的话，相当一部分人可以痊愈。但是有些肿瘤包裹着重要的血管和神经，或者与有重要功能的脑子粘的非常紧，那医生只能在保证安全的前提下，尽可能的多切除肿瘤。除了手术还有哪些治疗方法？手术切除肿瘤是最有效的首选治疗方法，适合大多数有症状脑膜瘤和年轻患者偶然发现的无症状脑膜瘤的治疗。常规放射治疗主要用于肿瘤大、不典型或恶性脑膜瘤的治疗，可以一定程度上控制延缓肿瘤生长。立体定向放射治疗，包括伽马刀、射波刀，适合肿瘤小、病人身体条件不能耐受手术或手术后残留的脑膜瘤治疗，能控制大多数脑膜瘤的生长，但不能将肿瘤根除。脑膜瘤的治疗效果怎么样？我们的团队治疗了大量的脑膜瘤病人，尤其是体积大、位置深、手术难度极高的脑膜瘤，比如巨大的颅底脑膜瘤、岩斜脑膜瘤、松果体区脑膜瘤等，现在结合神经内镜下的微创技术，联合显微镜取长补短，减少了手术创伤，提高了切除率，取得了良好的治疗效果。手术以后根据病理结果和手术当中肿瘤切除的情况来决定后续的治疗。需要多学科协同合作进行术后的康复治疗和辅助治疗比如放疗。术后要定期过一段时间拍片子拿给医生看。就算是切得非常干净的良性肿瘤，也不要掉以轻心，一定要和医生保持定期联系。下面是我在诊疗过程中经常碰到的一些问题，希望能对大家有所帮助：脑膜瘤是大手术吗？脑膜瘤是神经外科比较常见的一种肿瘤。幸运的是大部分的脑膜瘤还是神经外科的常规手术，相对风险可控。但是也有部分肿瘤质地坚韧，位置深在，包绕重要神经血管，手术过程比较困难。意外发现脑膜瘤怎么处理？很多患友在体检或外伤后检查头颅CT或MRI意外发现脑膜瘤，不要慌张，拿好片子（头颅磁共振平扫+增强，一般体检或外伤不检查增强磁共振，但若怀疑脑膜瘤则需要增强磁共振才能看得更清楚一些，所以要补做增强磁共振）到专业的神经外科医师就诊，根据具体情况，比如脑瘤的大小、位置、生长速度、合并症状，是否出现脑水肿等，然后再决定治疗方式。并不是所有的脑膜瘤都需要立即手术。脑膜瘤会转移到身体其他地方吗？大多数的脑膜瘤是良性的，不会转移到身体其他部位，而且生长速度不快。手术之后有什么要注意的？吃东西有忌口吗？注意休息：脑外科手术对人体创伤比较大，需要一段时间恢复，所以术后要注意合理控制作息时间注意锻炼：在身体逐步恢复以后，鼓励早下床、早活动、早锻炼，一直躺着对身体不利注意饮食：术后消耗比较大，多吃高蛋白食物。营养要均衡多样，多吃蔬菜水果，有助于神经修复。华山医院神经外科 赵帆 教授 专家门诊出诊时间：每周三上午华山医院西院（上海市闵行区金光路958号）门诊一楼15诊室 每周四下午华山医院本部（乌鲁木齐路12号）门诊5楼 23诊室2020年03月28日3056
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罗宗晚主任医师 湖南省脑科医院 神经外科 脑膜瘤是神经外科最常见的良性肿瘤。之所以说是良性肿瘤一般指两个方面，一是预后大多数较好，大部分经治疗能根治，二是指肿瘤生长速度，一般较慢。有研究显示，大多数脑膜瘤生长每年2_5豪米，因为肿瘤生长慢，很多脑膜瘤病人发现时肿瘤都特别大了。有病人就会问，这个肿瘤到底长了多久？原来怎么一直没有症状？要回答这个问题还真难，漠糊推测吧，就根据这个数值，如果病人过去有头部CT检查史，那么评估发病时间稍准一些，实际上，肿瘤也不是匀速生长，所以很多情况下判断肿瘤的起始点是个谜。 因此，临床工作手术碰到的脑膜瘤真的是大大小小。 小的直径1公分左右，病人可能没有症状，检查中发现。 