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喻东山主任医师 马鞍山市精神病医院 精神科 谵妄知觉障碍+意识清晰度下降=谵妄，这里的知觉障碍指的是幻觉和错觉，意识清晰度下降是指注意减退、定向障碍、事后遗忘。㈠症状的树状结构谵妄时的大脑功能抑制，可依次解释注意减退、幻觉妄想、一般性认知损害、感觉-运动障碍。⒈注意减退：是对内和对外的专注能力减退，引起⑴错觉：谵妄对外专注能力减退，导致对视觉、听觉的灵敏度减退，加上大脑功能抑制，对视听信号的加工能力减退，从而产生歪曲的知觉，即错视和错听，所以谵妄易引起错觉。因为听觉灵敏性减退，病人认为别人也会像他一样听不清，所以说话声音变大，唯恐别人听不清；⑵定向障碍：谵妄对外专注能力减退，导致对标志时间度过的事件（如一日三餐）识记减退，所以对时间的度过缺乏概念，易引起时间定向障碍；注意减退对经过的地点忽视，导致对新到的地点出现定向障碍。⑶思维不连贯：谵妄的对内专注能力减退，导致对刚才的联想识记能力减退，进而忘记刚才的联想，下面再说话题时，与前面的话题自然就脱节，导致思维不连贯，如果说几句就遗忘，导致段与段的不连贯；如果说一句就忘一句，导致句与句的不连贯；如果说一词就忘一词，导致词与词的不连贯。⑷事后遗忘：注意减退导致识记能力减退，故谵妄缓解后，对谵妄的过程遗忘。⒉幻觉妄想：⑴幻觉：当大脑功能抑制时，禁止潜意识内容进入意识的能力下降，当潜意识深层内容经装后进入意识时，意识不认识这是自己的联想，而误认为是外来的知觉，表现为幻觉，当病人看到恐怖性幻视时，就会采取逃跑或攻击行为。 同时那为什么谵妄时经常见到的是恐怖性幻觉，而精神分裂症时经常听到的是言语性幻听呢？因为谵妄时大脑功能抑制，禁止潜意识内容进入意识的能力下降，所以被压在潜意识深层童年时最恐惧的内容或年轻时的精神创伤都翻出来，所以形成恐怖性幻视；而精神分裂症则是一方面皮质边缘通路功能减退，导致禁止潜意识内容进入意识的能力下降，另一方面是中脑边缘多巴胺通路功能亢进，多巴胺是增加欲望的，潜意识里的欲望增加，通过变形的方式更主动地进入意识，例如，害怕别人讲他坏话，却听到别人讲他坏话；爱某异性，确听到那个异性对他表达爱情。⑵妄想：当潜意识浅层内容经化装后进入意识时，意识认识这是自己的观念，但由于大脑功能抑制，判断能力减弱，接受自我观念的暗示性增强，故不经判断就相信了这一观念，形成一过性妄想。⒊一般性认知损害：谵妄的大脑功能抑制，导致⑴联想变慢，语速随之变慢； ⑵计算能力减退，尤其是100连续减7时，病人因皮质很快疲劳而出错；⑶定向障碍所致困惑感：由于脑处于抑制状态，当枕叶-额叶腹侧通路功能抑制时，对原先熟悉的人物和场所就不再认识，出现人物和地点障碍，这就会导致病人困惑，表现两眼发直、没神。⒋感觉-运动障碍： ⑴昏暗感：大脑功能抑制导致视觉背景昏暗，故病人常把白天说成晚上；⑵口齿不清：大脑功能抑制导致精确运动能力减退，表现口齿不清。㈡梦与谵妄的相似性医生不能亲生体会谵妄的滋味，所以对谵妄的认识总是隔靴搔痒，似是而非。但医生都做过梦，而梦与谵妄有很大的相似性。⒈ 错觉：当做梦时有外界刺激时，做梦人会把这种刺激歪曲化，例如，做梦时感到会场乱哄哄的，醒来听到外面下大雨的声音，这就是做梦人把听到的雨声转化为会场乱哄哄的声音，这是错觉。