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刘志勇主治医师 河南省肿瘤医院 骨与软组织科 一名45岁的患者向他的初级保健医生提出了一个高尔夫球大小的右上背部肿块3个月的病史。行超声检查，发现一清晰的病变，伴有混合回声，被认为与脂肪瘤一致。然而，临床上肿块迅速扩大并变得疼痛。在初次就诊2个月后，他在当地机构接受了手术。肿瘤被切成8厘米和6厘米的两块碎片。病理显示为高级别多形性脂肪肉瘤(PLPS)。肿瘤累及切片切除标本的边缘。胸部、腹部和骨盆的计算机断层扫描(CT)成像显示微小的、不确定的肺结节和4.3~2.4~4.7cm的、界限清晰的、中央低密度的右后外侧胸壁软组织区域，可能反映了术后血肿(图1A)。患者注意到手术部位渐进式增大;因此，3周后复查胸部CT成像，显示软组织肿块增大，可能存在残留病变(图1B)。胸部磁共振成像(MRI)显示4.2~5.0~6.0cm实性肿块，强化且扩散受限，与背阔肌相邻(图1C,D)。患者被转介到我们的肉瘤专科中心，并接受了内科肿瘤学、放射肿瘤学和外科肿瘤学的多学科评估。建议术前放疗(RT)及手术配合阿霉素、异环磷酰胺辅助化疗。放射学方面的考虑超声检查(US)通常是评估可触及的浅表软组织肿块的首选影像学检查，因为它广泛可用，成本低，易于操作。超声在区分实性和囊性病变方面最有用，无需额外的静脉造影剂，它可以识别特定的良性病变。然而，良性和恶性实体软组织肿瘤的超声检查结果不能区别，在大多数情况下，不能进行准确的组织诊断。1,2在本病例中，超声的检查结果被报道为可能为脂肪瘤;因此，由于肿物生长迅速且疼痛，我们切除了肿物。关于恶性肿瘤的发现是快速生长，血管扩张和疼痛，这应该提示进一步的MRI或CT检查。2MRI是软组织肿瘤或肿瘤样肿块的首选成像方式，因为它具有优越的对比度，可以进行软组织表征和多个层面显示。在疑似黏液纤维肉瘤的病例中，MRI可以帮助诊断，因为这些肿瘤通常是浸润性的，沿着筋膜平面延伸，在MRI上被称为尾部征象。CT主要用于指导活检，可以帮助识别钙化和骨骼受累，尽管除了MRI禁忌症的患者外，它并不常规使用。术后血肿发生率高达10%，在CT或MRI增强上表现为边缘良好的流体密度结构，有或没有薄边缘增强。软组织肉瘤(STS)切除后局部复发在5%-35%的病例中可见，通常发生在前2年内。与复发相关的危险因素为>5cm，中级别或高级别肿瘤，阳性或临近手术切缘。在CT上很难区分复发性肿瘤和术后血肿，特别是具有黏液成分的肿瘤，其在CT上表现为低密度液体。增强MRI是区分治疗后改变和肿瘤复发的首选方式。5,6复发通常被视为弥散的、T2高强度的、增强的结节或肿块，其影像学特征通常与原发肿瘤相似。7本例MRI表现与复发相符。 病理因素组织学上，肿瘤表现为广泛的黏液样间质，伴曲线状血管和分散的多形性细胞，具有黏液纤维肉瘤的特征(图2A)。然而，除此之外，还有多形性脂肪母细胞的病灶区域，诊断多形性脂肪肉瘤(图2B)。多形性脂肪肉瘤可表现出一系列组织学表现。大多数病例在形态学上与未分化的多形性肉瘤相似，除了存在成脂细胞(从少量到广泛);有些病例与黏液纤维肉瘤非常相似，而另一些则表现出明显的上皮样形态，类癌(尤其是肾上腺皮质癌)。8,9多形性脂肪肉瘤和黏液纤维肉瘤之间的区别对预后和手术治疗都有影响。10多形性脂肪肉瘤发生远处转移的风险约为50%，而高级别黏液纤维肉瘤发生远处转移的风险为25%-30%。多形性脂肪肉瘤与大多数其他成人肉瘤类型相似，通常具有良好的界限;因此，在具有外科和放射肿瘤学肉瘤专业知识的肉瘤中心进行治疗时，肢体和躯干肿瘤的局部控制通常是直截了当的。相反，黏液纤维肉瘤沿筋膜平面表现出明显的浸润性边界，通常远远超出肉眼和临床明显的边界;如果不广泛切除，则复发的风险非常高:黏液纤维肉瘤是现代为数不多的在多次局部复发后经常需要截肢的肉瘤类型之一。