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申龙海副主任医师 盘锦辽油宝石花医院 肿瘤中心 脑膜转移的临床表现:脑脊液的分泌量增加超过人体的正常承受能力时导致颅压升高的时候可以引起头疼。视神经或听神经损害的时候,可以引起视力障碍或者听力障碍。运动神经损害的时候,可以引起周身的麻木。运动、四肢活动障碍,甚至丧失活动能力。总之,几乎所有的中枢神经系统症状都有可能出现。脑膜转移的治疗。最方便有效的方法是口服奥西替尼双倍剂量,耐药后部分患者联合卡博替尼有效。其次是全脑加全脊髓放疗。因为脑脊液和脊髓中的脑脊液是相通的,单纯的放弃谁或者是放全脑,无法彻底杀灭游离的肿瘤细胞。单纯全脑放疗开放血脑屏障后,应用全身化疗或者是口服靶向治疗也可以取到良好的疗效。最后是鞘内注射化疗。大多数脑膜转移的患者。脑脊液内的肿瘤细胞的分型和脑脊液外的肿瘤细胞是完全不同的。因此基因检测建议做脑脊液基因检测。Q:全脊髓放疗需要什么条件?A:全脑加全脊髓放疗的放疗靶区非常大。需要Tom o刀。主要的不良反应是骨髓抑制。在某些仅有调强放疗设备的医院也可以开展,但是技术要求相对较高。由于全脑全脊髓放疗可以将中枢神经系统内的所有肿瘤细胞都照射到,因此有效率很高。Q:申主任好!我14年手术,肺腺癌,2a,有淋巴结转移,后进行4疗程化疗培美+顺铂,后一直空窗到19年1月突发不认识字,胡言乱语,最后抽脑脊液确诊脑膜转,基因检测e21L858突变,鞘注6次甲氨蝶呤,同时服特罗凯,28天一次贝伐。今年2月耐药,再做基因检测,有790突变,现吃92两粒,贝伐继续。我的问题是,1、有办法延缓92耐药吗(靶向轮换/靶向化疗穿插)?2、据美国看病病友说美国医生脑膜转推荐鞘注托泊替康(topotecan),国内有用这个药吗?A:@微观世界 目前最好的,最常见的可以延长靶向治疗耐药的方式就是增加贝伐单抗,或者其他抗血管把向药。抗血管靶向药可以增加其他驱动靶向药在肿瘤细胞内的浓度。通过这种方式来增加疗效。但是抗血管靶向药物可以引起高血压出血,血栓等心脑血管不良反应。如果有相应的心脑血管疾病的患者,不建议联合应用,有可能因为心脑血管不良反应儿。因为其他心脑血管疾病的意外导致治疗中止,甚至危及生命。@微观世界 泰瑞莎无效。以后可以首先考虑联合卡博替尼。再次无效可以选择全脑加全脊髓放疗。如果没有条件可以考虑全脑放疗开放血脑屏障以后,化疗或者是全基因检测脑脊液后靶向治疗。鞘内灌注化疗药。是一个有效率很高的治疗方法。但是除了甲氨蝶呤,其他药物没有鞘内化疗的适应症。而且甲氨蝶呤副反应严重,有效率低。其他的化疗药物绝大多数医生由于无适应症不敢尝试鞘内化疗。Q:申主任您好!我家属肺腺癌,现在眼睛看不见,腿走不了路,耳朵听不见,意识模糊,这可咋办啊?A:@太阳雨 脑膜转移初期引起的神经损害是可逆的,通过有效的治疗手段控制病情以后神经功能可以恢复。如果时间比较长,没有控制住病情,神经损害不可逆。找到有效的治疗方案以后,只能阻止病情的进一步进展,已经丧失的神经功能无法恢复。所以脑膜转移一定要早诊断,早治疗,一旦发现耐药立即更换治疗方案不能等待。以防神经功能不可逆性的损失。Q:申医生,您好!我妈妈,53岁,2019年6月18确诊肺腺癌四期骨转移,基因检测:19突变,Tp53突变。7月2号开始吃易瑞沙,复查,肺部病灶一直都是缩小,一直到11月18号确诊脑膜转,(头晕,头痛,呕吐,神志短暂性改变5秒)基因检测:19突变,T790突变,换了9291一粒,头晕,呕吐症状缓解,吃9291第十天出现认知能力改变,右下肢丧失活动能力。加量9291两粒,三四天症状缓解,目前生活半自理状态,至2020年1月15号,出现气紧,脸浮肿,心脏Ef29%,心脏有血栓。基因检测:19突变,无790。出现食物减退,一吃就恶心,偶尔呕吐。头晕晕沉沉。(当时怀疑脑膜进展,2月2号换9291一粒3759,150mg bid)2月26号去看吴一龙,建议停9291,目前只吃3759 200mg Bid 。