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杨敏主治医师 西部战区总医院 中医科 2019年4月，美国风湿病协会（ACR）、关节炎基金会（AF）共同发布了幼年特发性关节炎相关葡萄膜炎的筛查，监测和治疗指南。该指南主要为风湿病临床医生、患者及患者家属提供了关于幼年特发性关节炎相关性葡萄膜炎的筛查、检测和治疗指导。幼年特发性关节炎（JIA）相关性葡萄膜炎的筛查、检测和治疗建议眼科筛查建议在具有葡萄膜炎高风险的JIA儿童和青少年中，有条件地建议每3个月进行一次眼科筛查。在葡萄膜炎已经得到控制的JIA儿童和青少年中，关于眼科监测有如下建议：强烈建议在局部糖皮质激素减量或停药的1个月内进行；强烈建议在稳定治疗中至少每3个月进行一次眼科监测；强烈建议在全身治疗减药或停药的2个月内进行眼科监测。在患有活动性葡萄膜炎的JIA儿童和青少年中，关于糖皮质激素使用的建议：有条件地建议使用1%醋酸泼尼松龙局部滴剂，而不是二氟哌酸盐局部滴剂；有条件地建议添加或增加局部使用糖皮质激素，而不是全身性添加使用。在患有葡萄膜炎的JIA儿童和青少年中，如果仍然每天需要1-2滴1%的醋酸泼尼松龙（或等效物）：如果没有进行全身治疗，有条件地建议使用全身治疗以便逐渐减量局部用药，而不是在不加全身用药的同时单用局部用药维持；如果在进行全身治疗的情况下仍然每天需要1-2滴1%的醋酸泼尼松龙（或等效物）至少3个月，有条件地推荐改变或升级全身治疗， 而不是维持目前的全身治疗。在新发活动性葡萄膜炎的JIA儿童和青少年中，如果在进行稳定的全身治疗：有条件地推荐在改变/升级全身治疗前局部使用糖皮质激素，而不是立即改变/升级全身治疗。在有活动性葡萄膜炎的JIA儿童和青少年中，关于DMARDs（病情控制药物）和生物制剂的使用建议：有条件地推荐使用甲氨蝶呤皮下注射作为葡萄膜炎的全身起始治疗，而不是口服甲氨蝶呤；有条件地推荐使用TNFI单克隆抗体开始TNFI治疗，而不是依那西普；有条件地推荐立即使用甲氨喋呤和一种TNFI单克隆抗体治疗严重的活动性葡萄膜炎和威胁视力的并发症，而不是单用甲氨喋呤；对一种标准JIA治理剂量的TNFI单克隆抗体疗效较差，有条件的推荐提高TNFI单克隆抗体使用的剂量和频次，而不是换用另外一种TNFI单克隆抗体；在高于标准剂量和/或频率的情况下，对第一种TNFI单克隆抗体无效，有条件地推荐换成另一个TNFI单克隆抗体，而不是其他类别的生物制品；在高于标准剂量和/或频率的情况下，对甲氨蝶呤和2种TNFI单克隆抗体无效，有条件地推荐使用生物类DMARDs阿巴他赛（Abatacept）或妥珠单抗（Tocilizumab），或非生物制剂类如霉酚酸酯、来氟米特或环孢菌素作为替代品。对患有脊柱关节炎的儿童和青少年关于葡萄膜炎教育和治疗的建议：强烈建议针对葡萄膜炎的先兆征象进行教育，以减少治疗上的延误和虹膜炎症状或并发症的持续时间。通过全身性免疫抑制疗法（DMARD，生物制剂）控制良好，但又偶尔发生短暂的葡萄膜炎，有条件地建议不要立即更换全身免疫抑制疗法，而应优先局部使用糖皮质激素。关于葡萄膜炎治疗减量的建议在患有葡萄膜炎的JIA儿童和青少年中，通过全身治疗已经得到控制但仍然每天需要1-2滴1%的醋酸泼尼松龙（或等效物）：强烈建议首先减量局部使用的糖皮质激素，而不是全身性治疗剂量。在患有葡萄膜炎的JIA儿童和青少年中，通过DMARDs和单用生物制剂全身治疗已经得到较好控制：有条件地推荐在疾病较好控制至少2年后再逐渐减少治疗剂量。2019年04月26日
