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崔文瑶主任医师 辽宁省肿瘤医院 疼痛舒缓科 妇科疾病相关慢性疼痛主要由慢性盆腔炎、痛经、子宫内膜异位症、子宫腺肌症、盆腔静脉淤血综合征、妇科手术等所致,患者多有小腹坠胀痛、腰痛、性交痛等症状,且病程较长。 慢性盆腔炎 【概述】 慢性盆腔炎是指女性内生殖器及其周围结缔组织、盆腔腹膜的慢性炎症,一般多因急性炎症未能治疗或虽治疗但不彻底迁延而来,病程往往超过6个月。部分患者无急性炎症过程直接进展为慢性。 【临床表现】 1.下腹坠胀痛、腰痛,在月经期、性交后或劳动后加重。 2.可有尿频,白带增多或异常,月经量增多、周期紊乱、经期延长等症状。 3.可伴有继发不孕。 4.全身症状多不明显,有时仅有低热,易感疲倦。部分患者可出现神经衰弱症状,如精神不振、周身不适、失眠等。 【体格检查】 子宫后倾及活动度受限,可触及增粗的输卵管并有触痛,有时可触及囊性包块。 【辅助检查】 1.影像学检查 B超、CT、MRI等可发现盆腔的异常解剖并判断包块性质(囊性或实性),能初步排除盆腔器质性病变。当盆腔炎已形成卵巢输卵管囊肿时,B超可见腊肠形或曲颈瓶状的包块,壁薄。 2.内镜检查 当考虑症状来源于下泌尿道或结肠、直肠,可行膀胧镜或结肠镜检查。 3.腹腔镜检查 腹腔镜作为微创的直视诊断工具,可直观观察到盆腔病变并可取组织活检,被视为评估慢性盆腔痛不可缺少的手段。 【诊断与鉴别诊断】 1.诊断 (1)有或无急性盆腔炎病史. (2)下腹坠胀痛、腰痛等临床症状。 (3)子宫后倾并活动度受限,附件区压痛,有时可触及囊性包块。 (4)B超见盆腔慢性炎症改变,有时可见卵巢输卵管囊肿。 2.鉴别诊断 (1)子宫内膜异位症:腹痛与月经周期有关,可表现为经量增多、痛经。超声波及腹腔镜检查可见异位的子官内膜或巧克力囊肿。 (2)盆腔肿瘤:子官内膜癌多见于绝经期女性,可有不规则阴道流血,子宫内膜诊刮可鉴别。卵巢癌可出现腹水、血清CA125增高,超声波、CT、MRI及腹腔镜检查有助于诊断。 (3)慢性阑尾炎:右下腹疼痛、压痛和/或反跳痛,可有白细胞增高,超声波、CT、MRI检查有助于明确诊断。 【治疗原则】 根据病情采取多模式综合治疗。包括患者教育、药物治疗、中医中药、针灸、理疗、神经阻滞、神经介入、手术治疗及心理治疗。 1.药物治疗 联合使用非甾体抗炎镇痛药、弱阿片类药、抗惊厥药、抗抑郁药以及醋酸甲羟孕酮等药物。 2.神经阻滞治疗 外周神经阻滞(腹股沟神经、生殖股神经、阴部神经等)、腰椎硬膜外腔阻滞、骶管阻滞、交感神经阻滞(下腹下神经丛及奇神经节),或在腹壁、阴道等局部注射局麻药、医用臭氧等,可取得较好镇痛效果。 3.神经介入/调控治疗 对难治性盆腔炎疼痛,可采取射频神经调节或毁损、脊髓电刺激、鞘内药物镇痛治疗等。 4.物理治疗 通过温热等生物效应改善盆腔组织局部血液循环,抗炎、止痛、促进组织修复。 5.心理治疗 无明显器质性病变但有心理障碍者,应加强心理疏导、解除顾虑、增强治疗信心。 6.手术治疗 非手术治疗方式无效,可根据病情采取手术治疗。 【康复和预后】 重视营养、加强锻炼、增强体质、劳逸结合以及针灸、按摩、局部保暖、盆底肌肉训练等可促进康复。慢性盆腔炎的预后一般较好。2020年11月27日 2574 0 1