目前症状:1,食欲不振,一吃就恶心,偶尔干呕。2,视力稍微比以往模糊。3,脸部会经常轻微抽动。4,偶尔会连贯性打哈欠。问题:1,食物不好,是否是和脑膜进展有关系?还是靶向药的胃肠道毒副作用?怎么改善这个问题。2,是否真的应该停掉9291?吴教授的考量是什么?3759是否对心脏毒副作用也大?3,如果进展下一步的治疗方案走哪一步比较好?A:@瑾 肿瘤进展本身就会分泌化学物质,抑制人的食欲。靶向药的胃肠毒副反应很轻。EGFR靶向药需要胃酸的条件才能吸收。因此应用保护胃的药物降低胃酸以后会影响这类药物的吸收。最佳的改善食欲的方法是口服甲地孕酮。甲地孕酮是正常人的生理性激素,副反应很轻。第一天分两次。一共口服。口服640毫克,绝大多数患者可以获得食欲明显改善次日减半乘320毫克口服,如果食欲没有下降,改成160毫克,日一次维持治疗。看您的描述。泰瑞沙已经引起严重的心功能障碍,不停掉有生命危险。同类型的靶向药,绝大多数患者对心脏毒性可以忽略不计。考虑是个人的体质问题,引起的心脏毒性增加。只能应用其他靶向药物的时候。严密观察。3759,虽然脑膜内的浓度非常高,是二线或者三线治疗的有效率非常低。建议一线应用。Q:@申医生国内有鞘注托泊替康吗A:脑膜转移,除了放疗,口服靶向药以外,最佳的治疗方案有效率最高的就是鞘内灌注化疗。目前常用的药物是培美曲塞甲氨蝶呤吉西他滨。拓扑替康、理论上可以鞘内化疗。国内没有相应的临床经验。走投无路的时候可以尝试。理论上只要没有防腐剂,没有神经毒性的药物,都可以考虑鞘内化疗。Q:@申医生申主任您好!脑室腹腔分流术后鞘注会不会影响药物在脑脊液中的存留时间以及药物浓度?多谢!A:@爱人EGFR 21术后脑膜转 分流术后。脑脊液源源不断的流入腹腔。理论上会缩短化疗药在脑脊液当中的时间。可以考虑增加鞘内化疗的频率。正常成年人只有150ml的脑脊液。但是一天会产生1500ml。所以脑脊液是一个动态循环的系统。即使不做分流术,脑脊液内的药物也会很快被自身代谢掉或者排出进入血液系统。因此推测鞘注化疗的时候,减少剂量增加频率是一个很好的方法。目前鞘内化疗没有成熟的治疗方案还在摸索中。Q:申医生好!本人35岁,egfr19突变,脑膜转移!头部已经埋囊。靶向都已经耐药,目前肺部进展脑膜进展,现在化疗加鞘注,方案吉西化疗!吉西化疗五化结束,肺部控制挺好。我的脑膜症状是视力下降,眼皮肿,颅压不高,脑脊液阴性,标志物不高,只能靠体感,因为吉西化疗有效所以考虑先用吉西鞘注的!最近3月份才鞘注,鞘注了三次吉西,量是第一周25毫克,第二周鞘注50毫克,第三周鞘注50毫克,打算鞘注三周休息两周,从体感上看视力没有改善,没有靶向药那么立竿见影,问题:视力没有改善,鞘注算不算有效吗?鞘注时,会头疼,呕吐是不是正常反应?呕吐吃止吐药管用,头疼吃什么药缓解?A:@嘉琳妈(egfr19) 鞘内化疗绝大多数患者没有任何不良反应。少数患者对颅内压力敏感,可以出现头痛。部分患者可以出现骨髓抑制。极特殊对化疗药过敏的患者可能会出现严重的全身不适等不良反应。脑膜转移,绝大多数患者进展迅速。如果现有的方案可以阻止病情进一步进展。病情没有好转也认为是有效的。这类患者一部分会逐渐的好转,一部分会维持现状。如果神经损害不可逆,只能阻止病情进一步发展。Q:@申医生申医生我们脑膜转移,好大夫咨询过你,你建议全脑放疗和全脊髓放疗,一般放疗几次?如果医院不给脊髓放疗,单纯全脑放疗有效率高?A:@邂逅 全脑加全脊髓放疗建议放疗十次,每次3Gy。单纯全脑放疗治疗脑膜转移有效率小于10%。仅能作为开放血脑屏障以后的一个辅助治疗手段。当血脑屏障开放。他的化疗或者靶向药物可以有三到六个月的时间,无阻碍地进入脑脊液当中。Q:申医生,您好。我妈妈脑膜转移,2019年12月做完全脑放,评估有效。后来一直是靶向药连和贝伐单抗。但是上个月查出了血栓,目前在服用抗血栓的药物,贝伐单抗暂停了。