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陈军主任医师 重庆市妇幼保健院 产科 大家好，经常在门诊呢，有孕妈在问我，陈医生，前臂胎盘就是前置胎盘吗？嗯，我们今天就来聊一聊这个话题，把这个皮药皮当成是一个子宫，这是宫底，这是宫颈，而这边这个标签的前，就是一个前面，也就是我们的肚皮这边，而后面呢，就是靠近我们脊柱的这一边叫后边，然后这是左臂，这是右臂，而前臂胎盘呢，也就是我们的胎盘附着于这标签这边，也就是我们肚皮的这边。而前置胎盘它是什么意思呢？就是把我们的子宫分成上和下，下面的话。 一般情况下都是我们的宝宝的头在下边，而如果说胎盘附着于我们的下边，在头的位置还下面呢，这个，呃，靠近宫颈内口，甚至是达到了覆盖了宫颈，这个就叫前置胎盘，所以我们前置胎盘的关系是一个上和下的关系，而前臂胎盘是一个前后左右的关系，你了。2020年08月23日
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杨慧霞主任医师 北京大学第一医院 产科 凶险性前置胎盘是指既往有剖宫产史，而本次妊娠时胎盘附着于原子宫切口部位。随着“二孩”正常的放开，凶险性前置胎盘的发生率也随之提高。 凶险性前置胎盘容易合并胎盘植入。这是因为在正常情况下，胎盘与子宫肌层间存在一层蜕膜组织，可阻止胎盘异常入侵子宫肌层。但剖宫产、人流等可以让这层蜕膜组织受损，从而使得胎盘异常侵入甚至穿透子宫肌层，植入到膀胱等其他器官。 凶险性前置胎盘合并胎盘植入是一种十分凶险的产科并发症，可能导致产后出血、器官损伤甚至子宫切除等。在这里，我们为大家讲述一个不久前真实发生的故事。 2019年12月一个寒冷夜里，北大医院产科迎来了一位病情极重的孕妇。梁冬（化名）今年年仅30岁，但已经是3位孩子的母亲了，这三个孩子均为剖宫产分娩。现在肚子里的是她第4个宝宝。 怀孕5个多月时，当地医院产检B超提示“凶险性前置胎盘、胎盘植入”。碍于医疗水平有限，医生建议她尽快到大型三甲医院就诊。 梁冬多方打听，得知北大医院产科杨慧霞教授领导的以产科为核心，麻醉科、影像科、放射介入科、泌尿外科、重症医学科、新生儿科等多学科组成的医护团队在救治凶险性前置胎盘合并胎盘植入方面有丰富的经验，于是在怀孕7个月时来到了北大医院产科。 B超提示“穿透性胎盘植入，累及宫颈”。医生建议她尽快住院，但拮据的生活、嗷嗷待哺的幼子让梁冬“铤而走险”，拒绝入院。 然而今天的B超（孕33+6周）再次给梁冬沉重的打击，整个子宫前壁下段及左侧壁肌层显示不清，胎盘边缘已达子宫浆膜层，范围15cmx15cm。同时植入已侵及宫颈，其内可探及扩张血窦，并与胎盘血窦相同。在医生的极力再三劝说下，梁冬终于办理了住院手续。 入院后，杨慧霞主任医师等北大医院产科多位知名专家再次评估了梁冬的病情，考虑其胎盘植入风险评估高达17分（注：北大医院胎盘植入评分系统，≥14分为重度）。 植入已侵及宫颈，累及宫旁，此处解剖结构十分特殊，空间狭窄，术者操作空间小，并且血管分布异常丰富，有输尿管等穿行，稍有不慎就会导致大量出血止血困难、损伤输尿管等。 考虑患者还有多次剖宫产史，盆腹腔粘连严重可能性极大。杨慧霞教授直言：“这是我目前见过最凶险、难度最大的胎盘植入。” 经过一番讨论，专家组决定术前放置腹主动脉球囊，并联系好麻醉科、放射介入科、泌尿外科、重症医学科、新生儿科等，明日为梁冬行手术。 手术当天，开腹后果然如B超所报，子宫前壁及下段为胎盘组织占据，胎盘广泛侵入子宫前壁及下段肌层，膨出子宫浆膜面，可见怒张血管。 子宫左侧外轮廓呈明显外凸，无正常肌层，均为胎盘占据。偏右侧植入亦明显，与宫旁界限欠清晰。膀胱与子宫界限不清，之间可见大量桥血管。 娩出胎儿后杨教授和时教授迅速止血带捆绑子宫下段，经过一系列结扎、八字缝合、螺旋缝合等，最终浴血奋战5个半小时，出血3900ml，输注自体血834ml，异体血2500ml，保住了梁冬的生命。 术后，梁冬转入普通病房，一般情况已经平稳。