乳腺肿瘤

乳腺叶状肿瘤是一种相对罕见但值得关注的乳腺疾病，它占所有乳腺肿瘤的不到1%。这种特殊类型的肿瘤因其在显微镜下呈现的"叶状"结构而得名，临床表现和治疗方式与常见的乳腺癌有所不同。本文将带您全面了解乳腺叶状肿瘤的基本特征、诊断方法和治疗选择，帮助您认识这一特殊疾病。什么是乳腺叶状肿瘤？乳腺叶状肿瘤是一种由乳腺间质（支持组织）和上皮（腺体）成分共同构成的肿瘤，其名称来源于显微镜下观察到的特征性"叶状"或"分叶状"生长模式。这类肿瘤最早于1838年被描述，直到1982年世界卫生组织(WHO)才正式将其命名为"叶状肿瘤"。从生物学行为来看，乳腺叶状肿瘤可分为三大类：良性叶状肿瘤：约占所有叶状肿瘤的60-70%，生长相对缓慢，转移风险低交界性叶状肿瘤：约占15-20%，具有潜在恶性倾向恶性叶状肿瘤：约占10-20%，具有明显的恶性特征，可能发生远处转移值得注意的是，即使是良性叶状肿瘤，也有局部复发的可能性，因此所有叶状肿瘤都需要医疗关注和适当处理。乳腺叶状肿瘤的临床表现乳腺叶状肿瘤通常表现为无痛性、可触及的乳房肿块，患者自己或医生在体检时发现。这些肿块通常具有以下特点：生长速度：可能长时间保持稳定，也可能在短期内迅速增大（特别是恶性叶状肿瘤）大小：差异很大，从1-2厘米到巨大肿块（曾有报道超过30厘米）不等质地：通常质地坚实，边界清楚，可活动皮肤变化：大的肿瘤可能导致表面静脉扩张或皮肤变薄，但一般不引起典型的"橘皮样"改变年龄分布：可发生在任何年龄，但最常见于40-50岁的女性，平均诊断年龄比乳腺癌患者年轻约10岁与常见的乳腺癌不同，叶状肿瘤很少伴有乳头溢液、乳头内陷或腋窝淋巴结肿大等表现。值得注意的是，约10-15%的叶状肿瘤患者有乳腺纤维腺瘤病史，这可能提示两者之间存在某种关联。如何诊断乳腺叶状肿瘤？诊断乳腺叶状肿瘤需要结合临床表现、影像学检查和病理学评估：影像学检查乳腺超声：通常显示为边界清楚的实性肿块，内部回声不均匀，可能有囊性区域乳腺X线摄影（钼靶）：表现为圆形或分叶状的致密影，边缘光滑或分叶状乳腺MRI：有助于评估肿瘤的范围和周围组织的关系，特别是对大型肿瘤病理学诊断穿刺活检（细针穿刺或空心针活检）是确诊的重要手段，但有时难以区分叶状肿瘤与纤维腺瘤，尤其是良性叶状肿瘤。最终诊断通常需要手术切除后的全面病理检查。病理学家会根据以下特征评估叶状肿瘤：间质细胞的丰富程度细胞异型性（异常程度）核分裂活性（细胞增殖速度）肿瘤边缘的生长方式（推挤性还是浸润性）这些特征共同决定了肿瘤被归类为良性、交界性还是恶性。乳腺叶状肿瘤的治疗方法乳腺叶状肿瘤的治疗以手术切除为主，具体方案取决于肿瘤的性质和大小：手术治疗良性叶状肿瘤：通常采用肿块切除术（局部广泛切除），保证至少1厘米的正常组织边缘，以降低复发风险交界性和恶性叶状肿瘤：可能需要更广泛的手术切除，有时需行乳房切除术，特别是对于大型肿瘤或复发病例值得注意的是，腋窝淋巴结清扫通常不必要，因为叶状肿瘤很少转移至淋巴结（即使恶性叶状肿瘤也更倾向于血行转移至肺和骨骼）。