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2020年07月31日 3775 0 8
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李大森主任医师 北京大学人民医院 骨肿瘤科 根据患者的年龄、病变部位、临床表现、影像学资料可以获得初步诊断。确诊通过活检做病理检查。 1、临床表现 疼痛是肌肉骨骼系统恶性肿瘤的主要症状,疾病早期疼痛为间歇性,后发展为持续性,夜间明显。良性肿瘤病程缓慢,疼痛多不明显。然而,骨样骨瘤可有明显疼痛,其可用非甾体类消炎药缓解,这个特点有诊断意义。发生在脊柱的肿瘤可以引起神经放射性疼痛。 逐渐长大的包块。恶性肿瘤包块生长快,可有皮温增高和浅表静脉曲张。良性肿瘤包块生长缓慢,常偶然发现。 轻微外伤引起病理骨折。少部分肌肉骨骼系统肿瘤患者以病理骨折为首发表现。这种病理性骨折与单纯外伤骨折一样具有肿胀、疼痛、畸形和异常活动。 骨转移瘤患者多有其他系统恶性肿瘤病史。部分患者没有恶性肿瘤病史,骨转移导致的疼痛或骨折为首发临床表现。 2、影像学表现 优质的X线平片是骨肿瘤影像学诊断的基础。良性骨肿瘤的主要X线征象包括:1)骨皮质完整:生长于髓内的肿瘤,皮质膨胀变薄但完整。生长于皮质的肿瘤,皮质骨破坏的同时,有骨内、外膜新生骨形成,皮质增厚;2)骨破坏边界清晰锐利,多数有硬化环包绕,病变与正常骨分界清晰;3)大部分没有骨膜反应;4)多数无骨外软组织肿块。恶性骨肿瘤主要X线征象包括:1)骨皮质不完整,无膨胀;2)浸润状骨破坏:无确切的破坏边界,无硬化环包绕,肿瘤与正常骨间逐渐移行;3)形态各异的骨膜反应,如葱皮样、梳状、多层状等;4)肿瘤突破皮质形成软组织肿块影。 CT可以精确显示骨皮质被肿瘤侵犯的范围,是诊断恶性骨肿瘤的一种常用手段。CT仅能行横断面成像,在测量肿瘤的纵向侵袭范围上明显不足,并且有些肿瘤与正常松质骨、骨髓或软组织分界不请,影响对肿瘤范围的判断。 MRI可行任意方向扫描,可纵向显示骨髓的全貌以及直接显示关节面和关节腔、对肿瘤的侵犯范围、肿瘤周围水肿的范围、肿瘤与邻近血管及关节的关系均能较好地显示。因此,它对明确骨与软组织肿瘤的良恶性、生长率、活检部位、分期、评价化疗反应等均有重要意义,对确定骨与软组织肿瘤的外科手术切除范围具有重要的指导作用。 肌肉骨骼系统恶性肿瘤患者要通过影像学检查明确肺部(CT或X线平片)及全身骨骼(全身骨扫描)有无转移病灶。PET-CT可以有效显示全身骨、软组织、内脏受累的情况,但费用昂贵。 3、实验室检查 肌肉骨骼系统的原发肿瘤多缺乏特异性血清标志物。血清肿瘤标志物对确定骨转移瘤相应原发肿瘤的病理诊断有帮助。 钙磷代谢障碍、特别是甲状旁腺素(PTH)水平增高可以帮助诊断棕色瘤。M蛋白阳性可提示骨髓瘤的存在。 4、活体组织检查 活体组织检查(biopsy)简称活检,是在治疗前取组织做病理学检查,获得组织学诊断,指导治疗。分为穿刺活检和切开活检。穿刺活检包括细针抽吸活检(Fine needle aspiration biopsy)和套管针活检(Core needle aspiration biopsy)两种。由于细针抽吸活检,难以得到足量的病变组织以供切片分析,临床上应用较广的是套管针穿刺。切开活检能在直视下切取肿瘤组织,获得组织学诊断。无论哪种活检,不恰当的操作造成的肢体肿瘤污染均可导致不必要的截肢2020年04月19日 2536 1 2
