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2023年09月06日
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林荣贵副主任医师 福建医科大学附属协和医院 基本外科（胰脾疝外科） 腹壁切口疝诊断和治疗指南（2018年版）中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师委员会中国实用外科杂志,2018,38(7):701-703通信作者：唐健雄，E-mail：johnxiong@china.com；陈双，E-mail:sysusc@126.com腹壁切口疝为医源性疾病，亦属腹外疝。切口疝形态多样、差异较大，分类繁杂。相关研究表明，切口疝的长期疗效远差于腹股沟疝［1-5］，特别是巨大切口疝仍是当今外科临床具有挑战性课题［6-7］。为近一步提高我国腹壁切口疝诊治水平，并为本专业的从业医师提供临床诊疗纲领，中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组和中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师委员会组织国内有关专家、学者对《腹壁切口疝诊疗指南（2014年版）》［2］加以讨论和修订，并增加部分相关内容，编写完成《腹壁切口疝诊断和治疗指南（2018版）》。1、定义腹壁切口疝一般以“切口疝”表述，除非有特指。切口疝是由于原手术的腹壁切口筋膜和（或）肌层未能完全愈合，在腹腔内压力的作用下形成的腹外疝，其疝囊可有完整或不完整的腹膜上皮细胞。一般见于腹前壁切口。2、病因及病理生理学变化切口疝的病因复杂多样，概括为病人因素和（或）原手术操作的因素。（1）无法改变或不易改变的因素，包括病人的年龄、体重、营养状况及是否患有基础疾病等。高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、长期使用类固醇激素、免疫功能低下及长期吸烟史等均与切口疝发病相关［4，6-8］。（2）切口缝合关闭技术应用不当和（或）缝合材料选择不当。（3）术后切口局部并发的血肿、感染或皮下脂肪液化、无菌性坏死和继发性感染等。（4）术后早期的腹胀和突然的腹内压增高，如炎性肠麻痹和剧烈的咳嗽等。切口疝是腹壁的完整性和张力平衡遭到破坏的结果，在腹腔内压力的作用下，腹腔内的组织或器官从缺乏腹肌保护的缺损处向外凸出。切口疝对机体造成的危害主要取决于疝囊和疝环的大小及疝出组织或器官的多少，切口疝也会发生嵌顿、绞窄。切口疝的疝囊容积可对全身机体产生影响。腹壁的正常功能是由腹壁的4对肌肉（腹直肌、腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌）与膈肌共同维持。胸腔压力和腹腔压力相互影响，参与调节呼吸的幅度、频率和深度，以及回心血量，排便等重要的生理过程。当腹壁出现缺损（切口疝）时，缺损部分的腹壁失去腹肌和膈肌的控制和约束。如为小切口疝，腹壁功能的缺损可依靠其余的腹肌与膈肌代偿。但在腹内压持续不断的作用下，切口疝（疝囊容积）会随着病程的延长而逐渐增大。如未获得有效的治疗，最终可能发生失代偿情况。腹腔内组织或器官逐步移位进入疝囊，当疝囊容积与腹腔容积比达到一定程度，将可能对机体的呼吸、循环系统构成威胁。这种状态称为巨大切口疝伴有腹腔容量丧失致腹壁功能不全（lossofabdominaldomain）［7-8］。巨大切口疝伴有腹腔容量丧失致腹壁功能不全可影响以下几方面：（1）呼吸和循环系统。由于腹壁缺损巨大，呼吸时腹肌和膈肌均作用受限。腹部巨大的突起使膈肌下移，腹腔内脏向外移位，影响胸内压、肺活量，造成回心血量减少，心、肺储备功能降低。（2）腹腔器官。主要是指空腔器官，以肠道及膀胱尤为明显，随着腹腔组织或器官的疝出和移位，导致腹腔压力降低，易使空腔器官扩张，并影响其血液循环和自身的蠕动，加之腹肌功能受限，常引起排便和排尿困难。（3）脊柱和胸廓的稳定性。从整体来看，腹部的形态为桶状，这对维持脊柱的三维结构和稳定具有重要作用，前腹壁的肌肉对脊柱具有前支架样的作用，当腹壁肌肉因切口疝发生缺损和薄弱时，这种前支架作用受损，可导致或加重脊柱变形，巨大切口疝病人甚至可出现姿态改变和脊柱疼痛。3、诊断根据临床表现及体格检查，大多数切口疝即可明确诊断；对于小而隐匿的切口疝可经B超、CT和（或）MRI等影像学检查确诊［2，4］；也有极少数在其他腹腔镜手术中发现原手术切口处有腹壁缺损和疝囊结构存在。推荐常规应用CT或MRI等影像学检查作为术前评估。除可清楚地显示腹壁缺损的位置、大小和疝内容物及疝被盖与腹腔内器官之间的关系外，还可用于计算疝囊容积与腹腔容积比、评价腹壁的强度与弹性，有助于临床治疗决策［2，4-6］。