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王俊兴主任医师 浙江大学医学院附属第二医院 神经外科 2、矢状窦旁脑膜瘤：矢状窦位于头顶从前到后的中线处，是两侧大脑半球血液回流的主要汇聚区，大部分脑静脉血液先经此而后再回流到心脏的，这一部位长了脑膜瘤不但会影响脑的功能，还会影响到脑的静脉血液回流系统，尤其是中、后1/3处。因此这一类型肿瘤治疗起来相对难度也会高一点，手术难点除了与凸面脑膜瘤一样要处理好粘连和出血等问题外，更注重于解决脑静脉回流的问题，一般情况下前1/3矢状窦旁脑膜瘤因前部静脉少，手术并发症也会少些，后2/3较大肿瘤切除后早期出现肢体不全偏瘫，感觉障碍可能也是比较常见的，只要手术中脑组织损伤少，静脉保护良好，大部分都能慢慢恢复功能的，如果手术后静脉回流明显不畅，将会导致严重的脑水肿、脑出血，后果就比较严重了。因此当被诊断为矢状窦旁脑膜瘤时，建议及时手术治疗，因为肿瘤长得越大，静脉受影响的范围会越广，手术的风险也越高。如果肿瘤已经比较大了，同时也建议到神经外科实力比较强的医院找个经验比较丰富的医生手术，这祥风险会少很多。如果肿瘤与静脉粘连明显或长入矢状窦，不强求全切，术后随访或伽玛刀治疗也是可以的。常常有人会问是不是可以直接选择伽玛刀治疗，本人观点大的肿瘤伽玛刀效果不好，小于2厘米的脑膜瘤人愿选择保守观察，也不建议伽玛刀治疗。2019年04月04日
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徐运清主治医师 武汉市黄陂区人民医院 肿瘤科 一、脑膜瘤是起源于脑膜的颅内最常见的良性肿瘤。大部分源自蛛网膜细胞，也可由硬脑膜成纤维细胞和软脑膜细胞发展而来。女性多于男性，发病高峰年龄45岁。好发部位为蛛网膜纤毛分布较多处，约半数生长在矢状窦旁。二、病理肿瘤与脑组织边界清楚，膨胀性生长，外观呈暗红色或灰黄色，周围骨质可因肿瘤压迫变薄或因肿瘤刺激骨质增厚。WHO根据复发的可能性和分级的脑膜瘤分类：Ⅰ级：脑膜上皮细胞型，成纤维细胞型，过渡型（混合型），砂砾型，血管瘤样，微囊型，分泌型，淋巴浆细胞丰富的脑膜瘤，化生型；Ⅱ级：非典型，透明细胞型，脊索状细胞；Ⅲ级：杆状，乳头状，间变性（恶性）脑膜瘤常见的病理类型有下列几种：1、内皮型：由蛛网膜上皮细胞构成，细胞形态多变，呈向心性排列或条索状。是最常见的类型。2、成纤维型：纵行排列的肿瘤细胞间可见大量胶原纤维，肿瘤细胞为纤维母细胞，常见砂粒小体。3、血管型：肿瘤内部血管、雪窦丰富，条索状状排列的蛛网膜上皮细胞分布在血管外壁和间质中。4、砂粒型：肿瘤中含有大量砂粒体，呈旋涡状，可有钙化。5、混合型：肿瘤含有前4种成分，无法确定主要成分的。6、恶性脑膜瘤：具有恶性肿瘤特点，可以转移，甚至颅外转移，多见肺转移。血管型脑膜瘤最易恶变。7、脑膜肉瘤：原发性恶性肿瘤，多见于10岁以下儿童，临床少见。有纤维型、梭状细胞型、多形细胞型三种，纤维型恶性度最高。病情发展快，复发快。肿瘤边界不清，质地脆，瘤内常见坏死、出血、囊变三、临床表现1、局灶症状：肿瘤生长缓慢，常以头痛和癫痫为首发症状，特别是老年人癫痫多见。此外还可表现肿瘤生长部位脑功能障碍如视力受损，嗅觉减退，听力下降，肢体感觉、运动障碍等。2、颅内高压症状：多无明显症状，甚至视乳头水肿严重，甚至视神经萎缩，但头痛呕吐不明显。巨大脑膜瘤超过代偿能力后可有明显症状，且进展迅速，可短期内发展为脑疝。四、常见脑膜瘤种类脑膜瘤按照肿瘤附着点确定肿瘤部位。如肿瘤基底位于前、中、后颅窝底的肿瘤统称颅底脑膜瘤。1、大脑凸面脑膜瘤：肿瘤基底与硬脑膜窦及颅底硬膜无关的脑膜瘤。一般分为四种类型：1）、前区（额叶），2）、中央区（中央前后回），3）、后区（顶后叶、枕叶），4）、颞区。前两者发生率最高。主要表现为头痛、精神症状、运动障碍。颞叶肿瘤可有视野缺损，优势半球还可有语言功能障碍。皮质运动区可有jackson癫痫发作。2、矢状窦旁脑膜瘤：肿瘤基底附着于上矢状窦可有肿瘤充满矢状窦角。常见的首发症状为癫痫，尤其是中央区肿瘤。部分肿瘤可伴有较大的囊性变。矢状窦前1/3肿瘤常见精神症状。中央区肿瘤首发症状多为偏侧肢体肌力减弱和感觉障碍，矢状窦前1/3和后1/3常有颅内高压。枕叶肿瘤常有视野缺损。3、镰旁脑膜瘤：肿瘤基底位于大脑镰，肿瘤位于纵裂中，可向大脑镰两侧生长，位置深，常深入脑实质内。局灶症状较轻，运动障碍先从足部开始向上发展最后影响头面部。向两侧生长者可有脑性截瘫（又称三瘫双侧肌力减弱伴排尿困难）4、脑室内脑膜瘤：临床较少见，是源于脑室内脉络丛的脑膜瘤，常见于侧脑室。多见于女性，变换体位时如肿瘤移动可有发作性头痛，压迫内囊可致对侧肢体偏瘫。5、多发脑膜瘤：颅内有两个以上不相连的脑膜瘤。女性多见，约半数病患时老年人。症状取决于体积大的肿瘤所在位置。6、蝶骨脊脑膜瘤：属颅底脑膜瘤，基底位于蝶骨大小翼，内达前床突，外到翼点。分为内侧型和外侧型。