辅助治疗放疗：可能考虑用于恶性叶状肿瘤或局部复发病例，尤其是手术边缘不足时化疗：效果不明确，一般不作为常规治疗，但可用于转移性恶性叶状肿瘤靶向治疗和内分泌治疗：目前没有明确证据支持其有效性，尽管部分叶状肿瘤表达激素受体预后与随访乳腺叶状肿瘤的预后因类型而异：良性叶状肿瘤：局部复发率约10-15%，远处转移罕见交界性叶状肿瘤：局部复发率约20-25%，远处转移率约5-10%恶性叶状肿瘤：局部复发率约30-40%，远处转移率约20-30%最常见的转移部位是肺和骨骼。随访建议包括：术后前3年每6个月临床检查一次之后每年随访一次影像学随访根据个体情况决定乳腺叶状肿瘤与乳腺癌的区别组织起源乳腺叶状肿瘤：间质和上皮成分乳腺癌：主要来自上皮成分发病率乳腺叶状肿瘤：罕见(<1%乳腺肿瘤)乳腺癌：常见(女性最常见癌症之一)转移途径乳腺叶状肿瘤：主要通过血液(即使恶性)乳腺癌：淋巴和血液对化疗敏感性乳腺叶状肿瘤：较差乳腺癌：多数类型较敏感激素治疗乳腺叶状肿瘤：一般无效乳腺癌：对激素受体阳性者有效总结与建议乳腺叶状肿瘤是一类特殊的乳腺肿瘤，虽然大多数为良性，但都有复发可能，恶性类型更有转移风险。关键点包括：任何新发现的乳房肿块都应就医检查叶状肿瘤的诊断需要专业病理确认手术是主要治疗手段，切除范围取决于肿瘤性质长期随访对早期发现复发很重要如果您或您的亲人被诊断患有乳腺叶状肿瘤，建议咨询乳腺专科医生，讨论最适合个体情况的治疗方案。随着医学进步，对这类罕见肿瘤的认识不断深入，多学科团队的合作能够为患者提供最佳诊疗策略。

乳腺叶状肿瘤手术后确实容易复发。乳腺叶状肿瘤较乳腺纤维腺瘤、导管乳头状瘤等少见，但也并非罕见性疾病，其也称为分叶状肿瘤，病理学上隶属于乳腺纤维上皮性肿瘤，是由纤维和上皮两种成分共同构成，临床分为良性、交界性、恶性三种类型。乳腺叶状肿瘤的治疗手段是手术治疗，因其病理学特点，即便是良性叶状肿瘤也容易术后局部复发，更何况交界性或恶性叶状肿瘤的术后复发几率更高，因此即便是良性叶状肿瘤，其手术也要求将距离肿瘤边界2cm以上的周围腺体一并切除，而对于较大的交界性或恶性叶状肿瘤，则有可能需要行患侧乳腺单切手术。叶状肿瘤还有一个特点就是初始良性叶状肿瘤，如果术后复发，其复发后的肿瘤细胞分化程度会越来越差，再次复发后可能成为交界性叶状肿瘤，多次复发手术后成为恶性叶状肿瘤的几率较大。因此叶状肿瘤初次手术宁可多切不能保守，以确保根治的效果。乳腺恶性叶状肿瘤对放化疗不敏感，腋窝淋巴结也很少转移，所以腋窝淋巴结一般无需清扫，但现在也有观点认为至少应当做前哨淋巴结活检来评估腋窝淋巴结状态（前哨淋巴结相关知识请参阅笔者在本平台的科普文章《乳腺癌能保乳保腋窝吗？》）。因此即便是恶性叶状肿瘤术后一般也无需进一步治疗，当然，对于局部病期较晚无法手术切干净的或已出现远处转移的病例除外。

—、LuminalA型具有雌激素受体(ER)和孕激素受体(PR)阳性，且人表皮生长因子受体2(HER-2)阴性，同时肿瘤细胞增殖指数(Ki-67)较低。治疗方案：一般会先进行手术切除肿瘤，术后常常采用内分泌治疗，比如使用他莫昔芬、来曲唑等药物来抑制激素对肿瘤细胞的刺激，降低复发风险。预后：总体来说，LuminalA型乳腺癌的预后较好，患者的生存时间相对较长。二、LuminalB型LuminalB型可以进一步细分为两种类型。