影像学检查时使用多个体位（如侧卧位），或（和）辅助以摒气等动作，有助于显示及比较切口疝的实际状态。4、分类由于疾病、切口选择、手术方法及病人切口愈合的差异，切口疝在发生部位和缺损大小上存在明显区别，这也造成了修补的难度和疗效也存在较大的差异。因此，制定理想的切口疝分类方法对选择修补术式和方法、评估疗效具有重要的意义。然而，目前国际上尚无统一的分类方法。借鉴欧洲疝学会切口疝分类方法［4］，结合我国临床实际，推荐从以下3个方面对切口疝进行分类。4.1依据腹壁缺损大小分类（1）小切口疝：腹壁缺损最大径<4cm。（2）中切口疝：腹壁缺损最大径为4~8cm。（3）大切口疝：腹壁缺损最大径为>8~12cm。（4）巨大切口疝：腹壁缺损最大直径>12cm或疝囊容积与腹腔容积比>20%（不论其腹壁缺损最大径为多少）［4-6］。4.2依据腹壁缺损部位分类（1）前腹壁中央区域（中线或近中线处）切口疝：包括脐上、下切口疝，经（绕）脐上下切口疝。（2）前腹壁边缘区域切口疝：剑突下、耻骨上、肋缘下和近腹股沟区切口疝等。（3）侧腹壁和背部（肋髂间和腰部）切口疝。4.3依据是否为疝的复发分类分为初发切口疝和复发性切口疝。推荐在切口疝诊断描述中包括上述3个方面特征。如：“前腹壁脐上巨大复发性切口疝（切口长度19cm，腹壁缺损15cm×6cm）”5、治疗腹壁切口疝不能自愈，而且由于腹腔内压力的存在，切口疝有随着病程延长和年龄增加而增大的趋势。因此，所有切口疝病人均须采取积极的治疗措施（包括手术或非手术方法）［1-4］。5.1治疗原则和手术指征（1）对于诊断明确，经过手术风险评估，适合手术治疗的病人，推荐择期手术。（2）对于诊断明确，存在手术风险者，推荐经适当的术前准备，如肺功能锻炼、腹腔容量扩充（人造气腹）等，再择期手术。（3）对术前诊断有巨大切口疝伴有腹腔容量丧失致腹壁功能不全的病人，推荐采用多学科综合治疗协作组（MDT）模式。主刀医师应邀请整形科、心血管科、呼吸科和重症监护科等多个学科共同参与制订手术方案。（4）不宜手术或暂不宜手术的病人，推荐采用适当的腹带包扎以限制切口疝的进展。5.2择期手术禁忌证（1）腹壁或腹腔内存在感染或感染灶。（2）腹腔内恶性疾病，或有肿瘤治疗后复发、转移，而且无法获得控制。（3）伴有全身性基础疾病尚未获控制，或不稳定的状态，或存在重要器官功能障碍者。5.3切口疝手术风险评估包括：（1）从全身角度出发，考虑机体是否可以耐受手术，推荐采用美国麻醉医师协会（ASA）手术风险评估标准［4］。（2）从局部缺损出发，测量和评估腹壁缺损缝合关闭后，是否可能引起腹腔内高压。5.4手术时机（1）对无感染的初发切口疝和复发切口疝病人，建议在切口愈合后，应经过一段时间的临床观察随访（≥3个月）；对有切口感染的病人，建议在感染彻底治愈、切口愈合后，经过一段时间观察（至少>3个月）。（2）对曾应用补片材料修补，出现过感染的复发疝病人，应在感染治愈、切口愈合后，经过>3个月观察再行修补手术。（3）因病情需要而行急诊手术时，应遵循“个体化治疗”原则，腹腔镜手术不是急诊手术禁忌，应慎重使用补片材料，需要考虑术后感染的风险。5.5切口疝修补材料（1）不被机体吸收的聚合物，如聚丙烯、聚脂和聚偏二氟乙烯等编织的网片。（2）可被机体吸收的生物材料，大多为其他生物体组织来源，如小肠黏膜下层组织、皮肤、心包、肌腱等。此类材料还可进一步分为交联和非交联。（3）部分可吸收材料，如在聚丙烯或聚脂材料表面复合有胶原蛋白或氧化再生纤维可吸收材料［5-9］。手术医师应充分了解所使用的修补材料及其性能与特性。如修补材料使用不当，可使病情复杂化。未写明可直接放入腹腔内的材料，不准许放入腹腔内［9-10］。5.6手术方法5.6.1单纯缝合修补适用于小切口疝（腹壁缺损最大径<4cm）。推荐使用不可吸收缝线，以长期维持切口的张力和强度［4，6-7］。5.6.2使用材料的加强修补推荐用于中切口疝或以上级别的切口疝病人。使用材料的加强修补（reinforcement）是指在修补过程中缝合关闭腹壁的缺损，在此基础上再用修补材料加强腹壁，修补材料须超过两侧缺损边缘（3~5cm）以产生维持腹壁张力的作用。在切口疝修补中强调肌肉、筋膜的缝合关闭，强调恢复腹壁的完整性。当无法关闭肌肉、筋膜时可部分使用修补材料的“桥接（bridge）”［6-7，11-13］。依据修补材料在腹壁不同层次间的放置，可分为：（1）腹壁肌肉前放置（onlay）。（2）腹壁肌肉后（腹膜前）放置（sublay）。（3）腹膜腔内放置（IPOM或underlay）。在腹腔内放置修补材料时，补片应紧贴腹膜放置，须注意，采用这种修补手术时，修补材料应具有防止粘连特性，腹腔镜下放置更具优势［11-13］。5.6.2.1开放修补手术使用材料加强多以onlay和sublay方法修补。