图示小型脑膜瘤，切下来这样的 这也是 切下来的标本 脑膜瘤直接2_3公分，中型大小，如下图 4_5公分的，大型脑膜瘤，如下图 切下来的标本是这样 还有 这个在功能区，为尽可能保护患者运动功能，术前影像融合，做到手术时心中有底 完整切下来 还有巨大型的，看图，真让我们大开脑洞，脑袋里装这么大的脑膜瘤，匪夷所思的感觉 也可以完整切下来 装在碗里是一大碗肉啊 一年后复查没有复发 脑膜瘤由于自身生长特点，生长慢，我们手术大多数是大的巨大的脑膜瘤，手术相对复杂，还与脑膜瘤生长部位有关，但不管怎么样能在肿瘤不太大的时候发现并治疗，易取得好的结果。2020年03月21日1638
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赵天智副主任医师 空军军医大学唐都医院 神经外科 蝶骨嵴脑膜瘤是起源于蝶骨大、小翼上的脑膜瘤。内起自前床突，外抵翼点。早年Cushing将蝶骨嵴脑膜瘤分为内、中、外三个部位。近年Watts建议将此传统的定位分类方法简化为两型，即内侧型和外侧型。肿瘤多为球型，可以向周围各个方向生长。蝶骨嵴脑膜瘤可向颞部、额部和额颞交界处生长。内侧型肿瘤可起源于前床突，向眼眶内或眶上裂侵犯，也有少见的肿瘤向前颅窝底生长，从而引起相应的临床表现。外侧型蝶骨嵴脑膜瘤早期不出现症状。 症状体征：蝶骨嵴脑膜瘤的临床表现取决于肿瘤的部位。内侧型早期症状明显，病人早期可出现脑神经受压表现，如视力下降等。如肿瘤向眼眶内或眶上裂侵犯，眼静脉回流受阻，病人可以有眼球突出等症状。内侧型病人还可出现Ⅱ、Ⅳ、Ⅵ及Ⅴ第1支脑神经损害症状。精神症状和嗅觉障碍多见于肿瘤向前颅窝生长者，但较少见。外侧型蝶骨嵴脑膜瘤症状出现较晚，早期仅有头痛而缺乏定位体征。一部分病人可以表现为颞叶癫痫发作，如肿瘤侵犯颞骨可出现颧颞部骨质隆起。上述两型病人肿瘤生长较大时，均会引起对侧肢体肌力减退和颅内压增高。 预后：外侧型蝶骨嵴脑膜瘤手术切除困难不大，术后复发和神经功能损害较少见。内侧型脑膜瘤全切多有困难，术后可有Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ脑神经功能损害。另有患者术后可有肢体运动障碍和运动性失语。对于未能全切的内侧型病人，术后可辅以放疗，以防复发。如肿瘤复发可考虑再次手术切除。 左侧蝶骨嵴及鞍旁脑膜瘤 赵天智副教授日前，为一位左侧蝶骨嵴及鞍旁巨大脑膜瘤患者进行手术治疗，目前术后已经两个多月，恢复了非常好。 张先生头晕、左侧视力下降加重，伴有左侧面部麻木、疼痛，言语不清，行动迟缓等症状，CT影像学检查后，当告知是左侧蝶骨嵴及鞍旁占位病变。 赵天智副教授介绍：病人左侧眼睑上抬严重受限，通俗的说也就是一个眼大一个眼小，且左侧视力明显下降。而头颅核磁检查结果显示，左侧中后颅窝骑跨一个巨大的肿瘤，肿瘤最大径达7公分多，同时肿瘤包绕左侧颈内动脉、大脑中动脉、后交通动脉及多条细小穿支动脉，左侧额颞叶脑组织及视神经严重受压，并向下突入后颅窝的幕下岩尖处，手术难度大，风险高。对于这样一例复杂的巨大颅内肿瘤，术中如何全切，同时保护正常颅内组织是手术的关键，那么，如何分离并保留瘤体包绕的血管、动眼神经、视神经、垂体柄等重要结构，如何降低手术风险是关键，术前利用Osirix软件进行三维术前评估，明确手术方案，降低了手术风险。2020年03月18日1687