谵妄时也常有错觉。⒉幻觉：做梦时，外界没有刺激，但梦境中却能看到或听到有人与你说话，这是幻觉。谵妄时也常有幻觉。3．情节脱节：做梦时只意识到眼前的情节，对此前几分钟的梦境已经模糊或忘掉，对前面梦境忘的越快，后面梦境情节脱节的就越快。故梦的情节经常是前后不连贯的，无逻辑的。谵妄的思维不连贯也是这个道理。⒋时间定向障碍：由于梦的前后情节不连贯，所以对时间的流逝无法正确估计。当谵妄时，由于注意减退，对作为时间标杆的事物只是间歇性地模糊认识到，所以无法正确估计时间的流逝，故谵妄病人对时间定向障碍很敏感。㈢每个症状对诊断谵妄的价值单独的错觉、幻觉、妄想对诊断谵妄并无意义，只有加上意识障碍的证据（如注意减退、定向障碍、事后遗忘中的一项），才对诊断谵妄有意义。思维不连贯是依赖于意识障碍背景才得以确定，所以不能指望思维不连贯来诊断意识障碍，否则就成了循环论证；出现语速慢要先排除抑郁；出现注意减退、昏暗感和困惑感要先排除人格解体；出现口齿不清要先排除中风引起的言语运动功能损害；急性计算减退考虑意识障碍，慢性计算减退考虑痴呆；急性定向障碍考虑意识障碍，慢性定向障碍考虑痴呆；阶段性遗忘考虑意识障碍，进行性遗忘考虑痴呆。㈣谵妄比意识范围狭窄⒈比朦胧状态：谵妄和朦胧状态都有意识清晰度下降，都有错觉、幻觉、妄想。但朦胧状态因为注意狭窄导致意识范围狭窄，屏蔽了高级思维，缺乏辨认能力；屏蔽了高级情感（对法律的畏惧），缺乏控制能力，所以更容易情绪不稳，比谵妄更易感犯罪。注意狭窄是大脑皮质局部的抑制，这种抑制易扩散，导致病人易感深睡，有的病人在犯罪现场就睡着了，有的病人在精神检查时思睡。因此认为，朦胧状态比谵妄的意识障碍程度更深。⒉比神游症：谵妄和神游症都有意识清晰度下降，但谵妄有错觉、幻觉、妄想，而神游症没有。神游症因为注意狭窄导致意识范围狭窄，屏蔽了传记性记忆，病人就不知道自己的履历；屏蔽了自我身份，病人就不知道自我身份；屏蔽了对熟人和熟地的识别，病人就对眼前的一切陌生，所以离开 “陌生地”，去寻找归宿地，开始了漫游。而谵妄尽管有意识清晰度下降，但没有完全屏蔽传记性记忆、自我身份和对熟人和熟地的识别，故不会漫游。谵妄比神游症的精神病症状多，但神游症比谵妄的局部意识障碍更深，仅从意识障碍的程度来看，神游症比谵妄为重。谵妄与意识范围狭窄的严重度由轻到重依次是谵妄＜神游症＜朦胧状态＜梦游症。㈤波动性谵妄是动态的，其纵向特征有三，一是谵妄可以瞬间波动，时而清楚，时而糊涂，这是脑能量处于刚刚能代偿的边缘，所以你刚刚问他时，他尚能对答，你连着几句话一问，他的脑就疲劳了，然后就心不在焉，不予回答或答错，所以你不惹他尚好，一“折磨”他，谵妄就出现了；二是谵妄昼轻夜重，这是因为刚刚醒来，脑尚充满能量，到了晚上，能量耗尽，谵妄加重；三是谵妄缓解或恶化，有可能一觉醒来就正常了，如果病因不除，持续加重，则谵妄可能向精神错乱状态甚至最小意识状态方向转化。㈥常见于哪些疾病谵妄既常见于脑器质性精神病、药物中毒。也常见于躁狂。⒈脑器质性精神病：最常见的是脑血管病所致谵妄，次常见的是痛性谵妄。如果原有痴呆，更易感谵妄，因为痴呆是慢性认知障碍（有注意减退、近事遗忘、定向障碍、计算障碍），谵妄是急性认知障碍，故痴呆易感谵妄，而谵妄发作又加重痴呆。