现在的问题是,胃食管处很不舒服,经常有感觉食物停留在食管处的感觉,还有干呕,这两天在服用奥美拉唑+丽珠得乐+莫沙必利,食管处的不适有所缓解,您说这些抗胃酸的药会影响靶向药物的吸收,但是不吃又很难受,怎么办呢?A:@青青子衿 如果病情需要,必须口服抑制胃酸的药物。请在吃药前,趁着易胃酸水平最高的时候,先吃靶向药。等靶向药吸收以后,再口服抑制胃酸的药物。Q:@申医生申大夫,前天要是我的跟您沟通过我父亲的情况,目前第一次鞘住培美50mg,靶向9291两粒。但是鞘住后呛咳并没有怎么改善,还有就是整个人没什么精神无力。视力下降,头沉。这两天脑脊液也没抽出来。您给的建议是做什么超声,不好意思给忘记了。麻烦您在给说一下吧。还有您说建议服用抗氧化的消炎药,您能给说一下药名吗?现在我爸用的头孢,今天拉的发黑色,还有昨天晚上也吐了两口黑色的水,这个消炎药有出血的副作用,目前已经停止服用了。但是咳嗽没有改善。我目前脑膜转一年多,一直没有连药,您下一步给的建议是9291两粒+184。我想问一下,鞘住多少次可以看出来有效?能在多问一句,那您建议是继续鞘住?还是92连另一种靶向?目前第一次头部鞘住没有看出来效果。A:@贝贝 efgr21突变+858突变 脑膜转移的症状没有呛咳。建议查颈部锁骨上淋巴结超声。排除淋巴结压迫喉返神经引起,吸入性肺炎多是食物残渣存在肺中。需要使抗厌氧菌药物。可选的抗厌氧菌药物有,奥硝唑。莫西沙星。奥硝唑需要联合头孢类药物。莫西沙星单独应用就可以。黑便或者黑色的呕吐物需要做潜血实验,判断是否合并了消化道出血。如果有消化道出血不能应用卡博替尼。卡博替尼是抗血管的靶向药物。可以加重出血。建议更换其他治疗方案。消炎药没有消化道出血的不良反应。如果鞘内注射有效,脑脊液的肿瘤标记物会先下降。症状改善需要三周左右来判断。我的临床经验最快见效的是一天。@贝贝 efgr21突变+858突变 只要症状不在进展,继续鞘内化疗。Q: 我肺腺癌2017年12月,术后放、化疗后服阿帕替尼5个月,安罗替尼5个月,骨多处转移头多发转移,去年19年12月份发现脑膜转移,20基因扦入突变,现已服奥希替尼3个多月,开始时服1粒,服2粒每天约2个月(早上1粒,下午一粒),有一段时间感觉身体疼痛较前减轻,但现在觉得头部、胸、背、肩越来越痛,脖劲僵痛,食欲越来越差(牙龈渗血不止软绵无力),食物味同嚼蜡,连稀饭也难以下咽,嘴里老是有渣渣,吃得很困难,常呕心呕吐,基本靠吃流食,直流口水(尤其晚睡后),嘴里干、涩、苦,眼睛红痛不舒服,经常便秘,腹泻,睡眠差,体重月内降5_6斤,特别怕冷,体感越来越难受,日子很煎熬,9291联特罗凯9天后改9291眹3759已8天,均无明显改善,恳求帮助指教,非常谢谢!!!A:@湖南肺腺转骨转脑膜 亮 20突变化疗的效果比靶向治疗高。阿帕替尼和安罗替尼绝大多数患者有效时间只有三个月。您的情况考虑靶向治疗无效。脑膜转移进展。可以考虑口服波奇替尼。如果无效,建议尽快鞘内化疗或者全脑加全脊髓放疗。Q:@申医生全脑+全脊髓放疗大概能维持多久不进展?后期副作用是不是很大(比如痴呆)?北京哪家医院可以做?谢谢A:@微观世界 全脑加全脊髓放疗。不能给予根治性剂量,控制时间按照月来计算,看患者的一般状态以及肿瘤的放射敏感性。由于大多数脑膜转移生存期较短,不考虑痴呆等远期不良反应。全脑放疗后半年到一年甚至更长的时间,才能出现短期记忆力下降等不良反应。应用海马保护的全脑放疗。可以减轻这一远期不良反应。Q:@申医生谢谢申医生!申医生,再请教您,纵隔淋巴结多发肿大,会引起压迫食道吗?会导致干呕?会有食物堵在食管处的感觉吗?吞完胃药也会有堵在食管处的感觉?需要对病人上下揉食管处,会稍稍缓解不适。如果不是纵隔压迫,是消化系统的问题,吃胃复安会不会比奥美拉唑、丽珠得乐等更对症有效?A:@青青子衿 颈部或纵隔淋巴结压迫喉返神经。可以引起吞咽困难,声音嘶哑,饮水呛咳。只有通过放疗或者是内科治疗。使淋巴结缩小压迫减轻。才可以真正的缓解这些症状。Q:申医生,您好!脑白质有可能有脑转的可能吗?鼻咽后翘囊肿总头疼,该怎么治疗A:@玲珑 颅内任何部位都可以出现转移。