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申龙海副主任医师 盘锦辽油宝石花医院 肿瘤中心 脑膜转移的临床表现：脑脊液的分泌量增加超过人体的正常承受能力时导致颅压升高的时候可以引起头疼。视神经或听神经损害的时候，可以引起视力障碍或者听力障碍。运动神经损害的时候，可以引起周身的麻木。运动、四肢活动障碍，甚至丧失活动能力。总之，几乎所有的中枢神经系统症状都有可能出现。脑膜转移的治疗。最方便有效的方法是口服奥西替尼双倍剂量，耐药后部分患者联合卡博替尼有效。其次是全脑加全脊髓放疗。因为脑脊液和脊髓中的脑脊液是相通的，单纯的放弃谁或者是放全脑，无法彻底杀灭游离的肿瘤细胞。单纯全脑放疗开放血脑屏障后，应用全身化疗或者是口服靶向治疗也可以取到良好的疗效。最后是鞘内注射化疗。大多数脑膜转移的患者。脑脊液内的肿瘤细胞的分型和脑脊液外的肿瘤细胞是完全不同的。因此基因检测建议做脑脊液基因检测。Q:全脊髓放疗需要什么条件？A:全脑加全脊髓放疗的放疗靶区非常大。需要Tom o刀。主要的不良反应是骨髓抑制。在某些仅有调强放疗设备的医院也可以开展，但是技术要求相对较高。由于全脑全脊髓放疗可以将中枢神经系统内的所有肿瘤细胞都照射到，因此有效率很高。Q:申主任好！我14年手术，肺腺癌，2a，有淋巴结转移，后进行4疗程化疗培美+顺铂，后一直空窗到19年1月突发不认识字，胡言乱语，最后抽脑脊液确诊脑膜转，基因检测e21L858突变，鞘注6次甲氨蝶呤，同时服特罗凯，28天一次贝伐。今年2月耐药，再做基因检测，有790突变，现吃92两粒，贝伐继续。我的问题是，1、有办法延缓92耐药吗（靶向轮换/靶向化疗穿插）？2、据美国看病病友说美国医生脑膜转推荐鞘注托泊替康（topotecan），国内有用这个药吗？A:@微观世界 目前最好的，最常见的可以延长靶向治疗耐药的方式就是增加贝伐单抗，或者其他抗血管把向药。抗血管靶向药可以增加其他驱动靶向药在肿瘤细胞内的浓度。通过这种方式来增加疗效。但是抗血管靶向药物可以引起高血压出血，血栓等心脑血管不良反应。如果有相应的心脑血管疾病的患者，不建议联合应用，有可能因为心脑血管不良反应儿。因为其他心脑血管疾病的意外导致治疗中止，甚至危及生命。@微观世界 泰瑞莎无效。以后可以首先考虑联合卡博替尼。再次无效可以选择全脑加全脊髓放疗。如果没有条件可以考虑全脑放疗开放血脑屏障以后，化疗或者是全基因检测脑脊液后靶向治疗。鞘内灌注化疗药。是一个有效率很高的治疗方法。但是除了甲氨蝶呤，其他药物没有鞘内化疗的适应症。而且甲氨蝶呤副反应严重，有效率低。其他的化疗药物绝大多数医生由于无适应症不敢尝试鞘内化疗。Q:申主任您好！我家属肺腺癌，现在眼睛看不见，腿走不了路，耳朵听不见，意识模糊，这可咋办啊？A:@太阳雨 脑膜转移初期引起的神经损害是可逆的，通过有效的治疗手段控制病情以后神经功能可以恢复。如果时间比较长，没有控制住病情，神经损害不可逆。找到有效的治疗方案以后，只能阻止病情的进一步进展，已经丧失的神经功能无法恢复。所以脑膜转移一定要早诊断，早治疗，一旦发现耐药立即更换治疗方案不能等待。以防神经功能不可逆性的损失。Q:申医生，您好！我妈妈，53岁，2019年6月18确诊肺腺癌四期骨转移，基因检测：19突变，Tp53突变。7月2号开始吃易瑞沙，复查，肺部病灶一直都是缩小，一直到11月18号确诊脑膜转，（头晕，头痛，呕吐，神志短暂性改变5秒）基因检测：19突变，T790突变，换了9291一粒，头晕，呕吐症状缓解，吃9291第十天出现认知能力改变，右下肢丧失活动能力。加量9291两粒，三四天症状缓解，目前生活半自理状态，至2020年1月15号，出现气紧，脸浮肿，心脏Ef29％，心脏有血栓。基因检测：19突变，无790。出现食物减退，一吃就恶心，偶尔呕吐。头晕晕沉沉。