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魏丽娟副主任医师 天津医科大学肿瘤医院 肿瘤预防医学中心 哺乳期乳腺炎临床表现 局部:红肿热痛、皮温升高,肿块(多为楔形或不规则形)等 全身:发热、寒战、乏力、头晕等辅助检查 实验室:血常规、C反应蛋白,已明确是否伴有细菌感染 影像学:首先超声,当需要与乳腺癌鉴别诊断时可尝试选择X线和核磁。治疗 局部治疗(目的是减轻水肿、有效排出乳汁,利于炎症消散):对于乳房采用恰当按摩、适时选择冷热敷;对于炎症部位可选用硫酸镁及中药;对于脓肿患者,及时外科处理。 全身治疗(充分休息、情绪稳定、合理使用抗生素):经验性用药多选用针对金葡菌的青霉素类、头孢类;或根据药敏培养选择抗生素。使用抗生素时要注意足量足疗程,推荐为10-14天,如正规使用1周后,炎症无缓解或加重,不能排除炎性乳癌或其他特殊类型感染时,可行空心针穿刺活检。2020年06月05日 1709 0 1
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吴高松主任医师 武汉大学中南医院 甲状腺乳腺外科 阅读经典第二季:莺啼翠柳武汉大学中南医院甲状腺乳腺外科吴高松江南的春季是诗意的,纵然乍暖还寒,却已春水初生,春林初盛,千里莺啼绿映红…而我们的阅读经典也告别了冬季的“围炉晨话”,走进春天里,进入第二季,周二清晨,科室业务学习,我们再读经典,知行合一。 虽然窗外疫情肆虐,但是我们学习热情依旧!科室学习全面重启,今天,由我们邵逸夫医院肿瘤外科的徐闻博医生继续为大家带来非哺乳期乳腺炎专题——浆细胞乳腺炎探讨。徐闻博医生将对浆细胞乳腺炎的发病机制进行系统综述,同我们一起探讨浆细胞乳腺炎炎发病机制和诊治的发展方向。疾病定义/分类与诱因 浆细胞乳腺炎(plasma cell mastitis,PCM)是一种以导管扩张、浆细胞浸润病变为基础的慢性非哺乳期乳腺炎症。最早于1925年Ewing首先提出管周性乳腺炎(periductal mastitis,PDM);1933年Adair称为浆细胞性乳腺炎,同期,尚有一些描述不同症状的名称,如粉刺性乳腺炎、闭塞性乳腺炎、乳汁淤积性乳腺炎等;1951年Haagensen根据病理特点命名为乳腺导管扩张症(mammary duct ectasia,MDE)。实际上不同的命名代表着该疾病的不同时期的临床病理学特点,因此亦有学者将其分为以下三类: 乳管阻塞和刺激是该病发生的病理基础,导管扩张,管壁上皮萎缩,基底膜破坏,导管周围炎性浸润(包括淋巴细胞和浆细胞),细菌继发感染可能是加重病情发展的重要因素。临床表现 浆细胞乳腺炎可发生于各年龄段的成年女性,尤其 40 ~ 49 岁妇女;其发病率约占乳腺良性疾病的1.41%~5.36%;根据起病缓急可分为急性期、亚急性期、慢性期:急性期: 乳房有红、肿、热、痛,可触及边界不清的硬结,但一般无畏寒、发热等全身症状,检查血象多不升高。亚急性期: 症状减轻,硬结缩小。慢性期: 上述症状消失,仅留下界限不清、质硬的肿块或瘘管、窦道形成。辅助检查乳管镜检查:大导管明显扩张,管壁粗糙,弹性差或纤维化,管腔内大量炎症细胞降解产物表现为白色絮状或纤维网状结构超声及影像学检查:超声表现主要是形态不规则的低回声团块。