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2020年11月16日 1352 0 1
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余君主任医师 湖南省人民医院 中医、中西医结合科 小腹坠胀、疼痛,腰骶部酸痛,白带增多、月经量增多,不孕……如果您遭遇了这些症状,就要警惕是不是被盆腔炎袭击了。35岁的李女士准备要个孩子,可解除避孕后一年多了,依然毫无动静,最近一段时间感觉右下腹疼痛。经检查后发现,患者宫颈举痛,宫体及附件有明显压痛,B超显示盆腔有积液。导致她不孕的原因正是盆腔炎。 慢性盆腔炎是指女性内生殖器及其周围的结缔组织、盆腔腹膜发生慢性炎性病变所引起的症状和体征,是女性的常见病和多发病。 主要症状有下腹部及腰痛,月经不调,白带增多,不孕。有时可有低热,部分患者可有神经衰弱症状,如精神不振,周身不适,失眠等。 对于盆腔炎的治疗,中医药治疗该病有明显的优势和特色,根据其临床表现,进行辨证施治,可以取得良好的治疗效果。 结合李女士的症状体征,决定对她采取五联疗法。 即采用中药肛塞+理疗+中药贴敷+盆腔注射+耳穴疗法等方法,不仅可以减少对身体的创伤,用药可以直达炎症部位,还可以以良性的刺激促进盆腔局部血液循环,利于炎症的吸收和消退。 中药肛塞是利用中药栓剂来起到清热解毒,利湿散结的作用,每天早晚一次。一般用于湿热、湿毒所致的腰痛、小腹痛; 盆腔注射可直达病变部位,注射部位在耻骨联合上二寸、旁开一寸。每天一次。 同时配合理疗的温热刺激来促进药物的吸收; 中药贴敷也是使用活血化瘀、利湿的中药对患者的三个穴位,神阙(肚脐)、关元(腹中线连线的中点)、腰俞(腰骶部)进行贴敷,48小时后取下; 中医认为身体的各个部位均在耳廓上有固定的位置,盆腔炎一般取穴有以下几处:主穴有盆腔、内生殖器、肾上腺;配穴有神门、内分泌、胃、皮质下、缘中。 选准穴位处先消毒,再将有压物的小方胶布置于所选之穴区,并将其粘牢压紧。待各穴贴压完毕,即予以按压,直至耳廓发热潮红。每穴持续半分钟左右。可在耳上放置3天—5天,每天可自行按压2次—3次。有些患者不遵守用药规则,症状稍有好转即擅自停药,不久症状又出现,就再用药治疗一段时间,症状一消失又停止用药。患者千万不要擅自停止治疗,而是应该遵医嘱,完成治疗疗程。 盆腔炎之所以会反复发作,主要原因就是治疗的不彻底。2020年11月08日 2974 0 3
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2020年08月20日 1434 0 1
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王姝主任医师 北京协和医院 妇科 盆腔炎性疾病(pelvic inflammatory disease, PID)也就是常说的“盆腔炎”,是指女性上生殖道结构的急性感染,可累及子宫、输卵管和卵巢中的任意一处或所有部位,常伴有临近盆腔器官受累,盆腔炎可导致子宫内膜炎、输卵管炎、卵巢炎、腹膜炎、肝周围炎和/或输卵管卵巢脓肿等疾病。下腹痛是盆腔炎最常见的症状,其他的常见症状为阴道分泌物增多、异常子宫出血和发热。若病情严重可有寒战、高热、头痛、食欲不振。若有腹膜炎,则可出现消化系统症状如恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。