一种是HER-2阴性的LuminalB型，其特点是ER和/或PR阳性，Ki-67较高，另一种是HER-2阳性的LuminalB型。治疗方案：对于HER-2阴性的LuminalB型，除了手术和内分泌治疗外，可能还需要化疗来控制肿瘤细胞的增殖。而HE-R2阳性的LuminalB型，在上述治疗的基础上，还会加用抗HER-2治疗，比如使用曲妥珠单抗等药物。预后：预后相对LuminalA型稍差，但比其他类型仍较为良好。三、HER-2过表达型HER-2阳性意味着肿瘤细胞表面的HER-2蛋白过度表达，导致肿瘤细胞生长迅速、侵袭性强。治疗手段：手术依然是主要的治疗方式，术后通常会采用化疗联合抗HER-2治疗。抗HER-2治疗的药物除了曲妥珠单抗，还有帕妥珠单抗等。预后情况：经过规范治疗，预后有了明显改善，但相比Luminal型仍相对较差。四、三阴性乳腺癌ER、PR和HER-2均为阴性的乳腺癌。治疗难点：治疗手段相对有限，主要依靠化疗。预后较差的原因：肿瘤细胞生长迅速、侵袭性强，且缺乏有效的靶向治疗药物，容易复发和转移。

乳腺分叶状肿瘤（phyllodestumorofthebreast，PTB）是一种由管腔上皮和肌上皮细胞层覆盖、伴有基质细胞增多、呈叶状结构的局限性纤维上皮性肿瘤，在乳腺肿瘤中的比例＜1%。该疾病在1838年被德国医师首次报道，当时被描述为“叶状囊肉瘤（cystosarcomaphyllodes）”，并被沿用超过半个世纪。19世纪70年代，“叶状肿瘤”的概念被病理学家提出，并逐渐取代“叶状囊肉瘤”成为更准确、能进一步区分良恶性的病名。1982年，WHO提出并明确了该类肿瘤的名称与分类，认为PTB包含了3种连续的、不同组织类型的状态：良性、交界性和恶性（也称为叶状肉瘤）。根据2019年最新WHO分类标准，PTB在病理上主要根据肿瘤细胞异型性、核分裂象比例、细胞坏死程度等分为良性、交界性和恶性。PTB的发病高峰年龄在40～50岁，其中良性占35%～64%、恶性占18%～25%。根据洛杉矶的一项流行病学研究结果显示，恶性PTB在女性中的患病率约为0.21/10万。在临床表现方面，多数患者表现为单侧乳房内无痛性肿块（乳腺癌也最常表现为单侧乳房无痛性肿块，不少患者可以触及，因为无痛，一些患者会忽视就医而延误治疗），在较长的病程中逐渐增大；但少数亦可表现为乳腺肿块短期内迅速增大，甚至占据整个乳房。文献报道，PTB就诊时的平均最大径为4～8cm，少数情况下可＞40cm。（通常，PTB比乳腺纤维腺瘤体积偏大）总体上，PTB预后较好，治疗后5年生存率超过90%；但该肿瘤具有较高的局部复发风险，并且复发率与病理类型密切相关。PTB的5年和10年局部复发率在良性分别约8%和13%，而交界性或恶性的10年局部复发率可超过30%。恶性PTB具有较高的转移风险，为16%～25%，主要通过血行转移、极少通过淋巴结转移（仅约5%），最常见的转移部位为肺（91%）和骨（39%）。一、PTB的诊断（一） PTB临床表现与体征PTB多起病隐匿、病程较长，多为单侧发病、双侧少见，多表现为乳房内无痛性肿块。25%～40%的PTB进展缓慢；但部分患者，尤其是交界性或恶性PTB患者，其肿块可在短期内迅速增大。