内侧型早期即可有明显症状。如视力下降，眼球突出，瞳孔散大，光反射消失，眼球运动障碍，嗅觉障碍，精神症状等第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ第一支颅神经症状。血供来自眼动脉分支或和筛前动脉。外侧型症状出现晚，且缺少定位体征，可有颞叶癫痫表现。血供主要来自颈外动脉的脑膜中动脉等分支。7、鞍结节脑膜瘤：包括起自鞍结节、前床突、鞍隔、蝶骨平台的肿瘤，多数首发症状为视力障碍，头痛也是常见症状，此外还可有精神症状，垂体内分泌障碍表现。局部骨质可有增生。血供主要来自眼动脉分支。8、嗅沟脑膜瘤：起自前颅窝底筛板及后方硬脑膜处的肿瘤。早期症状为嗅觉逐渐减退，易被患者忽视或误认为鼻炎延误诊断。肿瘤较大后可有视觉障碍和颅内高压表现。9、中颅凹底脑膜瘤：起自中颅凹底蝶骨大翼内侧硬脑膜的肿瘤。早期即可有三叉神经第二、三支受累引起的三叉神经痛和患侧面部麻木痛觉减退，患侧动眼神经麻痹。肿瘤较大累及海绵窦或眶上裂后可有眼球活动障碍，眼睑下垂，复视，患侧视力下降，累及面神经和位听神经可有听力下降和中枢性面瘫，累及视束可有同向性偏盲，部分病人有颞叶癫痫。10、桥小脑角肿瘤：源于后颅凹岩骨后面硬脑膜，可侵犯天幕。主要表现为三叉神经，面神经，位听神经损害和小脑功能障碍，影响脑脊液循环可有颅内高压。无内听道过大、岩骨骨质破坏和钙化可与听神经瘤鉴别。11、天幕脑膜瘤：肿瘤基底源自天幕的脑膜瘤，包括天幕切迹和窦汇区，可以向天幕上或和下生长，分为幕上型、幕下型、哑铃型。因此可有颞枕或和小脑的症状。12、岩骨-斜坡脑膜瘤：位于蝶骨、颞骨、枕骨围成的区域内的脑膜瘤。位置深，神经、血管丰富，手术难度大。分三种类型：1）斜坡型：肿瘤源于岩骨斜坡裂处并向对侧生长，瘤体位于中上斜坡，压迫中脑、脑桥。可引起双侧外展神经、滑车神经麻痹和双侧锥体束征；2）岩斜型：肿瘤源于岩骨斜坡裂处向一侧生长，瘤体位于中斜坡及桥小脑角，主要表现一侧第Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ颅神经受累和一侧小脑症状及颅内高压；3）蝶岩斜坡型：肿瘤源于岩骨斜坡裂处向外侧生长达蝶鞍旁、中颅凹、岩骨尖。并可经天幕裂孔向鞍背发展，表现Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ颅神经损害，对侧锥体束征，颅内高压等。13、枕骨大孔脑膜瘤：临床少见，是基底源于枕骨大孔的脑膜瘤。发病缓慢，早期表现颈部疼痛、上肢麻木，病情进展后可有第Ⅹ、Ⅺ颅神经症状，压迫延髓后可表现从上肢开始向下发展的肢体肌力减弱。向上生长者可出现步态不稳、平衡障碍等。五、脑膜肉瘤：脑膜肉瘤临床少见，临床表现与良性脑膜瘤基本相同，仅病程发展快，故需特殊检查方能鉴别。CT肿瘤深入脑组织内呈“蘑菇样”肿瘤影，水肿较重，骨质破坏和放射状针样骨质增生，瘤内可见坏死。MRIT1、T2均为高信号。六、诊断：1、脑电图：肿瘤周围脑组织水肿时可见慢波，肿瘤表现为局限性异常δ波，与肿瘤血供多少成正比。2、X线片：1）：局部骨质改变，内板增生，变厚，外板骨质增生呈针样放射状。增生部位为肿瘤中心位置。2）：血管压迹增多，扭曲，最常见的是脑膜中动脉。3、脑血管造影：1）、可以显示肿瘤血供，一般肿瘤为双重血供。（1）前颅凹肿瘤常见眼动脉、大脑前动脉、筛动脉供血；（2）、中颅凹肿瘤多见咽升动脉和脑膜中动脉供血；（3）、后颅凹肿瘤多为枕动脉、椎动脉脑膜前支、脑膜后动脉。2）、肿瘤周围血管被肿瘤推挤呈“抱球状”。3）、肿瘤迟发染色：肿瘤的血流速度较正常脑组织慢，造影剂有滞留，在静脉期仍可见肿瘤染色。4）、术前肿瘤栓塞：术前利用超选血管造影技术可以对肿瘤进行栓塞，减少术中出血有特殊意义。4、头颅CT：可见均匀等、高密度圆形、类圆形，边界清楚占位。增强可见明显强化。瘤周可有明显低密度水肿带。骨窗位可见颅骨骨质改变。三维CT重建、CTA等技术可以更好地反应肿瘤的血供、肿瘤和周围重要结构的关系。5）核磁共振：肿瘤在T1表现等、低信号，T2为等、高信号，增强有明显均匀强化。肿瘤基底处可见脑膜尾征。七、治疗脑膜瘤的治疗首选手术切除也是最有效的治疗手段。脑膜肉瘤向脑组织内浸润生长故手术时需尽可能切除受累颅骨和硬脑膜，周围脑组织也需给予电凝。对于无法全切或恶性脑膜瘤术后可给予放射治疗，其中恶性脑膜瘤和血管外皮型脑膜瘤对放射线敏感。重要功能区和颅底部位以及复发脑膜瘤直径小于3cm者可采用立体定向放射治疗。脑膜肉瘤术后应常规放疗。多数脑膜瘤预后较好，未能全切，肿瘤恶变，位于重要功能区，肿瘤较大者预后相对较差。脑膜肉瘤预后不佳。2019年03月22日2555