5.6.2.2腹腔镜修补手术使用材料加强多以IPOM或underlay方法，也可将修补材料部分放置腹腔内，另一部分放置在腹膜前间隙（即腹膜外，如部分放置在耻骨膀胱间隙），即TAPE方法［11-13］。5.6.3杂交修补手术以常规和腹腔镜技术相结合进行修补［8-9］。5.6.4增加腹腔容量的修补（1）组织结构分离技术（componentseparationtechnique，CST）：这一技术是针对前腹壁中央区域缺损病人，利用腹直肌鞘的释放距离使腹壁张力降低、腹腔获得更大的空间和容积［8，10］。（2）侧方腹横肌释放技术（transversusabdominisrelease，TAR）：通过切断部分腹横肌，从而降低腹壁张力，并释放出较大的空间和容积的方法［14］。在这些腹壁重建方法的基础上，通常还须辅以材料加强修补。5.6.5肌肉筋膜皮瓣转移的腹壁重建可辅以修补材料进行加强［8］。5.7手术医师资质和医院的条件从事腹壁切口疝修补手术的医师应为已取得中级以上职称并经过专业培训；所在医院应具备ICU的条件。5.8手术并发症（1）腹腔间室综合征（abdominalcom-partmentsyndrome，ACS）：由于腹腔内高压导致心血管系统、呼吸系统、肾脏、腹腔器官、腹壁和颅脑等功能障碍或衰竭的综合征，是腹壁巨大切口疝术后可能出现的最严重并发症之一，以腹内高压、呼吸窘迫、少尿或无尿为特征，可危及生命［8，12-13］。（2）术后腹壁切口皮下血肿、血清肿、腹壁切口感染、修补材料感染、修补材料外露、腹腔内感染、修补材料导致的消化道及邻近器官的侵蚀（如肠瘘）等［10-11，14］。5.9围手术期处理5.9.1术前准备积极处理腹部手术切口疝病人伴有的全身性疾病。严密监测呼吸功能，包括常规胸部X线检查、肺功能及血气分析。对伴有呼吸功能不全的病人须进行充分的术前准备。如肺部有感染者，术前应用抗生素治疗，感染控制后1周再行手术。进行1~2周的呼吸肌煅炼。吸烟者术前2周停止吸烟。对于巨大切口疝，特别是疝囊容积与腹腔容积比>20%的巨大切口疝，为防止疝内容物还纳腹腔后发生呼吸窘迫综合征和ACS，术前应进行相应腹腔扩容及腹肌顺应性训练（术前2~3周开始将疝内容物还纳腹腔，加用腹带束扎腹部或用渐进性人工气腹进行腹腔扩容）［15］。推荐经过以上准备2~3周后，待病人的肺功能明显改善后再行手术。对于巨大的复杂的切口疝术前还应重视肠道的准备。5.9.2术前预防性抗生素的应用预防性应用抗生素可明显降低腹部手术切口疝感染发生率，特别是对于高龄及合并糖尿病、免疫功能低下、长期应用激素病人，以及巨大或多次复发切口疝病人［11-13］。5.9.3手术后处理（1）术后抗生素应用：根据经验和细菌学监测指标进行调整，持续时间应根据病人情况而定。（2）术后应加用腹带包扎3个月或更长时间以确保切口的完全愈合。术后早期，病人可在床上活动，2~3d后可下床活动。但术后早期禁止剧烈活动和重体力劳动。（参考文献略）参与本指南编写及讨论成员（排名不分先后）：唐健雄、陈双、田文、陈杰、李健文、马颂章、田利国、陈革、李静、陈敏、卜建红、李晓霞、顾岩、石玉龙、熊茂明、翁山耕、刘子文、赵渝、陈思梦、克力木、嵇振岭、张光永、杨福全、雷文章、王平、周建平、王荫龙、梁存河、李航宇、武彪、周保军、沈倩云、龚昆梅、蔡小勇、杜晓宏、陈健民、洪楚原、陆朝阳、阎立昆、宋自芳、侯明星、尹慕军、姚胜、杨子昂、屈坤鹏、戴勇、黄迪宇、李基业、刘昶、孙惠军、王小强、吴涛、郑启昌、许军、董谦、焦作义、李兴睿、黄耿文、任峰2023年05月31日80
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杨慧琪主任医师 北京朝阳医院 疝和腹壁外科 啊，问这个疝的问题啊，我给大家解答一下，腹壁疝手术以后出院。 嗯。 腹壁疝手术后出院大致的恢复期需要多长时间，有什么注意事项啊？咱们恢复期呢，是分几个阶段啊，所以呢，恢复期它是一个比较笼统的词，恢复期啊，比如说腹壁疝那伤口啊，伤口的长好呢，一般是在两周之内就长好了啊。 那所以两周以后呢，一般来说没有感染的患者呀，都可以开始洗澡了啊，那有的经常有我门诊的患者呢，哎呀，一个月都没敢洗澡啊，是就是各种各样的担心，实际上没关系，只要伤口没感染，两周就可以洗澡啊。 那么，呃，对于这个，呃。 活动啊，日常活动2亿周有两周啊，没问题，打好腹带就行了啊，咱们一般腹壁疝，我都会建议患者打那个大宽腹带啊，把这个腹壁呢保护好。 那么对于这个剧烈运动，比如说有些患者喜欢跑步，喜欢游泳啊，还有呢，工作中呢，难免这个提重物十公斤20公斤，也就是说腹壁需要用劲的，那呢，就需要这个术后三个月啊，三个月的时候呢，咱们的腹壁组织呢，都长实了啊，这个时候呢，啊，你就可以做一些特别剧烈的运动。 那关于腹壁疝手术以后的饮食呢，很快你也就过渡到正常饮食了啊，饮食上呢，没有特殊的一个啊，注意的事项啊，不2022年12月02日27