11 放射治疗注意事项对于肢体和躯干局部、高级别STS的最佳治疗是肿瘤切除和放疗联合治疗。三个具有里程碑意义的随机试验确定了保守手术和放疗的作用。第一项试验将肢体STS患者随机分为截肢(当时的标准治疗)和保守手术和术后RT;所有患者均接受辅助化疗。12两组患者的总生存率(OS)无统计学差异，接受手术和RT治疗的患者局部复发率仅为15%。接下来的两项试验评估了RT治疗的必要性，并比较了单纯保守手术与单纯保守手术加RT治疗。第一项试验将下肢低级别和高级别STS患者随机分为单纯保守手术与单纯保守手术加术后RT治疗(63[Gy]);所有高级别疾病的患者也接受了术后化疗。13接受RT治疗的患者局部复发率较低。对于高级别疾病患者，RT治疗组的局部复发率为0%，而单独接受手术的患者为20%(p=0.003)。对于低级别疾病患者，局部复发率分别为4%和33%(p=0.016)。两组间OS无显著差异。第二项试验将四肢和躯干STS患者随机分为单独保守手术和保守手术加近距离RT(42-45Gy)辅助治疗。近距离治疗技术包括低剂量率铱-192，在手术时将铱-192装入在肿瘤床上的。14在高级别疾病患者中，RT组的局部复发率为9%，而单独接受手术的患者为30%(p=0.0025)。低级别STS患者的局部复发率没有观察到差异，因此，对于低级别STS，通常不推荐近距离治疗作为放疗方式。在所有患者中，两组之间没有生存差异。由于RT在肿瘤手术切除之外的作用已经确立，下一个问题是RT和手术的最佳顺序。O'Sullivan等人进行了一项开创性的随机试验，他们比较了肢体STS患者的术前RT(50Gy，术后有或没有16-20Gy的增强)和术后RT(66-70Gy)。15组间局部控制率无差异，术前组和术后组的局部控制率分别为93%和92%(p=0.72)。一项为期7年的最新试验也显示，治疗组之间的生存率没有统计学上的显著差异。16然而，副作用的情况是不同的。对于术前接受RT治疗的患者，术前接受RT治疗的患者术后急性大伤口并发症发生率高于术后接受RT治疗的患者(35%vs17%;p=1)。这些并发症显著但可逆，术后1年各治疗组功能相当。对于术后RT典型的较大治疗野大小的患者，与较小治疗野大小的患者相比，≥2级晚期毒性更高。这些毒性包括皮下纤维化、关节僵硬和水肿，并且通常是永久性的。17系列研究也表明，与术前相比，术后接受RT的患者骨折发生率更高。18总之，与术后RT相比，术前RT的优势包括更小体积和更低剂量的照射，尽管以更高的伤口并发症风险为代价，这是可逆的。术后RT(使用更高的剂量和更大的体积)，永久性长期并发症的发生率更高，如水肿、关节僵硬、纤维化和骨折。两种方法都是可以接受的，但专家小组建议在大多数情况下进行术前RT。由于STS非常罕见，就像当前患者的情况一样，最初的治疗通常是对假定的良性病变或假定的恶性病变进行疏忽的边缘手术，而没有意识到STS需要宽边缘。如上所述，本例患者的初始手术是零碎的，术后影像学显示大体残留病变。这种常见的情况被称为计划外切除。专家指南在这种情况下建议术前RT，然后确定肿瘤再切除。19基本上，接受计划外切除的患者通常被视为患有新发疾病。因此，我们建议对于这种有严重残留疾病的患者进行标准的术前RT(强度调节RT至50Gy)，然后在RT完成后4-6周进行肿瘤切除。在确定RT范围时，与经验丰富的放射科医生一起仔细检查术前MRI(如果可用)和术后/非计划切除MRI是至关重要的。这两项研究都应与放疗计划CT相结合。扫描以确定初始新生和切除后总肿瘤体积的总和。在模拟时应在切口上放置金属丝，以帮助确定潜在的肿瘤床。一旦确定了大体肿瘤体积，典型的皮下STS临床靶体积在每个方向呈3-4厘米径向扩张，0.5-1.0厘米深至下肌/胸壁。