若有脓肿形成,可有下腹包块及局部压迫刺激症状;包块位于子宫前方可出现膀胱刺激症状,如排尿困难、尿频,若引起膀胱肌炎还可有尿痛等;包块位于子宫后方可有直肠刺激症状;若在腹膜外可致腹泻、里急后重感和排便困难。由此可见,盆腔炎的表现因为感染的病原体、病情严重程度、累及的盆腔器官不同而有很大变化,不仅有常见的下腹痛、阴道分泌物增加等症状,还可能有泌尿、消化系统的症状,所以临床上很有可能把盆腔炎误认为是其他有相似症状的疾病,或是把其它有相似症状的疾病误认为是“盆腔炎”,从而导致误诊误治。今天我们就来说说有那些可能被误诊为盆腔炎的疾病。1、急性阑尾炎急性阑尾炎的典型腹痛多初发于脐周围,然后逐渐转移并固定于右下腹,体检时常有位于右下腹的麦氏点处的压痛,常有胃肠道症状,如恶性、呕吐、腹泻等,并有体温及白细胞增高。有时阑尾炎的症状不是特别典型,仅表现为右下腹的疼痛,再加上盆腔炎也有可能出现发热、腹泻等症状,因此有可能会被误诊为右侧急性输卵管卵巢炎。虽然治疗盆腔炎的抗菌药物可能对阑尾炎也有治疗作用,但也有可能因延误手术时机而导致阑尾炎进展出现穿孔或弥漫性腹膜炎的后果。2、卵巢囊肿蒂扭转或破裂卵巢囊肿蒂扭转或破裂时可引起突发剧烈下腹痛伴恶心、甚至呕吐,扭转后或破裂后囊腔内常有出血或伴感染,则可有发热,如果之前不知道自己有卵巢囊肿的女性,根据症状很容易被误诊为是急性盆腔炎,从而耽误手术治疗的时机。此时需要妇科医师仔细询问病史及进行妇科检查,并借助盆腔B超明确诊断。3、异位妊娠破裂异位妊娠破裂时可发生急性下腹痛,并可能有低热、阴道流血,查体时会有宫颈举痛,因此很容易被误诊为盆腔炎,从而耽误治疗时机,异位妊娠破裂有腹腔内出血时甚至有失血性休克的风险。但异位妊娠(即宫外孕)的重要的特征是患者有停经史,检测尿HCG呈阳性,而急性盆腔炎则无此表现,因此妇科医师会非常重视育龄期女性的既往月经是否规律、是否有停经,甚至会要求患者测尿HCG,这都是为了避免漏诊没有被发现的宫外孕,以防将情况紧急的异位妊娠破裂误诊为盆腔炎。4、子宫内膜异位症子宫内膜异位症的盆腔疼痛常常为慢性疼痛或周期性疼痛,有的内异症患者在经期有剧烈的下腹痛,很可能会被误诊为急性盆腔炎,从而不能得到正确的治疗。此时需要进行妇科查体,内异症可能有子宫增大、盆腔结节状包块,而盆腔炎多无此表现,可通过B超或腹腔镜检查作出鉴别诊断。5、肠易激综合征肠易激综合征是一种以腹痛或腹部不适伴排便习惯改变为特征的常见功能性肠病,可有全腹疼痛和腹泻、便秘等症状,在急性发作时,肠易激综合征容易与有下腹部疼痛及腹泻症状的盆腔炎相混淆,需要通过仔细询问病史及妇科检查进行鉴别。2020年07月28日 4899 0 4
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王姝主任医师 北京协和医院 妇科 盆腔炎性疾病(pelvic inflammatory disease, PID)也就是常说的“盆腔炎”,是指女性上生殖道结构的急性感染,可累及子宫、输卵管和卵巢中的任意一处或所有部位,常伴有临近盆腔器官受累,盆腔炎可导致子宫内膜炎、输卵管炎、卵巢炎、腹膜炎、肝周围炎和/或输卵管卵巢脓肿等疾病。及时诊断和治疗对于降低盆腔炎的短期和远期并发症的风险均很重要,在之前的推送中我们介绍了盆腔炎的常见治疗方案,盆腔炎的治疗以抗菌药物治疗为主,手术治疗通常用于有输卵管卵巢脓肿患者。