乳腺肿瘤

原创 王靖高然 医科院肿瘤医院王靖医生 2022-10-1016:30 发表于北京乳腺病变的影像学发现多种多样，以乳腺肿物最为多见，此外也可以表现为乳腺钙化、局部腺体的结构扭曲或紊乱、增强核磁下的非肿块样强化灶等。乳腺钙化是由于乳腺病变影响代谢而产生的乳腺内钙质沉积，同样也是乳腺癌的可疑影像学表现之一，多数钙化可通过钼靶检查发现，有时也可在超声下被识别。1乳腺钙化一定要做手术吗？乳腺钙化也有良恶性之分。常见的典型良性钙化有：表现为管状或轨道状的血管钙化，粗大的或爆米花样的钙化，散在的圆形或点状钙化等，这一类钙化一般是不需要手术治疗的。而当医生在钼靶上发现有成簇集群分布或者是沿乳腺导管段样分布的不定形钙化、粗糙不均质钙化、细小多形性钙化等表现时，就要警惕恶性病变的可能，需要进一步诊断、治疗。乳腺钙化的良恶性需要由乳腺专科医师结合多方面信息仔细评估。此前做过钼靶检查的患者，建议当次就诊时带上原来的钼靶片，前后对比有助于医师做出判断。如果出现新发的可疑钙化，或是原先的钙化较前变多、变密，则需要做进一步检查或行手术切除活检。有时医生还会建议加做增强磁共振等检查，若是在钙化分布的对应区域发现增强核磁下的非肿块样强化灶等表现，就更需要警惕恶性病变的可能了。2乳腺钙化如何定位手术？术前我们需要对患侧乳腺进行钼靶摄影。通过三维立体定位系统计算出可疑钙化的位置，使用专门的定位针对确定的病变区域穿刺并留置带倒钩的金属丝，穿刺完成后需再次钼靶摄影，以确保定位针到达钙化所在位置。术中外科医生在金属丝的引导下切除相应的范围，并将标本再次送钼靶照相，以避免漏切等问题。确定钙化在被切除的组织块中后则可把标本送病理检查，术中冰冻病理可初步明确良恶性诊断，部分患者还需要进一步完善免疫组化等补充检查，才能获得最准确的判断。

在门诊遇到来看乳房疾病的人，会发现这样一个现象：有些年纪大的人，她发现乳房内有肿块，但没有疼痛，便不当回事，就诊的往往比较晚；而年轻人，仅仅因为感觉到乳房有点疼痛不适就来就诊，看病就相对及时。在乳腺门诊就诊最常见的便是乳房疼痛与乳房肿块两种表现。乳房的疼痛分炎症性的疼痛和非炎症性的疼痛，炎症性的疼痛起病比较急，1～2天内就出现单侧乳房，局部、局限的持续的进行性疼痛，常见于哺乳期急性乳腺炎，非哺乳期浆细胞乳腺炎，肉芽肿乳腺炎。它们往往有共同的特点，就是在短时间出现了疼痛、红肿，甚至于发热，这个炎症表现比较明显，甚至引起同侧腋窝淋巴结肿大，疼痛。而非炎症性的那种乳房疼痛，表现为乳房的疼痛相对不剧烈，间隙性，隐痛，钝痛或者是针刺样痛，部位不定，可以是双侧，单侧或者是某一点如乳头，时间不固定，这种疼痛，多发生在月经来潮前，或者是在情感剧烈波动的时段或者处于疲劳状态后。对于乳房肿块，首先要确定是不是真的有肿块？有病人诉自已乳房内扪到肿块，有时摸的清楚，有时摸不清楚；如果摸到肿块时还有点疼痛，这常常是乳腺增生引起的腺体增生或水肿或囊肿形成，并不是真的有乳房肿块。但病人任何时候都能在乳房固定部位，摸到无疼痛的肿块，就表示这个肿块是客观存在的，应该高度重视！确定乳房肿块，要结合年龄，肿块触诊来初步判断肿块性质，比如说青少年期，肿块光滑，活动，不硬，更多的要考虑良性的乳腺纤维瘤或乳腺腺瘤；而中年以后，发现了孤立的，逐渐长大的肿块，没有疼痛，摸起来边缘不清楚，质地硬的肿块，就要高度怀疑乳腺癌的可能。这也就是我们门诊常说的，来看乳房疼痛的人往往并没有太大的问题，而自已摸到乳房肿块，还没有疼痛的人，就应该引起重视，需要针对肿块做乳房的B超，拍乳房钼钯片，甚至对肿块穿刺，获取组织病理结果，明确肿块良恶性。能触及到乳房肿块，常意味着肿块已生长了很长时间，这时就诊已不符合肿瘤的早诊早治原则。因此，要强调无症状的中年或中年以上妇女，进行乳房的定期体检与乳腺癌的筛查，后者包括乳房B超，乳房钼钯摄片，甚至乳房的核磁共振检查，以期望及时发现尚未触及到肿块的乳腺癌，争取达到早诊早治目的，并因此获得良好的预后。