计划的目标体积扩张取决于机构，如果使用每日预处理体积成像指导，通常为0.5厘米。19在组织学方面也有一些规划上的细微差别。该病例的病理检查显示为高级别多形性脂肪肉瘤，类似黏液纤维肉瘤。当计划局部治疗时，如果组织学显示黏液性纤维肉瘤，则应将边缘上升，因为这些肿瘤特别具有浸润性，如果肿瘤的范围未被充分认识，则与较高的局部复发率相关。11,20,21了解本病例的诊断对于制定适当的治疗计划至关重要。手术注意事项如上所述，确定肉瘤亚型通常对包括手术在内的综合治疗计划有影响。在对推定的肉瘤进行任何明确的手术干预之前，应通过介入放射学进行核心针活检。核芯针活检优于细针穿刺，因为它能提供更好的肿瘤结构信息，对肉瘤类型的识别至关重要。此外，针迹播种的风险非常低，仅为0.0%-0.7%。在确定诊断时，芯针活检也优于切除活检。这允许在手术时间到来前进行明确病理，而不是一次手术切除后再进行第二次手术。如果需要的话，在评估患有软组织肿块的患者时，重要的是要考虑到差异是广泛的，并且可能根本不需要手术。例如，血液系统恶性肿瘤(如淋巴瘤)的各种皮下表现只需要全身治疗，良性肿瘤(如硬纤维瘤病，手术不再被认为是一线治疗)，甚至良性疾病(如结节性筋膜炎)是自限性的，最终不需要任何干预就能完全解决。如果怀疑是肉瘤，由经验丰富的肉瘤病理学家确认诊断和病理亚型是确保适当治疗的关键。在较多的肿瘤亚型中，不同的组织学亚型通常需要不同的处理。例如，在本例中，区分黏液性纤维肉瘤和多形性脂肪肉瘤影响手术切缘的范围。黏液纤维肉瘤通常具有远远超出可触及或放射学边缘的显微镜延伸，因此与其他组织学相比，在可行的情况下，需要更宽的切除边缘(约3cm)。局部复发是黏液纤维肉瘤的主要失败方式;事实上，5年局部复发率(所有级别为12%，中级/高级级别为31%)高于躯干或四肢其他组织学的复发率。27,28然而，对于PLPS的诊断，手术目标是达到2厘米的切缘，这比粘液纤维肉瘤所需的切缘要小。应避免切片切除或切口活检，因为这些会增加复发的风险。理想情况下，切除应在宏观上完成，镜下边缘为阴性(R0切除)，以尽量减少局部复发率(5年6%;10年为8%)。29针对关键结构的预先计划阳性切缘(宏观上完整，显微镜下切缘阳性，或R1切除)不一定有更高的局部复发率(5年10%;10年为12%)。29重要的是，计划外切除或非计划手术(未怀疑肉瘤的边缘阳性切除)，即使在再次切除后也与高局部复发率相关(5年为18%;10年为24%)29。 在最初的多学科会诊后，患者无法获得保险边界后返回我们的肉瘤专科中心治疗。尽管在肉瘤专业中心治疗的患者的预后和OS得到了改善，但30患者在没有肉瘤专业知识的社区接受了新辅助治疗。这导致RT治疗延迟，患者的肿瘤在此期间进展迅速。考虑启动新辅助全身治疗，联合多柔比星、异环磷酰胺和美司钠;然而，该中心没有足够的人员和可用性来给药异环磷酰胺。最终，患者完成了局部RT。 重新评估(胸部MRI评估原发部位，胸部、腹部和骨盆CT)用于手术计划和重新评估转移性疾病。最终，患者能够在我们的机构接受最终手术。根据组织学，手术的目的是获得边缘阴性切除。肿瘤主要位于皮下软组织，但其深缘与下面的背阔肌不可黏连。为了在表面上获得足够的边缘，切除了一层皮肤，沿四周向延伸到可触及的肿块之外，继续在皮下软组织中沿着肿瘤周围延伸到筋膜的宽软组织径向边缘。深缘主要由背阔肌组成;然而，在前面，标本与前锯肌的粘附程度比基于成像的预期要高。因此，对于深缘，沿肿块前部的一部分锯肌和沿肿块后部的一部分阔肌被切除。这就提供了一个均匀的肌肉层作为深缘。保留了阔肌未受累部分的胸背神经血管结构。最终病理显示9.3cm，高度PLPS。肿瘤各方面的边缘周长>2cm。只有5%的肿瘤存活，表明治疗有反应。全身治疗注意事项围手术期化疗在四肢或躯干局部STS中的作用是有争议的。