小的转移只有头磁共振增强可以发现。鼻咽后鞘囊肿引起的疼痛,建议咨询耳鼻喉科。Q:@申医生申医生好,EGFR+TP53突变,想吃靶向药,请您给个用药建议。谢谢!A:@闲云野鹤 P53突变的患者非常容易耐药。不考虑经济因素。19突变的患者。泰瑞莎。联合贝伐单抗。21突变的患者。特罗凯联合贝伐单抗。Q:尊敬的申医生您好!我妹2017年8月穿刺检查出肺腺癌四期。基因检测egfr19突变。服用凯美纳至2018年8月。出现脑膜转移症状,改用特罗凯2020脉冲有些好转。三个月后又不见效果,改成9291一个月症状全无,因停药二十天脑膜爆发进展,抽搐呕吐,腿不好使。9291加量联特罗凯有些好转,2018年6月,腿不好使,嘴不好使,9291一粒半联3759,一个月不见效果,又连184。也没看出效果。七月份在哈医大二院做陪美鞘注,症状略好一点。期间服用9291一粒半。2019年12月做完第七个疗程鞘注。最近一个月,9291两粒儿也不见效果。双腿已经不能走路,嘴也不好使,请问申医生,还有什么办法?A:@egfr19突变家属 靶向治治疗有效的患者千万不要停药。只要停药超过半个月。会引起肿瘤爆发性进展。有的患者靶向治疗期间症状完全消失。是误认为把病治好而擅自停药,会引起极其严重的不良后果。甚至耐药。双腿不能走路,考虑出现脊髓膜转移。可以核磁增强确诊后,脊髓放疗。如果培美曲塞依然可以控制脑膜转移。建议原方案化疗。如果明确脑膜转移,培美曲塞无效。可以考虑及吉西他滨鞘内化疗。Q:@申医生脑膜转移9291联3759吃了一周,副作用很严重,头上脸上起皮疹很严重,3759吃多长时间有效果?A:@豆蔻 症状重的患者。应用治疗后,症状不在进展。或者当天看到好转。如果应用新的治疗方案,症状持续进展一定是无效。Q:@申医生感谢申主任,另外我家目前主要靶向药在控制,但是头晕和步态不稳很厉害,有办法改善步态不稳吗?A:@赛跑 只能等,损伤的神经自然会回复,不可逆的损伤没办法了,可以尝试脑苷肌肽营养神经Q:@申医生脊髓转移,磁共振可以查出?A:是的,脊髓膜线性强化2020年03月15日 3437 1 2
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赵天智副主任医师 空军军医大学唐都医院 神经外科 脑膜瘤是常见的颅内肿瘤之一,发病部位多见于额、顶、枕区大脑凸面、窦镰旁、蝶骨嵴、颅前窝嗅沟等位置。侧脑室脑膜瘤属于少见的脑膜瘤,发病率低,约占颅内脑膜瘤的0.15%-4.15%,占侧脑室肿瘤的20%~30%。 侧脑室脑膜瘤的临床特点: 侧脑室脑膜瘤来源于异位至脉络丛、脉络组织及侧脑室壁的蛛网膜细胞Ⅲ,属少见的脑膜瘤,由于三角区的脉络丛丰富,所以70%~80%的侧脑室脑膜瘤位于三角区,也可以向颞角、枕角和体部延伸,其供血主要来自脉络膜前动脉和或脉络膜后动脉,成人较儿童多见,女性多于男性,左侧多于右侧。有学者认为侧脑室脑膜瘤发病以女性多见,儿童脑膜瘤发病率更低,但多数位于侧脑室内。 侧脑室脑膜瘤早期诊断比较困难,因肿瘤多数为良性,生长缓慢,且侧脑室空间相对较大,对肿瘤的逐渐生长有代偿作用,局部症状出现较少,早期缺乏定位体征,一般病程较长。肿瘤生长较大时将产生占位效应或影响脑脊液循环引起高颅压症状和周围脑组织受压症状,表现为进行性加重的头痛和视乳头水肿,由于肿瘤在脑室内有一定活动度,因而可产生活瓣作用,尤其是位于室间孔附近,改变头位可引起急性颅内压增高,表现为特征性的Brun征,典型的头痛多为发作性,伴有呕吐,时而加剧,时而缓解,故易误诊为神经性头痛或血管性头痛等,或因起病时症状较轻而未能引起重视,因而得不到早期确诊而延误治疗。肿瘤压迫内囊时压迫邻近的内囊、基底节、视路等结构造成偏瘫、步态不稳、感觉障碍、失语、外展神经麻痹、面瘫、视力减退和同向性偏盲等定位体征,其他症状有记忆力减退和精神症状甚至意识障碍等。因此,凡经常出现头痛,而对症治疗又不见效者,有或无典型神经体征,亦应想到有本病的可能。 