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王永坤副主任医师 聊城市人民医院 乳腺甲状腺外科、疝和腹壁外科 乳房有肿块在女性中的发现率非常高，很多女性在日常中清洁乳房时会发现乳房有肿块，她们一旦发现乳房有肿块后都很困惑，甚至很惊慌，很担心自己是否得了不治之症。不过乳房有肿块的现象出现，有良性的也有恶性的，所以发现异常后最好及时前往医院检查。那么乳房有肿块如何判断有无危险呢？乳房有肿块的原因有哪些呢？接下来将一一为大家介绍，供大家参考。 乳房有肿块如何判断有无危险？ 医生一般先会了解你肿块的发现时间、增长的情况，乳头有没有异常液体溢出。然后进行体检，观察乳头是否有凹陷，是否对称，肿块周围的皮肤有无橘皮样改变。接着会触摸肿块以了解大小、硬度、与皮肤的联系，还会触摸腋窝是不是有淋巴结肿大。最后再作彩超、钼靶等检查。 根据以上检查，医生可综合判断肿块的良性或恶性。如果考虑为良性肿块，可以在门诊进行肿块切除，然后送病理检查；如果正常，就不需要进一步治疗；如果为恶性肿瘤，就必须进一步手术治疗。患者应作好乳腺癌根治性手术的准备（包括经济、生理、心理及工作方面）。 一般来讲，炎症性的乳房肿块，常常伴有比较剧烈的乳房疼痛，肿块局部还伴有明显的红、肿、热、痛等炎症性反应，肿块可化脓破溃，经过抗炎治疗加局部引流后，炎症消退，肿块可消失。增生性的乳房肿块，常常伴有经前期的乳房胀痛，月经过后，疼痛可减轻，肿块亦可随之有所缩小，肿块常常为多发性的，质地柔软或者韧实，局部可以有轻到中度的触痛，经过药物对症治疗后可有不同程度的好转。 临床上，越是不痛的乳房肿块，越应该予以重视。因为无痛性的乳房肿块恰巧是乳腺癌的特征之一。 下面给各位女性普及一下乳房的几种常见异常情况： 1.月经前乳房胀痛，经后消失，不必担忧。每次经前1~2周出现乳房胀痛，并且随经期结束而消失，属于正常现象。如果胀痛比较严重，还伴有头疼、乏力、紧张、失眠、便秘等症状，可能是经前综合征，可以咨询妇科医生如何缓解。 2.经期前，乳房胀痛并摸到边界不清的肿块，可能乳腺小叶增生。乳腺小叶增生引起的肿块多为颗粒状结节，小如芝麻，大会结块，但没有明显的边界，与皮肤和深部组织也无粘连。一般来说，乳腺小叶增生无特别的治疗方法，尽量保持良好心态，调整饮食。据了解，生育后坚持母乳喂养，可缓解乳腺小叶增生。 3.乳房上方摸到肿块，且易被推动，或是乳房纤维腺瘤。乳腺纤维腺瘤是最常见的乳腺良性肿瘤，多发生在20~25岁之间的青年女性，多为单发性，肿块呈圆形或椭圆形，生长缓慢，界限分明且易被推动，肿块与皮肤无粘连。 4.周期性乳房胀痛，摸到多发性、结节样的肿块，有时乳头会溢液，可能是乳房囊性增生病。单纯性的囊性增生病很少恶变，但若伴有上皮不典型增生，恶变的可能较大，属于癌前期病变，应每隔3个月复查一次。 5.乳房表面出现可活动的肿块，边界清楚，几乎没痛感，可能是乳房脂肪瘤。多见于较肥胖的中年女性，生长缓慢，极少发生恶变。 6.肿块可推动，挤压有血性溢液，可能是乳管内乳头状瘤。多在乳头附近，质地软，可以被推动，轻轻挤压肿块可见乳头有鲜红色或暗红色的血性液体流出。乳管内乳头状瘤属良性，但6%~8%的病例可发生恶变。 7.不痛的肿块，乳房皮肤出现小凹陷，小心是乳腺癌。“橘皮样”改变，即乳房皮肤出现小凹陷，像小酒窝一样，是乳腺癌的典型症状。乳腺癌引起的肿块没有明显痛感，表面坚硬，疙疙瘩瘩，边界不清，而且生长速度很快。 乳房肿块要经过专业的检查之后，才能确定病情是否严重。发现肿块不要不当回事，也不要忧心忡忡。乳房疼痛不一定都是有乳房肿瘤，即使有摸得到乳房肿块，也不一定是乳癌。因为乳癌初期很少会有疼痛的问题及其他较明显的症状产生，早期主要是靠乳房自我检查及乳房X光摄影或乳腺B超检查才能得知，最好早点去医院检查。2020年12月13日
