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2023年01月22日
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唐三元主任医师 南华大学附属南华医院 肿瘤科 绒毛膜癌由滋养细胞发生恶性变化而来，为高度恶化的滋养细胞肿瘤，滋养细胞失去了原来的绒毛，成葡萄胎的结构，散在地侵入子宫肌层，不仅造成局部严重破坏，还可转移至其他组织器官，致患者迅速死亡。有资料显示，绒癌绝大多数发生于妊娠后的某一时期，极少数发生于绝经后。发生在妊娠3个月之内的绒癌约占44%，1年以内者占67.2%，1年以上者占32%，个别的可与妊娠同时发生，并可通过脐血传给新生儿，导致新生儿绒癌。初孕或初产后发生绒癌者约占本病总数的20%。绒癌50%来自葡萄胎，25%来自流产，25%来自足月产。一、异常表现1.阴道流血：为常见症状，表现为葡萄胎、流产或足月产后不规则阴道出血，量多少不定。2.阴道有酱色恶臭分泌物。3.假孕症状：由于肿瘤分泌HCG及雌激素、孕激素引起，如乳晕外阴色素沉着，乳房增大，少数可有泌乳和闭经等。4.黄素囊肿：流产、分娩后黄素囊肿持续不退应引起高度警惕。5.盆腔肿块：常可触及到下腹部肿块，质软，形状不规则。对于子宫穿孔应立即手术切除，或病灶局限于子宫内而化疗无效者。6.腹痛：当侵犯子宫壁，穿破子宫或发生子宫腔内积血时可出现腹痛。7.转移症状：最常见的是肺、脑、阴道、盆腔、肝转移。60%~80%的患者就诊时已发生肺转移，常出现咳嗽、咯血呼吸困难、胸痛等症状；阴道转移可出现阴道流血，可致失血性休克；脑转移起初可出现一过性的猝然跌倒、失语、失明、神志不清，晚期可出现头痛、呕吐、失语、失明、抽搐、偏瘫、昏迷甚至脑疝。肝、脾、肾、消化道转移早期症状不明显，肝、脾转移灶破裂岀血时可岀现腹膜炎症状；消化道表现为呕血、黑便；泌尿系统表现为血尿。二、治疗本病治疗原则为以化疗为主，配合手术、放疗、中药、免疫等综合治疗。本病宜首选化疗，治愈率近70%，晚期患者以化疗为主。1.恶性葡萄胎或早期绒癌，一般单用化疗即可得到根治。2.晚期和耐药绒癌采取以全身化疗为主，配合局部治疗为辅的综合治疗。3.对化疗难以根治的大病灶，单个病灶者配合手术或放疗，多个者则宜化疗。4.对晚期和耐药绒癌疗程应适当延长，以减少复发。1.手术治疗(1)手术方式：①子宫病灶：全子宫切除或次广泛子宫切除术，用于无须生育或耐药的病例，可保留卵巢以维持其正常内分泌功能。年轻要求生育者化疗后仍有子宫残留病灶，可考虑病灶摘除术。②多脏器转移灶切除术。(2)手术时间：一般主张作2~4个疗程化疗，基本控制病情后，方可实施手术。2.化学治疗(1)化疗原则：①大剂量用药，以确保疗效。②联合用药：一般采用一种药物单独洽疗二、三个疗程再换另种药物。如病情紧急或患者有多处转移，可采用两种或两种以上药物联合使用。③疗程：一疗程以8~10天为宜，一般情况下，一个疗程用完后停药10~14天即可出现明显疗效。④换药指征：一些病例一个疗程后疗效不明显，需继续第二疗程才见明显疗效，如果连续使用两个疗程后效果仍不明显，应及时换药或两药合用。开始使用疗效明显，但几个疗程后病情未再见好转者，也应换药。⑤停药指征：临床症状消失和体内病灶消失；每周一次血和尿中HCG测定正常或连续3周以上属正常范围。上述指标均达到后再巩固一两个疗程后方可停药观察，病情无反复后方可出院。⑥疗效观察；血和尿内HCG测定值大约在停药后才出现明显变化；肺转移需要在化疗2周后才出现明显效果，所以，多项指标化验不宜过早。(2)化疗后随访①随访时间：停化疗后1年内每月检查一次，1~2年每3个月检查一次，2~5年每年一次，随访5年无复发可视为治愈。