（当时怀疑脑膜进展，2月2号换9291一粒3759,150mg bid）2月26号去看吴一龙，建议停9291，目前只吃3759 200mg Bid 。目前症状：1，食欲不振，一吃就恶心，偶尔干呕。2，视力稍微比以往模糊。3，脸部会经常轻微抽动。4，偶尔会连贯性打哈欠。问题：1，食物不好，是否是和脑膜进展有关系？还是靶向药的胃肠道毒副作用？怎么改善这个问题。2，是否真的应该停掉9291？吴教授的考量是什么？3759是否对心脏毒副作用也大？3，如果进展下一步的治疗方案走哪一步比较好？A:@瑾 肿瘤进展本身就会分泌化学物质，抑制人的食欲。靶向药的胃肠毒副反应很轻。EGFR靶向药需要胃酸的条件才能吸收。因此应用保护胃的药物降低胃酸以后会影响这类药物的吸收。最佳的改善食欲的方法是口服甲地孕酮。甲地孕酮是正常人的生理性激素，副反应很轻。第一天分两次。一共口服。口服640毫克，绝大多数患者可以获得食欲明显改善次日减半乘320毫克口服，如果食欲没有下降，改成160毫克，日一次维持治疗。看您的描述。泰瑞沙已经引起严重的心功能障碍，不停掉有生命危险。同类型的靶向药，绝大多数患者对心脏毒性可以忽略不计。考虑是个人的体质问题，引起的心脏毒性增加。只能应用其他靶向药物的时候。严密观察。3759，虽然脑膜内的浓度非常高，是二线或者三线治疗的有效率非常低。建议一线应用。Q:@申医生国内有鞘注托泊替康吗A:脑膜转移，除了放疗，口服靶向药以外，最佳的治疗方案有效率最高的就是鞘内灌注化疗。目前常用的药物是培美曲塞甲氨蝶呤吉西他滨。拓扑替康、理论上可以鞘内化疗。国内没有相应的临床经验。走投无路的时候可以尝试。理论上只要没有防腐剂，没有神经毒性的药物，都可以考虑鞘内化疗。Q:@申医生申主任您好！脑室腹腔分流术后鞘注会不会影响药物在脑脊液中的存留时间以及药物浓度？多谢！A:@爱人EGFR 21术后脑膜转 分流术后。脑脊液源源不断的流入腹腔。理论上会缩短化疗药在脑脊液当中的时间。可以考虑增加鞘内化疗的频率。正常成年人只有150ml的脑脊液。但是一天会产生1500ml。所以脑脊液是一个动态循环的系统。即使不做分流术，脑脊液内的药物也会很快被自身代谢掉或者排出进入血液系统。因此推测鞘注化疗的时候，减少剂量增加频率是一个很好的方法。目前鞘内化疗没有成熟的治疗方案还在摸索中。Q:申医生好！本人35岁，egfr19突变，脑膜转移！头部已经埋囊。靶向都已经耐药，目前肺部进展脑膜进展，现在化疗加鞘注，方案吉西化疗！吉西化疗五化结束，肺部控制挺好。我的脑膜症状是视力下降，眼皮肿，颅压不高，脑脊液阴性，标志物不高，只能靠体感，因为吉西化疗有效所以考虑先用吉西鞘注的！最近3月份才鞘注，鞘注了三次吉西，量是第一周25毫克，第二周鞘注50毫克，第三周鞘注50毫克，打算鞘注三周休息两周，从体感上看视力没有改善，没有靶向药那么立竿见影，问题：视力没有改善，鞘注算不算有效吗？鞘注时，会头疼，呕吐是不是正常反应？呕吐吃止吐药管用，头疼吃什么药缓解？A:@嘉琳妈（egfr19） 鞘内化疗绝大多数患者没有任何不良反应。少数患者对颅内压力敏感，可以出现头痛。部分患者可以出现骨髓抑制。极特殊对化疗药过敏的患者可能会出现严重的全身不适等不良反应。脑膜转移，绝大多数患者进展迅速。如果现有的方案可以阻止病情进一步进展。病情没有好转也认为是有效的。这类患者一部分会逐渐的好转，一部分会维持现状。如果神经损害不可逆，只能阻止病情进一步发展。Q:@申医生申医生我们脑膜转移，好大夫咨询过你，你建议全脑放疗和全脊髓放疗，一般放疗几次？如果医院不给脊髓放疗，单纯全脑放疗有效率高？