乳房 X 线通常呈非对称性不均匀密度影细菌培养:常规细菌培养通常为阴性病理诊断:是确诊的主要依据,肿块粗针穿刺活检或脓肿壁刮取组织活检治疗 浆细胞性乳腺炎很少能自愈,治疗仍以外科手术为主,急性炎症期是 PCM 最佳药物治疗时期,慢性期或病灶局限是最佳手术治疗时期。对于乳腺疼痛、乳头溢液而无明显肿块的乳腺导管扩张症,乳管镜冲洗为首选治疗。对于乳腺瘘管、窦道或溃疡形成,反复发作的PCM,则采用抗分枝杆菌治疗结合手术治疗。乳管镜冲洗治疗:主要用于表现为乳头溢液的乳腺导管扩张症,平均每周1次,平均治疗次数为6~8次 来自中山大学附属医院的一篇单中心研究报道了乳管镜冲洗治疗32例非哺乳期乳腺炎,效果显著,完全缓解率达到93.8% (30/32),且65.6%病例治愈时间在6个月内,所有病例中位随访15.6 月无复发。中华医学会结核分会于2000年制定的有关可疑肺外非结核分枝杆菌(nontuberculousis mycobacteria,NTM) 病的诊断标准中,对于医源性或非医源性软组织损伤或外科手术后切口长期不愈合的病灶找不到病因者,临床上可考虑为非结核分枝杆菌感染。抗结核治疗:对于乳腺瘘管、窦道或溃疡形成,反复发作的PCM,采用抗分枝杆菌治疗已成共识,无论单独药物治疗还是结合手术治疗,有效率及治愈率均较高,但目前普遍缺少明确的病原学证据,仍处于探索阶段。其他药物治疗包括:抗生素治疗:急性炎症期应用广谱抗生素及甲硝唑他莫西芬治疗:可阻断雌激素对乳腺组织的刺激作用,减少渗出中医中药:西黄丸、疮灵液、金黄膏、紫色消肿膏、芙蓉膏等中药外敷手术治疗:局限性的肿块和外周型病灶可直接行肿块或区段切除手术治愈;手术宜在无明显急性炎症表现、病灶稳定且局限时进行。外科治疗包括:一篇来自北京协和医院乳腺中心的文献回顾性分析了152例浆细胞乳腺炎病例的诊治,将其分为IV个亚型:I型(肿块型)、IIa型(小脓肿型3 cm)、IIb型(大脓肿型>3 cm)、III型(瘘管型)、IV型(复杂难治型)。该研究中I型病例约占一半,I型和II型以扩大切除为主要手术方式,III型和IV型则多数行瘘管切除联合扩切及腺瓣转位手术。I-III型复发率在6%-8%,IV型最高,11.8%。总结与思考 PCM是一种乳腺慢性炎症性疾病,不及时治疗可能造成对乳腺不可逆的毁损;手术治疗是最重要的手段,三联抗结核治疗亦有不错的疗效;临床工作中需加强对该疾病的认识,早期干预及患教可能降低发病率及远期影响。文章来源于微信公众号:邵逸夫医院乳腺疾病诊治中心,作者 徐闻博2020年06月02日 2203 0 1
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吴高松主任医师 武汉大学中南医院 甲状腺乳腺外科 阅读经典第二季:莺啼翠柳武汉大学中南医院甲状腺乳腺外科吴高松江南的春季是诗意的,纵然乍暖还寒,却已春水初生,春林初盛,千里莺啼绿映红…而我们的阅读经典也告别了冬季的“围炉晨话”,走进春天里,进入第二季,周二清晨,科室业务学习,我们再读经典,知行合一。 虽然窗外疫情肆虐,但是我们学习热情依旧!科室学习全面重启,今天,由我们邵逸夫医院肿瘤外科的徐斌医生继续为大家带来非哺乳期乳腺炎专题——肉芽肿性乳腺炎探讨。徐斌医生将对肉芽肿性乳腺炎的发病机制进行系统综述,同我们一起探讨肉芽肿性乳腺炎发病机制和诊治的发展方向。背景知识 肉芽肿性乳腺炎是一种病因不明的,非特异性的乳腺炎症性疾病。