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钟彪副主任医师 成都大学附属医院 甲乳外科 现在B超下显示你的结节，根据白袋子分类是4a建议切除白rice是什么东西S分类是美国放射协会推荐的乳腺影像报告和数据系统包括领导六类是影像科医师对病灶影像学表现的主观评价零至六类有什么区别呢，我这个4a算是严重吗，一般零类是根据现有信息，一是无法给出具体评价需要补充其他影像学检查的right1类代表没有任何异常，发现二类表示有良性病变，把日子酸就会稍微严重一点一般表示为有良性病变，但是小于2%的几率是恶性，所以需要随访或者手术切除像你这样的情况，4a4b。 4C都是在白rice4类里面，即使有恶性的可能ABC代表风险逐级增加，需要外科处理，比如手术切除等，如果到百阅子五了，就代表影像科医师高度怀疑恶性恶性可能性大于95%应该采取积极的诊断及处理到了百分S6类基本上是在影像学检查前已经经过活检后证实为恶性但还未进行治疗的病变了，那我这个4a也证明有恶性的可能哦，对如果到了4a，我们再采取手术的过程中也会同时做个活检进一步确认恶性的可能，但是4a的话，恶性可能性较低，一般是小于10%的，所以你也不用太紧张，做个活检确认一下也放心点，如果活检结果是良性的。 你只要半年来随访一次就可以2020年11月26日833
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薛敏副主任医师 苏州大学附属第二医院 超声中心 疫情期间，家住苏州的沈女士摸到左侧乳腺内有一个肿块，但没放在心上，直到最近几天突然发现肿块迅速增大，心里开始着急，手机百度后越发担心自己患上乳腺癌，情绪一落千丈，在姐姐的陪同下来到苏州大学附属第二医院甲乳外科就诊。 超声科毛攀医师发现沈女士左边乳腺内肿块巨大，最大径接近80㎜，如拳头一般大小，请求上级医师会诊，超声科副主任医师薛敏接诊了姐妹俩，看到沈女士很焦虑，情绪低落，薛敏主任一边详细询问病史，一边安慰沈女士，乳腺超声检查发现：左侧乳腺外上象限一个实性肿块，体积巨大，呈分叶状，边界清楚，包膜完整，内部回声欠均匀，血流不丰富，考虑乳腺叶状肿瘤或者乳腺纤维腺瘤可能。 薛敏主任安慰沈女士，劝她不要过分紧张，首先这个肿块的声像图表现不符合乳腺癌，有可能是一种年轻女性最常见的良性肿瘤--乳腺纤维腺瘤，但不能排除一种少见肿瘤--乳腺叶状肿瘤。 甲乳外科专家朱旬主任成功切除了沈女士的乳腺肿块，手术病理结果证实：乳腺交界性叶状肿瘤。 朱旬主任介绍：乳腺叶状肿瘤是一种很少见的乳腺肿瘤，任何年龄均可发病，主要特征是肿块体积大，呈分叶状，通常可分为良性、交界性和恶性3种类型，良性叶状肿瘤一般手术切除肿块就行，确保切除边缘没有肿瘤细胞残留，否则容易导致肿瘤局部复发；而对于恶性叶状肿瘤，除肿块切除后还建议放化疗，因为恶性叶状肿瘤还会出现远处器官转移。 友情提醒广大女性朋友，每年1-2次的乳腺超声检查很有必要，平时感到胸部不适或者摸到乳腺有肿块，不必恐慌、要及时到甲乳外科门诊就医，早发现、早治疗。2020年07月30日1611