治疗前患者老年女性，右侧乳房巨大肿瘤，直径约20厘米，考虑分叶状肿瘤。治疗中手术选择了乳晕切口（为了美观），但是肿瘤过大，切除后皮肤松弛，皮肤过多，所以环乳晕去除部分皮肤，放置引流管。下图为切除的巨大肿瘤。治疗后治疗后365天患者肿瘤未复发，外形也不错。恢复非常满意。下图拔管时的照片。是一个桥形切口哈

起源于乳腺导管或小叶腺泡上皮细胞的恶性肿瘤，就是传统意义上的乳腺癌。而乳腺叶状肿瘤起源于乳腺间叶组织，而不是乳腺导管或小叶腺泡上皮细胞，因此，乳腺叶状肿瘤不是乳腺癌，而是交界性肿瘤，大部分为良性，少数为恶性。乳腺叶状肿瘤根据组织学（切片病理），可以分为良性，临界性和恶性三类。主要依据是细胞密集程度，异型程度，核分裂像多少，是否周边浸润等。需要注意的是，组织学分类并不代表生物学行为（复发，转移，局部浸润等）。有些组织学为良性叶状肿瘤的也出现复发转移，而组织学上诊断为恶性叶状肿瘤的也没出现复发转移。叶状肿瘤以局部复发为主，一般不出现淋巴结转移和远处转移。叶状肿瘤，特别是良性叶状肿瘤，极易与乳腺纤维腺瘤相混淆，有时在超声，磁共振等上均无法鉴别，粗针穿刺也不能鉴别。因此，对于初步诊断为纤维腺瘤，但肿块生长迅速，或＞2.0cm，或原部位有纤维腺瘤手术史，应考虑叶状肿瘤可能，积极手术治疗。叶状肿瘤，尤其是恶性叶状肿瘤，往往肿块较大，生长迅速，可出现皮肤破溃等表现，但肿瘤边界较清，腋窝淋巴结往往不肿大，这种情况，也应该考虑叶状肿瘤。超声和磁共振检查有助于诊断。叶状肿瘤主要靠手术切除。而手术切缘的距离与复发直接相关。一般建议至少切缘1.0cm以上，有助于减少叶状肿瘤的复发。恶性叶状肿瘤对化疗，放疗均不敏感。如出现远处转移，可按间叶肿瘤进行化疗。建议积极3－4个月一次门诊随访超声和体格检查。一般复发2－3年内。超过3年可半年一次。

有一种食物，天然食材，味道鲜美，而且适量食用还可以抑制人体内雌激素，对防癌有帮助，健康人和患者都推荐吃；它就是，一把小伞--蘑菇🍄我们知道，高雌激素水平与乳腺癌的发生发展有关。而在很多蘑菇中，比如香菇、褐菇等，都发现有芳香化酶的抑制物质。而“芳香化酶”又是什么东东？这是体内合成雌激素的重要催化酶。抑制了它，就能抑制正常雌激素在体内的合成，从而可能降低雌激素水平！有研究表明，饮食中如果有比较多的蘑菇，更年期前患乳腺癌的风险可能显著降低。悄悄告诉大家：如果做蘑菇汤，吃完蘑菇，最好把汤也喝下去哦，汤里含有丰富的“芳香化酶的抑制物质”，对身体好哦；PS：万事万物过犹不及，要适量吃蘑菇，不要把蘑菇当饭吃了🍚关注我，了解更多健康知识。