最早由Kessler等在一篇题为《Granulomatous Mastitis:A Lesion Clinically Stimulating Carcinoma》的文章中提出,这篇文章归纳了以多发肉芽肿及微脓肿形成为病理特点的一组乳房炎症性疾病,旨在与乳腺癌相鉴别。背景知识 肉芽肿性乳腺炎是一种病因不明的,非特异性的乳腺炎症性疾病。最早由Kessler等在一篇题为《Granulomatous Mastitis:A Lesion Clinically Stimulating Carcinoma》的文章中提出,这篇文章归纳了以多发肉芽肿及微脓肿形成为病理特点的一组乳房炎症性疾病,旨在与乳腺癌相鉴别。临床表现 肉芽肿性乳腺炎临床好发于好发于经产妇,尤其是妊娠5年内,可表现为乳房肿块,红肿,疼痛,乳头溢液,皮肤破溃,皮肤瘘口,腋窝淋巴结肿大等。辅助检查 对于疑诊肉芽肿性乳腺炎,乳腺超声是首选的影像学检查方法,超声下的表现多样。乳腺X线摄影适用于乳腺肿块、乳头溢液、乳腺皮肤异常、局部疼痛或肿胀的病人,对于35岁以下,超声显示典型良性特征的病人,可不行该检查。 组织病理学检查是肉芽肿性乳腺炎确诊的主要依据,取材方法推荐空芯针穿刺活检(CNB),不建议行细针穿刺细胞学检查。GLM 最主要的特征表现为以乳腺小叶单位为中心的非干酪样肉芽肿,呈多灶性分布,大小不等,伴或不伴微脓肿病理特征病理特征肉芽肿性乳腺炎的治疗 肉芽肿性乳腺炎的治疗主要分为手术治疗和非手术治疗,前者主要包括脓肿切开引流,肿块切除或扩大切除术,甚至乳房切除术以及在此基础上的乳房重建手术。后者包括抗生素治疗,激素治疗,甲氨蝶呤以及中药治疗等。两种治疗方案各有利弊,临床上应用也颇有争议。一项针对3060患者的系统回顾发现,对于所有的GLM患者来说,69%患者接受了激素治疗,65%的患者接受了手术治疗,55%的患者接受了抗生素治疗。这是目前针对GLM治疗的现状。而一篇77例GLM患者采用保守治疗和手术治疗的对比研究发现,33例行扩大切除手术治疗的患者在随访期内无复发,而44例经激素治疗的患者有9例复发,从复发率这一角度,手术治疗优于激素治疗。在另一篇关于13例GLM患者的回顾性研究中,3例患者接受了激素治疗,其中1例因库欣综合征改用MTX,1例治疗3个月无好转改用MTX,最终因无法耐受MTX而行乳房切除术,1例成功治疗。这篇文章认为激素及MTX治疗耐受性相对较差,推荐手术治疗作为一线治疗。另有一篇多中心的回顾性研究,采用了下图的治疗模式,也取得了较好的疗效。一篇来自伊朗回顾性研究总共纳入了206例GLM患者,首先进行抗生素治疗,治疗失败者再进行激素治疗,再次治疗失败者在激素治疗基础上加上MTX治疗,治疗仍然失败者最终进行手术。其中200例患者中144例经激素治疗成功,认为激素治疗作为一线治疗有较好的疗效。国内也有很多针对GLM的研究报道。目前国内专家共识认为GLM的治疗以类固醇激素治疗为主,可应先用激素缩小病灶,然后再手术,不但可切除病灶、减少复发,而且可保持乳房的美观。 总的来说,GLM是一种良性疾病,但对患者的生活质量有严重的影响,且临床上需与乳腺癌相鉴别,这是针对这个疾病诊治的意义所在。而针对GLM的治疗方案,也需要根据患者的实际病情来选择,常常需要多种治疗手段相结合的综合治疗。小结文章来源于微信公众号:邵逸夫医院乳腺疾病诊治中心,作者 徐斌2020年05月27日 2283 0 1