近几十年来的几项研究得出了相互矛盾的结论，导致肉瘤专科中心的实践模式各不相同。例如，1997年发表的一项大型荟萃分析包括14项试验，这些试验将局部可切除的STS患者随机分配接受化疗与不接受化疗，并得出结论:蒽环类化疗可使局部复发风险绝对降低6%(95%CI,1%-10%)，10年远处转移风险降低10%(95%CI,5%-15%)，并有改善OS的趋势(HR,0.89;95%ci,0.76-1.03)。31然而，考虑到STS亚型、大小、分级和疾病部位的异质性，RT治疗的使用有限(47%的病例)，以及使用的化疗方案和剂量的不同，这些结论被谨慎地解释。随后的荟萃分析将1997年的分析数据与另外四项试验相结合，也表明局部和远处复发的风险适度降低(HR，0.67;95%CI,0.56-0.82)和OS改善(HR,0.77;95%CI,0.64-0.93)，但对纳入研究异质性的担忧限制了围手术期化疗的广泛采用。32为了解决先前meta分析的局限性，欧洲癌症研究和治疗组织(EORTC)62931试验(ClinicalTrials.govidentifierNCT00002641)随机选择351例中重度或重度局限性STS患者，接受阿霉素75mg/m2+5g/m2异环酰胺和美司钠辅助化疗，为期21天，为期5个周期，与单独观察相比。33研究表明，辅助化疗并不能改善无复发生存期(HR,0.91;95%CI,0.67-0.22)或OS(HR,0.94;95%ci,0.68-1.31)。这些研究的不同结果常常使肿瘤学家对个别患者的建议产生矛盾。为了解决这个问题，已经出现了列线图来预测STS患者的预后，并可作为告知临床的工具de-cisions.34–39最广泛接受的具有强大外部验证的图之一是Sarculator。40Sarculator是为四肢STS开发的，但回顾性应用于EORTC62931试验，该试验包括非四肢肿瘤，并证明低预测的总生存(pOS)(<60%)的患者可以受益于辅助化疗，无病生存期(HR,0.49;95%CI,0.28-0.85)和OS(HR,0.50;95%ci,0.30-0.90)得到显着改善。41此外，意大利肉瘤组(ISG)-STS1001试验(ClincalTrials.gov标识号NCT01710176)将局限性、高风险、肢体或躯干STS患者随机分组，接受新辅助蒽环类药物和ifosfamide(AI)化疗，而不是组织定制方案，结果显示AI组的预后改善，这表明在该人群中，AI化疗也可能比不化疗更好。42Sarculator列线图也被应用于ISG‐STS1001结果，结果表明患者的预后比Sarculator预测的要好，进一步支持了作用在这些患者中术前新辅助化疗的作用。综上所述，这些新出现的数据表明围手术期化疗的建议应该针对患者进行个体化，并且可以通过预测列线图来讨论风险和益处。对于我们病例中描述的患者，基于Sarculator对四肢肿瘤的预测，pOS为57%，因此与患者讨论了辅助阿霉素加异环磷酰胺化疗。在讨论了潜在的副作用、长期并发症和益处后，患者同意在局部治疗后增加全身治疗。临床试验注意事项STS的临床试验前景倾向于治疗晚期、不能手术和转移性疾病;然而，一些值得注意的联合模式研究正在进行中，以优化局部疾病的管理。一些试验正在探索围手术期RT治疗联合检查点抑制剂、溶瘤病毒、酪氨酸激酶抑制剂、MDM2抑制剂、DNA损伤修复抑制剂，以及联合化疗和靶向治疗。将患者转诊到具有专业知识和积极临床试验的肉瘤中心是很重要的，这样患者就可以获得这些可能提高治疗标准的新方法。 临床随访和结论 该患者已完成躯干肉瘤的局部治疗，无疾病复发迹象。他预计开始辅助化疗，然后根据国家综合癌症网络指南进行监测。对于这种高风险肿瘤，我们通常建议在完成治疗后的前两年每3个月进行一次胸部CT检查和原发部位MRI检查，然后在第5年每6个月进行一次，然后在第10年每年进行一次。 