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2017年06月27日 13578 6 14
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区煦东副主任医师 广医三院 妇科 患者提问:疾病:假性湿疣,阴唇痒发热三月余,偶尔腰骶酸痛病情描述:疾病一:去医院妇科检查有轻度宫颈糜烂,白带常规正常,尿常规正常,医生开了阴道塞药,晚上药流出来,外阴就开始瘙痒,塞药半月,还换了几种药。检查白带没有霉菌滴虫,阴道彩超正常。最近停药快二十多天,可还是一直痒,内阴唇假性湿疣痒,外阴唇也痒,我这是不是用了塞药破坏阴道环境,染上了细菌性阴道病。还有没有可能是其他原因呢,过几天我会去做个全面的白带常规疾病二:不明原因发热三月余,期间会有几次腰骶酸痛,小腹膀胱那儿一直都会痛,因为我有尿路方面的疾病,有梗阻,膀胱一直都痛,小腹也会疼痛。每天早上下午晚上都有可能发热,腰后背会出汗,手心也发热,发热时体温36.8-37.4度,不发热时体温低一点,前段时间拉肚子好几天发烧38.5度,吃肠炎药好了。这二三天腰骶酸痛发作,以前发作次数很少。上次去医院住院检查,没有结核、乙肝、肾炎,尿常规正常,血常规超c血红蛋白偏高,有些检查在图上,都比较正常。我这会不会可能是盆腔炎引起的呢希望提供的帮助:发热三月偶尔腰骶小腹痛,该怎么诊断所就诊医院科室:当地中小医院 未填写外地大医院 未填写用药情况:服用说明:好几种阴道塞,几种洗液,有时越洗越痒。目前停药二十多天,偶尔用洗液擦一下阴唇广州医科大学附属第三医院妇科区煦东回复: 区煦东大夫给您的回复:根据您提供的情况和您提供的做了检查的检查报告,回复“疾病一”:您所提及的检查到“小阴唇内侧(内阴唇)假性湿疣痒,外阴唇也痒”,不是患阴道炎所引起的,也不是”用了塞药破坏阴道环境,染上了细菌性阴道病“,而是考虑与您的精神紧张所引起的有关联,但是,您的“外阴唇也痒”的话,建议您到政府办的三甲医院找皮肤科的专家医生就诊看看是否是外阴部患皮肤病引起“痒”。 请您明白:如果您做了白带检查,在白带里面没有检查到有霉菌或霉菌孢子或其它致病菌的话,就是没有患阴道炎,就无须用药。否则就是过度用药。过度用药也会造成阴道粘膜或外阴皮肤粘膜的损伤,产生瘙痒的感觉。过度用药也会影响到阴道内的正常菌群无法恢复,再次发生霉菌性阴道炎或导致细菌性阴道病的发生,得不偿失!请您参看我在本网页上已经发表的有关的《为什么外阴越洗越痒?》《白带为什么越洗越多?》《谈谈细菌性阴道病》的科普文章的有关内容。 回复“疾病二”:您所描述的“每天早上下午晚上都有可能发热,腰后背会出汗,手心也发热,发热时体温36.8-37.4度,不发热时体温低一点”是需要您到建议您到政府办的三甲医院找内科甲状腺疾病专科的专家医生就诊检查甲状腺的情况。您所提及的“腰骶酸痛,小腹膀胱那儿一直都会痛”是与您做了检查有“肾结石”有关联,建议您到政府办的三甲医院找泌尿外科的专家医生就诊。 还没有证据提示您会患“盆腔炎”。有关“盆腔炎”的问题,请您参看我在本网页上已经发表的有关的《有腹痛就有盆腔炎吗?—谈谈真假盆腔炎(二)》《下腹有压痛是盆腔炎吗?—谈谈真假盆腔炎(三)》《谈谈盆腔炎》《盆腔炎不是常见病!—谈谈真假盆腔炎(结束篇)》的科普文章的有关内容。患者提问:谢谢区医生这么详细的解答本文系区煦东医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2016年07月12日 10936 1 2