1、如何区分各种乳腺结节乳腺增生导致的乳腺结节：多发性，单侧或双侧，以外上象限多见。大小、质地也常随月经呈周期性变化，月经前期结节增大，质地比较硬，月经来潮后结节缩小，质韧变软。检查时能触及乳腺结节大小不规律，与周围组织界限不清，多有触痛感，与皮肤和深部组织无粘连，能够移动；乳房胀痛多见于单侧或双侧乳房，胀痛或触痛。患病时间不等，大多数患者具有周期性疼痛的症状，月经前期发生或加重，月经来潮后减轻或消失。乳腺肿瘤导致的乳腺结节：良性肿瘤可单发，也可多发，好发于育龄期女性，触诊一般结节质韧，边界清楚，活动度好；恶性肿瘤一般单发，好发于中老年女性，触诊一般结节质硬，边界不清，活动度差。 2、有了结节该怎么办？乳腺结节是指通过检查（比如乳腺彩超）发现乳房内部有结构不同于正常组织的结块，在没搞清楚具体是什么疾病之前统称为结节。所以乳腺结节不是具体哪一种疾病，而是多种乳腺疾病都可能有的一个表现，不能跟乳腺癌划上等号。据统计，绝大多数乳腺结节是良性的，但也有1%-2%是早期乳腺癌。遇到乳腺结节不必恐慌，但也要进行规范的处理。根据评估结果，良性的小结节很多不需要特殊处理，定期复查就可以，如果观察过程中一直变化不大就比较放心了。如果结节有怀疑恶性的可能，需要进一步检查。比如做活检，就是取出结节里面的组织送去化验，病理科医生通过显微镜看看组织里面有无癌细胞，如果有癌细胞就是乳腺癌了。建议尽快专科治疗。 3、如何预防乳腺癌乳腺癌是女性第一高发的恶性肿瘤，乳腺癌的预防，具体如下：第一、合理的饮食习惯第二、避免吸烟和饮酒第三、有的女性朋友喜欢穿文胸，文胸穿得太紧了，长时间的穿戴可能会影响局部的淋巴液回流，不能及时排出有害的物质，导致正常的细胞发生癌变。第四、适当的运动第五、远离电离辐射第六、不滥用外源性的激素第七、提倡适龄婚育第八、定期体检 

一、术后放化疗、内分泌治疗如何排序？术后辅助化疗适应症包括：1、浸润性肿瘤大于2cm；2、淋巴结阳性；3、激素受体阴性；4、HER2阳性；5、组织学分级为3级。辅助化疗一般不和放疗或内分泌治疗同时进行。如果根据患者分期分型需要行辅助化疗、放疗、内分泌治疗时，应该先行化疗，放疗应该在末次化疗后2~4周内开始。内分泌治疗与放疗的时序配合目前没有一致的意见，可以与放疗同期进行，也可以在放疗后开展。曲妥珠单抗治疗患者只要放疗前心功能正常，可以与放疗同时使用。  二、内分泌药物如何选择？目前研究表明，激素受体阳性（HR+），即雌激素受体（ER）和/或孕激素受体（PR）阳性的乳腺癌患者，才需要接受内分泌治疗。内分泌治疗常用药物包括：雌激素受体调节类药物他莫昔芬；选择性雌激素受体下调剂如氟维司群；芳香化酶抑制剂如阿那曲唑、来曲唑、依西美坦；促性腺激素释放激素类似物如戈舍瑞林等。总体来说，内分泌药物的选择，有以下几种情况：绝经前患者：优先选择他莫昔芬，亦可联合药物或手术去势；绝经后患者：优先选择第三代芳香化酶抑制剂。通过药物或手术达到绝经状态的患者，也可选择芳香化酶抑制剂。  三、服用内分泌药物有何常见不良反应？​由于他莫昔芬具有类雌激素样作用，所以长期服用后可能会发生妇科不良反应，主要表现为子宫内膜增厚、子宫肌瘤、卵巢囊肿等，严重不良反应是可能出现子宫内膜癌，但发生率极低，只有0.3%左右。因此，服药期间要定期随访，做B超检查子宫内膜厚度，必要时对子宫内膜进行处理。同时，要保持体重、健康饮食、规律锻炼、控制糖尿病等。AI类药物的不良反应主要有潮热，疲劳乏力，骨质疏松、肌肉关节疼痛、血脂异常和心血管事件等。皮肤潮热、疲劳乏力、头晕头痛、恶心、出汗和阴道干燥这些不良反应通常比较轻微，多数不会造成太大的危害，一般不必过于紧张。同时，需要密切关注的首先是骨质疏松等骨不良反应。  四、乳腺良性瘤术后有哪些注意事项？与恶性肿瘤不同，对于良性肿瘤患者心理更为轻松，精神负担更小。但是由于手术造成的创伤，出院时管床医生会主要强调几个方面，包括起居饮食、运动、定期复查等。从临床角度，会要求患者严格按照术后规定时间进行复查，尤其是对于年轻、体重较大或具有乳腺疾病家族史的患者。除复查外，会要求患者定期进行适当的运动，包括游泳、瑜伽、慢跑等，一方面能对体重进行有效控制，其次对于患者术后恢复有较大益处。 