那么输卵管卵巢脓肿是什么?为什么它需要手术治疗呢?今天我们就来介绍一下最厉害的盆腔炎——输卵管卵巢脓肿。盆腔炎可能出现输卵管卵巢脓肿这种并发症,因确诊盆腔炎而住院的女性中近1/3伴有输卵管卵巢脓肿。输卵管卵巢脓肿是通常累及输卵管和卵巢的炎性肿块,可能表现为输卵管卵巢复合体(此类结构的粘连)或积脓(输卵管卵巢脓肿),有时累及其他邻近盆腔脏器(例如肠和膀胱)。尚不明确输卵管卵巢脓肿形成机制,往往起因于上生殖道感染(常为盆腔炎)进展所致,也可源于未控制的炎症性肠病、阑尾炎和附件手术所致感染局部扩散,有时源于血液传播。多数患者的感染似乎源于下生殖道,由性传播病原体或女性内源性菌群引起,然后感染向上蔓延到输卵管。向上蔓延的炎症发生进展时,不仅会损伤输卵管内皮,还会造成输卵管漏斗部水肿,导致输卵管因伞端闭锁而堵塞、局部缺血和坏死,从而促发输卵管积脓。既往感染也可引起输卵管结构异常,继而易发输卵管卵巢脓肿。如果输卵管卵巢脓肿未得到治疗,未受控制且伴相关组织侵袭和破坏的输卵管感染常可产生大量脓性渗出物,从而逐渐加重组织水肿。而水肿又可影响局部血供,继而造成组织坏死。输卵管结构可能附着且合并邻近卵巢组织,形成复合体包块。复合体包块中的组织坏死可致一个或多个脓腔形成,脓腔缺氧环境适合/甚至会助长先前存在于盆腔内源性菌群中的厌氧菌大量生长,感染加重可致脓毒症。输卵管卵巢脓肿或输卵管卵巢复合体是严重且可能致命的疾病,脓肿破裂可引起脓毒症。在广谱抗生素和现代手术方法投入应用之前,输卵管卵巢脓肿所致死亡率约为50%或更高,因此必须采取积极的内科和/或外科方法及时治疗输卵管脓肿。文献尚未报道目前脓肿破裂者的死亡率,但自20世纪60年代以来的数据显示,死亡率范围为1.7-3.7%。当前实践中,脓肿未破裂者的死亡率已接近零,因此,早期识别和治疗输卵管卵巢脓肿对降低患者的死亡率非常重要。输卵管卵巢脓肿的典型表现与盆腔炎相同,包括急性下腹痛、发热、寒战和阴道分泌物异常等。如果输卵管卵巢脓肿完整,患者大多不会出现明显脓毒症表现。输卵管卵巢脓肿“破裂”是指脓肿的炎性内容物已开始渗入腹腔,该过程更像是或快或慢的渗漏。输卵管卵巢脓肿破裂的女性表现为急性下腹痛和脓毒症征象,提示破裂的临床表现包括但不限于:急性腹膜刺激征、低血压、心动过速、呼吸过速或酸中毒。如果怀疑发生破裂,需要立即行手术探查,否则可能引起致命危险。输卵管卵巢脓肿可能危及生命,对于存在与盆腔炎或输卵管卵巢脓肿一致表现的女性,应通过完整的病史采集及妇科检查来评估。一旦女性诊断为盆腔炎,临床上应首先决定是否需要进一步评估输卵管卵巢脓肿。对于发病急剧;腹盆腔显著压痛导致不能完整检查盆腔;盆腔检查发现附件肿块,尤其是有压痛的肿块;抗生素治疗无效或疗效差的患者,应该接受影像学检查以排除输卵管卵巢脓肿。部分患者需要手术干预治疗,调查发现,脓肿直径≥7cm最有助于预测患者需要手术干预,年龄、白细胞计数和双侧附件受累也有预测意义,但预测作用不如脓肿直径。对于因急腹症表现或脓毒症征象而怀疑脓肿破裂,或绝经后女性出现输卵管卵巢脓肿,可能与妇科恶性肿瘤相关时,需要手术评估输卵管卵巢脓肿。综上所述,输卵管卵巢脓肿或输卵管卵巢复合体是严重且可能致命的疾病,早期识别和治疗输卵管卵巢脓肿对降低患者的死亡率非常重要。输卵管卵巢脓肿的典型表现与盆腔炎相同,包括急性下腹痛、发热、寒战和阴道分泌物异常等,对于存在与盆腔炎或输卵管卵巢脓肿一致表现的女性,应通过完整的病史采集及妇科检查来评估,一旦女性诊断为盆腔炎,临床上应首先决定是否需要进一步评估输卵管卵巢脓肿,可通过影像学检查评估或手术进行评估和治疗。2020年07月23日 3187 0 4