侧脑室脑膜瘤主要依靠CT、MRI检查明确诊断。CT平扫可见侧脑室内类圆形均质高密度或稍高密度影,边界清楚,部分肿瘤有钙化,多伴有侧脑室不同程度的扩大,肿瘤周边脑实质可见水肿带,增强后中度强化,还可以看见肿瘤与脉络丛的联系,有时病灶中心强化不均,可有囊变或坏死;MRIT1WI多数肿瘤为等信号,少数为低信号,T2WI呈略高信号、等信号或低信号,增强后大多数出现均匀强化,有时可见血管流空现象,部分瘤体较大者可见瘤周白质水肿。MRI三维成像还可以了解肿瘤与周围重要结构的解剖关系。全脑血管造影(DSA)或CTA、MRA可明确肿瘤的血供、脉络膜前动脉或(和)脉络膜后动脉的异常情况,包括血管增粗、迂曲和肿瘤染色以及脑膜瘤主要供应动脉和静脉的回流情况等,为手术人路提供依据。 侧脑室脑膜瘤手术人路的选择:理想的手术人路应使肿瘤充分暴露,易于处理肿瘤供血动脉,让脑组织充分松弛,避开功能区是侧脑室肿瘤切除手术的基本原则。所以应根据肿瘤的部位、性质、大小和血供,肿瘤是否位于优势半球,患者术前神经功能障碍情况及术后可能出现的神经功能缺失等因素来决定。 颞顶枕瓣人路最安全可靠。在大脑纵裂旁开3~4cm,中央沟后方lcm至顶枕沟纵向切开顶叶4~5cm长,直达侧脑室三角区。此人路优点是路径较短,显露满意,便于接近肿瘤,且可避免过分牵拉或与撕裂大脑外侧血管与皮层血管;即使肿瘤体积过大、深在,亦可处理好肿瘤根部以及血管与脉络丛的关系,使手术过程中出血明显减少;操作在感觉区后方角回、缘上回上方,适用于位于侧脑室三角区及体后部、向枕角扩展、术前已有视觉损害的体积较大肿瘤。但此入路的缺点是对供血动脉的控制相对困难,有损伤视放射造成术后同向偏盲及癫痫危险,尽管视放射行走于侧脑室的外下方,理论上顶枕入路并不存在损伤视放射的问题,这种同向偏盲不是由于手术人路选择不当造成的,因为视放射位于侧脑室的外下方,所以术后同向偏盲与术前肿瘤本身对视放射的长期压迫形成了不可逆的损伤、摘除肿瘤的过程中损伤了视放射有关。2020年03月13日 2108 0 1
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冯明陶主治医师 复旦大学附属肿瘤医院 神经外科 什么是脑膜瘤? 脑膜瘤是起源于脑膜及脑膜间隙的衍生物,大部分来自蛛网膜细胞,可以发生在任何含有蛛网膜成分的地方。脑膜瘤的人群发生率为2/10万。占同期原发脑肿瘤的192%,仅次于胶质瘤(占40.49%)。 为什么会得脑膜瘤? 脑膜瘤的发生可能与一定的內环境改变和基因变异有关,并非单一因素造成,可能与颅脑外伤,放射性照射、病毒感染以及合并双侧听神经瘤等因素有关。 得了脑膜瘤有哪些症状? 脑膜瘤呈球形生长,与脑组织边界清楚。瘤体多为球形、扁平形或哑铃形,良性脑膜瘤生长慢,病程长,其出现早期症状平均约为2.5年长者可达6年之久,一般来讲,肿瘤平均年增长体积为3.6%,因肿瘤的膨胀性生长,患者往往以头痛和癫痫为首发症状,依肿瘤部位不同,可以出现视力、视野、嗅觉或听觉障碍及肢体运动障碍等。老年患者以癫痫为首发症状者多见。 得了脑膜瘤怎么办? 脑膜瘤大多数是良性肿瘤,如果肿瘤没有引起任何症状,通常建议进行观察,定期行磁共振检查,确定肿瘤是否在生长。如果肿瘤的生长可能引起问题,或出现了初期症状,则需要进行手术治疗。通常,手术治疗会采用开颅手术。脑膜瘤的位置决定了医生手术治疗的难易程度。如果无法通过手术切除,则可以使用放射治疗(放疗)。 复旦大学附属肿瘤医院,以神经外科牵头,联合放疗中心、肿瘤内科、影像诊断科、核医学科、病理科等科室成立了神经系统肿瘤多学科协作诊疗中心,为患者提供综合、全面、以病人为中心的诊断治疗模式。神经外科以精准微创为理念,显微外科为手段,应用最新的莱卡高清荧光造影显微镜、高清神经内窥镜系统、神经导航、神经电生理监测、CUSA(超声雾化吸引器)、术中实时超声系统,为神经肿瘤奠定坚实的硬件系统。对于脑膜瘤,运用神经导航和神经电生理监测技术,保证精准微创的肿瘤切除。 脑膜瘤因为其本身的特性,患者预后往往较好,手术效果也比较好。大家如果发现了脑膜瘤,一定要定期复查,听从医生建议,必要时行手术治疗,切不可讳疾忌医。2020年03月05日 1571 0 1