STSs是一种罕见的恶性肿瘤，有70多种亚型，具有不同的行为和生物学基础。越来越多的治疗变得更加细致入微，并针对肉瘤的特定亚型量身定制。我们的病例强调了准确诊断STS亚型和在肉瘤中心进行多学科会诊以提供最佳治疗的综合计划是至关重要的;这得到了国际指南和国家综合癌症网络STS指南的全球认可。基于这些原因，我们支持早期转诊到肉瘤中心进行多学科规划和局部治疗。在可行和有指示的情况下，可以在肉瘤中心或与肉瘤医学肿瘤学家会诊后在当地肿瘤诊所进行全身治疗。远程医疗选择和共享护理模式现在允许社区肿瘤学家和肉瘤专家之间的合作伙伴关系来管理患者的监测，并在长期随访期间无缝地解决问题。03月08日
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袁霆主任医师 上海市第六人民医院 骨科-骨肿瘤科 袁霆医学博士骨肿瘤科主任医师上海交通大学研究生导师做完一天的手术，从手术室里出来，已近深夜了。病房已经熄灯，病人们也应该大都入睡了。我准备回到病房办公室，看看电脑里病人们今天新出来的指标，没问题就可以下班回家了。推开办公室的门，十来个人坐在家属区，有些人看着手机，有些人趴着睡觉。看到我进来，一下子全涌了上来，手里拿着一些CT，MRI片子，还有一些治病的资料。原来是我刚刚手术病人的一些朋友，更准确点说，是群友，他们在同一个微信群里，一个骨肿瘤患者的微信群。他们中大部分还是外地的病人，下午过来，一直等在这里，足足等了7、8个小时。我一边看他们递过来的资料，一边询问着病情的发展情况。我发现，这些病人大多数还是一些比较多见的骨肿瘤，如骨肉瘤，尤应肉瘤，软骨肉瘤，UPS，还有一个良性骨肿瘤。这些肿瘤在当地的三甲医院治疗，应该没什么大的问题。看着家属和病人可能是因为长时间等待，也可能是长久照顾病人而劳累的憔悴，更于心不忍他们满眼的希望，我便一一告知了他们治疗方案，哪些需要化疗，哪些需要手术，哪些还需要放疗，其实这些常见的肿瘤在全国全世界的治疗原则与治疗方案都差不多。如果家乡医院有条件治疗，医保报销更多，我打心底还是建议他们回家乡治疗，在当地省会城市治疗应该是没有问题的。如果前期一线治疗方案不理想，需要尝试一些新药或者试验性药物的治疗，可以来上海，这样的机会在北上广会更多一些。而患者和家属给我的回答有些出乎我的意料，我说的他们都明白，也非常清楚知道各地方医保各种治疗的报销政策，但他们在其他医院治疗，实在太奔波太心累了。骨肿瘤是一个诊断与治疗都比较复杂的领域，要涉及到很多科室的密切合作。病人在医院里治疗，往往挂一个专家的号只能解决一个问题，化疗完后需要手术，往往又挂不到手术专家的门诊号了，等排队好几周，挂上号做好手术，后面若要放疗，可又找不到放疗医生了。一路的奔波和无助，不仅耗费大量精力，还耽误了最佳的治疗时间，导致最终的治疗也大打折扣。我实在没有想到，两个病人在两三百人群里简单地说了他们在我们医院治疗的经过，会引来如此大的蝴蝶效应。这两个骨肿瘤病人只是因为周一上午其他专家号都挂不上号，才挂了这个比较昂贵还有余号的门诊。他们来到我们的骨与软组织肿瘤整合门诊，看过病人所有的资料后，我们当场的多个学科的专家，包括我这个骨肿瘤科医生，还有化疗科医生，影像科医生，核医学科医生，病理科医生，和放疗科医生，一群主任经讨论后，画出了活检穿刺的部位，交由我们专业的骨肿瘤穿刺团队下午取活检。下午三点左右，病理科主任就在MDT微信群里给出了病理报告，与我们前期讨论预判一致。秘书第一时间联系病人与化疗科主任对接，第二天安排入院开始化疗，并确定以后手术的时间及手术医生的后续对接，放疗医生也给出了这些病人的放疗时间表。整个治疗的过程，由影像科主任和核医学科主任进行影像评估，治疗效果如何，肿瘤是否缩小，水肿是否减轻等等，我们后续会根据临床治疗效果来考虑是否要调整治疗方案。得到了我们多学科的安排方案后，病人只要一个一个按期完成治疗就可以了，再也不用焦虑奔波于多个专家，或多个科室，或多家医院了。这种MDT门诊，对我们医生来说，只是多了一个多学科融合讨论的地方，对于病人来说，这种一站式全解决的方式，让他们不再彷徨和奔波，最重要的是，无缝衔接的治疗还大大提高了治疗效率与治疗效果。2023年07月22日190