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胡丹主任医师 南通市第一人民医院 肝胆外科 ?近20年来，腹壁切口疝的外科治疗在我国的发展非常快速，初步估计目前年手术量已超过15万例，腹壁重建修复手术已积累了一定的经验。但腹壁切口疝手术仍然存在一些问题和争议，主要集中在以下几个方面：（1）手术方式的选择：包括修复材料放置于哪个层次，怎样重建腹壁的功能，开放手术还是腹腔镜手术。（2）术后复发率：早期1年内的复发率约为10％，但随着随访年数的增加（＞3 年），复发率明显升高。（3）术后并发症：随着术后时间增长，手术后严重并发症的发生率也在升高。补片产生的不良事件，尤其是感染问题，已引起了极大的关注。（4）围手术期死亡：这是腹壁切口疝外科治疗中的一个不能回避的事实，尤其是对于巨大和复杂腹壁疝而言。如何逐步解决上述问题， 做到有效治疗、减少并发症发生率、提高患者生活质量并为其带来长期受益，是腹壁切口疝外科治疗可持续发展的关键。此外，如何创新发展、赶上国际先进水平也是另一个困扰我国腹壁外科发展的难点。本文结合我国已有的腹壁切口疝外科治疗经验，从以下几个方面谈谈笔者对我国腹壁切口疝外科治疗发展的预想。?? 一、 腹壁切口疝外科治疗的目的 腹壁切口疝会导致持续发展的腹壁功能不全 （loss of abdominal domain）。腹壁受损会产生不适和疼痛，并会反复发作，最终可能导致难复性疝，产生渐进性梗阻；疝囊颈部狭窄很可能发生嵌顿。近年发现，一些肥胖和糖尿病患者会发生疝囊急性蜂窝组织感染，导致疝囊破裂或肠穿孔及腹膜炎。上述症状均提示需要进行手术干预。梗阻和绞窄则是绝对的手术适应证［2］。切口疝外科干预前，需要进行严格的手术风险评估，充分掌握手术的禁忌证。我们将 “loss of abdominal domin”翻译为“巨大切口疝伴有腹壁功能不全”，并在编写指南时将这一观念写进指南，目的就是要告诉手术医生，在这种状况下，巨大切口疝患者的手术具有很高的风险，需要充分的术前准备。此外，极端的肥胖是手术禁忌证之一。心肺功能失代偿和严重的糖尿病也会导致手术异常困难，并会大大增加手术风险和术后严重并发症的发生风险，甚至威胁生命。减少切口疝的围手术期病死率是一个重点问题。值得强调的是，选择手术前需充分权衡利弊，重视严重并发症及外科手术死亡的风险。如仅为了改善功能、提高生活质量和美观而进行切口疝的外科干预，最终导致患者死亡，是非常不值得的 。 二、腹壁切口疝外科治疗应当遵守的原则 与腹股沟疝不同，切口疝的手术治疗不强调 “无张力”的原则，因为腹壁本身始终存在着一定的张力以维持腹壁的桶状外形。切口疝修补手术应该强调的是两个最基本的目的：（1）通过手术重建腹壁的完整性，即通过手术消除疝的体征，消除“第二 腹腔”；（2）恢复腹壁的功能，即经过手术后，腹壁仍能保持原有的伸展、收缩、协同调节呼吸、循环、排粪等重要生理功能。 三、腹壁切口疝修补手术方法的选择 （一）开放修补 1. 直接缝合修补：即使是重建了正常结构的腹 壁缝合修补，直接缝合修补的复发率仍然可达 43％～100％。因此，选择直接缝合修补方式前，关键要考虑缺损的最大径，一般认为横径＜3cm为妥。 2.桥接修补（direct repair with mesh）：应用假体修补材料的桥接修补手术可达较好的效果，其中补片放置的层次相当重要。腹壁肌前放置 （即 onlay）虽然手术技术较为简单，但复发率较高，不能令人满意；腹壁肌后腹膜前间隙放置（即 sublay）或腹腔内修补（intraperitoneal onlay mesh，IPOM）可以取得更好的治疗效果和更低的复发率，也是目前我国应用最多的手术方法。此外，我们越来越多地强调，腹壁需尽可能缝合关闭；如果不能完全关闭，双圈的固定缝合是降低复发极为重要的措施。目前我国的外科医生都已有了这个概念。 3.组织结构分离技术（direct repair with mesh reinforcement）：当今的腹壁外科更加强调，重建腹壁的正常结构联合应用补片修补，才能获得更满意 的疗效。该技术今后将越来越多地应用于切口疝修补手术中，包括中线的疝 CST、腹横肌分离技术 （transversus abdominis muscle release，TAR）、 小切口中线分离技术 （即 mini ／ less open sublay repair，MILOS 技术）等。 4. 减容和临时关腹再修补技术：这个概念在复杂腹壁疝的治疗中被反复强调。疝内容物已经失去功能（如肠坏死切除）时，被动减容是必须的。而主动减容（即切除正常的疝内容物，如部分小肠或结 肠）目前仍存在争议，有学者认为，临时关腹后的择期再修补是可以应用的方法，需进行二次手术再修补。减容后应非常慎重使用假体补片进行再修补，可考虑选择生物材料类型的补片。 （二）腹腔镜修补腹腔镜切口疝修补手术（laparoscopic incisional ventral hernia repair，LIVH） 腹腔镜修补腹腔镜切口疝修补手术在我国的发展非常迅速。该技术目前已被证明是治疗腹壁切口疝安全、有效及合理的选择。有前瞻性的研究结果显示，LIVH具有更低的复发率。虽然多数研究表明其 效果有待进一步随访证实，但没有证据显示LIVH的复发率高于开放手术。且 LIVH 的感染率明显低于开放手术，能显著缩短患者术后住院时间 以及术后返回工作岗位的时间，早期生活质量也明显高于开放手术。虽然很多外科医生乐观地认为 LIVH 将可能成为腹壁切口疝手术的首选，但应重视的是，LIVH的严重并发症和术后病死率还是高于开放手术。 四、腹壁切口疝的质量控制标准 中国已经有了相应的《腹壁切口疝质量控制标准》，适用于全国二级及以上的医疗机构及其相关医务人员。腹壁切口疝的诊断和治疗质量控制标准包括：(1) 腹壁切口疝的定义；(2) 分类和分型；(3) 诊断和鉴别诊断标准； (4)治疗方法； ( 5 ) 预后和随访； (6)疗效评估标准； (7)外科医师的专科化培训和患者的健康教育。 质量控制工作是目前我国疝和腹壁外科领域比较薄弱的方面。 在今后的发展中进一步深化质量控制工作，是提高我国疝与腹壁外科整体水平的重点。 五、优化疝病患者的全程管理 由于疝病患者众多，疝病外科治疗已不仅是一个医疗问题，更是一个社会问题。患者希望在最合适的时间接受最安全的、最有效的手术，且术后不良反应最少、花费最小、疗效最持久。为优化疝病中临床诊疗实践，达到可持续的临床质量改进，目前国际上，尤其在欧美，多提供“以人为中心”的医 疗保健协调制度，发展医疗保健管理者，在患者、患者家属和医疗保健团队之间建立沟通，确保医疗安全和治疗效果。我们可以借鉴上述做法，结合我国国情，建立疝病专科，构建疝病治疗的全程管理团队，使腹壁切口疝的治疗更加专科化。 随着外科技术水平的不断提高、材料学的进步以及各类辅助器械的快速发展，腹壁切口疝的修补治疗方式正在不断改进。目前我国一些大型医院疝和腹壁外科的技术水平已经达到或接近国际先进水平，但我国整体的综合水平与欧美国家相比仍有差距。我国疝和腹壁外科领域亟待在数据的积累 （腹壁切口疝患者注册体系）、质量控制、技术创新、新材料的研发以及修复材料植入体内后的不良事件监测等方面做好工作，全面提升我国疝和腹壁外科在国际上的地位。2022年02月22日333
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宋致成副主任医师 复旦大学附属华东医院 普外科 1.饮食：切口疝出院后即可恢复术前正常饮食； 2.伤口护理：如行微创手术，一般情况下，3天更换辅料一次，不需要拆线；如有缝线，术后7天拆除缝线；如行开放手术，术后10天-14天门诊随访拆除缝线； 3.术后1周可洗澡，切口处不需要用力搓，洗澡后切口处擦干即可； 4.运动：出院后即可恢复正常活动，如进行拎重物或抱小孩，建议1月之后；如进行剧烈的体育锻炼，至少术后半年，根据活动后身体情况再次决定加大或减轻活动强度，最后门诊随访后进行； 5.腹带包扎半年； 6.门诊随访：1年内术后1月，6月，12月3次门诊随访； 华东医院7号楼3楼，周三下午和周六上午 疝与腹壁专科门诊（延安西路221号）。2021年11月18日554
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宋致成副主任医师 复旦大学附属华东医院 普外科 1、出院后即可恢复饮食，如进食补品之类，建议术后2周开始； 2、出院后建议休息1周；建议腹带包扎半年；切口疝术后可能因气管插管出现咳嗽，建议咳嗽时，捂住腹部切口处，降低疼痛程度； 3、术后1周基本可恢复日常生活，术后3月可开始体育运动，如运动时出现切口疼痛，建议休息至术后半年再尝试； 4、出院后换药2次即可拿掉敷贴，如无引流管，术后1周可洗澡，伤口不能搓，洗澡后小心擦干即可； 5、切口疝术后随访时间：术后1月、术后6月、术后1年、术后2年、术后3年。如出现并发症等情况，需根据就诊结果更改时间； 6、如出现切口感染或其他情况，及时门诊或急诊随访（周三下午、周六上午 疝与腹壁专科门诊）。2021年11月01日567