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沈宇辉主任医师 上海瑞金医院 骨科 软组织肿瘤如果恶性的,比如尤文肉瘤,脂肪肉瘤,未分化软组织肉瘤,滑膜肉瘤,纤维肉瘤,血管肉瘤等手术后很容易复发,所以术后定期检查局部MRI,是否确认有复发很重要。如何诊断和鉴别诊断这些软组织肉瘤是否复发,是临床医生和患者斗关心的事。 一般而言,很多软组织肉瘤手术只是治疗手段的一种,术后有很多需要化疗,放疗靶向药物治疗等综合治疗。术后每3个月需要做局部MRI和肺部CT,必须严密随访。 MRI表现之中,如果出现实质性圆形或椭圆形肿块,一般大于2cm以上,基本可以考虑是局部复发。如果1-2cm要注意可能复发也可能不是。如果是水肿信号,则反应区是比较广泛和弥漫性质的,很少看得到实质性圆形肿块表现。有些时候,手术区域之中,皮下看到椭圆形边界很清晰的异常信号区域,可能是术后皮下水肿或积液,而不是复发。这种情况是可以局部抽调积液加压包扎处理的。 有时候是局部淋巴结肿大表现,一般主要在膝关节后侧,股骨近段腹股沟区域等位置多见,一般沿着血管分布。 复发的软组织肿瘤 ,一般都是会有比较明确边界的MRI表现,很少成片样的水肿信号区表现。这是与局部炎症反应或水肿反应和很大的区别。 术后,局部MRI是非常重要的,实际上大多数时候也不需要增强MRI,只有少数情况鉴别诊断困难时候才需要增强MRI。2019年12月09日 3810 0 1
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卫愉轩医师 中国医学科学院肿瘤医院深圳医院 骨科 一、骨与软组织肿瘤常用检查1、X线片的重要性在众多骨骼影像学检查中,X线平片的发展历史最长,亦可以说经验最为丰富,可以说是骨科常规检查之一。在骨肿瘤诊断方面,X线检查具有重要意义。一张普通的X线平片可以显示病变发生的部位(左右、哪个骨、哪一段)、是否有骨质破坏、骨质破坏的类型、骨皮质是否完整、病变有无硬化带、有无骨膜反应、周围软组织有无肿胀等,可以给影像科和骨与软组织肿瘤科医生提供大量信息和诊断依据,据此可以判断肿瘤的良性恶性、原发还是转移等。并且,这项检查相对快速、价格低。临床上应当重视X线检查在骨与软组织肿瘤诊疗中的重要价值。2、CT (Computed Tomography,计算机断层摄影)CT(Computed Tomography,计算机断层摄影) 较X线平片可以提供更多的诊断信息。可以显示骨性病变的位置、范围、与周围组织的关系,尤其是可以显示肿瘤病变内部的改变(例如瘤骨形成、骨质破坏、钙化等),可以三维重建,显示各个层面的具体情况,有利于病变定位和测量。3、MRI(磁共振成像)MRI对软组织有较高的分辨能力,能够区分骨骼、肌肉、血管、神经等,可以对肿瘤体积、组织范围、边缘情况以及病灶对周围组织的浸润情况作出更为准确的判断。冠状位、矢状位、轴位的MRI成像可以提供更多的空间信息,有利于为骨与软组织肿瘤患者提供准确分期,指导治疗方案。MRI也常被用于骨与软组织肿瘤的化疗、放疗评估以及随访检查。缺点是价格贵、预约等待时间长。4、骨扫描(ECT)同位素骨扫描有较高的敏感度,并且能够覆盖全身,有利于发现细微的、隐匿性的病变,常用于排查恶性肿瘤骨转移、部分肿瘤(例如骨肉瘤、多发性骨髓瘤)的评估、骨样骨瘤的诊断等。骨骼的主要无机成分是羟基磷灰石晶体,依靠化学吸附和离子交换从血液中获得磷酸盐和其他元素完整骨代谢更新;骨扫描显影剂可以与骨内有机成分结合,沉积于骨内,显示骨的“局部血流情况、无机盐代谢、成骨活跃程度”。