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赵天智副主任医师 空军军医大学唐都医院 神经外科 经常有患者疑问：“我和XX一样得了良性脑膜瘤，怎么他就已经好了，我怎么还没好？”其实，就算是一个医生治疗、手术，但是由于患者的具体情况不同，治疗效果还是存在着差异。 肿瘤的生长位置、大小，患者的身体状况等等因素对治疗效果都有影响。如果良性脑膜瘤生长在大脑凸面、大脑镰旁、矢状窦旁等，手术切除后一般效果比较好。对于生长部位较深、临近重要神经中枢的脑膜瘤，例如：蝶骨嵴内侧脑膜瘤、岩斜区脑膜瘤、颅颈交界区脑膜瘤等，其手术风险较大、手术全切难度较大、并有部分神经功能损伤等，虽然肿瘤性质是良性的，但是预后不一定较好。 脑膜瘤多为良性肿瘤，很多患者在认识到脑膜瘤是良性肿瘤后就对它忽视，事实上脑膜瘤可直接引起脑组织的局部损害，影响脑血液循环、阻塞脑脊液循环通路，如不及时治疗会造成脑积水或脑水肿，以至于发生脑疝，威胁患者生命。总所周知，人的大脑是所有神经系统的中枢，管理身体的一切活动，而脑膜瘤则可发于脑部任何部位，故随着肿瘤的生长会压迫侵占其他正常脑组织的位置，继而影响该组织的正常工作，因此，如果脑膜瘤确诊后应该尽早考虑手术，避免其他并发症的发生。 针对恶性脑膜瘤给大家详细介绍，恶性脑膜瘤又分为以下两种： 第一种是恶性脑膜瘤，指一些脑膜瘤逐渐发生恶变，在原位反复复发，并可以颅外转移。 第二种是脑膜肉瘤，来源于脑膜间质细胞，常常从硬脑膜或软脑膜长出，浸润性生长，与脑组织分界不清，常有坏死、出血或囊性变。 恶性脑膜瘤和脑膜肉瘤在影像学表现上和脑膜瘤不同，CT扫描上，肿瘤周围水肿严重，肿瘤内部可出现出血或坏死，骨质可有破坏。MRI扫描，恶性脑膜瘤和脑膜肉瘤在T1、T2像上均为高信号。 恶性脑膜瘤和脑膜肉瘤在临床表现上和一般的脑膜瘤相似，也是根据肿瘤生长的不同部位，会出现相应的局灶性症状，如偏瘫、失语、视力视野障碍等等。颅内高压症状，可有头痛、恶心、呕吐、视乳头水肿。可侵犯附近的颅骨，造成颅骨破坏。 对于恶性脑膜瘤和脑膜肉瘤的治疗，最重要的治疗还是手术切除，尽量全切，术中对侵犯的颅骨、硬脑膜尽量切除，术后再行硬脑膜修补。对于瘤周的脑组织，尽量减少肿瘤残余，防止复发是大有益处。为了延缓复发时间，可进行放疗或同位素肿瘤内放射。对于反复复发的良性脑膜瘤，有人也主张给予放疗，这样对于阻止肿瘤恶变，延长复发时间可能是有帮助的。所以专家温馨提示广大患者千万不要对脑膜瘤掉以轻心，一旦发现要及时前往相关专科医院神经外科进行诊断治疗，千万不能抱有侥幸心理。2019年02月21日2486
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孙崇然主任医师 浙江大学医学院附属第二医院 神经外科 有患者问窦旁脑膜瘤是一种什么样的肿瘤，还有患者问，有没有什么药物可以治疗窦旁脑膜瘤，或者哪家医院治疗窦旁脑膜瘤比较好。“窦旁”是一个解剖学的概念，而不是病理学的概念，不存在某种药物专门治疗窦旁脑膜瘤或者哪家医院专门治疗窦旁脑膜瘤。所谓“窦旁”，就是指脑膜瘤位于“静脉窦”的旁边。那么什么是“静脉窦”呢？简单地说，它是一种特殊的、粗大的静脉血管，血管壁的一部分是由脑膜构成。所以就不难理解为什么静脉窦的旁边会长出脑膜瘤了。为什么要专门设立“窦旁脑膜瘤”这个概念呢？窦旁脑膜瘤和“一般的脑膜瘤”有什么特殊的地方呢？因为医生在给脑膜瘤做手术的时候，要尽量切除脑膜瘤所附着的那部分脑膜，这样能够达达减少复发的几率，但是绝大多数窦旁脑膜瘤是做不到这一点的，因为切除了脑膜瘤所附着的脑膜，粗大静脉窦就开放了，就会有严重的静脉性出血。但是有一些例外情况：一种是对于相对不重要的静脉窦是可以结扎起来的，那么就可以把脑膜瘤连通脑膜一起切除。还有一种情况其实是一种假性的窦旁脑膜瘤，就是脑膜瘤虽然是在静脉窦的旁边，但只是距离很近而已，瘤并非真的从静脉窦上长出来，只要通过仔细的分离是可以把脑膜瘤完整地从静脉窦上分离开，而不影响静脉窦的完整性。还有一种情况比较特殊，就是脑膜瘤已经长到静脉窦的内部，它所侵犯的静脉窦已经闭塞，失去了功能，周边已经建立了替代这根静脉窦血管的旁路，因此也可以把这根本来很重要，但现在已经不重要的静脉窦阻断并完整切除脑膜瘤。所以窦旁脑膜瘤的切除是很有“技术含量”的一种手术，需要外科医生准确判断如何处理静脉窦。有一种窦旁脑膜瘤是“难中之难”，叫做“海绵窦窦旁脑膜瘤”。海绵窦是特殊的静脉窦，它里面不仅有静脉血，还有很多重要的解剖结构，如一些负责眼球运动的神经，负责头面部感觉的神经，以及脑子里最粗大的动脉。所以海绵窦窦旁脑膜瘤对神经外科医生来说是一个很大挑战。本文系孙崇然医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年09月21日5027