A:@邂逅 全脑加全脊髓放疗建议放疗十次，每次3Gy。单纯全脑放疗治疗脑膜转移有效率小于10%。仅能作为开放血脑屏障以后的一个辅助治疗手段。当血脑屏障开放。他的化疗或者靶向药物可以有三到六个月的时间，无阻碍地进入脑脊液当中。Q:申医生，您好。我妈妈脑膜转移，2019年12月做完全脑放，评估有效。后来一直是靶向药连和贝伐单抗。但是上个月查出了血栓，目前在服用抗血栓的药物，贝伐单抗暂停了。现在的问题是，胃食管处很不舒服，经常有感觉食物停留在食管处的感觉，还有干呕，这两天在服用奥美拉唑+丽珠得乐+莫沙必利，食管处的不适有所缓解，您说这些抗胃酸的药会影响靶向药物的吸收，但是不吃又很难受，怎么办呢？A:@青青子衿 如果病情需要，必须口服抑制胃酸的药物。请在吃药前，趁着易胃酸水平最高的时候，先吃靶向药。等靶向药吸收以后，再口服抑制胃酸的药物。Q:@申医生申大夫，前天要是我的跟您沟通过我父亲的情况，目前第一次鞘住培美50mg，靶向9291两粒。但是鞘住后呛咳并没有怎么改善，还有就是整个人没什么精神无力。视力下降，头沉。这两天脑脊液也没抽出来。您给的建议是做什么超声，不好意思给忘记了。麻烦您在给说一下吧。还有您说建议服用抗氧化的消炎药，您能给说一下药名吗？现在我爸用的头孢，今天拉的发黑色，还有昨天晚上也吐了两口黑色的水，这个消炎药有出血的副作用，目前已经停止服用了。但是咳嗽没有改善。我目前脑膜转一年多，一直没有连药，您下一步给的建议是9291两粒+184。我想问一下，鞘住多少次可以看出来有效？能在多问一句，那您建议是继续鞘住？还是92连另一种靶向？目前第一次头部鞘住没有看出来效果。A:@贝贝 efgr21突变+858突变 脑膜转移的症状没有呛咳。建议查颈部锁骨上淋巴结超声。排除淋巴结压迫喉返神经引起，吸入性肺炎多是食物残渣存在肺中。需要使抗厌氧菌药物。可选的抗厌氧菌药物有，奥硝唑。莫西沙星。奥硝唑需要联合头孢类药物。莫西沙星单独应用就可以。黑便或者黑色的呕吐物需要做潜血实验，判断是否合并了消化道出血。如果有消化道出血不能应用卡博替尼。卡博替尼是抗血管的靶向药物。可以加重出血。建议更换其他治疗方案。消炎药没有消化道出血的不良反应。如果鞘内注射有效，脑脊液的肿瘤标记物会先下降。症状改善需要三周左右来判断。我的临床经验最快见效的是一天。@贝贝 efgr21突变+858突变 只要症状不在进展，继续鞘内化疗。Q: 我肺腺癌2017年12月，术后放、化疗后服阿帕替尼5个月，安罗替尼5个月，骨多处转移头多发转移，去年19年12月份发现脑膜转移，20基因扦入突变，现已服奥希替尼3个多月，开始时服1粒，服2粒每天约2个月(早上1粒，下午一粒)，有一段时间感觉身体疼痛较前减轻，但现在觉得头部、胸、背、肩越来越痛，脖劲僵痛，食欲越来越差(牙龈渗血不止软绵无力)，食物味同嚼蜡，连稀饭也难以下咽，嘴里老是有渣渣，吃得很困难，常呕心呕吐，基本靠吃流食，直流口水(尤其晚睡后)，嘴里干、涩、苦，眼睛红痛不舒服，经常便秘，腹泻，睡眠差，体重月内降5_6斤，特别怕冷，体感越来越难受，日子很煎熬，9291联特罗凯9天后改9291眹3759已8天，均无明显改善，恳求帮助指教，非常谢谢！！！A:@湖南肺腺转骨转脑膜 亮 20突变化疗的效果比靶向治疗高。阿帕替尼和安罗替尼绝大多数患者有效时间只有三个月。您的情况考虑靶向治疗无效。脑膜转移进展。可以考虑口服波奇替尼。如果无效，建议尽快鞘内化疗或者全脑加全脊髓放疗。Q:@申医生全脑+全脊髓放疗大概能维持多久不进展？后期副作用是不是很大（比如痴呆）？