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李晓艳副主任医师 武汉协和医院 妇产科 1.什么是盆腔炎性疾病? 盆腔炎性疾病(PID)简称盆腔炎,是指女性上生殖道及其周围组织的炎症,主要有子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔腹膜炎,最常见的是输卵管炎。炎症可局限于一个部位,也可同时累及几个部位PID大多发生在性活跃期、有月经的妇女初潮前、绝经后或未婚者很少发生,若发生也往往是邻近器官炎症的扩散。严重的PID发展可引起弥漫性腹膜炎、败血症、感染性休克,严重者可危及生命。若严重的PID未能得到及时正确的治疗,则可由于盆腔粘连、输卵管阻塞导致不孕、宫外孕、慢性盆腔痛,炎症反复发作等PID的后遗症,严重影响妇女健康,增加家庭与社会经济负担。 2.盆腔炎感染途径有哪些? 1)沿生殖道粘膜上行蔓延:病原体侵入外阴、阴道后,沿粘膜面经宫颈、子宫内膜、输卵管粘膜至卵巢及腹腔,是非妊娠期、非产褥期盆腔炎的主要感染途径。淋病、衣原体及葡萄球菌等常沿此途径扩散。 2)经淋巴系统蔓延:病原体经外阴、阴道、宫颈及宫体创伤处的淋巴管侵入盆腔结缔组织及生殖器其他部分,是产褥感染、流产后感染的主要途径。2015年01月12日 8651 11 4
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王祥瑞主任医师 上海市东方医院 疼痛科 一.何谓盆腔炎盆腔炎症是女性内生殖器及其周围的结缔组织、盆腔腹膜的炎症。包括子宫肌炎、子宫内膜炎、输卵管卵巢炎、盆腔结缔组织炎及盆腔腹膜炎。急性盆腔炎症起病较急,主要表现为急性下腹疼痛,伴高热及直肠刺激症状等,严重者可因败血症危及生命。慢性盆腔炎症多由于急性盆腔炎未彻底治疗使病程迁延,下腹或腰骶部疼痛、下坠胀痛反复发作。 二.盆腔炎疼痛病因 1.盆腔炎症时局部组织充血,水肿并炎性渗出物积聚、粘连,导致盆腔组织内张力增高。2.细菌毒素及炎症反应释放各种化学致痛物质,如:乙酞胆碱、缓激肤、5一经色胺、前列腺素和组织胺等作用于盆腔脏器神经末梢,引起弥散的、定位不精确的内脏痛,如下腹隐痛、胀痛;当炎症波及盆腔甚至腹腔壁层腹膜时可引起定位精确的躯体痛,如下腹针刺样剧痛。 三.急性盆腔炎疼痛特点1.急性盆腔炎症多有生殖道感染的诱因,如产后、流产后、宫腔或阴道操作、频繁不洁的性活动等,病原菌经血液、淋巴系统或沿生殖器粘膜上行蔓延等途径,侵犯盆腔脏器,发病较急。2.急性盆腔炎性疼痛可因炎症的轻重、病变的范围和程度及致病菌毒素强弱而有不同的表现特征。3.疼痛的程度多与病变累及的范围和病情轻重成正比。急性子宫内膜炎和子宫肌炎主要表现为下腹正中疼痛,下坠感及腰骶坠胀,伴有发热、白带增多呈水样或脓性白带,子宫增大,有压痛。炎症扩散蔓延至输卵管、卵巢时出现急性输卵管卵巢及盆腔结缔组织炎,表现为一侧或双侧下腹疼痛,病变部位剧痛,常拒按;体温可达39-40℃。当炎性渗出物相对局限聚集在粘连的间隙内形成脓肿,如输卵管脓肿,或聚集在子宫直肠窝内形成盆腔脓肿,仍为下腹一侧或双侧剧痛,腹胀,局部压痛症状。进一步发展为急性结缔组织炎,或脓肿破溃致盆腔腹膜炎,则整个下腹部剧痛,腹膜刺激征明显,下腹压痛、反跳痛,发展为脓毒血症。四.慢性盆腔炎疼痛特点1.低热、易感疲劳、失眠、精神不振、周身不适、下腹部坠胀、疼痛及腰骶部酸痛2.常在劳累、性交后、月经前后加剧。3.月经失调,输卵管粘连阻塞时会导致不孕症。2012年04月04日 28996 2 1
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2012年02月15日 20733 0 0
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2011年08月18日 9640 0 1
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张晓薇主任医师 广医一院 妇产科 (pelvic organ prolapse, POP) 【概述】随着人们生活质量的提高和人口的老龄化,盆底脏器脱垂(pelvic organ prolapse,PO发病率有上升的趋势。妇女健康研究显示已婚妇女子宫脱垂的发病率为0.04~0.14%,51~60岁的妇女发病率为0.33%,60岁以上为 0.71%。有研究发现,在子宫脱垂的年龄分段中,50~59 岁占 12.5%,≥60岁以上者为 76.7%。