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侯涛副主任医师 武汉市金银潭医院 肝病科 破伤风是由破伤风梭状芽孢杆菌感染引起的以全身肌肉强直性痉挛为特点的急性传染病，临床主要表现为：张口困难、牙关紧闭、肌肉强直、痉挛，重型患者可因喉痉挛或继发严重肺部感染而死亡。新生儿破伤风是因为分娩时脐带感染引起，病死率极高，在大中城市由于医疗水平比较发达，目前不多见;但在偏远地区，特别是医疗水平不够发达的地区，由于产妇分娩后家属自行剪断脐带而感染者也不在少数，需要引起重视。虽然WHO积极推行了全球免疫计划，但大数据显示：全世界每年仍有近百万破伤风病历，有数十万新生儿死于破伤风，因此需要引起高度重视。 破伤风杆菌普遍存在于人、畜粪便及土壤中，极易通过灰尘或直接污染各类伤口而感染。战伤、开放性骨折、深刺伤、深切割伤、动物咬伤、产道感染等均有可能罹患破伤风。患者受伤后，通常先有化脓性感染，特别是伤口较深，不易彻底清创引流或有异物残留的伤口，受伤处很脏，又未能及时充分的消毒处理，极易感染破伤风，具体请参阅本人网站文章《破伤风发病的条件及影响因素》。在做小孩时，家长常叮嘱：千万别被生锈的铁器或锐器划伤，就是为了避免感染破伤风。既然破伤风的症状比较严重，那么受伤后在“第一时间”免疫接种TAT（破伤风抗毒素）就显得非常重要了！究竟什么情况下需要注射TAT？我们首先要深入了解一下破伤风的发病条件才能下结论，其发病条件是：1.有外伤史、且伤口深，有局部组织坏死 2.先有伤口未及时处理或伤口同时合并有化脓性感染 3.有厌氧菌感染，特点是伤口有脓性分泌物，有腥臭味或恶臭，这是厌氧菌感染的特点之一。以上3条具备1条，需要引起重视；具备1+2，建议做好局部坏死组织的清创与消毒，注射TAT；3条都具备需要及时注射TAT，必要时可以考虑破伤风免疫球蛋白500~1000U肌内注射。铁器之所以生锈，并不是因为“泡了水”而是一种氧化还原的化学反应，即空气中“氧”与水的共同作用，因此，给金属涂油漆是防锈措施之一。既然破伤风的发病有上述条件的“限制”，那么，被生锈的铁器划伤，未必一定会感染破伤风！ 预防：1.主动免疫，即百白破三联疫苗，在破伤风高发地区，提倡孕妇在妊娠后期进行免疫接种，方法为每次破伤风类毒素0.5ml肌内注射，共注射3次，每次间隔1个月，末次注射应在分娩前1个月。2.被动免疫，主要适用于未进行破伤风主动免疫的受伤者，采用TAT1000~2000U，1次性注射。注射前需做皮试，若皮试阳性者需要采用脱敏注射法分次给予接种。根据WHO的计划，希望在2000年全球基本消灭破伤风，可惜这一目标并未实现，只有英美等发达国家达到目标，因此，在发展中国家普及破伤风免疫计划仍是需要深入研究的课题。3.合理处理伤口，需要对伤口及时彻底清创处理，能有效预防破伤风梭状杆菌的感染和繁殖。自从新冠疫情后，人们将“碘伏”“酒精”作为万能消毒剂而随意使用，其实无论是碘伏还是酒精，均没有杀灭破伤风杆菌的能力，更不用说杀灭芽孢。建议用3%双氧水反复、彻底清洗伤口，如果没有双氧水，也可考虑生理盐水反复冲洗。与预防狂犬病一样，受伤后合理处理伤口，必要时及时免疫接种是可以大大降低发病风险的！2021年03月07日
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2021年02月18日1906
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2021年02月18日2067
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2020年08月14日1684