例1:男，82岁，脑血管病伴有高血压和Ⅱ型糖尿病，每晚说胡话：“赶快去粮食局开会”；“军长来看我了”；“被敌人包围了”；“我掉在坑里，快扶我起来”。次日白天意识正常，对昨晚的事大都遗忘。例2：女，90岁，原有痴呆，1个月前不慎跌倒，左股骨颈骨折，行骨折内固定术，手术前后小便失禁，不认识身边的人，偶尔把女儿叫姑姑，昼夜睡眠颠倒，夜里喊叫不停，或说些让人听不懂或请不请的话，甚至说已去世多年的人来了。⒉药物中毒：当服药剂量过大或通过药物相互作用导致血药浓度过高时，出现意识清晰度下降（例如不认识人、说话听不懂）和可疑幻觉证据（例如话多、又说又笑）时，则要考虑药源性谵妄，药源性谵妄以抗胆碱能中毒引起的谵妄为常见，外周出现尿潴留也提示抗胆碱能中毒。病例:男，18岁，服用阿米替林+氟西汀剂量不详，两天后晚上把路上的小汽车看成救护车，刚睡下又起来，入厕解不出小便，入睡前意识模糊，两手摸空，仿佛在捉虫子，次日遗忘。⒊躁狂：谵妄也常见于躁狂，后者容易被忽略，因为教科书上告诉我们，谵妄是脑器质性精神病指征，所以，我们习惯性一旦判断谵妄，就考虑是脑器质性精神病；如果脑器质性精神病的病因找不到，就宁可不诊断谵妄，以免逻辑上对不上。实际上发现，谵妄常见于躁狂。当躁狂出现语无伦次，毁物伤人时，我们会想到可能伴有妄想幻觉，可是，如果症状缓解，病人不再记得这段时间的事，则要考虑是谵妄性躁狂。病例：女，26岁，之前有躁狂-抑郁循环发作史，诊断双相障碍。十几天前被辞退，不愉快，说自己帐户里的钱可被人用意念盗走，说父母不是她的父母，疑有人喝脏了她的茶杯而反复清洗，吵闹，且不肯服药。近两天安静下来，除了“帐户的钱可以被人用意念盗走”外，对其他症状都不记得了。这是谵妄性躁狂。有时是上一次诊断谵妄，并没有找到病因，对症治疗缓解出院；下一次精神失常就诊，才诊断双相障碍，追溯上一次谵妄，重新诊断为谵妄性躁狂。病例：男，48岁，1.5年前侄子陷于传销，被骗损失几万元，病人受刺激而急性起病，说嫂子是坏人，母亲是佛，外走，眼发直，自语内容听不清，住院诊断急性短暂性精神病，用利培酮2mg一日二次，住院7～8天时才莫名其妙发现自己在住院，住院13天好转出院。目前失眠，发呆，反应迟钝。精神检查发现：不想干活，没有劲，心情不愉快。1.5年前发病时感到自己很能耐，谁也不如我，心里憋屈，压力大，只记得谁来过，谁来做什么不知道。诊断为双相障碍（抑郁状态），而上一次发病是谵妄性躁狂。㈦主要治疗方法⒈奥氮平：老人用量2.5～5mg/d（起始量宜低），成人用量5～10mg/d，通过抗精神病作用治疗幻觉、妄想、通过镇静作用治疗话多、紧张、攻击和逃跑行为、改善睡眠。2.加巴喷丁：，用量100～300mg/d（起始量宜低），可治疗疼痛，促进睡眠，但剂量稍大则易感尿床。2021年08月10日