北京哪家医院可以做？谢谢A:@微观世界 全脑加全脊髓放疗。不能给予根治性剂量，控制时间按照月来计算，看患者的一般状态以及肿瘤的放射敏感性。由于大多数脑膜转移生存期较短，不考虑痴呆等远期不良反应。全脑放疗后半年到一年甚至更长的时间，才能出现短期记忆力下降等不良反应。应用海马保护的全脑放疗。可以减轻这一远期不良反应。Q:@申医生谢谢申医生！申医生，再请教您，纵隔淋巴结多发肿大，会引起压迫食道吗？会导致干呕？会有食物堵在食管处的感觉吗？吞完胃药也会有堵在食管处的感觉？需要对病人上下揉食管处，会稍稍缓解不适。如果不是纵隔压迫，是消化系统的问题，吃胃复安会不会比奥美拉唑、丽珠得乐等更对症有效？A:@青青子衿 颈部或纵隔淋巴结压迫喉返神经。可以引起吞咽困难，声音嘶哑，饮水呛咳。只有通过放疗或者是内科治疗。使淋巴结缩小压迫减轻。才可以真正的缓解这些症状。Q:申医生，您好！脑白质有可能有脑转的可能吗？鼻咽后翘囊肿总头疼，该怎么治疗A:@玲珑 颅内任何部位都可以出现转移。小的转移只有头磁共振增强可以发现。鼻咽后鞘囊肿引起的疼痛，建议咨询耳鼻喉科。Q:@申医生申医生好，EGFR+TP53突变，想吃靶向药，请您给个用药建议。谢谢！A:@闲云野鹤 P53突变的患者非常容易耐药。不考虑经济因素。19突变的患者。泰瑞莎。联合贝伐单抗。21突变的患者。特罗凯联合贝伐单抗。Q:尊敬的申医生您好！我妹2017年8月穿刺检查出肺腺癌四期。基因检测egfr19突变。服用凯美纳至2018年8月。出现脑膜转移症状，改用特罗凯2020脉冲有些好转。三个月后又不见效果，改成9291一个月症状全无，因停药二十天脑膜爆发进展，抽搐呕吐，腿不好使。9291加量联特罗凯有些好转，2018年6月，腿不好使，嘴不好使，9291一粒半联3759，一个月不见效果，又连184。也没看出效果。七月份在哈医大二院做陪美鞘注，症状略好一点。期间服用9291一粒半。2019年12月做完第七个疗程鞘注。最近一个月，9291两粒儿也不见效果。双腿已经不能走路，嘴也不好使，请问申医生，还有什么办法？A:@egfr19突变家属 靶向治治疗有效的患者千万不要停药。只要停药超过半个月。会引起肿瘤爆发性进展。有的患者靶向治疗期间症状完全消失。是误认为把病治好而擅自停药，会引起极其严重的不良后果。甚至耐药。双腿不能走路，考虑出现脊髓膜转移。可以核磁增强确诊后，脊髓放疗。如果培美曲塞依然可以控制脑膜转移。建议原方案化疗。如果明确脑膜转移，培美曲塞无效。可以考虑及吉西他滨鞘内化疗。Q:@申医生脑膜转移9291联3759吃了一周，副作用很严重，头上脸上起皮疹很严重，3759吃多长时间有效果？A:@豆蔻 症状重的患者。应用治疗后，症状不在进展。或者当天看到好转。如果应用新的治疗方案，症状持续进展一定是无效。Q:@申医生感谢申主任，另外我家目前主要靶向药在控制，但是头晕和步态不稳很厉害，有办法改善步态不稳吗？A:@赛跑 只能等，损伤的神经自然会回复，不可逆的损伤没办法了，可以尝试脑苷肌肽营养神经Q:@申医生脊髓转移，磁共振可以查出？A:是的，脊髓膜线性强化2020年03月15日3427