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孙胜副主任医师 北京地坛医院 骨科 肿瘤化疗方案的制定主要依据肿瘤的组织类型、分级和分期。很少出现远处转移的肿瘤一般不需要进行全身性化疗。肿瘤的组织学情况决定了肿瘤对化疗药物的敏感性。例如，软骨肉瘤通常对化疗不敏感，即使出现明显转移时，是否进行化疗仍存在争议。而另一些肿瘤，如尤因肉瘤则对化疗敏感，因此，化疗是治疗期的标准方案之一。化疗不但能够提高患者的生存率，也有利于保肢手术的进行。(一)常用化疗药物及联合化疗经常用于恶性骨与软组织肿瘤化疗的主要药物有阿霉素(Doxorubicin，ADM)，顺铂(Cisplatin，CDP)，大剂量甲氨蝶呤(HD-MTX)，长春新碱(VCR)，博来霉素(Bleomicyn)，环磷酰胺(Cyclo-phosphamide，CTX)，放线菌素D(Dactinomycin)，异环磷酰胺(Ifosfamide，IFO)，依托泊苷(VP-16)，达卡巴嗪(DTIC)等。大剂量甲氨蝶呤是骨肉瘤化疗的主要药物之一，疗效依赖于剂量的大小，提高剂量可明显增加有效率。阿霉素的效果同样存在剂量依赖性问题，与达卡巴嗪(DTIC)合用对肺转移病人可产生30%～40%的反应。顺铂也是目前被认为对骨肉瘤有效的药物。异环磷酰胺是环磷酰胺的同类药，其反应明显高于CTX，但IFO可产生一种代谢产物——丙烯醛。因为肿瘤细胞对单药化疗容易产生耐药性，因此不同药物的联合化疗比单一用药更为有效。联合化疗的原则是应用被证明对肿瘤具有治疗作用的药物，获得相加或协同作用，不增加细胞毒性，克服抗药性产生。(二)新辅助化疗新辅助化疗又称为诱导化疗，是指在活检证实肿瘤之后，肿瘤切除之前进行的化疗。新辅助化疗的优势在于：①可以早期进行全身治疗，消灭潜在的微小转移灶；②通过评估术前化疗效果，指导术后化疗；③缩小肿瘤及肿瘤周围的反应带，提高保肢手术率；④允许有充分时间设计保肢方案，制作假体；⑤减少手术中肿瘤播散的机会；⑥早期识别高危病例。新辅助化疗强调术前化疗6～10周，然后行肿瘤切除，根据肿瘤组织坏死程度，制定术后化疗方案。如果肿瘤坏死率>90%，术后继续原化疗方案，5年生存率可达80%～90%；而坏死率90%者，5年生存率低于60%，应调整术后化疗方案。(三)化疗效果评估新辅助化疗的引入，为科学评估肿瘤对药物的敏感性提供依据。具体可通过临床、影像学、实验室检查以及术前化疗、术后肿瘤细胞坏死的组织学分级进行评估。临床评估主要内容是疼痛和一般情况变化，肿瘤体积和邻近关节活动度变化。影像学方面，化疗前后X线平片对比，肿瘤的钙化、骨化是否增加，软组织肿块影的界限是否清楚.肿块的大小是否缩小、与正常骨之间的界限是否清楚。增强CT及血管造影检查显示肿瘤新生血管是否减少或消失是观察疗效的客观指标。MRI检查可显示肿瘤软组织是否缩小、与周围组织的边界及坏死情况。在骨肉瘤实验室检查中，碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶是否下降也是观察疗效的指标之一。更重要的评估标准是肿瘤对化疗药物的组织学反应，即Huvos等制定的肿瘤对化疗反应的组织学分级。