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陶勇主任医师 北京朝阳医院 眼科 葡萄膜炎不一定是单纯眼部问题 部分葡萄膜炎表现为单纯的眼部疾病，但是更多的还是跟全身因素相关。强直性脊柱炎伴发葡萄膜炎是葡萄膜炎中一种特别常见的类型。曾经有人做过统计，所有的葡萄膜炎患者中，有94%可以检测出来血的（HLAB27）阳性，而HLAB27跟强直性脊柱炎有很强的关联性，也有人统计过，在所有的HLAB27相关性的葡萄膜炎中，有77.7%都可以有眼外的表现，包括关节、脊柱等。所以强直性脊柱炎的患者伴发葡萄膜炎不仅仅意味着眼部有病。 免疫性疾病引起的葡萄膜炎应该这样处理 葡萄膜炎很头痛的一部分类型就是由免疫性疾病，像强直性脊柱炎、类风湿关节炎等引起的，这部分是比较难治的。这部分类型的药物使用是一门学问，有很大的经验依赖性，所以建议患者去有风湿病伴发葡萄膜炎治疗经验的眼科医生那里去就诊，我建议患者可以通过好大夫在线进行具体的检索和咨询，以免走冤枉路。需要特别提示，强直性脊柱炎患者伴发葡萄膜炎不仅仅意味着眼部有病，一定要综合判断到底哪些脏器受累，这样才能在全身用药的基础上，再针对受累器官进行局部治疗，才不至于顾此失彼。2018年07月20日3380
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陶勇主任医师 北京朝阳医院 眼科 葡萄膜炎不同于一般的红眼病 我们的眼球分为三层，最外层是我们看到的黑眼球和白眼珠，中间一层就是葡萄膜，里面有很多的血管和色素，而第三层膜就是视网膜这些神经组织组成的。眼球的三层膜里面，葡萄膜由于血管丰富，血液中的一些物质容易沉积而引起炎症，患者可以立即出现视力下降、畏光、红痛、流泪等等，这个就是葡萄膜炎。葡萄膜炎和一般的红眼病引起的眼红不一样，红眼病不影响视力，但是葡萄膜炎还会危及你的视力，甚至在很大程度上是不可逆的引起视力下降，视物模糊，而且速度很快，这个就是葡萄膜炎的临床表现。 葡萄膜炎需警惕，严重可致盲 葡萄膜炎是致盲的重要原因。眼科的致盲原因分为两种，一种可逆，一种不可逆。葡萄膜炎因为引起了眼内组织的破坏、解剖结构的紊乱、组织的水肿，而且很大程度上还引起了神经组织的伤害，这些伤害不能全部恢复，所以是不可逆的损害。此外，葡萄膜炎让患者产生畏光，使患者在光亮的地方生活比较困难。在急性期的时候，葡萄膜炎患者还会出现流泪不止，持续病理性的眼红，外观上很受影响。 部分葡萄膜炎治好后仍可复发 葡萄膜炎中有相当一部分类型是反复发作的慢性、迁延性的，尤其是跟强直性脊柱炎等自身免疫因素相关的类型。也有些类型经过及时治疗不会再复发，例如一过性的急性前葡萄膜炎，但必须在正确的诊断以及眼内液检测等辅助手段帮助之下，确诊才可以。对于自身免疫性因素引起的慢性、迁延性、顽固性葡萄膜炎，一旦转成慢性的，可能需要长期用药，否则会引起完全失明，甚至眼球萎缩，如果能给予正确治疗，病情可以很好地控制，患者仍然可以像正常人一样生活、工作。2018年07月20日5563
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杨永升主任医师 中国中医科学院眼科医院 眼科 如何才能让葡萄膜炎发作后治疗更彻底？葡萄膜炎门诊中，经常会遇到很多患者首次患葡萄膜炎后，炎症很长时间都不能很好的控制，有些患者可能去过很多医院，也找过很多医生治疗，但是效果仍不满意，经常感叹这种病为什么这么难缠？为什么很多首次发病的葡萄膜炎患者炎症不易控制？确实，葡萄膜炎、巩膜炎本身就是比较难治性免疫相关性眼病，这类病的特点就有治疗棘手和容易复发，另外还有一个特点是容易迁延不愈，尤其在首次发病的治疗过程中。出现这种情况的主要原因是与葡萄膜炎的病因有关，如全葡萄膜炎类型的白塞病，免疫异常波及的组织范围广，比较深，治疗要求药物作用时间长并且治疗特异性高也可以全面控制病情，如果不能满足则易形成迁延不愈阶段。