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刘晓雁副主任医师 广东省中医院 乳腺科 GLM的诊断应基于特征性病史(发病人群、乳汁淤积或异常泌乳史等)、临床症状及体征(短期内出现的迅速增大的疼痛性肿块等),还需结合超声等影像学检查,并排除如异物肉芽肿、结核性肉芽肿和Wegener肉芽肿等其他病变,更重要的是病理组织学发现特征性表现。其中病理诊断是确诊GLM的金标准。但因为病理组织活检是一种有创性操作,其病理确诊受限于取材方法、取材时机、取材部位及取材量等因素影响,部分病理不一定能见到典型的组织学表现,给诊断带来一定困难。因此,大部分中医专家认为可以根据本病特征性临床表现,结合辅助检查等,建立GLM临床诊断参考要点,以指导临床诊治。具体如下:1.多有乳汁淤积或异常泌乳相关因素a)多为育龄期女性,近期有妊娠生育史;b)如高泌乳素血症或药物相关性泌乳;2.短期内出现的疼痛性肿块,多外周起病,进展迅速,可波及乳头乳晕后方,甚则全乳;脓成不畅,坚肿难消,成脓后易侵袭皮肤,形成多发窦道;病情呈间歇性和阶段性,易反复发作;可有乳腺外表现,如结节性红斑、关节疼痛、发热、皮疹等;病情进展或反复时炎性指标可升高;超声检查可见边界不清、形态不规则的低无回声病灶,成脓时内可见运动的细小点状回声(脓肿),不同病变间可出现相连续的条状低无回声区(窦道);病变区可延伸至皮下或乳房后间隙;病灶或边缘常可见较丰富的血流信号。2020年03月29日 1444 0 0
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刘晓雁副主任医师 广东省中医院 乳腺科 GLM需要进行病理活检。我们从肉芽肿性乳腺炎的名称可以看出,这是一个基于病理学特征的诊断。病理检查是诊断肉芽肿性乳腺炎的“金标准”,临床上需要完善病理检查以排除乳腺恶性肿瘤,并对乳腺炎性疾病进行精准分类。特征性表现为:以乳腺小叶为中心的非干酪样坏死性肉芽肿形成,伴有上皮样细胞、多核巨细胞及以中性粒细胞为主的炎症细胞浸润,可见多发微脓肿和脂肪坏死。若没有病理诊断,更加不能贸然进行激素、免疫抑制等治疗,临床实践中经常会出现错将炎性乳腺癌当成GLM炎症治疗,或者将肉芽肿性乳腺炎误当乳腺癌进行手术治疗的情况。因此,没有病理诊断极易造成误诊、误治,这是应当尽量避免的。病理取材方法多为空芯针穿刺活检,不推荐以活检为目的的手术。不推荐细针穿刺活检。部分患者可以在清创手术过程中一并取材。但是临床上也确实存在,穿刺活检了也无法确诊肉芽肿性乳腺炎的情况。主要是因为病理确诊受限于取材方法、取材时机、取材部位及取材量等因素影响,部分取材组织不一定能见到典型的GLM组织学表现,给病理诊断带来一定困难。我们中心的经验是尽量在GLM肿块期,B超引导下多处取材。2020年03月29日 3402 0 1
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季亚婕副主任医师 上海岳阳医院 乳腺病科 秘密一:浆细胞性乳腺炎、肉芽肿性乳腺炎、粉刺性乳痈是不同的疾病吗?在门诊中常常会碰到曾经就诊于西医医院的患者拿着自己的病理报告单来询问这个问题,我们的回答常常是:“这两种疾病在病理上有些差异,但中医的病名和治疗方法颇为相似”。浆细胞性乳腺炎和肉芽肿性乳腺炎都是发生于乳房的非哺乳期的慢性炎症,中医统称为“粉刺性乳痈”,治疗方法相同。