缺点是存在一定程度假阳性,价格贵、需要预约、辐射性较高。5、B超B超常用于软组织肿瘤的诊断和评估、判断肿瘤与周围血管神经的关系等。并且,B超可以描述软组织中的大小、范围、囊实性变化、血运是否丰富等,对人体影响极小(与其他放射性检查相比)。下肢巨大软组织肿瘤和因肿瘤下肢制动患者,术前常规需要B超检查评估下肢静脉血管情况,排查下肢深静脉血栓形成或瘤栓等。优点:价格相对便宜,对人体损伤小,对软组织肿瘤与周围血管神经关系评估具有一定优势;缺点:大多数情况下需要预约,等待时间较长,对软组织肿瘤的评估和诊断不能完全替代MRI。6、全身PET-CT或PET-MRI 全身PET-CT或PET-MRI独特的优势在于可以显示全身骨和软组织细胞的代谢情况和解剖结构,根据靶区组织代谢情况判断病变性质(良性或恶性,原发或继发)。在骨与软组织肿瘤方面,有利于评估恶性肿瘤患者的全身情况、排除转移癌和寻找原发灶、辅助放疗、化疗以及手术方案。缺点:价格昂贵(自费),几乎都需要预约排队,辐射量大。二、如何选择?首先,骨与软组织肿瘤种类繁多,诊断较为困难,临床诊断与治疗大多需要多学科(骨肿瘤科-影像科-病理科)合作,治疗方案也遵循个体化制定,建议到骨与软组织(肿瘤)专科就诊,避免检查项目重复或缺漏。检查项目常规的选择是:①骨源性肿瘤和瘤样病变——X线、CT、增强MRI,必要时选择血管造影、骨扫描和全身PET-CT;具体选择根据患者病变情况而定。②软组织肿瘤和瘤样病变——B超、增强MRI,必要时选择血管造影、骨扫描和全身PET-CT等;具体选择根据患者病变情况而定。2019年11月27日 1614 0 0
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沈宇辉主任医师 上海瑞金医院 骨科 软组织肿块或肿瘤如何从MRI上判断良恶性? 软组织肿瘤一般采用MRI进行诊断和边界的判断,在临床上有时候很难做出明确的诊断,需要病理学穿刺才可以做出诊断判断。但临床上不少病例是可以通过MRI的表现和临床信息给出一些基本的良恶性的判断。 如下情况可能有恶性软组织肿瘤可能。 1.患者年龄大,软组织肿瘤大而且深 一般超过5cm直径的恶性风险概率会增加。 2. MRI中软组织肿瘤分割圆形或椭圆形的肿瘤,T1低信号,T2和STIR高信号表现。周围边界不够圆滑,而是有各种突出的细小表现。 3. MRI信号不均质,MRI“纤维样改变的信号之中存在散在的高信号或坏死或积液信号”。这可能是肿瘤坏死的局部表现。 4. 软组织肿瘤在几个月中不断变大,明显具有增长的改变效应。 也有一些可能考虑良性的MRI表现。 1. 神经鞘膜瘤具有比较典型的沿着神经而且梭型的形态学,而且软组织內可以看到类似的神经点状束状的表现。 2. 血管瘤一般可以做出比较明确的表现,在椎体中呈现典型栅格样改变或血管形态。在四肢则表现为明确的血管管腔改变,同时一般可以见到静脉石样改变。 3. 囊肿一般在关节周围,明确囊性改变的MRI信号。 此外,一般实质性软组织肿块有时候很难鉴别良恶性,需要注意与大小可能无关的现象。2019年11月24日 4306 0 0
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2019年09月26日 4879 0 16