但她并没有重新拥抱生命的喜悦与庆幸，高昂的医疗费用、养育4个孩子的费用压得她喘不过气。梁冬十分后悔，她说自己预先不知道多次剖宫产再怀孕容易凶险性前置胎盘合并胎盘植入，更不知道这个病会差点要了自己的命。 这个血淋淋的故事到这里就告一段落了，希望能够为正在准备怀孕的有剖宫产史的妈妈们敲响警钟。 凶险性前置胎盘合并胎盘植入十分危险，绝不可轻视，一旦发现应立刻转至管理经验丰富、由多学科组成医护团队的上级医院就诊，对自己的生命、宝宝的生命负责。 北大医院杨慧霞教授团队具有丰富的胎盘植入管理经验，建立了凶险性前置胎盘、胎盘植入的规范化围手术期管理规范，联合影像科、泌尿科、介入科和麻醉科创建了术前综合评估、腹主动脉球囊置入或髂内动脉介入与止血带辅助下子宫下段蝶形缝合及自体血回输的综合手术策略，有效地减少了孕产妇术中出血及异体输血风险，极大地保证了孕产妇的安全。 “厚德尚道”是我们的坚持更是我们的使命，北大妇产愿为胎盘植入的孕产妇保驾护航! 作者：郑蔚然 杨慧霞 摘自BDYY妇女健康服务微信号2020年06月19日3290
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郭翠梅副主任医师 北京妇产医院 产科 一、前置胎盘是什么？ 前置胎盘指胎盘组织覆盖宫颈内口，可能导致大量出血、早产，需要剖宫产。出血之前一般没有明显腹痛，可能会有轻微宫缩和腹部坠胀感。若孕20周以上的妊娠女性发生阴道出血，应怀疑前置胎盘。由于阴道指诊触及胎盘时可引起大量出血，对于尚未接受中期妊娠超声检查的女性，若孕20周后出现阴道出血，应提示在阴道指诊前行超声检查以明确胎盘位置。二、哪些人容易患前置胎盘？1、既往前置胎盘史：以前有过前置胎盘，再次妊娠前置胎盘的复发率为4%-8%。2、既往剖宫产：两项系统评价显示，既往剖宫产将前置胎盘的风险增加47%和60%。风险随着剖宫产次数的增加而增加。与既往产时剖宫产相比，临产前剖宫产之后的分娩出现前置胎盘风险更高。3、多胎妊娠：一项研究显示，双胎妊娠比单胎妊娠的前置胎盘患病率高40%(分别为每1000例出生3.9例和2.8例)。另一项研究显示，双绒毛膜双胎妊娠发生前置胎盘的几率高于单绒毛膜双胎妊娠或单胎妊娠。4、其他危险因素包括：产次增加、高龄产妇、不孕治疗、既往流产史、既往子宫手术（宫腔镜手术）、母亲吸烟、母亲使用可卡因、男性胎儿、非白种人三、孕期注意事项：1、出血风险评估：对于个体患者，不可能准确地预测其是否会出血、出血的孕龄、出血量或出血频率。如果超声检查显示：胎盘完全覆盖宫颈内口、胎盘边缘较厚(＞1cm)、覆盖宫颈内口的胎盘边缘存在无回声区、宫颈长度小于等于3cm，发生出血的风险增加。2、建议有前置胎盘的女性在妊娠20周后(如发生过阴道流血则该时间提前)避免阴道性交和锻炼，并且在妊娠晚期减少身体活动。因为这些活动会引起子宫收缩，进而导致出血。阴道性交可能直接损伤前置胎盘，从而引起出血。3、如果出现宫缩或者阴道流血，需立即就医，因为有可能会发生严重出血并需进行急诊剖宫产。4、不建议长途旅行。5、如果出现出血，保胎期待治疗期间，注意保持大小便通畅，避免做加腹压的动作（提重物、抱孩子等）。2020年05月21日2231
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马少华副主任医师 医生集团-安徽 线上诊疗科 妊娠时，胎儿及其附属物发生异常可能会导致不良的妊娠结局，危及母儿的生命，其中胎盘作为胎儿的附属物，若在形成过程中位置发生异常，则会形成前置胎盘，影响母儿，那么什么是前置胎盘？前置胎盘为胎盘附着部位异常的病变。正常妊娠时，胎盘附着于子宫体的后壁、前壁或侧壁。孕28周后，胎盘附着于子宫下段，其下缘甚至达到或覆盖宫颈内口，低于胎先露部称为前置胎盘。前置胎盘的分型？完全性前置胎盘：胎盘组织覆盖整个宫颈内口。部分性前置胎盘：胎盘组织覆盖部分宫颈内口。边缘性前置胎盘（低置性）：胎盘附着于子宫下段，边缘距宫颈内口小于20mm，但未达到宫颈内口。