虽为两个病名,但实际情况是同一患者的同一病灶的病理往往是“肉芽肿形成、浆细胞浸润”两者都有,似乎以其中任何一个命名都可以,但又都不十分准确。即便是仅给出报告“肉芽肿形成”,也不十分准确,因为慢性炎症是会有“肉芽肿”形成的表现。目前还没有一个统一的恰当的名称,专业领域内争论已久,尚无定论。中医则规避了这个问题,将其统称为“粉刺性乳痈”,分期、辩证、局部结合整体论治,所以寻求中医药治疗的患者可以不必再纠结于自己到底是浆细胞性乳腺炎还是肉芽肿性乳腺炎。秘密二:哪些临床表现可能提示得了该病?初次患病的患者经常会充满焦虑地问:“医生,我到底得的是什么病,不会是不好的病吧?”其实,“粉刺性乳痈”的临床判断还是有迹可循的,大家可以根据以下几条,对比自己的情况做一个初步判断:(1)该病患者多为产后2~5年的女性(男性患者也有,但少见);(2)主要表现为乳房突发肿块伴有疼痛,肿块迅速增大、部分可见皮肤发红、肤温高;(3)实验室检查血常规白细胞多正常(少数患者白细胞增高),因此抗生素治疗常常无效;(4)若治疗不当或得不到及时治疗可成脓溃破,病情可迁延数月不愈;(5)发病前或有外力撞击(临床观察发现发病前有美容院按摩乳房史的人数不少),或恰逢月经前,或有不良情绪刺激,或进食辛辣刺激;(6)未婚年轻女性病灶多位于乳头乳晕区,常有先天性乳头凹陷,表现为乳头后方红肿、成脓溃破、创面愈合后易复发,病情反复发作等特点;(7)另有部分患者有垂体瘤病史、或者长期服用抗精神疾病药物史等。秘密三:该病的致病危险因素是什么?到目前为止引起该病的确切因素仍不十分明确,但较公认的因素主要有:乳管阻塞、细菌感染、吸烟史(包括二手烟)、乳头内陷等。另外,虽然还没有确切证据,但是众多专家仍然倾向浆细胞性乳腺炎是一类自身免疫相关的疾病,其发生还与泌乳因素、感染因素等相关,其他可能的因素还包括创伤(如外力撞击、蛮力按摩等)、体内激素水平、口服避孕药、种族差异等。说了这么多危险因素,本病看似防不胜防,其实只要恰当的饮食、心情愉悦、保持乳头清洁,避免暴力损伤,远离浆乳还是指日可待的。另外,需要特别提醒的是那些美容保健机构吹得天花乱坠的乳房经络按摩,小伙伴们还是能免则免吧!秘密四:哪些检查可以帮助诊断该病?该病的诊断依据除了前面讲的患者的临床表现、疾病转归外,还可以参考乳腺相关辅助检查,而肿块部位的穿刺病理则是诊断该病的金标准。需要注意的是该病的肿块期(以肿块为唯一表现时),更需要通过穿刺活检明确病理,与乳腺癌相鉴别,不能被临床表象所迷惑。辅助检查方面,乳腺超声是首选的影像学检查方法。乳腺钼靶因为需要挤压乳房,对于有明显炎症表现者需要谨慎选用。乳腺核磁共振(MRI)检查能较立体地看到整个乳腺炎症的病变范围,脓腔的位置、深度,在临床上也较常使用。另外,对于炎症急性期的病人,还需要检测血常规、C-反应蛋白(CRP)、红细胞沉降率(ESR)等炎症指标。此外,还需要检测免疫相关指标(如IgG、IgM、IgA、抗核抗体)、内分泌相关指标(催乳素)、风湿系列等,有助于明确病因,找出更经济、更合理有效的诊治方法。秘密五:该病的治疗方法有哪些?中西医疗法有何区别?西医常用方法有(1)大刀阔斧将病变组织彻底铲除,往往事与愿违。对于病变局限的患者,手术切除确实是个简便、快捷的方法。