麦默通乳腺微创旋切术 默通真空辅助乳腺微创旋切系统(The Mammotome System)由美国强生公司研制开发，是目前最先进的微创活检系统，对乳腺可疑病灶可进行重复切割，以获取乳腺的组织学标本，为乳腺癌发现和诊断提供了更多更好的方法，同时也为良性肿瘤的微创切除提供了技术基础。 一、主要特点微创 独特的穿刺针设计套管针及旋切刀，可放置标记夹，单次穿刺，可取样多个标本，同时减少组织残留针道的可能性，刀片式穿刺头，穿刺快速容易，减少针道损伤，3-5毫米的切口，无需缝合，不留疤痕 准确性：真空辅助保证标本大而完整，使诊断的准确性大大增加 二、手术优势1.精确定位，准确切除病灶 深部病灶及直径仅5毫米的微小肿瘤亦可准确切除，以往这类肿物虽然超声能够发现，但临床医生触诊不能触及定位，只能观察，等待其长大后再进行手术，或进行大范围切除。 2.切口微小，美容效果好 相对于传统手术3-5厘米的切口，麦默通手术切口只有2-5毫米，无须缝合、不留疤痕；而且同一侧乳房多个病灶，可以通过一个切口切除（3个以下，距离不超过10厘米）。避免了切开皮肤、皮下组织和正常腺体，组织损伤小，恢复快，对于乳腺深部肿物和肥胖患者，优势尤为明显。 3.高科技设计确保安全 独特的空心穿刺针设计，手术全程只穿刺一次，避免重复多次穿刺导致的肿瘤细胞脱落的针道转移。 4.诊断更准确 对可疑病灶的活检可取得大而连续的标本，一次穿刺所取样本量为传统空心粗针的8倍，降低了病理的假阴性率50%（因标本量少且局限造成恶性肿瘤细胞不被发现而误诊为阴性）；而且活检部位可放置标记夹，随时观察病灶有无恶变。 5.感染率低，更经济 常规手术切口应用电凝止血容易引起脂肪液化，手术缝线作为异物存留于切口中，均易引起切口感染和愈合不良；麦默通手术对正常组织的损伤小，无任何异物残留人体，感染风险显著降低，节约抗感染成本。 6.手术快速方便 手术时间短、疼痛轻，单个肿物10-30分钟，术后即可自由活动。 三、术后注意事项a.术后观察0.5-1小时，无活动性出血，可在返回医院较近的地点休息 b.术后48-72小时后换药，及追查常规病理切片结果， c.3周内，尽量避免开车、拖地、抱小孩、性生活等可能影响到伤口愈合的剧烈活动 d.3个月后随访 四、术后并发症的防治a.术后血肿及皮下瘀斑形成，小血肿、瘀斑自行吸收；如术后血肿较大，较难吸收可穿刺抽液；另开小孔，负压吸除. b.麦默通术后病灶局部会遗留下一个空腔，该处纤维组织和血管增生，继而机化，瘢痕形成，局部会形成程度不一的硬化。多在术后半年左右恢复正常 c.患者术后会有轻微疼痛，对胀痛明显者，在排除局部血肿形成后可给予止痛药物。局部小血肿引起的胀痛可通过热敷、理疗缓解。

麦默通手术就是通常所说的乳腺微创手术，它是指在超声监视下，用专用旋切刀进行乳腺肿块的微创切除治疗或活检，最后送病理检查。 优势： 1.精确定位，准确切除病灶 深部病灶及直径仅5毫米的微小肿瘤可准确切除。 2.切口微小，美容效果好 麦默通手术切口只有2-5毫米，无须缝合、不留疤痕；而且同一侧乳房多个病灶，可以通过一个切口切除。 3.高科技设计确保安全 独特的空心穿刺针设计，手术全程只穿刺一次，避免重复多次穿刺导致的肿瘤细胞脱落后通过针道进行转移。 4.诊断更准确 可取得大而连续的标本，所取样本量为传统空心粗针的8倍，提高了病理诊断的准确率。 5.手术快速方便 手术时间短、疼痛轻，单个肿物切除10-30分钟，术后即可自由活动，住院时间短，术前无需长时间禁食水，术后短时间内可进食。 缺点： 1.乳腺组织创伤大： 虽然皮肤切口仅2-5mm，但乳腺组织损伤较开放手术无显著优势。 2.出血、淤血： 麦默通手术主要依靠胸带压迫止血，如果压迫效果不良或出血量大，可出现皮下瘀斑。严重时出现积液淤血，可能发生细菌感染。而开放手术可直视下止血。 3.肿瘤残余： 良性肿瘤活动度大，故麦默通手术仍有肿瘤残余的风险，尤其肿瘤较大时。 手术指导： 1、手术尽量避开月经前一周和月经期。 2、术后注意事项： （1）术后需胸带加压包扎2-3天；术后保持伤口清洁干燥，一般术后一周内换药2-3次为宜；一般术后7个工作日左右，领取病理报告，根据病理结果做后续处理和随访。 （2）术后如有发热、伤口出血、局部肿大或疼痛明显等不适情况，请及时来院处理；术后如局部青紫，请勿紧张，一般2周后青紫可完全消退；病灶较大的部分患者，术后可能会出现轻度皮肤凹陷，一般一个月左右会恢复，不会影响美观。患侧上肢1个月内不提重物和避免强烈的上肢运动。 （3）良性病灶有复发可能，每次月经后自我检查1次，3-6个月定期门诊复诊。半年后可行超声检查。