【定义】盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse, POP)是指由于盆底支持组织缺损或松弛而引起的盆腔脏器脱离正常的解剖位置,包括子宫脱垂、阴道脱垂、同时伴有膀胱、直肠和小肠膨出。子宫脱垂是指子宫从正常位置沿阴道下降,宫颈外口达坐骨棘水平以下,甚至子宫全部脱出于阴道口外,常伴有阴道前壁和后壁脱垂。阴道前壁脱垂可以单独存在,也常合并子宫脱垂和阴道后壁脱垂。【盆底缺陷的概念】支持盆腔器官的盆底结构主要由多层肌肉、筋膜及韧带组成。1992年Delancey提出了阴道支持结构3个水平理论, Level 1:为上层支持结构——主韧带-宮骶韧带复合体;Level 2:为阴道旁侧支持结构——肛提肌、膀胱阴道筋膜及直肠阴道筋膜;Level 3为远端支持结构——会阴体及括约肌。另外近年提出的“腔室理论”,是将盆底结构分为前、中、后三个区域:前盆腔(anterior compartment)、中盆腔(middle compartment)和后盆腔(posterior compartment)。前盆腔包括阴道前壁、膀胱、尿道;中盆腔包括阴道顶部、子宫;后盆腔包括阴道后壁、直肠。由此将脱垂量化到各个腔室。不同腔室和不同水平的脱垂之间相对独立。如阴道支持轴Level1缺陷可导致子宫脱垂和阴道穹隆脱垂,而Level2、3缺陷常导致阴道前壁和/或后壁脱垂。前盆腔缺陷可以导致膀胱及阴道前壁脱垂;中盆腔缺陷可导致子宫及阴道穹隆脱垂;而后盆腔缺陷可导致阴道后壁及直肠膨出。【发病机制】POP的发病机制不明。1.妊娠、分娩对盆底结构与功能的损伤(1)由于妊娠盆腹动力的改变,造成盆腹腔的综合力量发生改变,作用力的合力方向从正常指向骶骨而转向直接作用于盆底肌肉。(2)分娩过程软产道及其周围的盆底支持结构极度扩张,肌纤维拉长或撕裂,支配盆底肌肉的神经支配减少,尤其是助产手术分娩所导致的盆底肌肉及神经损伤。(3)产后过早参加体力劳动,特别是重体力劳动,将影响盆底组织张力的恢复,导致未复旧的子宫有不同程度下降,常伴有阴道前、后壁脱垂。2.支持组织疏松和薄弱(1)绝经后雌激素降低、盆底组织萎缩退化薄弱,老年女性易发生子宫脱垂。(2)营养不良引起支持子宫的组织薄弱。(3)盆底组织先天发育不良。【POP诱发因素】1.易感因素:有遗传易感因素(先天或遗传性);不同种族发病率存在差异:白人>非裔美国人。2.诱发因素:妊娠及分娩、肥胖、慢性咳嗽、便秘、职业性活动(经常负重)等是导致POP的主要诱因。【临床表现及诊断】1.症状:轻度患者多无自觉症状。(1)肿物突出症状:盆腔压迫感或坠胀感,腰骶部压迫感或疼痛,阴道口或阴道中外有肿物脱出,严重者可有子宫颈或阴道溃疡。(2)尿路症状:尿道膨出时,可出现压力性尿失禁、尿急、尿频、急迫性尿失禁;膀胱膨出严重时,可有排尿困难症状,包括排尿延迟、尿不尽或需还纳子宫才能排空膀胱;若伴有膀胱逼尿肌功能障碍者可有慢性尿潴留。(3)排便异常症状:直肠膨出或肠疝时,可伴有便秘症状或排便困难、为排便需减轻脱垂程度或增加腹压。(4)性交困难:部分患者可伴有性交疼痛、性交困难。2.体征:(1)阴道检查:会阴体高度小于3cm,弹性下降;会阴裂孔直径增大;阴道前壁、后壁不同程度的膨出于处女膜缘外,可见阴道黏膜增厚、上皮角化、阴道壁或子宫颈溃疡或脓苔附着;可伴有宫颈延长,子宫颈外口低于坐骨棘水平,直至子宫完全脱出处女膜缘外。(2)对盆底缺陷部位的定位检查,如阴道前壁脱垂患者要了解有无阴道旁缺陷或尿道下移,子宫脱垂者了解有无阴道穹隆脱垂或腹膜疝;阴道后壁脱垂者要了解是否伴有直肠膨出或肠疝。(3)压力性尿失禁相关的特殊检查。3.辅助检查:(1)超声检查:会阴超声检查了解尿道下移,辅助进行盆底缺陷的定位诊断。盆腔超声检查排除盆腔器官病变及膀胱病变。(2)盆腔器官脱垂的分度及评价患者处于最大脱垂状态(maxium prolapse) 进行POP-Q评分。其中6个测量点及3条径线的测量,根据测量的结果,确定盆腔器官脱垂的程度。