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魏博主治医师 中国人民解放军总医院第一医学中心 口腔颌面外科 软组织肉瘤是指来源于间叶组织的恶性肿瘤,在全身恶性肿瘤中所占比例不高,在所有口腔恶性肿瘤中也不到1%。好发于年轻人或儿童,壮年次之,老年比较少见。其致病因素目前还不清楚,可能与良性病变而行放射治疗、局部创伤史、病毒等因素相关。临床表现:1,发病年龄与癌相比较小。2,病程发展较快。3,多成实质性(或有分叶)肿块,表皮或黏膜血管扩张充血,晚期开始出现溃疡或有溢液、出血。4,肿瘤浸润正常组织后可引起相应一系列功能障碍症状,诸如呼吸不畅、张口受限直至牙关紧闭等。5,一般较少淋巴结转移,但常发生血循转移。6,除个别情况,例如有艾滋病(AIDS)病史而诊断为Kaposi肉瘤外,大多须经病理活检后方能明确其病理类型。7,晚期肿瘤可呈巨大肿块,全身多见恶病质。8,常见病理类型软组织肉瘤的特点如下。(1)纤维肉瘤:约10%发生于头颈部,在口腔颌面部最为多见。多来自牙周膜、口腔内结缔组织。原发部位多见于唇、颊和舌部。任何年龄均可发生纤维肉瘤,但以青年及儿童为主。病程发展较慢。(2)恶性纤维组织细胞瘤:对恶性纤维组织细胞瘤的组织来源看法尚不统一。有人认为来源于组织细胞;有人则认为来源于纤维母细胞或原始间叶细胞。在病理上的表现甚为复杂,不同的病理学者曾把它分成不同的若干亚型,但其主要组织学图像是纤维母细胞和组织细胞;另伴有数量及分化程度不等的多核巨细胞、未分化细胞、中间型细胞以及炎性细胞。头颈部的恶性纤维组织细胞瘤不多见,发生在软组织者更为罕见。发生在面颈部者,一般为无痛性肿块,可浸润皮肤和黏膜。(3)横纹肌肉瘤:在国内病例统计中,是口腔颌面部较为常见的软组织肉瘤。据国外的统计,约40%横纹肌肉瘤发生在头颈部。横纹肌肉瘤多发生在儿童及年轻人,少见于45岁以上者,男性稍多于女性。病理上可分为胚胎状、泡状及多型性3类。横纹肌肉瘤可以出现区域性淋巴结转移。(4)神经源性肉瘤:在国内统计资料中占第3位,也是口腔颌面部常见软组织肉瘤之一,多发生于青年人。肿块增长较快且可伴疼痛。常继发于神经纤维瘤病,也可发生于唇颊黏膜、鼻及面颊部。神经源性肉瘤晚期可以出现远处转移。(5)血管肉瘤:血管肉瘤起源于血管或淋巴管的内皮细胞。国外统计约50%的病例可发生在头颈部,其中以头皮最为常见。常发生于中年人,可发生在口腔内任何部位。早期可仅表现为淤血性损伤而导致忽略诊断,随着肿块长大可出现结节状增殖并出现溃疡。(6)腺泡状软组织肉瘤:是一种组织来源尚不清楚的少见肿瘤。约25%发生在头颈部,口腔颌面部十分罕见,口腔内可发生于舌部。腺泡状软组织肉瘤常为无痛性进行性长大的肿块,常发生于年轻人及儿童,男:女比例为2:10。腺泡状软组织肉瘤常发生血循转移。(7)脂肪肉瘤:为起源于脂肪的肉瘤。在全身软组织肉瘤中脂肪肉瘤甚常见,但头颈及口腔颌面部罕见。临床呈缓慢进行性长大的软性肿块,颜色正常或呈现黄色,少有疼痛及压痛,在头颈部、颈部为好发部位;口腔内则常发生于颊部。病理上可分为粘液样、圆细胞、高分化及多型性4种类型,其中黏液样及高分化型生物学行为较好。(8)滑膜肉瘤:多数学者目前相信滑膜肉瘤并非来自滑膜,因为很少发生在关节囊内,很多滑膜肉瘤似与滑膜无关。头颈部滑膜肉瘤很罕见,在口腔颌面部常见于腮腺区域、咽旁或舌根部。临床上渐进性肿大并伴有疼痛和触痛,常发生于年轻人和儿童。滑膜肉瘤的转移率很高,包括区域性转移和远处转移。