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姜斌副主任医师 徐州市中心医院 小儿外科 小编在出急诊的时候，每天多多少少都要看几个外伤或者烧伤的孩子，在处理完伤口之后我们还建议患儿打一支破伤风针，那破伤风是什么呢？怎么有的破伤风针需要皮试，而有的不需要皮试？小编带你简单了解一下破伤风。 破伤风杆菌(clostridiumtetani)是引起破伤风的病原菌,其中“杆”指的是细菌的形态，类似的命名还有幽门螺旋杆菌，葡萄球菌，肺炎链球菌等。 破伤风杆菌大量存在于生锈器皿的表面以及灰尘、土壤、人或动物的粪便中，可经皮肤或粘膜的伤口侵入人体引起感染。 破伤风梭菌要想真正的感染人体还需要一个特殊的条件，那就是厌氧环境。 所谓厌氧环境就是氧气稀薄的地方，比如被钉子刺伤之后的伤口，破口小，深度深，伤口内有坏死组织或血块等有利于形成一个缺氧的环境；再比如烧伤或者挤压伤之后的伤口，创面坏死组织多，局部血管破坏严重，也容易形成一个缺氧的环境。这些都为破伤风梭菌的生长繁殖提供了温床。 破伤风杆菌感染伤口之后会分泌一种毒素--- 破伤风痉挛毒素，它是世界上最毒的毒物之一，1克破伤风痉挛毒素能毒死600万以上人口。听名字就知道，它可以引起全身的肌肉强烈收缩，如牙关紧闭、角弓反张等，活活的把人“抽”死。 破伤风一旦发病，疗效不佳，所以预防极为重要。 预防破伤风除了及时彻底地清除伤口内的坏死组织、异物等，还需要注射破伤风免疫制剂，根据免疫制剂的不同，又可分为主动免疫和被动免疫两种。 主动免疫即注射含破伤风类毒素的疫苗，注意这里说的是“类”，即和破伤风痉挛毒素类似。简单地说，就是一次针对破伤风杆菌感染的军事演习，模拟被感染的整个过程，刺激人体主动训练出针对破伤风毒素的警察（抗体），这些特殊警察日后一旦发现破伤风毒素即刻将其推到制服。 目前我国主要采取了针对婴幼儿的主动免疫，而缺乏针对成人的主动免疫。婴幼儿按规定分别在3月龄、4月龄、5月龄和18月龄接种百白破联合疫苗，其中的破指的就是破伤风疫苗，百和白则分别指代百日咳和白喉。前三次为基础免疫，能够获得3~5年的保护，第四次为增强免疫，可延迟保护时间至10年。6岁时再接种一剂百白破联合疫苗，这样孩子将在成年之前都获得很好的免疫力。 主动免疫的特点是持续时间长，但是其缺点是起效慢，需要按序注射多次才能获得持久的免疫力。 说完主动免疫我们再说一下被动免疫。如果是主动免疫是一次军事演习，那么被动免疫就是真刀真枪的反恐实战了。被注射到机体内的破伤风抗毒素或者免疫球蛋白迅速分布全身，一旦发现破伤风毒素立刻将其逮捕，不给他们搞破坏的机会。和主动免疫正相反，被动免疫的的警察是外来的，虽然起效快，但是持续时间短，最长不超过4周。 其中破伤风抗毒素（TAT）是从马身上提取出来的，价格相对便宜，我们医院是20多块钱，但是过敏率高，使用前必须进行过敏试验。破伤风免疫球蛋白（TIG）则是从人身上提取出来的，几乎不会发生过敏，但是价格相对较贵，大概需要300多块钱。后者的效果持续时间也要比前者稍长。 目前流传着一种说法，就是说破伤风免疫制剂在受伤24小时之后打就没有意义了。 从破伤风杆菌感染到机体发病一般需要7-10天，这段时间我们称为潜伏期。这就好比有人给你打电话说： 7天后我有可能要烧你家房子！你是不是要报警啊，而且越早越好，恨不得警察立刻、马上就住你家里。没有人会因为超过24小时就选择不报警，干等着犯罪分子烧你家。 对了，目前认为，预防破伤风最好采用主动免疫和被动免疫相结合的方式。2020年07月04日4128
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2020年05月23日1676