目前国内、外主要采用POP-Q(Pelvic organ Prolapse quantitive examination) 评价系统为 1995 年由美国妇产科学会(American College of Obstetrics and Gynecology)制定。评价标准详见图1、表1和表2。图1. POP-Q评价系统的各指示点表1. POP-Q评估各指示点及范围参照点解剖描述定位范围(cm)Aa阴道前壁中线距处女膜缘3cm处-3~+3BaAa点以后阴道前壁脱出部距处女膜缘的最远处-3~+TVLC子宫颈外口最远处;子宫切除者则相当于阴道残端最远处+/-TVLD未切除子宫者的阴道后穹窿 (子宫切除术无宫颈者,D点无法测量,D点用于鉴别宫颈延长的程度)+/-TVLAp阴道后壁中线距处女膜缘3cm处-3~+3BpAp点以后阴道后壁脱出部距处女膜缘的最远处-3~+TVLgh尿道外口到阴唇后联合中点的距离无限定值pb阴唇后联合到肛门开口中点的距离无限定值tvl当C、D在正常位置时阴道顶部至处女膜缘的总长度无限定值 表2.POP-Q分度标准POP-Q具 体 标 准分度 解剖描述 定位描述0无脱垂 Aa 、Ap、 Ba、 Bp均在-3cm处,C点或D点位置在 -tvl~-(tvl-2)cm处Ⅰ范围大于0级,脱垂的最远端在处女膜缘内侧,距处女膜缘>1cm脱垂的最远端定位于<-1cmⅡ脱垂的最远端在处女膜缘内侧或外侧,距处女膜缘< 1cm脱垂的最远端定位于-1~+1cmⅢ脱垂的最远端在处女膜缘外侧,距处女膜缘>1 cm,但小于(tvl-2)cm脱垂的最远端定位于>+1cm~(tvl-2)cmⅣ全部脱出,脱垂的最远端超过处女膜缘>(tvl-2)cm脱垂的最远端定位于>( tvl -2)cm【鉴别诊断】1.子宫黏膜下肌瘤:为球块状物脱出,鲜红、质硬,子宫颈可因肌瘤脱出而扩张变薄,应注意鉴别。2.宫颈延长:多为未产妇。子宫体仍在盆腔之内,仅子宫颈延长如柱状。妇科检查宫颈明显延长,可用子宫探针探测宫颈外口至宫颈内口距离(正常宫颈长度≤3cm),即可确诊。3.慢性子宫内翻:自阴道内脱出的肿物呈红色黏膜状、易出血,可见两侧输卵管入口的凹陷,三合诊盆腔内空虚,触不到宫体,可供鉴别。4.阴道壁囊肿或肿瘤:常误诊为膀胱膨出或子宫脱垂,检查时子宫仍在正常位置或被肿块挤向上方,而肿物与宫颈无关。妇科检查时,注意肿物与周围组织的解剖关系,结合排尿后会阴超声检查予以鉴别。【治疗】盆腔器官脱垂的治疗应强调个性化、安全、微创、有效。应根据患者脱垂的程度、年龄、身体状况、对生育的要求及经济条件等,选用不同的治疗方案。1.非手术治疗非手术治疗适用于轻、中度盆腔器官脱垂或不能耐受手术的患者。具体方法包括:盆底康复治疗、子宫托治疗和药物治疗等。(1)盆底康复治疗:适用于轻度子宫和阴道脱垂、产后盆底康复、女性尿失禁、肛肠功能障碍及性功能障碍患者。包括盆底肌训练(也称凯格尔训练)、生物反馈、电刺激等,目的是提高盆底肌张力,唤起盆底肌肉本体感受,使盆腹肌肉协调运动,改善盆底功能。(2)子宫托治疗:适用于中度盆腔器官脱垂患者,或不能耐受手术者。目前有多种类的子宫托。(3)药物治疗:主要以中药为主,但疗效不确定。2.手术治疗(1)适应证:①伴有症状POP-Q分期Ⅱ度盆腔器官脱垂患者;②POP-Q分期Ⅲ度以上盆腔器官脱垂患者;③非手术治疗无效者。(2)禁忌症:合并重要器官功能障碍的患者,不能耐受手术者。(3)手术方法:大致分为三类:重建性、代偿性、封闭性手术。① 经阴道子宫全切及阴道前、后壁修补术:适用于年龄较大、无需考虑生育功能的患者。但对于重度的盆腔器官脱垂,尤其是Level 1缺陷的患者术后复发率高。② 曼氏手术:阴道前后壁修补、主韧带缩短及宫颈部分切除术。适用于年龄较轻,宫颈延长的子宫脱垂患者。③阴道、子宫悬吊术:采用手术缩短子宫骶骨韧带或骶棘韧带,或利用手术辅助材料悬吊子宫和阴道,达到支撑子宫及阴道,加强盆底支持结构的目的。可经阴式、剖腹或腹腔镜下手术。④盆底重建手术:利用手术辅助材料替代盆底缺陷的筋膜缺损组织,悬吊脱垂的组织结构,对盆底结构进行全面修复,以达到盆底结构与功能的恢复。如Prolift全盆腔重建手术和Prosima全盆腔重建手术等。⑤阴道封闭术:包括阴道全封闭术和部分阴道封闭术(也称阴道纵隔形成术Le Fort手术)。仅适用于年老体弱、不能耐受较大手术者、不需保留性交功能者。 (张晓薇)2011年08月01日 12894 1 0