(9)Kaposi肉瘤(简称KS):是一种具有种族、地区特异性,由管状组织内皮细胞来源的肿瘤,1872年为Moritz Kaposi首次报道,故称为KS。在以前非常罕见,而在20世纪80年代早期由于HIV的被发现,变成了常见病。KS的发病机制尚不清楚,由于其地区和人群性,据研究与巨细胞病毒(CMV)也有关。诊断与鉴别诊断:1,软组织肉瘤的诊断一般并不困难,实质性进行性肿块,伴或不伴疼痛,有时呈分叶状,体积可以长的很大,晚期可出现溃疡、出血,以及因部位不同而出现各种功能障碍症状。借助病理检查大多可以明确组织类型,在困难的情况下,免疫组化、特殊染色可有较大帮助协助确诊组织类型。2,对来自深部的软组织肉瘤,如对颞下窝、咽旁及舌根应行CT检查,并采用吸取活检以明确病理诊断。3,软组织肉瘤晚期大多侵犯骨质,引起骨质破坏,X线、CT、MRI等均有助于确定肿瘤的侵犯范围,也有助于鉴别是否为骨源性肿瘤。软组织肉瘤的骨病损为周边(围)性损害;而骨源性肿瘤的病损多为中央(心)性向四周扩散性损害。治疗原则:一般以手术治疗为主,协同放疗及化疗综合治疗。解放军总医院(301医院) 口腔科魏博医师2019年05月04日 3724 0 0
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吴宏伟副主任医师 浙江大学医学院附属第四医院 骨科 通常,皮肤软组织肿瘤比较表浅容易被发现,但人们对这些肿瘤的认识还存在一定的误区,一部分人认为它发病率低而将它忽视,耽误了疾病的治疗。另外一些人则对体表包块都高度紧张,心神不宁。因此,熟悉常见体表包块的特点对辨别良恶性肿瘤很有帮助。首先,常见体表良性病变有脂肪瘤,腱鞘囊肿,皮脂腺囊肿,色素痣等。脂肪瘤很常见,可以出现在全身皮下任何部位,它的特点是质地柔软,活动度好,一般没有压痛,生长缓慢,不会对人体健康产生危害。腱鞘囊肿是在腕关节、踝关节等部位很常见的肿块,通俗来说它就是长在肌腱上的水疱,一般质地偏韧,不痛,表面光滑,不易推动,水增多时肿块逐渐增大,挤压破裂后则肿块缩小。皮脂腺囊肿是另外一种形式的囊泡,与腱鞘囊肿不同的是泡泡里是一些粉刺样的分泌物,分泌物可以引起肿块局部红肿热痛等症状。色素痣是另外一种常见的皮肤病变,大部分是先天遗传形成,少部分为后天环境物理因素导致。普通的色素痣往往长时间都没有变化,无痛无痒,没有溃烂出血等。发现以上包块时不必太过紧张,定期自我检查即可,也可以考虑手术切除,一般短期内不会有复发。其他是一些我们要注意的恶性肿瘤情况。比如皮肤癌,恶性黑色素瘤等。皮肤癌通常由烧伤疤痕和长期的皮肤溃烂演变而来,一旦癌变,其溃烂范围会短期内迅速增大,长得像花菜一样,伴有恶臭和感染。恶性黑色素瘤大多由黑痣恶变而来,黑痣边缘不规则,有毛刺,颜色杂乱,肿块明显增大,表面毛糙、溃烂出血等都是恶变的征象。这个时候就需要引起重视就医了。另外,对于四肢深部软组织肿瘤来说,定期自我检查很重要,如果摸到肌肉软组织质地较硬的包块且短期内迅速增大,肿块固定不易推动,肿胀、疼痛、肢体麻木或活动受限,也需要及时就医治疗。因此,如果我们能够正确认识,多了解良、恶性肿瘤之间的区别,并进行适时的自我体检,便可以早期发现和判别皮肤软组织恶性肿瘤,免除见瘤色变的烦恼。本文系吴宏伟医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2018年08月17日 3359 1 1
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