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冯周琴主任医师 河南省人民医院 神经内科 前一段时间，我应邀会诊一位病人。 病人是一家公司的老板。 家属及下属代诉：脑梗塞后，疯狂购物，不能控制，已经有数月了。 男性，49岁。于2020年在香出差时发生脑梗塞。经3个月的治疗和康复后回到河南。住在某医院脑病科。某天正在输液治疗时突然拔掉输液管，到街上游荡。 此后，开始在抖音上疯狂购。几个月里，共购买各种衣物500～600件，分送给亲戚、朋友和下属工作人员。还每天在抖音上购买缅甸翡翠、各种玉石、戒指、项链等，也是送给朋友和下属。有时，也通过抖音抛售自己购买来的戒指等，都是赔钱贱卖。称“我有这个能力，送给他们我高兴”。 此外，他还不顾偏瘫的身体。不断地出差，而且花钱阔绰。一次预订每人1000元的五星级酒店，仍嫌条件不好，外出再订更好的宾馆，也不要求退款。 他还在重庆购买一家即将倒闭的酒厂，并承诺随去的公司副总们，酒厂发达后每人将送白酒一顿。还打算在全国开百家“老味记烩面” 连锁店。还计划要搞一家上市公司等等。 据不完全统计，数月里，已经花去数百万元。光是买玉石、项链和戒指，每月开销就达到20多万元。 另外，他睡眠不好。常常整夜“听书”。 下属说，他没有精神障碍的过去史和家族史。平时表现性格内向，比较节俭，甚至有点儿“抠儿”，“现在就像变了一个人似的”。 我看病人时，他表现非常欣快。“我感觉我更聪明了”。病人说。“我思考问题很快，他们都跟不上我的思维，想事想得快” 。（思维奔逸） 这次会诊这出乎我的意外。我过去看的卒中病人，大都是情绪低落，悲观失望的卒中后抑郁。卒中后这么欣快，这么狂躁，这么自信，对偏瘫和今后将如何康复毫不关心的人，我还没有见过。 神经系统检查：偏瘫步态。神志清楚，语言流利。在没有要求的情况下，自己计算100连续减7 快速，无错误。左侧鼻唇沟略浅，伸舌略偏左。左上肢肌力3级，曲屈痉挛状态。下肢伸直痉挛状态，肌力4级。左侧上下肢腱反射活跃，罗索里莫征和巴氏征阳性。无感觉障碍。 他有高血压和糖尿病的既往史。 我阅读了他的头部磁共振和磁共振血管造影：右侧侧脑室旁多发性腔隙性梗塞，双侧大脑中动脉M1段中重度动脉硬化性狭窄。 根据他的脑卒中病史和当前的思维奔逸，欣快，夸大，疯狂购物。我认为这位患者是脑卒中后躁狂。 根据《精神疾病诊断与统计手册》第四版中定义，狂躁是一种持续一周以上的、持续高涨的、健谈的或易怒的情绪。它通常与其他症状相关，例如自尊心增强、思想失控、睡眠需求减少、注意力分散、精神运动性躁动、精神病特征和过度参与愉快的活动，导致痛苦的后果和社会或职业功能的损害。 神经精神病综合征在卒中性疾病中很常见。例如，急性脑损伤后抑郁症的发生率很高。卒中后还很可能出现的其他症状包括认知障碍、痴呆和人格改变、精神障碍、淡漠和焦虑。然而，卒中后躁狂是卒中的罕见后果。 根据他的情况，我为他制订了治疗计划： 1、使用非典型抗精神病药物喹硫平，从50毫克/晚开始，逐渐加量。 2、降压、降糖、阿司匹林，立普妥口服进行二级预防。 3、到医院复查CTA、CTP，根据情况，评估是否是否支架治疗。 4、可以考虑 “缺血预处理”，或给予丁苯酞，以期改善脑血管侧支循环。 5、继续康复治疗，行抗痉挛治疗，必要时运动点酒精注射或肉毒素多点注射。 随访结果：经过一段时间的治疗，该病人的病情已经明显好转，现在继续治疗中。2021年03月05日1595
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