但临床上来中医院就诊的“浆乳”患者多是病程相对较长,在多家西医院兜兜转转过的患者,往往炎症范围十分广泛,甚至满乳房均是病灶,手术范围大、乳房外形破坏严重,而且由于是炎症性疾病术后伤口难以愈合,并有此起彼伏、此愈彼发的可能;(2)病变急性期应用光谱抗生素联合甲硝唑控制炎症反应,由于该病是慢性炎症性疾病,抗生素治疗常常无效,且中医认为抗生素属于大寒之品,长期、大量使用易形成僵块,反而迁延难愈;(3)对于病变范围广泛、反复迁延难愈的浆乳患者,往往还会选择糖皮质激素或免疫抑制剂进行治疗,病情可能在短期内得到控制,但一旦停药容易反复,而药物引起的副作用(肥胖、骨质疏松、感染加剧、诱发胃十二指肠溃疡等)也使绝大多数患者不易接受。中医常用方法有中药内服外敷,成脓后抽脓或局部切开扩创。由于本病表现多样,临床多分为溢液期、肿块期、成脓期及瘘管期四期,不同分期其临床表现也不同。而中医对于该病的治疗可在早期就积极介入,通过合理辨证,在中药内治基础上配合适当外治法,充分发挥中医外科内外合治的优势,使得病情得到有效的控制。秘密六:岳阳乳腺科的治疗有什么特色?岳阳医院乳腺病科薛晓红主任师从全国名老中医、顾氏外科传人陆德铭教授,陆教授是“粉刺性乳痈”病名的首位命名者,在其带领下形成了治疗该病的特色综合疗法。薛晓红主任继承了顾氏外科传统的治疗方法,并在此基础上刻苦钻研,在临床实践中总结经验,形成了一套具有鲜明特色的治疗方法——中药内服外敷配合多点小切口为主的独特治疗方法。薛主任通过自己多年的临床观察,发现许多浆乳肿块表现为局部不红或暗红,化脓缓慢,脓液清稀,病程较长,日久发红,此时究竟把它归为热证还是寒证,实证或是虚证呢?古代医学典籍中有云“乳性本清冷,勿用寒凉药”。对于乳房肿块,不红不热不痛,伴喜热恶寒,舌淡苔白,脉濡的患者,薛主任认为应辨证为冲任失调,阳虚痰凝证,中医内治从“阳和汤”的基础上化裁出“温阳通络饮”,治以温经散寒,活血消肿。在疾病早期,采用中药内服、外敷,以期消除肿块,控制炎症;成脓者,中药内服以脱毒外出,移深部病变于浅处,并配合穿刺抽脓或多点的小切口引流,及时将邪(脓、腐肉)引出,邪出则安。通过多年的临床摸索,临床治愈患者越来越多,经济简便,乳房疤痕较传统手术明显缩小,外形改变小,复发率低,患者接受度较高。秘密七:生了该病平时要注意什么?门诊被患者问的最多的话:“这病有什么要忌口的吗?”绝对排名前三。对于粉刺性乳痈患者饮食没有绝对的禁忌,建议饮食清淡、荤素搭配、品种多样化。另外,关于穿戴文胸,有没有钢圈并不是关键,关键要选择材质为全棉的、舒适、透气性好的,不能勒地过紧。乳房部位避免受伤,除了避免外力撞伤外,还要避免一些人为的“暴力按摩伤”。另外,良好的情绪及规律的生活起居也是避免患此病的重要方面。粉刺性乳痈在乳腺科的疾病中虽然归于良性疾病,没有乳腺恶性肿瘤的致命性,但因其迁延难愈,治疗难度大,治疗周期较长,影响正常的生活、工作,因此,给患者及家属带来的痛苦并不一定比乳腺癌少。对于这些正在经受该病折磨的患者及家庭,我们想说的是:“凡事都要向好的方面想,要有积极、乐观的心态正视疾病,面对疾病,战胜疾病。相信健康、快乐、阳光会永远伴随每一位病友!”而作为专业医生和团队,我们也一定会从病友的角度出发,本着仁心为患者解除病痛,本着仁术让疾病尽快治愈!转自岳阳医院乳腺病科微信公众平台妍岳e随访(yanyueesf)2020年03月09日 3484 0 6
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