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江志鹏副主任医师 深圳市人民医院 胃肠外科 江志鹏 陈双 通讯作者 ：陈双 本文来源：中国实用外科杂志2021 第41卷 第2期 P160-163页 作者单位：中山大学附属第六医院胃肠疝与腹壁外科，广州 摘要：普通的缝合可视作以进针点和出针点作为着力点,使伤口对合的一种"平面"缝合。这种缝合方法一直应用在切口疝的缝合中,但存在诸多问题。缝合材料的形态学进展促进了缝合技术和缝合方法的创新。通过鱼骨线上的突起,可改变缝合的受力点,如"齿轮"的齿一样,通过连续缝合,可形成"齿轮"的组合,如"变速箱"样的结构,收紧缝线即可收缩空间,称为"立体"缝合。将"立体"缝合应用至切口疝的缝合中,可有效消除疝囊空间,确切关闭筋膜缺损,同时恢复腹壁厚度,在临床实践中取得满意效果。"立体"缝合技术将有可能为切口疝的外科治疗提供一种更安全、更有效的方法。 【关键词】 切口疝； 缝合方法； 缝合材料 1 缝合与组织愈合外科缝合的根本作用是使组织对合，并在一定时间内维持一定张力，为组织愈合提供所需条件。损伤的愈合过程可分为炎症期、增生期、成熟期3个阶段，但事实上各个阶段是彼此重叠、序贯进行的［2］。对于腹壁切口，无论是分层缝合还是全层缝合，其愈合的实质都是一种组织瘢痕愈合［3］。对于良性组织之间的愈合，包括同类上皮之间（如间皮对间皮、浆膜对浆膜）和不同类上皮之间（如黏膜对浆膜），其机制是上皮间质转化（epithelialmesenchymal transition, EMT）［4］和良性组织的接触抑制（density dependent inhibition）［5］。 2 常规缝合只是一种“平面”的对合常规的缝合技术以组织两侧缘的进针点和出针点作为主要着力点，拉紧缝线后使切口的两侧形成一种“平面” 对合，作用力在针距的两点之间，可将这种常规缝合理解为一种“平面”缝合。其张力大小主要取决于针距和收紧缝线的力度，当然也要依据组织愈合所需的时间选择缝线材料（可吸收或不可吸收，快吸收或慢吸收等）［6］。值得一提的是，腹壁切口疝使用腹壁穿刺器经皮穿刺缝合，可贯穿缝合关闭腹壁缺损，也是属于上述“平面”缝合的范畴。 3 切口疝缝合中存在的问题对于修复疝囊容积较小、缺损面积不大的腹壁切口疝，通过常规缝合可以解决缺损的问题。但对于张力较大的缺损，如大或巨大切口疝，以两个点作为主要着力点的 “平面”缝合会面临许多问题或挑战：（1）难以直接拉拢关闭肌肉筋膜间缺损。（2）两个着力点承受的张力可能很大，容易造成组织和筋膜的切割。（3）由于缝线松脱或组织切割导致的组织间对合无法维持其张力，可对组织的愈合造成影响，容易产生疝复发或修补的失败。（4）难以解决疝囊及疝外被盖的问题。若切除多余的疝囊和皮肤，会增加切口感染发生机率；若不予处理，容易造成存有死腔问题，同样有引起感染的风险。一旦感染累及补片，可能使整个修补手术问题更加复杂［7-8］。 4 解决缝合问题的方法——技术创新 4.1 缝合材料的形态学进展 近年，在缝线的形态和功能方面取得了重要进展，相继出现了倒刺线和鱼骨线。 这种缝合材料形态学的变化为新缝合技术的出现带来可能。由于倒刺线在其线身上被进行有角度和一定深度的切割，产生“倒刺”，“倒刺”的密度和深度会影响缝线的强度。而鱼骨线，是采用压制成型技术，鱼骨密度和大小不影响缝线的张力与强度，且对组织有良好的锚定作用，收紧缝线后不容易出现松脱和回缩。此外，鱼骨线的材质为聚对二氧环己酮（PPDO），属于慢吸收化学合成的单股缝线。张力维持时间达210 d，符合相关指南与共识推荐的标准，可用于肌肉、筋膜层缝合［9-10］。因此，本文所述创新技术未予采用倒刺线，而采用鱼骨线。 4.2 缝线材料形态学改变带来结构改变——“立体”缝合鱼骨线的线身两侧有成对排列（5 对/cm）的钝缘鱼骨样突起（45°角）。线长度有23 cm和45 cm两种规格，在一条线上分别有100余对突起。若将此线缝合成一圈，在形态上即形成一个类似“齿轮”的结构（图2a），可以发挥齿轮样作用。“齿轮”的大小取决于线圈直径大小，受控于操作者收紧缝线的拉力。利用这一原理可使缝合产生以下几方面的根本变化：（1）若将鱼骨线缝合一圈，在线上突起的刺，即形成“齿轮” 上的齿，这种结构变化，将改变缝合的受力点，由前文所描述“平面”缝合中的针距（两点）受力，改变为鱼骨线上每对 “齿”的多点受力。（2）由于“齿轮”的大小取决于收紧缝线的拉力，收紧缝线即可缩小“齿轮”的直径，这种缝合还可以有效地收缩被缝合组织（疝囊）的“空间”。（3）当连续缝合疝囊时，缝线可形成多个“齿轮”，齿轮与齿轮的组合构成类似汽车“变速箱”（Transmission）的组合齿轮结构（图 2b）。这样的“齿轮”组合，可以有效、均匀、地减少疝囊空间，被缝合组织的受力也是多维方向的，其效果在外科学上又称为消灭“死腔”。相对于常规的“平面”缝合，笔者把上述缝合的效应称为“立体”缝合。所谓创新就是重新构建了缝线对组织的作用力，改变了以往常规缝合在“两个平面上”的对合（力），使作用力成为多个维度上均匀受力，“变速箱”的每个“齿”都有作用，“立体”缝合正是这种体现［11］。 4.3 “立体”缝合在切口疝修复中的效果及力学依据 在切口疝的修复中，尤其是大的切口疝甚至巨大切口疝，缝合时可以从疝囊入手，通过“立体”缝合形成的Transmission 组合，可对疝囊壁反复折叠，以消灭疝囊空间，同时兼具增加了腹壁厚度、降低缺损张力的作用。