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鄢克坤主任医师 攀枝花市中西医结合医院 神经外科 在临床工作中，尤其是在门诊中，经常会遇到一些患者的CT或MRI发现一些颅内“病变”，这些“病变”往往无需手术。但是很多患者会为此紧张，担心这些颅内“病变”会对自己产生影响。有些患者甚至过分担心，会为了是否手术而纠结，同时由于门诊医生的经验不一样，可能会提供不一样的治疗方案，从而让患者更彷徨无措。本文特地征集此类无需手术的颅内“病变”为患友解疑。一．颅内良性囊肿性病变颅内良性囊肿性病变包括颅内蛛网膜囊肿,脉络裂囊肿，透明隔囊肿等，是一种常见于各年龄组的良性“占位性病变”。颅内蛛网膜囊肿最常见（常发生于中颅窝，枕大池，松果体等部位，其他部位罕见），很多患者会在无意中检查发现，部分患者常因为头痛就诊发现，其实头痛与它大多不相关，尤其是发生于成人的蛛网膜囊肿几乎不需要处理。发生于儿童者，家属往往比较担心，但其实大多患者也不需要处理。需要处理的指征是：1.有引起颅压升高的表现，比如囊肿较大或者合并出血，产生脑组织压迫症状；2.颅骨变薄或者外凸，说明囊肿压力高，儿童期往往需要进行手术，但是如果成年人没有明显症状，可以不必手术。极少部分囊肿引起癫痫，早期服药治疗为主，几乎均能控制好，效果不佳者可考虑一起行癫痫灶切除术。脉络裂囊肿和透明隔囊肿相对少见，几乎不会引起症状，也不需要处理。二．垂体微腺瘤垂体微腺瘤分为功能性和无功能性。功能性多见于泌乳素微腺瘤，往往可以首选服用溴隐停（或者卡麦角林）治疗，大多数患者均能得到良好控制。服用药物后等到症状消失、激素恢复正常、MRI显示肿瘤大部分消失后，需要维持一定剂量继续服药至至少两年以上，再行药物撤减，这个过程最好找有经验的专科医生诊治管理。服药无效者或者有效但是停药后复发者可考虑手术治疗。作者曾遇到一位女士服药4年效果不佳，行经鼻经蝶窦显微手术后，激素在一周内恢复正常无需再吃药。其它的垂体微腺瘤，比如促甲状腺素微腺瘤、生长激素微腺瘤等等，往往药物昂贵、效果不佳，也需要首选手术，术后结合放疗或者药物治疗。对于无功能性垂体微腺瘤，无需手术，可以定期随访（1-2年做一次MRI），大多数患者终身不会长大。三．海绵状血管瘤颅内海绵状血管瘤也较常见，大多数较小不到1cm，不需要处理，很多患者长期稳定不会长大。但有下列情况，需要考虑手术：1.肿瘤有反复少量出血或者发生一次较大量出血者；2.继发癫痫者；3.发生于功能区附近，估计有出血风险会导致功能障碍者；4.肿瘤大于1cm以上者，则需考虑肿瘤位置、患者年龄、有无基础疾病等、出血风险等综合考虑是否手术。、四．小脑膜瘤和听神经瘤颅内小脑膜瘤（＜1cm＝）常于无意中检查发现，除部分患者引发癫痫需要手术外，大多无需处理（尤其是老年人），可以选择r－刀放疗或者观察随诊。但是对于年轻人（肿瘤长大可能性大）或者位于功能区附近（长大易引起功能障碍）也可以考虑手术，因为此时一个简单的微创手术即可解决问题。听神经瘤（＜1cm＝）常因患者无意中或者出现眩晕耳鸣等症状检查发现。肿瘤＜1cm的患者往往听力较好，选择放疗较好。肿瘤较大者听力往往已经明显下降或者丧失，开颅手术切除更好。五．微小未破裂动脉瘤颅内动脉瘤是一种极其危险的血管性病变，动脉瘤破裂往往引起灾难性后果，所以对其治疗往往比较积极。但是经研究发现，最大直径＜3mm的微小未破裂动脉瘤其破裂风险极低，有些患者终身不会破裂。2-4mm的动脉瘤每年仅有2.4%会生长，其生长与动脉瘤家族史、高血压病史、长期大量吸烟史、颅内其它动脉瘤破裂史、多发性动脉瘤、动脉瘤位于后循环等危险因素有关。因此，绝大部分无危险因素的微小未破裂动脉瘤可能长时间不会发生变化。鉴于目前动脉瘤的治疗，无论是开颅夹闭还是血管内栓塞治疗都有相当的并发症，所以对于无明确危险因素的此类患者不建议积极治疗。本文系鄢克坤医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年06月02日8938
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柯超副主任医师 中山大学肿瘤防治中心 神经外科 有些人在拿到CT或者MRI报告单时，看到诊断结果是“脑膜瘤”，然后又通过查询得知“脑膜瘤是良性肿瘤”，因此在医生谈起脑膜瘤的手术风险和危害时，往往不以为然。的确，随着现代影像学技术的进步和发展，通过CT和MRI在手术前诊断脑膜瘤的准确率已经非常高了，但这种准确率非是百分之百。有一些恶性的脑肿瘤，在CT和MRI上和脑膜瘤很难区分。比较常见的有血管周细胞瘤、硬脑膜转移瘤等，甚至有和脑膜瘤一样的“脑膜尾征”，但是它们比脑膜瘤生长速度快，切除后容易复发，甚至有转移倾向。还有一些特殊部位的恶性肿瘤如肉瘤、室管膜瘤等也可能和脑膜瘤的CT或MRI表现接近，难以区分。因此，手术前MRI或CT诊断的“脑膜瘤”不一定是真正的脑膜瘤，也可能是其他的恶性肿瘤被诊断成了良性的脑膜瘤。手术后的病理诊断才是诊断脑膜瘤的真正“金标准”，是最准确也是医生最认可的。病理诊断必须取得脑膜瘤的标本才能进行，一般通过手术得到脑膜瘤的病理组织标本。病理诊断不但能够区分在手术前MRI或CT上难以鉴别的其他肿瘤，确诊脑膜瘤。还能够进一步区分脑膜瘤的病理级别，只有WHO一级的脑膜瘤才是真正良性的脑膜瘤，治疗效果比较好，这种脑膜瘤占到所有脑膜瘤的80%以上，有5%的是WHO三级的恶性脑膜瘤，容易反复复发，甚至是全身转移，还有一部分是介于良性和恶性之间的脑膜瘤，也相对容易复发。因此，虽然大部分脑膜瘤是良性的肿瘤，治疗效果也比较好。但是，并不意味着仅仅单凭手术前的MRI就能确定真正良性的脑膜瘤，只有手术后的病理诊断才能确诊真正的WHO一级良性脑膜瘤。本文系柯超医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年04月27日5036