但是，胎盘下缘与宫颈内口的关系并不是一成不变的，会随着子宫下段的逐渐伸展，宫颈管的逐渐消失，宫颈口的扩张而改变。前置胎盘的分类可随妊娠的继续、产程的进展而发生变化。因此，在临产前的完全性前置胎盘还可因宫颈口的扩张而演变成部分性前置胎盘。故分型可随妊娠时间或产程的进展而改变，目前均以处理前最后一次检查来确定其分类。前置胎盘会有哪些临床表现呢？01阴道流血特点：妊娠晚期的无痛性的阴道流血；由于在妊娠晚期，子宫下段的形成及伸展，胎盘不能跟着相应伸展，导致其附着点错位而发生剥离，致使血窦破裂而出血。这种出血可随着子宫下段的逐渐拉长而频繁出现。02贫血、休克反复出血可导致患者贫血、其程度与阴道流血量有关。03胎位异常由于胎盘位置异常，胎头常常高浮，约1/3孕妈出现胎位异常，其中以臀位最常见。关于诊断与处理如何诊断？妊娠晚期或临产后的无痛性阴道流血需要引起注意，同时结合影像学检查彩超或核磁能够明确诊断。其中彩超检查是目前前置胎盘有效的检查方法，准确率达95%，因此怀疑有前置胎盘的孕妈妈可以去医院做个彩超以帮助诊断。必要时可做核磁共振以帮助诊断。如何处理？1、期待治疗：对于阴道流血不多或无产前流血者，生命体征平稳、胎儿存活、胎龄小于34周，胎肺未成熟孕妇。可在母儿安全的前提下，尽可能的延长孕周，以利于胎儿的存活，有阴道流血的病人强调住院期待治疗，并且要在有母儿抢救条件的医院进行。在此期间需要绝对的卧床休息，以左侧卧位为佳，间断吸氧，严密观察出血量，禁止性生活等刺激，妊娠小于34+6周予以促胎肺治疗，同时轻松的心态避免焦虑也是必须的。此外，可根据个人情况进行对应的处理，包括抑制宫缩、纠正贫血（根据贫血程度）或预防感染等。2、阴道大出血未及孕妇生命时不论孕周均应紧急剖宫产，无产前出血或出血少者，完全性前置胎盘在妊娠达34周，部分性或边缘性前置胎盘在妊娠满37周后终止。如何预防前置胎盘？采取有效的避孕措施，避免多次人流或刮宫的损害，同时预防感染，发现妊娠期出血，应该及早的去医院就医，及早做出诊断与处理。2020年04月23日1394
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郭翠梅副主任医师 北京妇产医院 产科 孕12周左右NT超声时，经常会看到一句话：胎盘下届达宫颈内口，超声提示胎盘低置状态。这种情况将来分娩时会不会是前置胎盘呢？ 实际上，孕20周前超声检查发现的前置胎盘中，约90%是会在分娩前消失的，也就是生产时胎盘位置已经不低了。有两方面的原因可以解释胎盘为什么又高了。1、子宫下段长度由孕20周时的0.5cm延长至足月时的5cm以上。子宫下段生长可使固定的胎盘下缘远离宫颈内口。2、滋养层组织逐渐向宫底单向生长，使胎盘向上迁移而远离宫颈。这种现象称为“趋营养性”。通俗点说，就是胎盘天生喜欢向上长。如何预测分娩时是不是前置胎盘呢？也有相关的研究。一项回顾性队列研究纳入714例单胎妊娠女性，发现在15-19周超声发现前置胎盘，如果既往无剖宫产时，80%分娩时消失；有既往剖宫产时，59%持续至分娩；20-23周发现前置胎盘–无既往剖宫产时，55%分娩时消失；有既往剖宫产时，27%消失；24-27周发现前置胎盘–无既往剖宫产时，44%分娩分娩时消失；有既往剖宫产时，16%分娩时消失；28-31周–无论有无既往剖宫产，88%-89%持续至分娩；32-35周–无论有无既往剖宫产，89%-90%持续至分娩。 胎盘覆盖宫颈内口的距离多大，分娩时还是前置胎盘呢？一般来说，覆盖越多，前置胎盘持续至分娩的可能性就越大。也有研究发现，孕18-23周时胎盘覆盖宫颈内口的距离至少14-15mm但<25mm，分娩时前置胎盘的概率约20%；若此距离≥25mm，则此概率为40%-100%。与子宫后壁的前置胎盘相比，子宫前壁的前置胎盘更可能消失。2020年04月14日2870