在此基础上，最后再对肌肉或筋膜缺损进行关闭。笔者将此方法概括为“由顶及基”。这也是实现全腹腔镜下切口疝修补的核心技术之一。由此可见，“立体”缝合技术在切口疝的修复中实现了 3个目标：（1）解决了切口疝的疝囊空间问题。（2）实现肌肉或筋膜缺损的均匀有效、彻底关闭。（3）改变了腹壁切口疝的原有形态，增加了腹壁的厚度，即腹壁塑形效果。从腹腔的腹壁厚度考虑，腹壁上承受的张力还需要参考物理学上的拉普拉斯定律（Laplace law）：在特定压力下，球壁内张力大小与球面半径成正比，与“厚度”成反比［12］（图4）。因此，恢复腹壁厚度，可增加局部所承受的张力，有助于减轻术后疼痛并降低复发率。这也是“立体”缝合修补疝的力学理论依据。 4.4 EMT和良性组织接触抑制是“立体”缝合技术的生物学理论基础 “立体”缝合实现了消灭疝囊空间，增加腹壁的厚度，提升了腹壁对张力的承受能力。这种“立体”的对疝囊缝合，是一种间皮对间皮的缝合。临床实践证明，只要组织之间对合，并维持张力达到愈合所需时间，它们之间是可以相互融合的。其机制涉及到EMT过程和良性组织接触抑制。EMT 是指上皮细胞通过特定程序转化为具有间质表型细胞的生物学过程，有3种类型：Ⅰ型与胚胎发育、器官形成相关，Ⅱ型与损伤修复、组织再生和器官纤维化相关，Ⅲ型与恶性肿瘤浸犯、转移有相关［4］。间皮组织间的融合，是Ⅱ型EMT的结果，属于纤维瘢痕愈合［13］。接触抑制是指细胞增殖到一定程度，即互相接触时，就会停止继续增殖。此机制避免了组织的过度生长，也是良性组织愈合和恶性肿瘤生长的重要差别之一［5］。 结语：综上所述，作为一种创新缝合技术，“立体”缝合技术通过鱼骨线的连续环绕多层的缝合，形成的 Transmission “齿轮组”效应，改变了常规缝线的作用力，形成了疝囊和腹壁缺损的立体缝合关闭，同时消灭死腔。在形态学上，通过力学原理，增加腹壁的厚度，可以提高腹壁张力的承受能力。所以，切口疝的“立体缝合”可以增加腹壁厚度，与力学原理相一致。该技术通过使用新的形态的缝线，演生了新的缝合技术，其疗效与益处还依赖于临床的长期随访跟踪，以及对生物学基础理论的进一步研究。2021年09月05日1053
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刘涛主任医师 武汉协和医院 消化肿瘤外科 切口疝在临床上较为常见，占腹外疝的第三位。由于切口疝均是经手术后形成，其发病率与切口的愈合程度密切相关。切口愈合良好者，发病率在1%以下；切口发生感染者，发病率可达10%；切口裂开者，发病率可高达30%。切口疝以下腹部的经腹直肌切口最为常见。 问：为什么会发生切口疝？ 答：切口疝是腹腔内容物经手术后愈合不良的切口向外凸出形成的，若患者术后切口处发生感染会造成伤口愈合不良，反复剧烈咳嗽、排尿困难或便秘等使腹内压升高的情况，也可导致腹腔内容物从切口处凸出。 问：切口疝发生后应怎样治疗？ 答：对于切口疝目前并没有有效的药物治疗，手术治疗是目前唯一可以治愈的手段，原则上对于可以耐受手术的患者均应进行手术治疗。对于小切口疝，可采用单纯缝合的方法；对于中切口疝以上级别的切口疝应适当的使用补片以增强腹壁张力。一般经手术治疗后不易复发。 问：怎样可以避免切口疝的发生？ 答：患者在腹部手术后应注意伤口清洁，按时换药，避免伤口因感染而愈合不良。患有糖尿病、免疫力低下等基础疾病的患者可在术后预防性的应用抗生素。腹部手术后注意保暖，避免剧烈咳嗽，多吃新鲜的水果蔬菜，减少便秘，加强营养支持，促进伤口尽快愈合。2021年07月15日888
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姚云峰主任医师 北京肿瘤医院 胃肠肿瘤中心三病区 姚主任的科普时间，关于灶口疝气，做大肠癌的手术呢，有的时候我们会牵扯到灶口的问题，那么呢，有的时候那个灶口周围呢，患者一站起来呢，就会鼓起一个包，多数情况下呢，这是由于灶口疝造成的，那么灶口疝气呢，其实只要叫疝气呢，它跟我们平常碰到的什么腹股沟疝呢，斜疝呢，这些都是差不多的，就是说我们这个灶口出来的这一部分的腹膜呢，有缺损，肚子里的小肠呢，或者其他的组织呢，可能这个进入到这个周围的间隙里来，造口疝呢，一般来说呢，还是需要通过手术去进行一个修补，目前呢，有开放手术的修补方式，也有腹腔镜的修补的方式，各个原理呢，其实略有不同，但是总的来说，造火山自己呢，是不能自已恢复的，那么一般来说，我们要注意下地的时候呢，不要提重物，做完灶口以后呢，呃，这个短时间内呢，还是要避免进行一个比较严重的下地的体力活动，灶疝的修补呢。 我鼓励大家还是应该积极做。2021年07月12日782