小柳原田病和交感性眼炎虽然主要是眼组织炎症，但是炎症部位较深，主要起源于视网膜色素上皮和脉络膜组织炎症，波及到视网膜和视神经，这些部位炎症的控制需要长时间（半年以上）的糖皮质激素治疗，才可以有效的控制病情，不至于反复发作。如果仅仅依靠眼科检查，可能在3月内就没有炎症改变了，视功能也恢复正常，此时停药后1-2周内就可能出现复发表现。这说明表面的炎症消失（检查所见）和实际的炎症控制还是有误差的，只有掌握了疾病的发病规律，按照规律和特点针对性治疗，才能获得良好的效果。如果不是以上的疾病，也非特殊难治的原因，但仍有炎症反反复复控制不良的，可能就是首次治疗不彻底，一种情况是治疗力量不足，葡萄膜炎发病时可能出现不同程度的炎症反应，如果接诊医生能清晰的判断和认识炎症的严重程度，并能预测疾病的发展趋势，给予足量，规律，有效的抗免疫治疗就可以很快取得效果，缩短病程，如果给予的药物抗炎力量不足，给予的频次不足，就可能无法有效控制病情，医源性延长病程。另一种情况，撤药或停药过快，当前期给予的抗炎药物合理，足量时，若错误的判断病情控制而给予快速减量或过早停药，是目前常见葡萄膜炎迁延不愈的主要原因，从患者方面，很多人经过多家医院和多个医生的诊治，仍不能有效控制，其原因可能与炎症控制不力有关，这可能是医生方面的原因，但是更多见的仍是患者不能很好的遵从医嘱，不再随访和用药造成。忽视对这种疾病的复诊和随访，当再次出现炎症症状时才引起重视，再去找医生就诊，这样反复几次，一方面可能再次用药需加大剂量，人为造成整个治疗过程中药物剂量增大，另一方面反复的炎症带来副作用和并发症的增大，也会增加治疗难度，因此，尤其对于首次出现葡萄膜炎的患者，一定不能麻痹大意，自认为炎症已愈，就不再找医生，不再规律用药，这样的后果就可能是葡萄膜炎的迁延不愈，同时会给患者身心以及工作、生活带来许多影响。因此，对于葡萄膜炎发作后的治疗，从始至终都应该恪守足量、规律、逐渐减量、定期随诊的原则。根据病情的变化适时调整方案和药物用量和频次，症状和体征消失后仍需根据葡萄膜炎病因不同和以前治疗的特点在进行巩固治疗，等到完全控制后再停药，完全控制的判断主要取决于医生的检查和经验判断，只有医患同心合力，默契配合才会有效的控制病情，杜绝炎症的迁延不愈。本文系杨永升医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年09月21日10732
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杨永升主任医师 中国中医科学院眼科医院 眼科 葡萄膜炎是一种易复发性免疫相关性眼病，多数患者发病后经过治疗好转或痊愈。但是一段时间后又出现疾病复发的情况，有些人反复迁延不愈，对激素口服或眼药依赖性很强，减量或停用后不久就易复发。这是为什么？一方面，葡萄膜炎病因复杂，多数与全身或眼局部免疫异常有关，控制炎症和调整免疫环境需要一个长时间过程，短期的明显炎症控制和症状改善并不等于免疫环境已稳定，而且一些炎症表面上已控制，实际在某些隐匿部位或深层组织仍然存在炎症，若此时彻底停用药物或大幅度减量，一定时间后这些隐匿的炎症就会死灰复燃，炎症症状就会再表现出来，表现为比原先葡萄膜炎相对较轻症状的，当然有些也可以症状加重。不同的类型或病因的葡萄膜炎，炎症的波及范围和程度不同，有些为全身免疫异常，这种情况下需要更长时间的全身抗免疫治疗，才能逐渐稳定病情。若仅为眼局部的前葡萄膜炎，无全身相关疾病的，相对治疗简单，初始治疗只要及时、足量、对症、疗程足够多数能获得满意疗效，且不至于反复发作。另一方面，诱发因素也是重要因素。