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2020年07月23日 2737 0 4
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王姝主任医师 北京协和医院 妇科 盆腔炎性疾病(pelvic inflammatory disease, PID)也就是常说的“盆腔炎”,是指女性上生殖道结构的急性感染,可累及子宫、输卵管和卵巢中的任意一处或所有部位,常伴有临近盆腔器官受累,盆腔炎可导致子宫内膜炎、输卵管炎、卵巢炎、腹膜炎、肝周围炎和/或输卵管卵巢脓肿等疾病。盆腔炎通常表现为数日内发病的急性病程,但也可出现数周至数月的病情缓慢进展。那么通常得了盆腔炎会有什么表现呢?1、急性症状性盆腔炎:新近出现的急性下腹痛,伴阴道分泌物异常或异常子宫出血。还可能出现全身症状,包括发热和寒战,体检时有盆腔器官的压痛可以帮助诊断。(1)症状:下腹部疼痛是盆腔炎女性的主要主诉症状。腹部疼痛通常累及双侧,且极少持续2周以上。疼痛的特征呈多样性,在部分病例中,疼痛可能非常细微。在性交或震动时加剧的新近发生的疼痛可能是盆腔炎的唯一主诉症状。在月经期间或月经刚结束时发作的疼痛尤其具有提示意义。此外,1/3或更多的盆腔炎患者会有异常子宫出血(性交后出血、月经间期出血、月经过多),其他可能的症状还包括尿频和阴道分泌物异常。(2)体格检查表现:大部分盆腔炎患者在触诊时有腹部压痛,下腹部最严重,可能是对称的,也可能不是。反跳痛、发热、肠鸣音减弱常常仅发生于盆腔炎更严重的女性。盆腔双合诊时严重宫颈举痛、子宫及附件压痛是急性症状性盆腔炎的确诊性特征。子宫颈内和/或阴道内脓性分泌物也很常见。(3)实验室检查结果:盆腔炎的实验室检查结果通常都不是特异性的,少部分病情较严重的盆腔炎患者会出现外周血白细胞升高,可能还有红细胞沉降率(ESR)升高、C反应蛋白(CRP)增高等表现。2、亚临床盆腔炎:是指组织学证实有子宫内膜炎但无急性盆腔炎的症状,由于盆腔炎无症状或症状较为轻微,不会促使女性就诊,但足以导致严重后遗症。可能由盆腔炎发作所导致的输卵管因素不孕的女性,很多都没有诊断过盆腔炎。例如,在一项纳入112例不孕女性的研究中,36例患者通过腹腔镜发现有提示盆腔炎的粘连或远端输卵管阻塞,但其中仅11例有明确的盆腔炎诊断史。3、慢性盆腔炎:已在放线菌病和结核病患者中报道了表现为低热、体重减轻及腹痛的盆腔炎慢性表现,有人提出留置宫内节育器(IUD)与发生放线菌病的风险之间有关联,但这一关系尚不清楚。综上所述,盆腔炎常见的表现为新近出现的急性下腹痛伴阴道分泌物异常或异常子宫出血,还可能有全身症状,包括发热和寒战,体检时有盆腔器官的压痛可以帮助诊断。由于症状明显,急性症状性盆腔炎会促使患者及时就医,但亚临床盆腔炎和慢性盆腔炎,其症状可能较为轻微和没有特异性,有延误诊治的风险。2020年07月09日 4463 0 3
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