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匡继林主任医师 湖南中医药大学第二附属医院 妇科 慢性盆腔炎是妇女常见病和多发病,常因经期盆浴或不禁房事,处理分娩、流产、阴道手术时染,以及阑尾炎的蔓延等原因所造成。因其病程漫长,反复发作,给广大患者生活和精神带来困扰,甚至引起不孕。那么慢性盆腔炎有哪些临床症状,应该与哪些疾病相鉴别呢?现在让我们一起了解一下吧!慢性盆腔炎的临床表现:1.慢性盆腔痛 慢性炎症形成的瘢痕粘连以及盆腔充血,常引起下腹部坠胀,疼痛以及腰骶部疼痛,常在劳累,性交后及月经前后加剧。2.月经异常 盆腔瘀血可致经量增多;卵巢功能损害时可致月经失调,子宫内膜炎常有月经不规则,老年性子宫内膜炎可有脓性分泌物。3.不孕及异位妊娠 输卵管粘连阻塞可致不孕或异位妊娠。急性盆腔炎后不孕发生率20%-30%。4.全身症状 多不明显有时仅有低热,易感疲倦,因病程时间较长,部分患者可出现神经衰落症状,如精神不振,失眠,周身不适等。当患者抵抗力差时,易有急性或亚急性发作。5.体征 若为子宫内膜炎,子宫增大,压痛;若为输卵管炎,则在子宫一侧或两侧触到呈索条状增粗输卵管,并有轻度压痛;若为输卵管积水或输卵管卵巢囊肿,则在盆腔一侧或两侧触及囊性肿物,活动多受限;若为盆腔结蒂组织炎时,子宫常呈后倾后屈,活动受限火粘连固定,子宫一侧或两侧有片状增厚,压痛。宫骶韧带常增粗,变硬,有触痛。慢性盆腔炎的鉴别诊断: 1、盆腔淤血综合征 表现为腰骶骨部疼痛及小腹坠痛,向下肢放射,久站及劳累后加重。检查宫颈呈紫蓝色,但子宫及附件无异.常,症状与体征不符。通过盆腔静脉造影可以确诊。 2、子宫内膜异位症 主要表现是继发渐进性痛经,伴月经失调或不孕。若在于宫后壁、子宫骶骨韧带、后陷凹处有触痛性结节,即可诊断。此外,慢性盆腔炎久治无效者,应考虑有内膜异位症的可能。 3、卵巢肿瘤 输卵管积水或输卵管卵巢囊肿需与卵巢囊肿相鉴别,输卵管卵巢囊肿除有盆腔炎病史外,肿块呈腊肠形,囊壁较薄,周围有粘连;而卵巢囊肿一般以圆形或椭圆形较多,周围无粘连,活动自如。附件炎性包块与周围粘连,不活动,有时易与卵巢癌相混淆,炎性包块为囊性而卵巢癌为实性,B型超声检查有助于鉴别。2009年10月24日 40459 1 0
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樊尚荣主任医师 北京大学深圳医院 妇产科 盆腔炎的治疗盆腔炎系指女性内生殖器及其周围结缔组织、盆腔腹膜发生炎症,包括子宫内膜炎、子宫肌炎、输卵管炎、输卵管卵巢炎、输卵管-卵巢脓肿、盆腔结缔组织炎及盆腔腹膜炎。几乎所有的盆腔炎都由上行感染所致,病原体从阴道经宫颈上行到子宫及附件引起炎症。输卵管炎是盆腔炎最主要的表现。临床上诊断的盆腔炎中2/3为输卵管炎。盆腔炎通常代表盆腔炎的急性期过程,与急性盆腔炎对应,慢性盆腔炎代表急性盆腔炎的后遗症,包括:盆腔粘连、瘢痕形成和输卵管堵塞[1]。盆腔炎的并发症和后遗症包括:输卵管-卵巢脓肿;不孕症;异位妊娠;慢性盆腔疼痛。1 病原学1.1 性传播性病原体1.1.1 淋病奈瑟菌:大约10%~15%的未经治疗的淋病奈瑟菌将发展为盆腔炎。盆腔炎病人宫颈淋病奈瑟菌阳性率为6.9%~10%[2-3]。1.1.2 沙眼衣原体:大约20%的未经治疗的沙眼衣原体将发展为盆腔炎。盆腔炎病人宫颈沙眼衣原体的阳性率为4.6%~26%[2-3]。1.1.3 细菌性阴道病:细菌性阴道病病人下生殖道内细菌浓度增加20~1000倍,性交使下生殖道内微生物上行感染,使盆腔炎的发生率增加。盆腔炎病人合并细菌性阴道病者占61.8%。1.1.4 支原体:与生殖器官感染有关的支原体包括人型支原体、解脲脲原体和生殖支原体。