肿块过大时可伴有皮肤破溃，但多数为膨胀性生长，较少侵犯胸肌等周围组织。（二） 影像检查超声：PTB的超声及钼靶表现与乳腺纤维腺瘤（fibroadenoma，FA）类似，多表现为边界清晰的实性结节，需与之鉴别。超声检查，PTB最大径多＞3cm，与FA相比形态更不规则或为分叶状，边缘微分叶或模糊；PTB内部回声多不均，可见丰富血流信号，但无微钙化，最终的BI-RADS评分可能较高（可能达到或超过4类）。但是，仅靠超声特征（肿块大小、形态、边界、回声、硬度等）无法确切区分良性、交界性及恶性PTB。X线钼靶检查：在乳腺钼靶检查中，良性、交界性、恶性PTB的表现无明显不同。FA的体积多较小、边界清晰、呈圆形或卵圆形；而PTB体积多较大，且交界性及恶性PTB形状及边缘不规则。PTB典型钼靶表现为高密度或等密度肿块，形状为圆形或卵圆形（分叶状，包含2～3个波浪状起伏），单发或多发，边缘多清晰，可出现边缘模糊或遮蔽，通常无毛刺及邻近皮肤增厚、乳头回缩、周围结构扭曲等恶性征象。肿块密度、钙化情况、肿块周围乳腺实质的特征、透光性等不是区分FA与PTB的重要指征，也不能作为PTB分级的依据。MR成像（magneticresonanceimaging，MRI）：MRI的部分特征可能有助于区分PTB和FA。在T2WI上，PTB出现内部囊性变和病变周围乳腺组织信号强度增高的概率更高。肿块内部无强化间隔、增强图像中出现狭缝样改变等与较高的PTB组织学分级显著相关。但是，肿块大小、形状、边缘、T1WI及T2WI信号增强（均质、异质）或囊性改变等在不同PTB分型上差异无统计学意义。（三） 活检对疑诊PTB的患者尽量进行肿块切除活检以确诊，避免误诊和漏诊。当临床评估不能除外乳腺癌时，可考虑先行粗针穿刺活检。如粗针穿刺活检病理结果疑诊PTB或诊断为“细胞性纤维腺瘤”“细胞性纤维上皮病变”“纤维上皮病变伴细胞间质”等病变时，应进一步行手术切除病变。免疫组织化学显示PTB的上皮细胞角蛋白（cytokeratin，CK）（AE1/AE3）、雌激素受体（estrogenreceptor，ER）、孕激素受体（progesteronereceptor，PR）及P63等标志物通常为阳性；间质细胞的ER、PR多为阴性，而波形蛋白（Vimentin）呈阳性，平滑肌肌动蛋白（smooth-muscleactin，SMA）、CD34、CD10、B淋巴细胞瘤-2（B-celllymphoma-2，Bcl2）等标志物也可呈不同程度阳性，需与富于细胞型FA相鉴别。二、PTB的治疗1.手术治疗：手术治疗是原发PTB的首选治疗方案。（1）手术方式的选择：良性PTB的手术方案与FA大致相同，行乳腺肿瘤切除术即可。对于乳条件允许的交界性或恶性PTB患者，肿瘤局部扩大切除应作为首要考虑的手术方式。（2）切缘要求：NCCN指南中建议：对交界性或恶性PTB患者进行局部扩大切除的切缘应≥1cm。但近年的研究显示：只要肿瘤切缘阴性，阴性宽度＜1cm与≥1cm的患者术后局部复发与生存期差异无统计学意义。