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柯超副主任医师 中山大学肿瘤防治中心 神经外科 随着CT和MRI的普及，越来越多的没有症状的脑膜瘤在检查过程中被发现，神经影像学的研究发现没有症状的脑膜瘤在人群中的年发生率约为1.19/100000，在普通人群中患病率约为0.5%-0.9%，没有症状的脑膜瘤在数量上甚至已经超过了有症状的脑膜瘤。但是所谓的“没有症状的脑膜瘤”，实际有两种情况，一种其实并不是真正的没有症状，只是这些症状以前并没有引起病人的注意，比如嗅觉减退、视力下降、性格改变等，因为症状是缓慢出现的，病人本人及周围的人并没有意识到这就是脑膜瘤引起的症状，这部分人实际是有症状的，不是没有症状的脑膜瘤。还有一部分脑膜瘤是真正的没有明显症状，这部分脑膜瘤往往比较小，是在CT或者MRI头部扫描中偶然发现的。这就带来了困扰，病人好好的没有症状，但是颅内却有一个肿瘤，需不需要处理呢？怎样的处理方式才是最恰当的呢？根据美国NCCN指南，头颅MRI诊断的没有症状的脑膜瘤，可以选择观察（推荐对于比较小的肿瘤），手术或者放射治疗。但是具体到每一个脑膜瘤，到底选择哪一种方式最合适？选择的依据又是什么呢？这在目前都还是存在一定争议的，不同的医生可能给出截然不同的建议，最后病人也无所适从。中山大学附属肿瘤医院神经外科柯超副主任医师将就这个问题进行深入分析，给没有症状的脑膜瘤“病人”一个参考。没有症状的脑膜瘤在观察、手术或者放射三种治疗方案中选择时需要综合考虑多个因素，归纳起来可以分为三个方面：⑴肿瘤方面的因素，包括脑膜瘤的大小、级别、生长速度、部位、不治疗可能引起的神经功能损害、症状，肿瘤进展的可能性；⑵病人方面的因素，包括年龄、一般状态、合并症、治疗意愿；⑶治疗相关的因素，包括手术或者放射治疗的风险、手术全切除可能性、手术医生的手术经验。观察目前的MRI对于大部分比较典型的脑膜瘤诊断准确率是很高的，同时大部分脑膜瘤是良性的，生长速度比较缓慢，甚至一段时期内并不生长，在相当长的时期内很可能仍然没有相应的临床症状出现，不会造成比较严重的后果，所以大部分偶然发现的没有症状的脑膜瘤并不需要马上处理，只是需要影像学监测它是否长大就可以了，也就是定期的MRI复查。早期通过严密的MRI复查是为了发现快速生长的脑膜瘤，从而调整治疗方案，所以在诊断后早期的3个月时复查第一个MRI，如果体积没有明显增大，大致排除恶性肿瘤可能；然后时间延长，到第6-9个月复查第二次MRI，还是没有明显的增大，大致排除快速生长的类型，以后就1年左右复查一次MRI，评估脑膜瘤的生长速度。如果肿瘤在此过程中没有生长也没有出现临床表现，说明肿瘤比较稳定，以后每年甚至隔年复查磁共振就可以了。以前报道的偶然发现的没有症状的脑膜瘤的MRI动态监测过程中发现，对于小于2.5cm的脑膜瘤，只有大约四分之一到二分之一的脑膜瘤在以后3-5年的随访中出现长大，而且生长速度比较缓慢，平均生长速度是每年2-3mm，其中只有很少的一部分生长速度特别快并出现症状。说明大部分的偶然发现的没有症状的脑膜瘤是比较稳定的，没有症状的小脑膜瘤选择观察是有一定意义的，能够避免很多病人的手术和放疗治疗。手术治疗没有症状的脑膜瘤选择观察也是存在一定风险的，因为MRI对于脑膜瘤的诊断还达不到百分之百的准确性，表现在不能明确诊断这些肿瘤当中哪些是非典型甚至是恶性的脑膜瘤，也很难明确诊断和脑膜瘤在MRI上类似的某些恶性肿瘤，比如血管周细胞瘤和脑膜转移瘤等，这部分脑膜瘤生长速度是比较快的，在观察的过程中容易快速增大，出现症状。所以如果没有症状的脑膜瘤在定期的MRI动态观察过程中出现了肿瘤快速生长，说明肿瘤进展，很可能是恶性肿瘤或者快速生长的肿瘤类型，需要采取积极的措施，主要是手术切除。即使是良性的脑膜瘤，不同人的脑膜瘤也是不一样的，表现在它们的生长速度和方式存在比较大的差异，良性脑膜瘤可以呈现不生长、线性生长、指数级生长，甚至不规律生长等生长模式。在MRI动态监测没有症状的脑膜瘤过程中还发现，但是随着随访时间的延长，肿瘤增大和出现症状的比例也逐步增高，在超过5年的随访中，肿瘤增大的比例接近三分之一；最近的研究显示，高达75%的偶然发现的没有症状的脑膜瘤在随访15年时都有生长。