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赵天智副主任医师 空军军医大学唐都医院 神经外科 脑膜瘤是常见的颅内肿瘤之一，发病部位多见于额、顶、枕区大脑凸面、窦镰旁、蝶骨嵴、颅前窝嗅沟等位置。侧脑室脑膜瘤属于少见的脑膜瘤，发病率低，约占颅内脑膜瘤的0.15%-4.15%，占侧脑室肿瘤的20%～30%。 侧脑室脑膜瘤的临床特点： 侧脑室脑膜瘤来源于异位至脉络丛、脉络组织及侧脑室壁的蛛网膜细胞Ⅲ，属少见的脑膜瘤，由于三角区的脉络丛丰富，所以70%～80%的侧脑室脑膜瘤位于三角区，也可以向颞角、枕角和体部延伸，其供血主要来自脉络膜前动脉和或脉络膜后动脉，成人较儿童多见，女性多于男性，左侧多于右侧。有学者认为侧脑室脑膜瘤发病以女性多见，儿童脑膜瘤发病率更低，但多数位于侧脑室内。 侧脑室脑膜瘤早期诊断比较困难，因肿瘤多数为良性，生长缓慢，且侧脑室空间相对较大，对肿瘤的逐渐生长有代偿作用，局部症状出现较少，早期缺乏定位体征，一般病程较长。肿瘤生长较大时将产生占位效应或影响脑脊液循环引起高颅压症状和周围脑组织受压症状，表现为进行性加重的头痛和视乳头水肿，由于肿瘤在脑室内有一定活动度，因而可产生活瓣作用，尤其是位于室间孔附近，改变头位可引起急性颅内压增高，表现为特征性的Brun征，典型的头痛多为发作性，伴有呕吐，时而加剧，时而缓解，故易误诊为神经性头痛或血管性头痛等，或因起病时症状较轻而未能引起重视，因而得不到早期确诊而延误治疗。肿瘤压迫内囊时压迫邻近的内囊、基底节、视路等结构造成偏瘫、步态不稳、感觉障碍、失语、外展神经麻痹、面瘫、视力减退和同向性偏盲等定位体征，其他症状有记忆力减退和精神症状甚至意识障碍等。因此，凡经常出现头痛，而对症治疗又不见效者，有或无典型神经体征，亦应想到有本病的可能。 侧脑室脑膜瘤主要依靠CT、MRI检查明确诊断。CT平扫可见侧脑室内类圆形均质高密度或稍高密度影，边界清楚，部分肿瘤有钙化，多伴有侧脑室不同程度的扩大，肿瘤周边脑实质可见水肿带，增强后中度强化，还可以看见肿瘤与脉络丛的联系，有时病灶中心强化不均，可有囊变或坏死；MRIT1WI多数肿瘤为等信号，少数为低信号，T2WI呈略高信号、等信号或低信号，增强后大多数出现均匀强化，有时可见血管流空现象，部分瘤体较大者可见瘤周白质水肿。MRI三维成像还可以了解肿瘤与周围重要结构的解剖关系。全脑血管造影(DSA)或CTA、MRA可明确肿瘤的血供、脉络膜前动脉或(和)脉络膜后动脉的异常情况，包括血管增粗、迂曲和肿瘤染色以及脑膜瘤主要供应动脉和静脉的回流情况等，为手术人路提供依据。 侧脑室脑膜瘤手术人路的选择：理想的手术人路应使肿瘤充分暴露，易于处理肿瘤供血动脉，让脑组织充分松弛，避开功能区是侧脑室肿瘤切除手术的基本原则。所以应根据肿瘤的部位、性质、大小和血供，肿瘤是否位于优势半球，患者术前神经功能障碍情况及术后可能出现的神经功能缺失等因素来决定。 颞顶枕瓣人路最安全可靠。在大脑纵裂旁开3～4cm，中央沟后方lcm至顶枕沟纵向切开顶叶4～5cm长，直达侧脑室三角区。此人路优点是路径较短，显露满意，便于接近肿瘤，且可避免过分牵拉或与撕裂大脑外侧血管与皮层血管；即使肿瘤体积过大、深在，亦可处理好肿瘤根部以及血管与脉络丛的关系，使手术过程中出血明显减少；操作在感觉区后方角回、缘上回上方，适用于位于侧脑室三角区及体后部、向枕角扩展、术前已有视觉损害的体积较大肿瘤。但此入路的缺点是对供血动脉的控制相对困难，有损伤视放射造成术后同向偏盲及癫痫危险，尽管视放射行走于侧脑室的外下方，理论上顶枕入路并不存在损伤视放射的问题，这种同向偏盲不是由于手术人路选择不当造成的，因为视放射位于侧脑室的外下方，所以术后同向偏盲与术前肿瘤本身对视放射的长期压迫形成了不可逆的损伤、摘除肿瘤的过程中损伤了视放射有关。2020年03月13日2107
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