交界性和恶性PTB手术首选局部扩大切除术，须保证病理明确的切缘阴性，切缘阴性宽度≥1cm最佳但非必须；对于不能获得阴性切缘的患者（如再次扩大切除仍切缘阳性或肿瘤过大者），应选择全乳切除术；如全乳切除仍无法获得阴性切缘，可参考后续推荐考虑术后放射治疗（简称放疗）。（3）腋窝淋巴结处理：不建议常规对PTB患者进行腋窝淋巴结分期手术。（4）术后乳房重建：乳腺疾病患者对于治疗后外观及生活质量的需求逐步提高。因此，不少肿瘤较大、无法保乳的患者在全乳切除后希望接受乳房重建。：对于需进行全乳切除的恶性PTB患者，在做好术前评估、充分告知复发风险并确保肿瘤切除干净的前提下谨慎（或延期）选择乳房重建手术。2.放疗：对于肿瘤最大径＞5cm并接受保乳手术的恶性PTB患者，可结合患者情况考虑术后辅助放疗。三、原发PTB系统治疗不建议：对原发恶性PTB患者进行术后辅助化疗或辅助靶向治疗。不建议：对恶性PTB进行内分泌治疗。四、复发转移PTB治疗1.复发转移PTB局部治疗：良性PTB局部复发后应再次行切缘阴性的局部扩大切除术，术后定期复查。交界性和恶性PTB无远处转移的局部复发者仍首选手术治疗。2.复发转移PTB的系统治疗：对于转移性恶性PTB患者，在蒽环类药物的基础上加用异环磷酰胺可能是最好的选择。对恶性PTB的免疫治疗目前并无明确的临床获益，仅可作为晚期多线治疗失败后的试验性应用。五、PTB的预后与随访1.预后：PTB患者复发多发生于术后2年内，并且有研究报道，随着PTB的复发，其组织学分级可发生变化，良性、交界性肿瘤复发后可发展为恶性肿瘤；但也有少数恶性肿瘤复发后降级为良性或交界性肿瘤。PTB主要通过血行而非淋巴转移，转移主要见于恶性PTB患者，多发生于术后3年内。远处转移可发生于全身各器官，最常见的转移部位为肺和骨。恶性PTB患者一旦出现远处转移，预后极差，前述的系统性治疗疗效有限。根据研究，发生转移后患者的生存时间为4～17个月。2.随访良性PTB患者术后随访复查与乳腺纤维腺瘤类似。对中、高级别恶性PTB患者术后2～3年内每3～4个月随访一次，之后每半年随访一次直至5年，5年后1年随访一次；低级别恶性PTB以及交界性PTB患者可术后2年内半年随访一次，之后至少1年随访一次。每次随访的检查项目均应包括乳腺超声，恶性PTB患者应至少包括胸部X线摄片或胸部CT，其余全身检查应结合患者病情、经济条件以及当地医疗条件决定。参考文献：《中国女性乳腺分叶状肿瘤诊治专家共识》

暑假了，门诊来了一对母女，妈妈说孩子两边乳房不对称，我一触诊，左乳一个巨大的肿瘤。问妈妈为啥没早点来看，妈妈说孩子害羞不让她看，而且平时学习忙，现在放假了才来看。我知道现在整个社会都很卷，甚至小学生也很卷。但作为家长一定要明确一点，相对于学习成绩来说，健康更为重要！其实是一个小手术，但肿瘤长这么大，错过了微创手术的机会，手术切口不得不更大一点。而且肿瘤的过度生长，导致皮肤已经撑得很松了，而且压迫了周围的腺体，影响了患侧腺体的发育。给予下皱襞隐蔽切口，仔细完整切除，美容缝合。因为大家都知道的原因，切除的肿瘤就图片就不发了。期待后续完美康复！