与肿瘤生长相关的因素为：①MRI上T2加权信号，如果T2加权信号较高肿瘤生长较快；②肿瘤是否钙化，有钙化的脑膜瘤往往生长缓慢或不再生长；③瘤周水肿，瘤周水肿明显者肿瘤生长可能性大；④年龄，年龄小于60岁，特别是年龄越小肿瘤生长的几率越高；⑤肿瘤大小，肿瘤直径大于2.5cm者生长可能性大。因此，没有症状的脑膜瘤处理应该针对不同的病人采取个体化方案，对于没有明显肿瘤生长高危因素的可以严密观察，但是对于有高危因素的可以采取手术治疗。但是在具体的指征把握上，不同的医生会权衡脑膜瘤生长对人体的危害，以及治疗措施可能取得的效果和风险，可能并不完全相同。多数人认为，脑膜瘤在观察的过程中长大出现神经功能，或者虽然没有出现症状但是在MRI的动态观察中发现每年生长大于1cm3的体积，或者虽然没有症状但是考虑到肿瘤所在部位，如果肿瘤继续长大将使手术风险明显增高，或者肿瘤已经长大并出现占位效应，在这些情况下可以考虑手术切除原来没有症状的脑膜瘤，也有人建议年轻人的手术风险不大的脑膜瘤也可以考虑手术治疗。放疗没有症状的脑膜瘤如果做手术有风险吗？答案是肯定的，虽然和有症状的脑膜瘤相比，总体风险偏小，但是对于高龄或者一般情况比较差的病人手术风险明显增高。所以，虽然手术切除是脑膜瘤主要的治疗手段，但是立体定向放射治疗也可以作为备选的治疗方案，有研究显示它对于脑膜瘤的控制率为可以达到86%-96%。当没有症状的脑膜瘤存在肿瘤生长的高危因素，但肿瘤毗邻重要神经结构，手术难度比较大或者可能有手术并发症时，或者病人合并症可能增加手术风险，或者病人年龄大于65岁时，可以考虑立体定向放射治疗。立体定向放射治疗是体积比较小的脑膜瘤的有效治疗方法，他可以降低无症状脑膜瘤的生长速度，减少症状的发生。总之，对于偶然发现的没有症状的脑膜瘤在确定最佳处理方案时，需要结合肿瘤的部位和生物学行为，病人的年龄、生活质量和治疗意愿，以及手术医生对手术风险和可能并发症的评估，最终选择适合病人的个体化的治疗方案。参考文献1.Mohammad, M.H., et al., A national survey of the management of patients with incidental meningioma in the United Kingdom. Br J Neurosurg, 2017. 31(4): p. 459-463.2. Chamoun, R., K.M. Krisht, and W.T. Couldwell, Incidental meningiomas. Neurosurg Focus, 2011. 31(6): p. E19.3. Jadid, K.D., et al., Long-term follow-up of incidentally discovered meningiomas. Acta Neurochir (Wien), 2015. 157(2): p. 225-30; discussion 230.4. Spasic, M., et al., Incidental Meningiomas: Management in the Neuroimaging Era. Neurosurg Clin N Am, 2016. 27(2): p. 229-38.本文系柯超医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年04月22日8424
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柯超副主任医师 中山大学肿瘤防治中心 神经外科 脑膜瘤大约占到原发性颅内肿瘤的三分之一，其主要的治疗方法是手术切除，但是即使是良性的脑膜瘤，10年时也有大约四分之一的肿瘤出现复发 ，影响脑膜瘤复发的一个关键因素就是手术时脑膜瘤切除的程度。因为脑膜瘤起源的蛛网膜是紧紧贴敷在颅骨内表面的硬脑膜上的，所以脑膜瘤在生长过程中会侵犯到附近的硬脑膜甚至是颅骨，也就是说肿瘤可能长到了硬脑膜和颅骨里面。为了将肿瘤彻底切除干净，硬脑膜和颅骨也需要根据实际情况切除或者相应的处理。根据肿瘤和硬脑膜及颅骨切除程度的不同，一共分了五个不同的级别，也就是脑膜瘤的Simpson切除分级：一级是把脑膜瘤和和附着的硬脑膜和异常的颅骨一并切除，是很彻底的一种切除方式，二级是把肿瘤切除，附着的硬脑膜进行热烧灼处理，三级只切除肿瘤而不处理附着的硬脑膜和颅骨，四级肿瘤部分切除，五级只是单纯缩小肿瘤体积或活检，这种方式肿瘤残余多，是最不彻底的切除方式。后来又提出了脑膜瘤的“0级”切除，也就是在一级切除的基础上，把肿瘤附着的硬脑膜周围2cm的硬脑膜也一并切除，进一步减少手术后复发机会。肿瘤切除越彻底，相应的复发率就越低；随着切除级别的升高，肿瘤复发率也升高。既然已经知道了把脑膜瘤和它附着的硬脑膜和颅骨一起切除是最彻底的切除方式，复发率是最低的，那么，神经外科医生在切除所有的脑膜瘤时同时把附着的硬脑膜和颅骨切除不就行了吗？的确，多数的脑膜瘤就是按照这种方式切除的，将脑膜瘤和它附着的硬脑膜一并切除，将它侵犯的颅骨也磨除。