目前不能确定支原体感染与盆腔炎之间存在因果关系。1.2 内源性微生物:各种需氧菌和厌氧菌可单独或与淋病奈瑟菌或沙眼衣原体一起在盆腔炎病人的宫颈、子宫内膜、输卵管、腹腔液及脓肿中。常常从急性盆腔炎病人上生殖道内培养出的细菌包括:拟杆菌、大肠杆菌、阴道加德纳菌、消化链球菌、葡萄球菌等。这些细菌常见于健康妇女的下生殖道内,更多见于细菌性阴道病病人的阴道内。2 临床表现不同病原体所致的盆腔炎的临床表现不同。轻度盆腔炎病人常因症状轻微而丧失就诊和诊断的机会。30%~75%的输卵管感染堵塞所致的不孕症病人缺乏盆腔炎病史。大约有1/3的因腹痛诊断为盆腔炎的病人为其他疾病。Westrom等[4]将盆腔炎分为以下三类。(1)非典型盆腔炎:占60%。非典型盆腔炎(atypical PID)指微生物从下生殖道上行感染伴或不伴下腹部疼痛的临床综合症,也称亚临床盆腔炎(subclinical PID)。主要包括子宫内膜感染、子宫内膜炎、子宫肌炎、输卵管感染、输卵管炎等。(2)轻-中度盆腔炎:占36%。大多数经腹腔镜检查诊断的盆腔炎为轻-中度盆腔炎。75%的轻-中度盆腔炎发生于性活跃年龄(<25岁)及由淋病奈瑟菌或沙眼衣原体感染所致。在临床诊断的盆腔炎中,65%可由腹腔镜检查证实。(3)重度盆腔炎:占5%~10%。包括两类,第一类为年轻病人出现腹膜炎,常由淋病奈瑟菌感染引起。第二类为年龄较大病人伴盆腔脓肿、盆腔脓肿,通常由非性传播性病引起。重度盆腔炎的病情常较严重,从症状出现到腹膜炎的时间常少于3天。表现为发热、寒战、阴道排液、恶心、呕吐腹肌紧张及其它弥漫性腹膜炎体征。部分病人可发展为败血症及肠梗阻。出现盆腔脓肿、腹腔脓肿病人的病程和腹痛的程度有所不同,但通常均有发热。3 辅助检查3.1 实验室检查:白细胞计数、血沉和C反应蛋白均可用于盆腔炎诊断。但这些检查的敏感性和特异性均不高。尿hCG和血hCG检测对鉴别异位妊娠有重要意义。应用宫颈拭子检测淋病奈瑟菌和沙眼衣原体等也对诊断有重要意义。3.2 后穹隆穿刺:通过后穹隆穿刺了解病人盆腔有无积液,盆腔积液中白细胞增高常代表存在感染。 3.3 腹腔镜检查:腹腔镜检查是诊断盆腔炎和输卵管炎的金标准。腹腔镜检查对盆腔炎诊断的特异性可达100%,并可在腹腔镜下采集标本进行病原体检测。不同程度盆腔炎的腹腔镜特征为:轻度:输卵管充血水肿,活动好;中度:输卵管有脓性分泌物,不活动;重度:炎症包块或输卵管卵巢脓肿。输卵管炎的腹腔镜特征为输卵管充血、水肿和渗出。3.4 超声检查:B超是一种无创性辅助诊断和追踪盆腔炎的工具。对诊断输卵管积脓、输卵管积液和盆腔积液更有价值。应用B超诊断重度、中度和轻度盆腔炎的准确率分别为94%、80%和64%。B超诊断输卵管增粗、输卵管积液的敏感性和特异性分别为85%和100%。当输卵管积脓时,可在B超引导下穿刺引流。4 诊断与鉴别诊断4.1 诊断:盆腔炎临床误诊率达35%。盆腔炎的症状和体征变异范围很大,有些盆腔炎病人可没有症状,延误诊断和治疗常导致盆腔炎后遗症发生。目前认为盆腔炎诊断的目标是避免漏诊和漏治轻症病人,而不是避免应用抗生素过治部分非感染病人。美国疾病控制中心(2002年)[5]提出的盆腔炎的诊断标准包括:(1)子宫压痛/附件区压痛;或(2)宫颈举痛或摇摆痛;(3)除外其它原因。增加诊断敏感性和特异性的指标包括:(1)特异性病原体,如淋病奈瑟菌或沙眼衣原体阳性。(2)发热(≥38.3℃);(3)阴道或宫颈异常排液;(4)显微镜检查阴道分泌物白细胞增多;(5)血沉增快(≥15mm/h);(6)C反应蛋白增高。更确切的诊断方法包括:(1)腹腔镜检查为盆腔炎;(2)子宫内膜病理检查为子宫内膜炎;(3)超声或MRI检查探及附件区增厚、输卵管积液伴或不伴腹腔积液或附件包块。4.2 鉴别诊断:需要与盆腔炎鉴别的疾病包括妇科疾病和外科疾病等。妇科疾病包括:异位妊娠、卵巢囊肿破裂、附件肿瘤蒂扭转。外科疾病包括:急性阑尾炎、急性肾盂肾炎、肠梗阻。少见的需要与盆腔炎鉴别的疾病包括:肠系膜淋巴结炎、泌尿道结石、肠憩室破裂、胰腺炎、胆囊炎、溃疡病穿孔等。