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王志刚主任医师 上海市第六人民医院 胃肠外科 文章转载自：六院肠癌MDT 肠路漫漫专家简介：王志刚，男，主任医师，教授，外科学博士（毕业于上海中山医院），上海交通大学附属第六人民医院胃肠外科主任，上海交通大学博士研究生导师。兼任中华医学会外科分会青委，中国医师协会结直肠肿瘤委员会委员，中国医师协会结直肠肿瘤专委会—脏器联合脏器切除和质量控制学组副主任委员。主攻大肠癌的诊治和研究，擅长肠癌腔镜和双镜联合微创手术治疗；各类复杂肠癌如局部晚期、超低位、复发肠癌的手术治疗；超低位直肠癌保肛手术。开设并领衔国内虽然肠造口使您度过难关，但是诸多的肠造口并发症会使您陷入烦恼之中，因此防治肠造口并发症显得非常重要。1、造口狭窄，表现为造口皮肤开口细小，难以看见粘膜，或造口开口正常，但指诊时肠管周围组织紧缩，手指难以进入。排泄物排空不畅，粪便变细，严重者有不全性肠梗阻症状。护理方法：（1）手指扩张法：深度2~3cm，保留5~10分钟，依次小指，食指，大拇指。忌用锐器扩张。（2）减少粗纤维摄入，保持大便通畅。（3）必要时可行预防性造口扩张。2、造口回缩，造口平齐或低于皮肤表面，排泄物容易外泄，造口周围皮肤损伤。护理方法：（1）回肠造口使用凸面底板+腰带，抬高造口基地部，便于排泄物收集。（2）使用护肤粉+防漏膏，避免皮肤受到排泄物的污染。（3）乙状结肠造口可采用灌洗的方法。（4）过渡肥胖者减轻体重。（5）必要时手指扩张防止狭窄3、造口水肿，常发生于手术后早期，造口隆起，肿胀和紧绷。呈淡红色，半透明，质地紧，可引起便秘。护理方法：（1）轻度水肿注意卧床休息即可。(2）严重水肿用50%硫酸镁或3%氯化钠湿敷，每天3次，改用两件式造口袋。（3）术后早期造口底板的内圈要稍大。(4）腹带使用时不能太紧。造口不应扎在腹带内。(5）密切观察粘膜颜色，避免缺血坏死。4、造口脱垂是指造口肠袢经造口处突出体外，突出长度不等以袢式造口多见，突出的肠管可见水肿，出血，溃疡，嵌顿等症状。护理方法：(1）选用一件式造口袋，造口袋大小以能容纳脱垂的肠管为准，底板剪裁大小以突出的肠管最大直径为准。(2)袢式造口远端脱垂，回纳后用奶嘴塞住造口，固定于底板上。(3）乙状结肠造口者，排空排泄物后采用腹带或束裤固定。(4）避免剧烈活动。(5）肠管粘膜有糜烂，坏死，或伴有旁疝者需手术。5、造口皮肤粘膜分离指肠造口处肠黏膜与腹壁皮肤的缝合处分离形成伤口。常发生于术后早期。可分为部分分离和完全分离，浅层分离和深层分离。护理方法：(1）清洗伤口后评估。(2）逐步去除黄色腐肉和坏死组织。(3）部分，浅层分离者，创面使用护肤粉，防漏膏，再贴造口袋。(4）完全，深层分离者，伤口使用藻酸盐敷料填充。(5）有回缩者使用凸面底板+腰带。(6）避免腹内压增高。(7）造口底板2天更换一次，渗出多是每日更换。(8）伤口愈合后定期手指扩张。6、粪水性皮炎是指造口周围皮肤经常接触处皮肤发红，表皮破溃，渗液多，常伴有疼痛，造口袋渗漏。护理方法：(1)提倡造口定位。(2）造口回缩者使用凸面底板。(3）底板内圈大小裁剪合适。(4）使用护肤粉，防漏膏，皮肤保护膜。(5）造口袋黏贴后保持体位10~15分钟，必要时手掌加温。(6）底板使用不超过7天。7、机械性损伤表现为皮肤发红，疼痛损伤。护理方法：(1）增强更换造口袋技巧。(2）使用黏性轻的底板。(3）避免频繁更换造口袋。8、过敏性皮炎常常变现为过敏源接触的部位皮肤红疹及水泡，搔痒烧灼感；造口袋渗漏。护理方法：(1）询问过敏史，明确过敏源。(2）更换造口护理用品品牌。(3）局部使用类固醇药膏，保留15~20分钟，再用清水洗净，擦干后贴造口袋。(4）必要时口服抗组胺类药物。(5）严重过敏者转诊皮肤科。8、尿酸结晶护理措施：用5%醋酸（1：3）或1/ 3浓度白醋清洗，每天一次。服用大剂量Vitc 4g/天，使小便呈酸性。保正正常的饮水，2000-3000ml/ 天。评估造口袋，造口袋应有防逆流装置，晚应接床边袋。饮食调节。二件式造口产品方便清洁造口。9、造口旁疝原因： 腹部肌肉软弱，尤其是年老或过胖的人、 腹部造口周围经过多次手术，腹壁簿弱、 持续性腹压增高：例如：慢性咳嗽、提重物等预防及注意事项:改善一般情况，如营养；减轻腹压——提重物、咳嗽、便秘等重新选择合适的造口袋：造口疝比较大者要较软的造口底板重新指导病者换袋技巧，— 如需镜子帮助，剪裁方法等10、真菌感染病因(酵母菌感染)：经常由漏液、出汗、抗生素、治疗、天气炎热、皮肤破溃导致症状：瘙痒、皮肤红肿可引起阴道、腋窝、口腔或皮肤其它皱褶部位的感染（如臀部、腹股沟等）处理方法：更换造口袋时，保持皮肤卫生使用：抗真菌粉剂、护肤粉如果72小时内仍无改善，应重新评估2021年01月11日1346
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