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赵天智副主任医师 空军军医大学唐都医院 神经外科 在大部分人眼里,得了脑肿瘤就相当于收到死亡通知书。其实并不是这样的,近年来随着医学技术的不断进步发展,部分脑肿瘤是完全可以治愈的,即使是恶性脑肿瘤患者的生存年限也在大大提高。 大脑对人体的活动支配非常重要,脑肿瘤对生命是有一些威胁几率,但是,大部分脑瘤是能够得到有效治疗的,尤其是一些良性脑瘤,是可以完全治好的。脑肿瘤也有良性和恶性之分,良性脑肿瘤主要包括:脑膜瘤、神经鞘瘤以及垂体瘤等;恶性脑瘤主要包括胶质瘤、生殖细胞瘤和转移瘤等。颅内良性肿瘤生长缓慢,大多能根治。而颅内恶性肿瘤则相反,生长迅速,难以根治。但这也并非绝对,有些良性肿瘤由于长得位置深,发现时已经很大,手术就不能将其全部切除。而有些恶性肿瘤,由于生长在不很重要的脑组织中,手术几乎能将其全部切除,甚至能治愈。 脑肿瘤是神经外科的常见病!生活中脑肿瘤患者并不少见。脑肿瘤的常见临床表现有:头痛、呕吐、视力下降、癫痫发作、精神障碍、语言障碍、还有运动和感觉障碍、内分泌功能紊乱、单侧耳鸣、听力下降、走路不稳等。如果发现自己出现上述症状应及时前往正规医院检查,一旦确诊脑肿瘤,建议选择正规三甲医院神经外科接受治疗,早发现早治疗。 很多患者会问,这个手术的成功率有多少?可以这么说,目前经过卫生部门批准开展的手术都是比较安全的,但医学还是有限的,有很多未知的东西需要研究,而且每个人的情况都不一样,所以绝对的安全是不存在的。作为颅脑手术来说,它比其他部位的手术风险要大一些,但是这些风险是可控的。与其他科室不同,神经外科是与高科技“紧密捆绑”:如进口显微手术器械、多模态影像融合三维重建、术中导航、术中电生理、术中超声、神经内镜等等,就是为了减少风险,为整个手术保驾护航。而毫无疑问的一点是,手术治疗是颅脑肿瘤最常见也是最有效而且是非常安全的治疗方式。 首先,早期确诊非常重要,出现哪些症状需要排除颅脑肿瘤? 早诊早治,切勿错失最佳的手术治疗时机,降低手术风险,因此,早期诊断显得尤为重要,早期症状主要是有相关表现及时就诊:颅内高压表现:恶心,呕吐,视乳头水肿、强迫头位。局灶性症状:癫痫、幻觉(视听嗅触)、性格改变、记忆力下降、感觉异常、肌力减退、偏瘫、视野缺损、失语、闭经泌乳不孕、肢端肥大、巨人症、尿崩、嗜睡、肥胖、早熟、发育停顿、步态不稳、吞咽困难、耳鸣耳聋、面瘫及声音嘶哑等。 选择最佳手术入路方式,降低手术风险 针对颅内肿瘤治疗,特别是颅内复杂肿瘤,如何选择最佳入路方式,在尽可能的全切肿瘤同时,保留患者正常神经功能是降低手术风险的关键点。唐都医院神经外科颅脑肿瘤中心于西北地区率先开展多种高难度复杂颅底入路手术,如采用额眶颧入路切除巨大蝶岩脑膜瘤或海绵窦肿瘤、Kawase入路切除岩斜脑膜瘤、乙状窦前入路切除岩斜区肿瘤、远外侧入路切除延髓腹侧病变、经迷路入路/中颅窝入路切除侵犯岩骨肿瘤如神经鞘瘤/颈静脉球瘤、经安全区入路切除脑干胶质瘤/海绵状血管瘤等。于西北地区率先开展“高流量颅外内血管搭桥辅助切除复杂颅底肿瘤手术”。2020年02月25日 1426 0 0