患葡萄膜炎时，首先在保持自身免疫状态稳定情况下，还需避免一些诱发因素的影响，如秋冬换季时感冒发作，极可能会诱发葡萄膜炎复发；一次家中亲人的患病或离去可能会引起情绪波动，也可引起疾病复发；一段时间高频率的工作紧张和压力大可能引起疾病的爆发；患病未愈期间一次不合适的饮食（如涮羊肉、麻辣烫、海鲜宴等）可以使病情复转等等。这些因素就存在于日常的生活中，了解这些知识，并能尽量避免发生也是减少复发的重要手段。因此，治疗葡萄膜炎要想有比较好的疗效和尽量低的复发率，一方面需要有专科医生准确的诊断，正确的治疗方案和足够的疗程外，还需患者特别注意以下几点：第一，治疗一定要配合医生的复查和随访，不能自觉症状好转就不再找医生复查，不再按要求用药，葡萄膜炎药物的使用是不同于别的疾病的，一般多数需要逐渐减量，有些需要更换药物，治疗时间要足够长，有些情况下医生检查已经没有炎症情况下，还有巩固一段时间再停用。尤其在首次患葡萄膜炎时，更要强调疗程的足够，这是减少复发，减少并发症的关键因素。第二，治疗葡萄膜炎首先需要诊断清楚，尤其对于病因，因此，应尽量配合医生能找出病因，尤其是初患阶段，明确的病因可以让医生制定出更加合理的方案，也能减少盲目的治疗，增加毒副作用，而且也容易耽误治疗。第三，医生的治疗是一方面，患者自身的防护更加重要，在了解自己病情的基础上，了解和实践自身保健方法，实际更多的是避免一些诱发因素的影响，从自身日常生活工作学习中做起，这样还能达到传统中医追求的“阴平阳秘，精神乃治”境界。葡萄膜炎的复发就像大海边的潮涌，平静中蕴含着危机，巨浪头会造成创伤，掌握其中规律才能避免更大的灾难。本文系杨永升医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年08月23日13558
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杨永升主任医师 中国中医科学院眼科医院 眼科 1、 葡萄膜炎不像普通的角结膜炎引起的眼红不适或者视物模糊那么简单，不是一两次就诊就能解决的问题，因此定期复查和随访非常重要。2、 葡萄膜炎病因复杂，表现多样，影响视功能、复发频率和预后多不一样，因此，如能准确查找出病因非常重要，有些有时虽然无法找出，但是对病变的部位、性质、病理特点的分类也很关键，尤其在初发病例。3、 医生会问您很多其它方面的疾病，如关节病、皮肤病、口腔病、呼吸系统病、胃肠病、肾病以及泌尿生殖系统病时，尽量能详细并无保留的告知，因为这些全身问题可能与葡萄膜炎发病相关，对制定治疗方案很有帮助。4、 在首次发病时可能需要做有很多临床检查，这些检查一般都是有针对性的，根据医生对疾病的初步判断作出的，主要是为了查出病因或者为使用药物准备。因此需要积极配合检查。5、 葡萄膜炎患者最终的视功能损伤和丧失主要是由于并发症引起，如白内障、青光眼、角膜病变、黄斑损伤以及视神经萎缩等，因此在控制炎症的同时，避免并发症的出现非常重要，但是出现并发症也不要过度担心和焦虑，积极配合医生控制和解决并发症很关键。6、 治疗葡萄膜炎的药物很多都有毒副作用，如激素会使人发胖，影响血糖血压，肝肾功能，一些免疫抑制剂可能影响生殖、骨髓、胃肠反应等，一些眼药会引起白内障、青光眼等，不过治疗疾病前一般都先经医生利弊分析后才作出最合适的方案的，不要因为有副作用而随便拒绝或减量使用药物。7、 葡萄膜炎的发病有疾病固有因素（如自身免疫反应），也有很多诱发因素，固有因素多需要免疫抑制治疗，如使用激素和/或免疫抑制剂，对于这些药物的使用一定要在医生的医嘱下使用，不要随意的改变和停减，口服激素一般为早晨顿服，减量一般逐渐减，出现毒副作用应及早告知医生。8、 诱发因素多数可以在日常工作生活中避免。因此，应当了解和注意这些诱发因素。如其他疾病引发、身体劳累疲乏、精神状态失调、生物钟紊乱、饮食不适、气候地域影响等。其它疾病引发：最常见的是感冒，呼吸系统或胃肠道感染，风湿关节病发作等。