但有些类型的脑膜瘤就没有这么简单了，一方面，并不是所有脑膜瘤附着处的硬脑膜和颅骨都会受到肿瘤细胞侵犯，脑膜瘤附着的硬脑膜和颅骨有时即使有增生等改变，但是只是一种反应性的增生，并没有肿瘤细胞生长进去，这种情况下并不需要将它们切除；另一方面，即使已经知道脑膜瘤附着处的硬脑膜和颅骨受到了肿瘤的侵犯，有些部位的硬脑膜和颅骨切除的风险是非常大的，比如有些硬脑膜本身就是静脉窦的一部分，切除会造成大出血甚至威胁生命，有些颅骨是在重要的血管和神经周围，切除可能对这些结构造成影响从而最后影响到病人的神经功能，切除这些硬脑膜和颅骨造成的风险和危害远大于将来肿瘤复发可能带来的危害，如果强行要把它们切除是得不偿失的。为了在安全的情况下切除脑膜瘤，有时脑膜瘤切除完全后，对于它附着的硬脑膜和颅骨也就采取热烧灼烧死肿瘤细胞的方法；有时甚至为了避免热烧灼传导对周围重要神经和结构的影响，为了保证手术后比较好的功能状态，对硬脑膜并没有相应的处理。有时，脑膜瘤在生长过程中将脑内的大动脉及分支完全包裹在肿瘤当中，或者与脑干等重要的结构粘连太紧密，如果在手术中进行显微分离很可能损伤这些结构造成偏瘫甚至昏迷和死亡等严重的并发症，这小部分肿瘤可能残留。虽然这样处理之后，脑膜瘤以后复发的机会比彻底切除要高一些，但是保障了病人的安全和生活质量。毕竟，脑膜瘤即使以后复发，神经外科医生还是有办法处理的，但是如果造成了不可逆的神经功能损伤等并发症，将严重影响病人的生活质量和生存时间。所以脑膜瘤切除是要做到最大程度的安全切除，如何把握最大程度，如何保证安全，以及如何在两者之间做到完美的平衡，需要神经外科医生依靠长期的经验在手术中作出准确判断。参考文献：Gousias, K., J. Schramm, and M. Simon, The Simpson grading revisited: aggressive surgery and its place in modern meningioma management. J Neurosurg, 2016. 125(3): p. 551-60.本文系柯超医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年04月18日7429
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柯超副主任医师 中山大学肿瘤防治中心 神经外科 经常有脑膜瘤病人问我：医生，我平时生活很规律，饮食也很健康，没有什么不良嗜好，可是为什么会得脑膜瘤呢？我觉得有必要把脑膜瘤发生相关的一些问题向大家做一个简单的介绍。脑膜瘤是最常见的颅内原发肿瘤，但是脑膜瘤究竟是什么引起的，具体原因和机制还不是很清楚。不过已经发现有些遗传因素和环境因素可能是脑膜瘤发生的高危因素，那到底哪些因素可能与脑膜瘤发生相关？与我们工作生活密切相关的一些环境因素与脑膜瘤的发生有没有关系呢？电离辐射：这是与脑膜瘤发生最密切的环境因素，比如头部X线照射、颅内肿瘤的放射治疗、口腔摄片等，可能导致DNA损伤，最终诱发脑膜瘤。受照射后脑膜瘤发生风险为普通人群的6-10倍，而且电离辐射引起的脑膜瘤往往是多发的，可能还是恶性的。激素：脑膜瘤在女性发病率高于男性，而且部分脑膜瘤中有雌激素、孕激素受体表达升高，提示脑膜瘤可能与激素表达相关。但是并没有确切的证据表明这些激素的使用如口服避孕药物，或者激素的变化如妊娠、月经等会导致脑膜瘤的发生。生活方式：有些研究提示吸烟、高血压、糖尿病可能是脑膜瘤发生的危险因素，但是还需要进一步证据证明。随着现在手机使用的普及，很多人担心长期使用手机是否引起脑膜瘤，目前的研究并没有发现手机的使用与脑膜瘤的发生有关系。职业暴露：目前并没有发现某些特定的职业脑膜瘤发生的风险增高，也没有发现暴露在某种特定的化学物质导致脑膜瘤风险增高。饮食：目前的研究没有发现饮食与脑膜瘤发生的相关性。遗传因素：青少年脑膜瘤很可能与NF2基因突变有关系，22号染色体上的NF2基因是一个肿瘤抑制基因，他的异常会导致神经纤维瘤病发生，包括神经鞘瘤和脑膜瘤。在脑膜瘤病人的一级亲属中，脑膜瘤发生的风险增高，如果家族有有不止一个发生脑膜瘤，则其他亲属脑膜瘤发生的风险更高。参考文献：Preusser M, Brastianos PK and Mawrin C. Advances in meningioma genetics: novel therapeutic opportunities. Nat Rev Neurol. 2018;14:106-115.本文系柯超医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年04月18日8507