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赵天智副主任医师 空军军医大学唐都医院 神经外科 听神经瘤生长缓慢,有包膜,多为实性,肿瘤较大时多囊变、坏死、出血,钙化较少见。组织学检查与其他部位的神经鞘瘤相似,为Antoni A和Antoni B两型。大多为单发,若并发神经纤维瘤病Ⅱ型时为多发。根据发生部位,可分为管内型和管外型肿瘤,起于听神经的管内段,称为管内型肿瘤;肿瘤起自阻力小的管外段,在桥小脑角池生长,称为管外型肿瘤。75%-90%的病人内听道口扩大。根据肿瘤的这些特点,无论是CT或MRI,只要显示增粗的听神经根或扩大的内耳道诊断不难。但MRI能直接显示听神经束,特别是对微小听神经瘤的显示明显优于CT。听神经瘤≦15mm称微小听神经瘤,CT显示不清或可疑,但MRI轴位T1WI上即清楚显示增粗的神经根,增强扫描显示更佳。因此,微小听神经瘤的定性诊断,MRI可作首选。 脑膜瘤亦是好发于桥小脑角区的肿瘤之一,好发于中年人,女性多见,发生于桥小脑角者占颅内脑膜瘤的8.7%-13%,大部分位于颞骨岩部后面近内听道口处。脑膜瘤起源于脑膜细胞,血供丰富,瘤基底宽,与岩骨以钝角相连,瘤体相对较大,MRl显示脑膜瘤T1WI呈等信号或稍低信号,T2WI信号变化大。T1WI像上多伴有血管流空信号,可有钙化,具有在梯度回波序列随着回波时间延长瘤体信号衰减、增强后可见“脑膜尾征”等特点,“脑膜尾征”的出现是肿瘤细胞浸润了增厚的硬脑膜所致,故其强化程度与肿瘤一致。 CPA区脑膜瘤和听神经瘤的鉴别要点 1、脑膜瘤以广基贴于桥小脑角区的颞骨,与之成钝角,肿块中心偏离内听道,内听道口不扩大,听神经正常;而听神经瘤常以内听道口为中心生长,并沿内听道延伸。 2、脑膜瘤典型者呈脑灰质样信号,即T1WI中等信号,T2WI等或略高信号(信号强度低于听神经瘤),信号叫均匀;听神经瘤,T1WI信号偏低,T2WI信号更高且不均匀,其内常见更高信号的坏死、囊变区。 3、肿瘤内见钙化及邻近颅骨骨质增生提示为脑膜瘤。 4、增强扫描后,脑膜瘤多呈均匀一致的明显强化,囊变、坏死少见;而较大的听神经瘤多呈不均匀明显强化,易于囊变、坏死或出血。 5、脑膜瘤常伴“脑膜尾征”。2020年02月10日 1593 0 0
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孙崇然主任医师 浙江大学医学院附属第二医院 神经外科 前段时间遇到一个患者,4年前在我们医院做了一个脑肿瘤手术,病理报告是:脑膜瘤,WHO II级,考虑为脊索瘤样。去年因为胸痛到我们医院胸外科就诊,本以为是一般性的肺炎,拍了一个胸片,结果发现肺部有个占位,当时医生觉得既不像肺炎,也不像肺癌,于是做了一个穿刺活检,结果让医生和患者都感到十分意外:这个肺部的占位是脑膜瘤的肺转移!于是到另一家医院做了肺部占位的切除术,不知为何,术后也没有进行放化疗的辅助,现在1年半过去了,患者仍然很好。脑部肺部的病灶都没有复发。这个脑膜瘤术后颅外转移的病例是一个非常少见的病例。不仅患者感到困惑,医生也感到很困惑。患者觉得:不是都说脑膜瘤是一种良性的肿瘤吗?为什么不仅复发,还是在一个距离脑子很远的部位复发?发生了转移,是不是就意味着来日不多了?下面我们来一起学习一下关于脑膜瘤颅外转移的知识。首先,绝大多数脑膜瘤都是良性的,这些良性的脑膜瘤(WHO I级)中,如果做了彻底的切除(专业人士称为Simpson I级切除),90%的患者终生就不会复发了,这就意味着有10%的病人在其一生的时间里,还是会复发。这其实是一个很低的概率,因为其统计的时间是“一生”,人一生发生车祸的概率还有3%-4%。但不是所有脑膜瘤都是良性的,世界卫生组织(WHO)将脑膜瘤分成15个种类,其中有9种是良性的(WHO I级),3种是介于良恶之间的(WHO II级),3种是比较恶性的(WHO III级),发生颅外转移的脑膜瘤一般都是WHO II级或者III级的。那么是不是所有的WHO II III级脑膜瘤都容易发生颅外转移呢?并非如此,脑膜瘤颅外转移的几率大约是0.1%,就是千分之一,因此是很少见的,并不需要每个脑膜瘤病人都要筛查是否有颅外转移。但是千分之一也不是很小的概率,脑膜瘤病人太多了,因此有脑膜瘤颅外转移的总数其实是很大的。脑膜瘤为什么会发生颅外转移呢?首先要有能够转移出去的途径,脑膜瘤一般是经血流转移的,脑膜瘤如果生长在颅内的大血管旁(一般是一种称为“静脉窦”的大血管,这种血管的管壁同时也是脑膜瘤赖以生长的基底——硬脑膜),那么就容易转移出去,特别是在手术中静脉窦破裂,肿瘤细胞就容易进入血流,并且随血流转移到其他器官。