②随访内容：有无阴道不规则出血、咯血、头痛，血和尿HCG测定，月经和婚育情况，妇科检査，血常规检査，胸片，盆腔检査等。保留生育功能并生育者，须对生育子女进行检查。③预后：目前早期或低危患者治愈率几乎达到100%，晚期患者通过以化疗为主的综合治疗，治愈率也可达到70%。年轻保留生育功能的可孕育健康子女，但仍有部分患者尤其是晚期多脏器转移者最后死于耐药。复发病例如能及早行第二次治疗，仍有治愈机会。(3)抗肿瘤药物毒副反应①局部反应：静脉局部红、肿、痛，沿静脉走行出现色素沉着和静脉栓塞，刺激性较强的药物会岀现剧痛。②骨髓抑制：多数抗肿瘤药物都有骨髓抑制作用。表现为外周血白细胞、血小板和血红蛋白的降低，以前两种降低最为明显，由此可引发感染和相继出血。③胃肠道反应：表现为恶心、呕吐、腹痛、腹胀等。④肾毒性：表现为血尿、蛋白尿、尿素氮升高等。⑤肝脏毒性：许多抗肿瘤药物在肝脏中代谢，对肝脏有不同程度的损伤，表现为转氨酶升高。⑥心脏毒性：表现为乏力，活动性呼吸困难，发作性呼吸困难，心脏扩大，水肿等。⑦肺毒性：主要表现为肺的间质性炎症和肺纤维化。症状有咳嗽、胸闷、气急。⑧神经毒性：包括外周神经病变和急性脑病或脊髓损伤。表现为指趾麻木、感觉异样、便秘、麻痹性肠梗阻、头痛、嗜睡、淡漠、惊厥等。3.放射治疗有报道对脑转移者采用放疗，初诊患者可有50%获得痊愈。(1)放疗指征：①外阴、阴道、宫颈等广泛转移灶的急性出血，可采用放疗止血。②脑、肝等重要脏器转移而急需排除症状或盆腔病灶不能切除者。③化疗药残余病灶或耐药病灶。(2)放疗方法：根据病灶部位、大小、设野及选择照射方法，阴道及宫颈转移灶可用腔内放疗，其他部位均可用外照射，尽量保护正常组织。4.中医中药治疗作用：①调整机体免疫功能。②直接抗癌作用。③减轻放、化疗副作用。三、治疗后的康复1.良性葡萄胎后应坚持每月检查尿HCG一次，阴性后每3个月检查一次，以后每半年一次，坚持2年。每次检查应同时进行肺部X线检查。2.凡患有葡萄胎、恶性葡萄胎及绒癌患者，3年内采取避免上宫内节育环以外的避孕措施，不能受孕。3.阴道检查，注意先用指诊，避免先用阴道窥器，以免划破阴道转移病灶引起大出血。4.注意保持外阴清洁，每天用温水冲洗外阴1~2次。5注意有无肺转移和脑转移表现：咳嗽、咯血、呼吸困难为肺转移症状，头痛、呕吐、视力障碍、抽搐、昏迷、肢体活动障碍为脑转移症状。上述症状一旦出现，应立即到专科医院就诊。6.对临床治愈的患者，也应遵医嘱定期复查，1年内高度注意复发症状，特别是血HCG及尿妊娠试验持续阳性者，或一度转阴后又出现阳性者复发率较高，也有在4~5年后复发者。7.随访时间一般应第1年每月复查一次，2~3年每3个月复查一次，以后每年复查一次至第5年，5年后每2年复查一次。四、预防保健1.注意孕期保健，怀孕前及怀孕期间避免接触有害物质，避免病毒感染性疾病，营养要丰富，心情要舒畅。2.优生优育，避免近亲结婚，避免多次妊娠。3.注意是否出现早期妊娠反应特别严重现象。4.注意子宫增大情况，如过大或过小均需注意。5.注意胎动情况。正常妊娠4~5个月时孕妇可自感胎动，如果4~5个月后仍无胎动感觉，应及时就医。6.注意妊娠时间、是否有阴道出血、出血情况或流产、分娩后阴道出血情况等，如有不规则阴道出血，量或多或少，呈间歇性反复发作，颜色暗褐，应警惕。7.注意查看阴道排出物，把排出物放入水中是否可见漂浮的绒毛，是否有水泡样物。8.妊娠分娩后或葡萄胎流产后注意对血、尿HCG的监测。9.凡产后或流产后，尤其是葡萄胎后，突然出现不明原因咳嗽、咯血，应及时做肺部检查及血尿HCG测定。2020年01月20日3100
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