5 治疗5.1 治疗原则:急性盆腔炎治疗的目的包括纠正现有症状、体征及防止后遗症发生。抗生素治疗方案分门诊治疗方案和住院治疗方案。评价盆腔炎治疗效果的理想指标包括:对急性盆腔炎临床反应的评估;对淋病奈瑟菌、沙眼衣原体清除的评估;对盆腔炎复发率的评估;对晚期后遗症包括不孕、异位妊娠和慢性盆腔疼痛的评估。抗生素治疗开始后,经临床动态观察72小时,仍不能作出分类的病人。许多专家建议,所有病人均应住院治疗。对青少年病人,应给予特别关照,因为该年龄组的病人,对治疗的服从性难以预计,而远期后遗症则特别严重。住院治疗的指征包括:诊断不明确;外科急症表现,例如阑尾炎和异位妊娠不能排除者;可疑为盆腔脓肿;病情严重,不适于门诊处理者;病人为孕妇;病人为青春期前儿童或青少年;不能遵循或耐受门诊治疗的病人;经门诊治疗无效的病人。5.2 治疗方案:最好根据药敏试验选用抗生素。然而治疗往往需在得到细菌培养结果出来之前开始,因此必须根据经验选择抗生素。治疗盆腔炎所选择的抗生素必需同时对需氧菌(包括淋病奈瑟菌)、厌氧菌及沙眼衣原体感染有效。选择抗生素治疗方案时要考虑以下因素:(1)盆腔炎的严重程度;(2)本地区盆腔炎病人淋病奈瑟菌和沙眼衣原体的检出率;(3)本地区流行淋病奈瑟菌对常用抗生素的敏感性;(4)病人对治疗的考虑和依从性;(5)治疗的花费。对轻度感染可选择口服抗生素,对中-重度感染应选择静脉滴注或肌注抗生素。常需联合用药。针对需氧菌(包括淋病奈瑟菌)和厌氧菌的抗生素包括:广谱青霉素如氧哌嗪青霉素、阿莫西林-克拉维酸或替卡西林-克拉维酸;头孢菌素如头孢唑林、头孢曲嗪、头孢西丁或舒巴坦/头孢哌酮;氨基糖苷类如庆大霉素;针对厌氧菌的抗生素包括甲硝唑或替硝唑等;针对沙眼衣原体感染的抗生素包括:四环素类如强力霉素或米诺环素及大环内酯类如红霉素等。亚胺培南/西司他丁对常见的耐药细菌如铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌及脆弱拟杆菌等具有杀灭作用,限用于严重感染。治疗盆腔炎常用抗生素及用法:(1)青霉素类:如青霉素 800万U/日,静脉滴注,分2次,需加用氨基糖苷类抗生素。(2)阿莫西林-克拉维酸 1.2g,静脉滴注,tid或qid。(3)头孢菌素:如头孢唑林 2~6g/日,分3次静脉滴注或肌注。(4)氨基糖苷类:如庆大霉素16万~32万U/日,每日分次静脉滴注或肌注。(5)四环素类:如米诺环素 100mg,口服,bid。主要针对沙眼衣原体感染。(6)甲硝唑 500mg,静脉滴注, bid;或甲硝唑 400mg,口服,tid。主要针对厌氧菌感染。(7)氯洁霉素300~600mg,静脉滴注,q6h,好转后改为300mg,口服,q6h。对厌氧菌感染有效。以上抗生素主要针对由非性传播性病原体所致的盆腔炎。美国疾病控制中心综合全球的研究结果,提出了治疗盆腔炎的抗生素治疗方案。美国疾病控制中心推荐的盆腔炎治疗方案对绝大多数类型的盆腔炎有效,特别适用于由沙眼衣原体病原体所致的盆腔炎。表1为2002年美国疾病控制中心推荐的治疗盆腔炎的抗生素治疗方案[5]。表1 美国疾病控制中心推荐的治疗盆腔炎的抗生素治疗方案口服抗生素方案A氧氟沙星 400mg,口服,bid,疗程14d,或左氧氟沙星 500mg,口服,qd,疗程14d,加或不加甲硝唑 500mg口服,bid,疗程14d。口服抗生素方案B头孢三嗪 250mg,单次肌注,或头孢西丁 2g,单次肌注,加丙磺舒 1g,口服, 共一次,或其它三代头孢如头孢噻肟、或头孢唑肟肠道外给药,加或不加甲硝唑 500mg口服,bid,疗程14d。以上均加强力霉素 100mg, 口服,bid,疗程14d。肠道外用药方案A头孢替坦 2g,静脉滴注,q12h,或头孢西丁 2g,静脉滴注,q6h,以上均加强力霉素,100mg,静脉滴注,q12h。上述治疗应持续到临床病情改善48小时以上,之后继用强力霉素,100mg,口服,bid,疗程14d。