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李民涛主治医师 上海市中西医结合医院 血管外科 破伤风是常和创伤相关联的一种特异性感染。各种类型和大小的创伤都可能受到污染，特别是开放性骨折、含铁锈的伤口、伤口小而深的刺伤、盲管外伤、火器伤，更易受到破伤风梭菌的污染。小儿患者以手脚刺伤多见。若以泥土、香灰、柴灰等土法敷伤口，更易致病。 除了可能发生在各种创伤后，还可能发生于不洁条件下分娩的产妇和新生儿、非正规的人工流产术后。中耳炎、压疮、拔牙及宫内放环等均有引起本病的可能。因吸毒人员因使用不洁注射器静脉注射毒品而患破伤风者亦呈增多趋势。 致病菌破伤风梭菌，为绝对厌氧菌，革兰染色阳性。家畜和人的粪便中均可含菌，随粪便排出体外后，以芽胞状态分布于自然界，尤以土壤中为常见，在土壤中生存数年之久。此菌对环境有很强的抗力，能耐煮沸15～90分钟。破伤风梭菌产生毒性极强的外毒素，即神经痉挛毒素。毒素产生后，并不在局部引起炎症，而是向周围扩散，侵入肌肉组织，并沿着与神经冲动相反的方向，向上传递，最终进入脊髓前角或脑干的运动神经核。 虽然创伤伤口的污染率很高，战场中污染率可达25%～80%，但破伤风发病率只占污染者的1%～2%，提示发病必须具有其他因素，主要因素就是缺氧环境。创伤时，破伤风梭菌可污染深部组织（如盲管外伤、深部刺伤等）。如果伤口外口较小，伤口内有坏死组织、血块充塞，或填塞过紧、局部缺血等，就形成了一个适合该菌生长繁殖的缺氧环境。如果同时存在需氧菌感染，后者将消耗伤口内残留的氧气，使本病更易于发生。 一.临床表现 感染破伤风梭菌至发病，有一个潜伏期，破伤风潜伏期长短与伤口所在部位、感染情况和机体免疫状态有关，通常为7～8天，可短至24小时或长达数月、数年。潜伏期越短者，预后越差。约90%的患者在受伤后2周内发病，新生儿破伤风的潜伏期为断脐带后5～7天，偶见患者在摘除体内存留多年的异物后出现破伤风症状。 1.前躯症状 起病较缓者，发病前可有全身乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、局部肌肉发紧、扯痛、反射亢进等症状。 2.典型症状 主要为运动神经系统脱抑制的表现，包括肌强直和肌痉挛。通常最先受影响的肌群是咀嚼肌，随后顺序为面部表情肌，颈、背、腹、四肢肌，最后为膈肌。肌强直的征象为张口困难和牙关紧闭，腹肌坚如板状，颈部强直、头后仰，当背、腹肌同时收缩，因背部肌群较为有力，躯干因而扭曲成弓，形成“角弓反张”或“侧弓反张”。阵发性肌痉挛是在肌强直基础上发生的，且在痉挛间期肌强直持续存在。相应的征象为蹙眉、口角下缩、咧嘴“苦笑”（面肌痉挛）；喉头阻塞、吞咽困难、呛咳（咽肌痉挛）；通气困难、发绀、呼吸骤停（呼吸肌和膈肌痉挛）；尿潴留（膀胱括约肌痉挛）。强烈的肌痉挛，可使肌断裂，甚至发生骨折。患者死亡原因多为窒息、心力衰竭或肺部并发症。 上述发作可因轻微的刺激，如光、声、接触、饮水等而诱发，也可自发。轻型者每日肌痉挛发作不超过3次；重型者发作频发，可数分钟发作一次，甚至呈持续状态。每次发作时间由数秒至数分钟不等。 病程一般为3～4周，如积极治疗、不发生特殊并发症者，发作的程度可逐步减轻，缓解期平均约1周。但肌紧张与反射亢进可继续一段时间；恢复期还可出现一些精神症状，如幻觉、言语、行动错乱等，但多能自行恢复。 3.自主神经症状 为毒素影响交感神经所致，表现为血压波动明显、心率增快伴心律不齐、周围血管收缩、大汗等。 4.特殊类型 （1）局限性破伤风 表现为创伤部位或面部咬肌的强直与痉挛。 （2）头面部破伤风 头部外伤所致，面、动眼及舌下神经瘫患者为瘫痪型，而非瘫痪型则出现牙关紧闭、面肌及咽肌痉挛。 检查 破伤风患者的实验室检查一般无特异性发现，当有肺部继发感染时，白细胞计数可明显增高，痰培养可发现相应的病原菌，伤口分泌物常常分离到需氧性化脓性细菌，约30%患者的伤口分泌物经厌氧培养可分离出破伤风梭菌，由于破伤风的临床表现较为特异，尤其症状典型时诊断不难，故作临床诊断时不要求常规作厌氧培养和细菌学证据。 诊断 破伤风症状比较典型，其诊断主要依据临床表现和有无外伤史。重点在于早期诊断，因此凡有外伤史，不论伤口大小、深浅，如果伤后出现肌紧张、扯痛、张口困难、颈部发硬、反射亢进等，均应考虑此病的可能性。伤口分泌物培养阴性亦不能排除本病。对怀疑破伤风的患者，可采用被动血凝分析测定血清中破伤风抗毒素抗体水平，抗毒素滴定度超过0.01U/ml者可排除破伤风。需注意与其他引起肌痉挛的疾病如各种化脓性脑膜炎、脑炎，手足搐搦症相鉴别。 