第二就是要有能够“接纳”转移细胞的环境,有点类似有些国家接收难民,有些国家不接收难民一样。肺这个器官,既是静脉血流经过心脏之后的必经之路,又可以提供脑膜瘤的生长环境,因此肺是最容易发生脑膜瘤颅外转移的器官。脑膜瘤颅外转移很可怕吗?一种肿瘤转移到其他器官自然不是什么好事情,但是也并非同其他大部分肿瘤转移一样被定义为终末期,就像我们这一例病人,虽然没有做放化疗,但是至少在1年半的时间里是没有发生病情的恶化的。但是目前对脑膜瘤颅外转移的治疗原则是能做手术的,先手术切除,同时辅以局部放疗巩固手术的效果,长期观察。2020年01月26日 2230 0 0
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夏成雨主任医师 安徽省立医院 神经外科 特别提示:对于偶尔发现的良性脑膜瘤,即使没有症状,如果年轻,多数首选尽早择期手术,以免长大后风险增加,可能处于极高风险,容易发生死残。预期寿命小于5年的偶然发现颅内良性肿瘤,可以定期随访观察,根据其生长速度决定进一步处理。患者,女,30岁,因“发现左侧头部包块逐渐增大10年多,右面部麻木1月余”于2019年3月13日入院。患者10年多前就发现头部包块,自诉“不疼不痒,就一直未重视”,直到开始出现右面部及右侧舌头麻木才引起重视,在当地医院影像检查,医生告诉患者问题很严重,患者这才慌了(已知包块10多年不重视,不着急啊),经推荐于2019-2-25来我门诊就诊,由于手术量有限,按计划排队得等3个月左右,但考虑其年轻及严重性,只能将其提前安排入院。【笔者曾遇到一个与下方类似患者,肿瘤巨大,在北京手术后永远坐轮椅,骨瓣去除颅骨缺损,永远丧失劳动力】由上面增强磁共振,可见并不是简单的头皮包块,而是巨大颅内外肿瘤,颅骨受侵犯,颅内外均有肿瘤,最大径约10cm,中线结构受压移位。再仔细浏览头颅磁共振其他层面,发现更多病变以上磁共振还可见:前额大脑镰旁肿瘤(1个,蓝箭头)顶枕部矢状窦旁肿瘤(2个,黄箭头)考虑到左额顶部肿瘤巨大,颅骨受侵犯,决定于2019-3-25行“左额顶部巨大肿瘤切除术+颅骨钛网修补术”(术者:夏成雨)。估计出血会较多,故采取术中自体血收集回输,术中同时采取以下措施减少失血,皮瓣掀开时保留颅骨骨膜,先磨除翼点附近骨质,电凝脑膜中动脉阻断血供,再沿肿瘤周围铣开骨质。上述措施实施后,此时发现肿瘤与皮层黏连,颅骨又太厚,根本无法用铣刀分块切割未取下的骨瓣,此时只能用磨钻分块打磨骨质,岛状分割受侵犯颅骨,分割过程中,发现肿瘤质地坚韧,出血较明显,最终取下受侵犯骨质,此时已到下午2点左右,再镜下逐步切除此巨大肿瘤,因肿瘤与脑皮层粘连,界限不清,局部脑皮层又是管理手及面部的功能区,又是费时的事情,最终全切此巨大肿瘤,这么大切口,关颅也费时,最终手术结束已经23:30了,总共手术耗时13小时13分(从切皮到缝皮结束)。术后患者恢复可,有短暂部分性失语,后逐渐恢复(可是术者的右手肿痛了2周才基本恢复,严重时毛巾都无法拧。因不能完全休息,每周还有手术要做。可见有毛病还是早点就诊,对患者及医生都有利!)。术后1.5月门诊复查,一般状况好,神志清楚,言语正常,四肢活动正常。门诊时照片患者于术后8月余(2019-12-13)再次接受手术切除顶枕部矢状窦旁脑膜瘤(术者:夏成雨),这次手术轻松多了,没有费力费时的开颅过程,术中全切2处矢状窦旁肿瘤,重建矢状窦。术后无癫痫,四肢肌力正常,恢复顺利出院。术后6天磁共振复查出院前照片(术后第9天)夏成雨大夫个人好大夫二维码如下2020年01月26日 3377 3 8
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2019年12月18日 1555 0 0
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