过度劳累：包括繁重的体力劳动和脑力劳动，主要包括：工作学习紧张、过用目力、长途跋涉、斗殴以及房事过频等。精神状态失调：由于过激的情志变化，能直接损伤人体内脏，导致免疫状态平衡被打破，致炎症复发，包括精神高度紧张、工作压力过大、失眠、情绪波动、暴怒等。生物钟紊乱：当生物钟出现紊乱时多数有失眠、大小便不规律、免疫力低下、记忆力下降等现象，因而可以诱发免疫性炎症复发。熬夜是常见的引起生物钟紊乱的原因。饮食不适：对于一定体质（如阴虚火旺，肝胆火实）的葡萄膜炎患者，一些食物如过于饮酒或过食辛辣刺激之品、海鲜、羊肉、荔枝、龙眼等热性食物可以引起炎症发作或复发。气候影响：在冬春季节，气候相对寒冷，感冒等其他系统疾病容易发生，因此，葡萄膜炎患者相对易在该季节复发，尤其是季节交替时，气候变化大时。本文系杨永升医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年08月04日5770
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戴玛莉主治医师 温州医科大学附属眼视光医院 眼科 葡萄膜炎是眼科临床上常见的一类眼病，其病因和类型多达100余种，容易反复发作，诊断和治疗非常棘手，被称为“眼科中的一块硬骨头”。我国目前的葡萄膜炎患者至少有300余万名，而温州地区的患病率约为全国的2倍，50岁以下患者约占86％。有人将葡萄膜炎形容为悄悄致盲的“红眼病”，据报道10%—15%的失明源于此病。医学上葡萄膜炎是指发生于葡萄膜、视网膜、视网膜血管和玻璃体的炎症性疾病，也被称为眼内炎症。其中急性前葡萄膜炎是最常见的葡萄膜炎亚型，任何年齡的人都可能会患上葡萄膜炎，但以年青成年人最多。什么情况下提示患有葡萄膜炎？当出现眼红、眼痛、视力下降、畏光、流泪、黑影漂浮增多时有可能是出现葡萄膜炎，特别是同时出现上诉两种以上症状时，应该高度警惕葡萄膜炎。为什么会发葡萄膜炎？葡萄膜炎的病因和类型多大100余种，归纳起来，大概可以分为以下3类：1.自身免疫性：最常见，由于眼免疫功能紊乱引起葡萄膜炎，也可能同时伴有强直性脊柱炎、反应性关节炎、类风湿性关节炎，系统性红斑狼疮等全身性免疫病。2.感染因素：病毒、细菌、真菌、寄生虫等感染都有可能引起葡萄膜炎。3.损伤诱发：各种组织损伤所致的炎症反应均有可能破坏眼组织正常免疫环境，引起葡萄膜炎，也可能发生手术后葡萄膜炎怎么治？ 首先，葡萄膜炎治疗要及时有效的控制眼部炎症，减少和预防并发症。常用的治疗药物有激素、免疫抑制剂、散瞳药等其次，葡萄膜炎治疗要针对病因，争取揪出“幕后真凶”，对于合并全身免疫性疾病，比如说强直性脊柱炎的患者，要同时进行全身治疗，以降低全身炎症反应水平，减少复发，提高生活质量。葡萄膜患者生活上要注意哪些？1、葡萄膜炎容易反复发作，持续多年，如果出现视力模糊或者眼红、眼痛等情况，应及早诊治，及时控制炎症、预防并发症。2、由于药物在治疗疾病的同时，本身具有一定的毒副作用，治疗过程中如长期使用某种药物，特别是激素和免疫抑制剂，一定要严格按照医生的指示用药，按时复诊，检测相关副作用，个别药物还需做定期的验血以确保器官不受影响。3、忌食人参、鹿茸等提高免疫力的食物；戒烟限酒，规律生活，注意休息；4、少食辛辣、温补、助阳的食物。如辣椒、茴香、肉桂、狗肉、羊肉、及油炸煎炒的干果之类。5、对于口服激素、免疫抑制剂的患者，注意保护胃肠道，多饮水；6、食疗辅助治疗：如金银花菊花茶、菊花枸杞茶、香菇烧冬瓜等本文系戴玛莉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年07月18日3805
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