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吴晶晶副主任医师 吴淞中心医院 妇产科 胎盘位于胎儿与母体之间，是胎儿在子宫内维持生命的唯一器官，胎儿通过脐带与胎盘连接。胎盘如一个大的、厚的批萨饼，一面附着在妈妈子宫内面，另一面像荷叶的茎一样伸出一根脐带联通胎儿的脐部。母亲通过胎盘向胎儿供血、供氧，并与胎儿进行循环交换。它的组成大体上可以分为三个部分，你可以想象它是一个有三个层次馅料的批萨：靠近胎儿一面的，很薄很光滑，称为羊膜，它的厚度约为0.02-0.05mm厚；中间一层最厚，称为叶状绒毛膜，其中有大量的血管丛，由粗到细；靠近母体子宫一侧的称为底蜕膜，与叶状绒毛膜犬牙交错般紧密结合在一起。正常的胎盘大约直径16-20cm，厚约1-3cm，重约450-650g，差不多一个9寸厚底批萨的大小吧。 胎盘是干嘛用的呢？它是维持胎儿存活生长的唯一器官。胎儿有嘴，但是吃不到东西，所有的营养物质都由妈妈经由胎盘脐带输送给胎儿；胎儿有鼻有肺，但是吸不到氧气，母亲通过胎盘将富含氧气的血液输送给胎儿，胎盘就是胎儿的肺；胎儿代谢产生的物质，也经由胎盘带出到母体，由妈妈来处理。胎盘还能保护胎儿不受细菌等病原体的感染（尽管作用很有限）。此外，胎盘还能分泌多种激素来维持妊娠。胎盘对于胎儿来说是赖以生存的根本。 前置胎盘，是指妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎先露部。简单的说，就是母亲在站立时，胎盘的位置比胎儿在子宫腔内最低的部位还要低。如果在28周以前出现这种状况，称为胎盘低置状态。这有什么危害呢？胎儿的分娩是要经由宫颈口的，在分娩的过程中，宫颈口由一个紧缩的管状组织逐渐扩张变成一个直径约10cm的肌性通道。如果胎盘的位置太低，就好比在胎儿分娩的通道口处种了一棵树，一是阻挡了出口，二是当宫颈口尝试要扩张时，会影响到这棵树的根系，甚至将其连根拔起，这时就会发生出血。严重的前置胎盘，在临产后可能发生致命性的产前出血。 为什么会发生这样的事？ 很遗憾，大多数的书本上会告诉你“尚不清楚”，然后给出一大堆可能的相关因素，比如多次流产、剖宫产史、盆腔炎病史、吸烟史等，也有一些病例并没有存在上诉高危因素，也可以发生前置胎盘。总之，“为什么？”这个问题由于太宽泛、太不确定而无法回答。 前置胎盘按照胎盘覆盖宫颈内口的程度分为完全性、部分性和边缘性。根据疾病的严重程度又区分为凶险性和非凶险性前置胎盘，凶险性是指前次剖宫产后，本次妊娠胎盘位置不仅覆盖宫颈内口还覆盖了子宫疤痕，这种情况发生致命性的大出血的几率为50%。 前置胎盘的症状，主要是妊娠晚期无明显诱因的反复出血，可以没有腹痛腹胀或任何不适。一些完全性前置胎盘的患者的典型主诉是“夜里睡着，醒来发现流了很多血”。如果在孕7月左右发生无痛性的阴道出血，就要高度警惕前置胎盘的可能。绝大多数情况下，简单的产科B超就能做出诊断。 完全性前置胎盘和部分性前置胎盘的孕妇一般都需要经由剖宫产分娩。在剖宫产手术中，大量失血的风险是较大的，经常需要输血治疗。在极端严重的情况下，甚至需要切除子宫来挽救生命。边缘性前置胎盘可以谨慎的进行阴道试产，但是如果发生较多的产前出血或者胎盘的位置影响了胎头下降，都应该立即剖宫产。 如果诊断为前置胎盘，没有出血的情况下是不需要治疗，也是无法治疗的。如果孕周还未接近足月，可以期待随着孕周的增长，胎盘前置的状态会好转。因为，随着孕周的增长，子宫不断增大，子宫下段的长度会不断被拉长，这就可能使得胎盘和子宫内口的距离拉大，而使胎盘位置相对变高。如果发生了出血，应该立即就医。出血量不多的情况下，医生会使用一些抑制宫缩的药物来缓解可能导致出血的子宫下段收缩；如果出现大量出血，那么可能需要紧急的手术来终止妊娠，挽救产妇的生命。 在平常的生活中，我们能够做的，就是做好避孕措施，避免流产、刮宫引起的子宫内膜损伤。注意经期卫生，减少发生子宫内膜炎、盆腔炎的可能。如果计划怀孕，尽量避免吸烟或被动吸烟。怀孕以后要定期在可靠的医院做产前检查。如果被诊断为前置胎盘，要遵医嘱及时正确的处理。2020年01月22日1731
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