并发症 吸入性肺炎、肺不张、肺栓塞；各种继发性感染；心力衰竭；胃肠道出血；脊椎压缩骨折等。 治疗 破伤风是一种极为严重的疾病，死亡率高，尤其是新生儿和吸毒者，为此要采取积极的综合治疗措施，包括清除毒素来源，中和游离毒素，控制和解除痉挛，保持呼吸道通畅和防治并发症等。 二.治疗措施主要有： 1.伤口处理 伤口内的一切坏死组织、异物等均须清除，应在抗毒素治疗后，在良好麻醉、控制痉挛下进行伤口处理，彻底清创、充分引流，局部可用3%过氧化氢溶液冲洗，清创后伤口不必缝合包扎。有的伤口看上去已愈合，应仔细检查痂下有无窦道或死腔。 2.抗毒素的应用 目的是中和游离的毒素，所以只在早期有效，毒素已与神经组织结合，则难收效。但由于抗毒素有高达5%～30%的过敏率，故用药前须做皮内过敏试验。破伤风人体免疫球蛋白在早期应用有效，一般只用一次。 3.控制痉挛 患者入院后，应住隔离病室，避免光、声等刺激；避免骚扰患者，减少痉挛发作。据情可交替使用镇静、解痉药物，以减少患者的痉挛和痛苦。可供选用的药物有：地西泮（可阻断神经元间传导，松弛肌肉），肌注或静脉滴注，类似药物还有劳拉西泮和咪达唑仑；氯丙嗪（可抑制中枢神经系统，减轻肌痉挛），肌注或静脉滴注，与地西泮交替使用，但低血容量时忌用；苯巴比妥（镇静作用）每8～12小时肌注一次；10%水化氯醛（适合于痉挛严重者）口服或保留灌肠。痉挛发作频繁不易控制者，可用硫喷妥钠缓慢静注，但要警惕发生喉头痉挛和呼吸抑制，用于已作气管切开者比较安全。但新生儿破伤风要慎用镇静解痉药物，可酌情用洛贝林、可拉明等。 4.注意防治并发症 主要并发症在呼吸道，如窒息、肺不张、肺部感染，因此对抽搐频繁、药物又不易控制的严重患者，应尽早进行气管切开，以便改善通气；应及时清除呼吸道分泌物，勤翻身、拍背，预防坠积性肺炎；气管切开患者应注意作好呼吸道管理，包括气道雾化、湿化、冲洗等。必要时专人护理，防止意外；严格无菌技术，防止交叉感染。已并发肺部感染者，根据菌种选用抗生素。采用留置导尿管改善尿潴留，安置肛管改善腹胀。 5.营养支持 由于患者不断阵发痉挛，出大汗等，故每日消耗热量和水分丢失较多。因此要十分注意营养（高热量、高蛋白、高维生素）补充和水与电解质平衡的调整。必要时可采用中心静脉肠外营养。 6.抗生素治疗 抗生素可选用青霉素肌肉注射，或大剂量静脉滴注，可抑制破伤风梭菌。也可给甲硝唑，分次口服或静脉滴注，持续7～10天。如伤口有混合感染，则相应选用抗菌药物。 预后 破伤风患者死亡率较高，平均病死率为20%～30%，重症患者高达70%，新生儿及老年人的病死率尤其高。影响预后的不利因素有：起病急；潜伏期短；在开放性骨折、深刺伤、严重烧伤、坏疽、流产等基础上发生者。主要致死原因为窒息、肺不张、心力衰竭、肺栓塞等。 预防 目前对破伤风的认识是防重于治。破伤风是可以预防的，措施包括注射破伤风类毒素主动免疫，正确处理伤口，以及在伤后采用被动免疫预防发病。 三.预防措施主要有： 1.主动免疫 注射破伤风类毒素作为抗原，使人体产生抗体以达到免疫目的。采用类毒素基础免疫通常需注射三次。首次在皮下注射0.5ml，间隔4～8周再注射0.5ml，第2针后6～12个月再注射0.5ml，此三次注射称为基础注射，可获得较为稳定的免疫力。以后每隔5～7年皮下注射类毒素0.5ml，作为强化注射，可保持足够的免疫力。免疫力在首次注射后10日内产生，30日后能达到有效保护的抗体浓度。有基础免疫力的伤员，伤后不需注射破伤风抗毒素，只要皮下注射类毒素0.5ml即可获得足够免疫力。 2.被动免疫 该方法适用于未接受或未完成全程主动免疫注射，而伤口污染、清创不当以及严重的开放性损伤患者。破伤风抗毒血清（TAT）是最常用的被动免疫制剂，但有抗原性可致敏。常用剂量是1500U肌注，伤口污染重或受伤超过12小时者，剂量加倍，有效作用维持10日左右。注射前应做过敏试验。TAT皮内试验过敏者，可采用脱敏法注射。2020年03月24日4280
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