它分为4级，Ⅰ级几乎没有肿瘤细胞坏死；、Ⅱ级化疗轻度有效，肿瘤细胞数减少，坏死率>60%，部分区域尚存肿瘤活细胞；Ⅲ级为化疗有效，肿瘤细胞坏死率>90%，尚存极少肿瘤活细胞；Ⅳ级：肿瘤细胞全部坏死，未见活的肿瘤细胞骨肉瘤的化疗1973年Rosen采用术前VCR长春新碱，HD-MTX-CF甲氨蝶呤及ADM阿霉素的联合化疗(T5方案)，术后根据肿瘤组织的坏死程度确定术后化疗方案。对Ⅲ～Ⅳ级反应的病例，术后继续使用T5方案，对Ⅰ～Ⅱ级反应的病人，术后加用CTX环磷酰胺，这是新辅助化疗的最早应用。随后Rosen将BCD加入T方案，形成T7方案。T7方案的特点是增加了用药数量及延长了用药时间。随访结果显示，T7方案中Ⅲ～Ⅳ级化疗反应的比率是54%，5年生存率为74%，优于T5方案。1978年Rosen设计了T10方案，主要是把顺铂加入到术前化疗反应为Ⅰ~Ⅱ级的病人，特别是对于那些有肺转移的病人，经术后加用CDP可提高其生存率。Rosen的研究结果显示，T10方案优于T7方案，但CCSG(Children’sCancerStudyGroup)及COSS-82对T10方案重新进行临床研究，其结果显示T10方案并不能改善术前化疗效果差的病人的生存率。Rizzoli研究中心的研究结果也显示T10方案并不能改善病人的生存率，经过长时间随访认为，T10方案和T7方案的生存率没有明显不同。1991年Miser等报告了MayoClinic应用IFO(异环磷酰胺)治疗骨肉瘤的研究。他们采用IFO，HD-MTX及ADM阿霉素联合用药，结果显示Ⅲ～Ⅳ级的组织学反应率为85%。这是至今为止骨肉瘤化疗所取得的最好结果。尤因肉瘤的化疗全身性化疗是尤因肉瘤的标准治疗方案中的组成部分。和骨肉瘤一样，尤因肉瘤患者如果只进行手术，绝大多数患者会出现转移。很多化疗药物对尤因肉瘤都很有效，且尤因肉瘤对放疗也很敏感。最初的尤因肉瘤化疗方案(IESS-1)基于长春新碱、放线菌素D和环磷酰胺(VAC)，并增加了阿霉素及全肺照射。其结果显示接受VAC加阿霉素治疗的患者5年无复发生存率为60%，只接受VAC的患者存活率仅28%，这些说明了阿霉素的有效性。化疗进展近年来化疗的进展主要集中使用加强辅助治疗、使用新型化疗药物及对抗肿瘤耐药方面。如使用粒细胞集落刺激因子(GCSF)和粒巨噬细胞集落刺激因子(GMCSF)治疗化疗导致的骨髓抑制；使用心脏保护剂以增加阿霉素的用量；紫杉醇、三氧化二砷、靶向药物等在骨肿瘤上的尝试性应用；以及对化疗耐药机制研究(多种药物的拮抗基因、P-糖蛋白、二氢叶酸还原酶基因等均参与耐药过程)。2023年05月29日63
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郑水儿主任医师 上海市第六人民医院 肿瘤内科 呃，这位病友问的是腺泡状软组瘤小腿束后可以放疗吗？因为肿瘤进腓骨，嗯，我觉腺泡状软组肉瘤的话，它有非常的特殊性，它是一个极其容易呃复发转移的肿瘤，特别是特别是转移，而且在很多年以后，哪怕五年十年以上还是会出现这个情况，还有一个特点的话，它对于化疗和放疗呢，其实是不太敏感的，因此的话，我觉得腺泡状软组肉瘤的话，标准的治疗就是在局部的话是应该扩切，嗯，可能放疗不一定能够解决问题。 呃，另外的话呢，放疗很多涉及到一个，呃，局部的一个，就是说那个影不影响局部的一个功能，那么如果很影响局部的功能的话，其实很多外科医生的话，他也不会推荐的。 嗯，特别在这种情况下，那么就是说它我们的利弊权衡的话，权衡下的话，呃，如果疗效不是很特别的一个确切，然后要以特别影响功能可能不会太特别的，推荐局部的一个控制，还是主要依靠一个手术的成功，嗯，那其他的话，如果。 嗯，有一些复发转移的情况的话，那么免疫跟靶向治疗的话，目前是一个首选的治疗。2023年05月27日42
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