乳腺超声、钼靶（乳腺X线检查）、磁共振成像（MRI）是三种常用的乳腺癌筛查和诊断手段，它们各自具有不同的优势和应用场景：1.乳腺超声：  -无放射性，适合多次重复检查，对年轻女性和孕妇安全。  -能够区分囊性和实性肿块，对实质性肿块的良恶性有初步诊断价值。  -可以引导穿刺活检和导丝定位，适合触诊阴性的肿块。  -对钙化不敏感，可能漏诊非肿块性乳腺癌。  -适合所有年龄段的女性，尤其适合育龄期女性和致密型乳腺。2.钼靶（乳腺X线检查）：  -对乳腺微钙化非常敏感，有助于乳腺癌良恶性的鉴别。  -特别适合50岁以上绝经后女性，因为腺体萎缩，乳房转变为多脂肪少腺体型。  -不适合频繁检查，因为有少量电离辐射。  -对于乳房小的患者或多腺体型乳房（年轻女性）分辨困难。3.磁共振成像（MRI）：  -提供高分辨率的三维图像，特别适合对病灶形态特征进行立体评估。  -对乳腺癌的敏感度极高，尤其适合高风险人群，如携带BRCA1/2、TP53突变基因者。  -可以作为超声和钼靶的补充检查手段，尤其对于难以通过其他手段确诊的情况。  -检查费用较高，且对软组织异常的高敏感度可能提高假阳性率。在选择乳腺癌筛查手段时，医生会根据患者的具体情况（如年龄、乳腺密度、个人和家族病史）、检查的目的（筛查或诊断）以及可用资源来决定最合适的方法。超声因其无创和无辐射特性，常作为首选的初步筛查工具，特别是对于年轻和致密型乳腺的女性。钼靶检查则因其对钙化的高敏感度，在某些年龄段和乳腺类型中更为有效。MRI则通常用于高风险人群或当其他影像学检查结果不明确时的进一步检查。

乳腺传统开放手术适应症选择？乳房肿块较大，可触及，且位置表浅，或位于乳头乳晕后方，部分肿块位于胸骨旁，通常会建议手术切除，手术切口通常选择乳晕旁，因其颜色较深，可较好遮盖疤痕，通常避免直接肿物上方切口，尤其位于胸骨旁切口，易致疤痕形成。乳腺术后注意事项？（1）绷带加压包扎5-7天，可减少乳腺活动，减轻疼痛，加快愈合。拆除绷带后，应穿戴内衣；建议2-3天换药1次，大约7天可吸收线自动脱落。（2）术后建议2周避免剧烈活动，如跑步、打球、及提重物等。（3）术区可能会出现淤青，较常见，约3周消退，可局部涂抹祛瘀药，加快吸收。（4）术后约7天伤口愈合，可正常洗澡。

乳房良性肿瘤手术后的恢复和注意事项是患者及其家属非常关心的问题。根据搜索得到的信息，以下是一些关键的术后注意事项：1.饮食调整：术后应多摄入高蛋白食物，如奶制品、鱼类、豆类和鸡蛋等，以补充氨基酸，增强营养和抵抗力，促进伤口愈合。同时，应减少含有激素的食品和化妆品的使用，因为这些可能会诱发肿瘤复发。2.避免高脂肪食物：减少高脂肪、肥腻食物的摄入，以避免脂肪过多堆积在乳房，加重乳房负担。3.功能锻炼：在护理人员的指导下进行适当的功能锻炼，以恢复患侧上肢的功能。4.心态调整：术后患者需要调整心态，逐渐接受疾病并保持积极乐观。5.定期复查：定期进行复查，术后每年做一次乳房超声和钼靶检查。6.避免剧烈运动：术后应避免剧烈运动，以免影响伤口愈合。7.皮下积液处理：注意观察是否有皮下积液的并发症，表现为切口处肿胀、紧张、压痛等，如有异常应及时就医。8.专业医疗意见：遵循医生的专业指导和建议，因为个体情况可能有所不同。这些注意事项有助于患者在手术后更好地恢复，并减少复发的风险。同时，患者应保持与医生的良好沟通，以便获得个性化的医疗建议和支持。