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苏少波主任医师 天津医科大学总医院 神经外科 脑膜瘤是神经外科的一种常见肿瘤。当病人和家属被告知可能患有脑膜瘤后，一定会有很大的压力，一方面迫切的希望能知道脑膜瘤是个什么样的病，另一方也希望对接下来的住院及手术治疗的流程能有所了解。在这里，天津医科大学总医院神经外科苏少波主任对脑膜瘤及其住院治疗流程的常见问题做一解答，希望能对广大患者及家属朋友有所帮助。 一、关于脑膜瘤的一些常见问题1、 脑膜瘤是恶性肿瘤吗？能治愈吗？ 脑膜瘤是颅内的一种常见肿瘤，绝大部分为良性，恶性脑膜瘤只占很小的一部分。脑膜瘤能否通过手术切除获得永久性治愈，与肿瘤的生长部位密切相关。但总体上来说，绝大多数颅内脑膜瘤通过手术治疗，能得到良好的效果，是一种治疗效果很好的颅内肿瘤。 2、 脑膜瘤的治疗方法都要哪些？ 根据肿瘤的大小、位置、患者的年龄等多种因素，脑膜瘤的处理方法主要有： （1） 随访观察：对于偶然发现的小脑膜瘤，有的肿瘤可长期无明显生长或生长非常缓慢。如果没有相关症状，病人年龄较大，不一定所有病人都需要治疗。有时仅需要定期检查，密切观察肿瘤是否生长就行。但需要注在采取观察方案前一定要听从有经验的专科医生的建议，并且随访一定要坚持，不可掉以轻心，以免肿瘤明显增大而浑然不知。 （2） 手术切除：是脑膜瘤最主要也是最常见的治疗方式。 （3） 立体定向放射外科治疗（伽马刀治疗）：对于一些特殊部位的脑膜瘤，手术可能带来严重的神经功能障碍，可先尝试伽马刀治疗，延缓肿瘤生长的速度。也可以做为手术后肿瘤残余的辅助治疗。 3、脑膜瘤的手术是微创手术吗？风险大吗？ 因为一些非专业的媒体的不适当宣传，微创手术的概念有被滥用的趋势。实际上微创神经外科本身是一种治疗理念，是我们尽力去用最小的损伤获得最好的治疗效果。从我本人多年来的工作体会来看，现在的脑膜瘤手术都是在显微镜或内窥镜下完成，与以前相比都是微创了，但脑膜瘤是一种实体肿瘤，不是能通过所谓扎一针、打个眼的那种“微创”能解决的。 脑膜瘤手术的风险和难度与肿瘤的大小和位置密切相关，可以是神经外科中的常规手术，也可以是最复杂的神经外科手术之一，跨度非常大。一般门诊就诊时医生都会就手术的方式和手术风险做一详细的说明。 4、 选择脑膜瘤手术治疗时需要注意什么？ 在越来越重视生活质量的条件下，脑膜瘤的手术对医疗单位的技术设备和医生的手术技巧和经验有着越来越高的要求。另外除脑膜瘤本身外，患者还应该注意是否伴有其他疾病，如糖尿病、高血压、心肌缺血等，对于全麻下的开颅手术，必须要有相关的其他科室的保驾护航。 二、关于脑膜瘤手术的住院流程在这里，将我们自己团队治疗脑膜瘤的住院流程做一简单介绍，希望能够帮助广大患者朋友了解该如何就诊，如何入院，需要做哪些检查，住院的整个过程包括哪些。 需要强调的是不同患者的情况不可能完全相同，住院经过也会有所差异。另外即使是同一个科室，不同的医疗团队的工作流程和习惯也可能会多少有些差异，下面的住院手术流程仅仅是天津医科大学总医院神经外科苏少波主任团队的工作流程。 1. 门诊就诊： （1） 一般脑膜瘤患者就诊时都已经做过CT或磁共振的相关检查，医生会根据病情向您介绍疾病的具体情况，及治疗方案。 （2） 准备行手术治疗后，会开具住院证，等待通知住院。 （3） 需告知医生是否伴有其他疾病及治疗方法，特别是如果口服阿司匹林、氯吡格雷（波立维）等药物需告知医生。有高血压、糖尿病者进行相应治疗。 2. 接到住院通知后，来医院办理住院手续，办理住院手续地点为天津医科大学总医院第三住院部一楼。然后到病房办理住院（苏少波主任的患者的病房位于第三住院部6楼A区）。 3. 入院后护士会安排病床，住院宣教。医生询问病情，书写病例 4. 入院后完善相关检查： （1） 手术所必须的血液化验、心电图、胸片 （2） 脑膜瘤手术前必须具备的检查：包括头CT、磁共振等 （3） 部分脑膜瘤患者需要行脑血管造影检查及术前肿瘤供血动脉栓塞术 （4） 根据病人的情况，可能会有相应的其他检查 5. 检查结果完善后，医生会对每个病人组织术前的病情讨论，确定手术的细节问题。 6. 主管医生向家属交代病情，告知手术的时间，术前谈话，手术志愿书签字。 7. 全麻手术前注意事项：术前一天洗澡，做好清洁卫生。术前12小时禁食，术前6小时禁饮水。（小儿术前应禁食4-8小时，禁水2-3小时。 8. 手术 9. 术后短期内在监护室密切观察 10. 如一切顺利，一般术后7天拆线，观察一天后出院。病人也可术后观察3-4天后出院，回当地拆线。 11. 如需伽马刀的其他辅助治疗，医生会告知您治疗的时间和方式 12. 出院后如有不适，随时就诊。定期门诊随访，随访方式及时间医生会根据患者的病情和便利条件告知。 苏少波主任专家门诊时间：每周五下午，天津医科大学总医院神经外科专家门诊 本文系苏少波医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年04月14日15269
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