肠道外用药方案B氯洁霉素 900mg,静脉滴注,q8h,加庆大霉素 2000U/kg(负荷量),静脉滴注或肌注;之后以1500U/kg,静脉滴注或肌注,q8h。上述治疗应持续到临床病情改善48小时以上,之后继用强力霉素,100mg,口服,bid,疗程14d;或氯洁霉素450mg,口服,qid,疗程14d。肠道外用药替代方案氧氟沙星 400mg, 静脉滴注,q12h,或左氧氟沙星 500mg, 静脉滴注,qd,加或不加甲硝唑 500mg静脉滴注,q8h,或氨苄西林/舒巴坦 3g静脉滴注,q6h,或以上均加强力霉素,100mg,静脉滴注,q12h。上述治疗应持续到临床病情改善48小时以上,之后继用强力霉素,100mg,口服,bid,疗程14d。CDC,2002年5.3 辅助治疗:包括:卧床休息,取半卧位。支持疗法。注意营养及液体摄入。纠正水电解质及酸碱平衡。高热时物理降温,缓慢滴注5%葡萄糖生理盐水。避免不必要的盆腔检查及阴道灌洗。必要时少量输血。下列情况为手术治疗指征:(1)药物治疗无效;(2)输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿;(3)脓肿破裂。5.4 随诊和疗效评价:在治疗开始24至72小时对病人进行疗效评价。在病人病情无改善或加重时,首先应重新考虑诊断,而不是增加或更换抗生素,可进行B超或腹腔镜检查,并应将病人收住院治疗。在治疗后第4周要对病人的治疗效果再次评价,包括:(1)症状和体征是否完全消失;(2)是否完成治疗方案的全部用药;(3)是否有再感染因素。(4)对由淋病奈瑟菌和沙眼衣原体所致的盆腔炎,还要评价淋病奈瑟菌和沙眼衣原体是否转阴。如果病人应用宫内节育器避孕,在抗生素治疗开始后应摘除,有性传播疾病史妇女尽量不用宫内节育器避孕。5.5性伴的处理:需要对60天内与病人有性接触的性伴要进行检查,至少应按无并发症淋病及无并发症沙眼衣原体感染对这些性伴侣进行治疗。有条件者需要对病人的性伴进行检查、治疗和随诊。表2为急性盆腔炎病人性伴的抗生素治疗方案。表2 急性盆腔炎病人性伴的抗生素治疗方案感染首选方案替代方案沙眼衣原体感染强力霉素100mg, bid,口服, 疗程7d。(2)阿奇霉素1g 单次顿服。氧氟沙星 300mg , bid,口服, 疗程7d。红霉素 500 mg, qid,口服, 疗程7d。米诺环素 100mg ,bid,口服, 疗程7d。(4)磺胺异恶唑 500 mg,qid,口服, 疗程10d。淋病奈瑟菌感染头孢三嗪 250 mg, 单次肌注。头孢噻肟 1g,单次肌注。环丙沙星 500 mg,单次顿服。氧氟沙星 400 mg, 单次顿服。壮观霉素 2g,单次肌注。诺氟沙星 800 mg,单次顿服。头孢呋肟酯 1g,单次顿服,加丙磺舒 1g,口服。头孢唑肟 500 mg,单次肌注。CDC,2002年 参考文献1 Sweet RL,Gibbs RS.Infectious Diseases of The Female Genital Tract.Williams & Wilkins,4th eds,2002,369-4122 周白,丛林。性传播疾病病原体在急性盆腔炎发病中的作用。中华妇产科杂志,2001,36:539-5413郑钟洁,侯庆昌,朱效科,等。盆腔炎病原体研究及其治疗效果观察。天津医药,2003,31:291-2934Westrom L,Eschenbach D. Pelvic inflammatory disease.In:Holmes KK,SparlingPF,Mardh P,et al.eds. Sexually Transmitted Diseases,3rd eds,McGraw-Hill,1999,783-8105 CDC.2002 guidelines for treatment of sexually transmitted diseases.MMWR,2002,51:RR6: 1-7;48-512009年10月08日 40946 0 3
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