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陈芳芳主治医师 武汉大学中南医院 甲状腺乳腺外科 今天接诊了一位60多岁的阿姨，她是发现双侧乳腺肿块，两年多的时间来就诊的呃，她在两年多的时间里一直没有到医院去看病，也没有做检查，这次住院以后呢，我们给他做了一个详细的体检还做了相应的乳腺彩超和乳腺钼板呃，最后结果都提示可能是一个双侧乳腺癌呃，那么这里有两点需要大家注意的第一呢，就是呃。 这个阿姨她在家里一直都没有到医院检查，我问起他原因呢，他说不疼，也不痒呃，因为不影响他生活，所以他就没有去关注也没有去做检查，这样的话肿块就一直在增长，现在来的话已经肿块长到了阿四到五厘米。 也就是肿块已经不算一个小的结节了算一个中等大小的肿块了，第二点呢，就是对于双侧乳腺癌的情况呃，虽然乳腺癌常见是单发的，但是同时发生双侧乳腺癌的情况也是有的，所以大家也要对呃，双侧乳腺肿块的这个情况一定要关注及时的到医院去检查就诊。 由由专科医生来进行诊断，是需要进行干预呢，还是只是需要定期复查，就可以了，所以大家一定要呃，多多关注自己的乳腺健康。2020年05月29日890
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徐运清主治医师 武汉市黄陂区人民医院 肿瘤科 叶状肿瘤是较为少见的乳腺肿瘤，具备一定的恶性潜能和复发转移风险，需与纤维腺瘤等肿瘤相鉴别。因此，明确诊断是关键。局部扩大切除是叶状肿瘤的主要治疗方式，术后需密切随访。 乳腺叶状肿瘤（phyllodes tumor，PT）属纤维上皮性肿瘤，相对少见，占所有乳腺肿瘤的 0.3%～ 1.0%［1］。由于缺乏统一的组织病理学诊断标准，其定义及分类一度较为混乱。叶状肿瘤的治疗以手术为主，但安全切缘范围也存在争议。本文结合乳腺叶状肿瘤的国内外研究进展，重点阐述叶状肿瘤的诊断与手术治疗。1 临床特点1.1 病史及查体特征 叶状肿瘤可发生于任何年龄段女性，25～50岁多见，男性及青春期前女性罕见。肿瘤常累及单侧乳腺，双侧受累的风险相似，双侧先后发病的比例约占 1%。肿块多表现为质硬或质韧的无痛性肿块，边界清楚，卵圆形或分叶状，活动性良好，与皮肤无粘连。叶状肿瘤多隐匿起病，病史较长，数年至数十年不等，肿瘤多进展缓慢，也可见短时间内迅速增大［2-3］。较大的肿瘤（直径＞10 cm）可致皮肤紧绷菲薄，并出现明显的浅表静脉扩张，肿瘤破溃和淋巴结转移者罕见。1.2 组织病理学特点 叶状肿瘤起源于小叶内或导管周围的间质，管内型生长方式是其典型表现。肿瘤呈分叶状突入不同程度扩张延伸的管腔内，双层的上皮成分沿裂隙排列，周围绕以细胞非常丰富的间质或间充质成分，形成复杂的叶状结构。 世界卫生组织（WHO）乳腺肿瘤分类自 2003年版开始根据间质细胞的丰富程度、核分裂像、细胞异型性、间质过度生长及肿瘤边界或边缘的性质等组织学特征，将叶状肿瘤分为良性、交界性和恶性［4］。2012年WHO乳腺肿瘤分类中推荐将叶状肿瘤分为良性、交界性、恶性3级［5］。2012年WHO乳腺叶状肿瘤分级诊断标准［5］：（1）良性叶状肿瘤间质梭形细胞核形态一致，核分裂像罕见，常＜5个/10 HPF，在间质细胞稀疏的区域常可见玻璃样变性或黏液变性。（2）恶性叶状肿瘤具有细胞核多形性明显、间质过度生长以至于低倍视野下仅见间质而未见上皮成分、间质细胞弥漫性增多及浸润性边界等特点，核分裂像≥10个/10HPF。（3）当肿瘤不具有恶性叶状肿瘤的全部恶性组织学特点时，诊断为交界性叶状肿瘤。值得注意的是叶状肿瘤的组织学特征是连续的，有些病例很难确切分级。但由于良性及交界性叶状肿瘤具有局部复发风险（通常不发生远处转移），而恶性叶状肿瘤远处转移和病人死亡的风险 明显增加，因此，诊断恶性叶状肿瘤应具有严格的 组织学标准。1.3 影像学特征1.3.1 彩色超声表现 叶状肿瘤直径平均大小约4～5 cm，大者直径可>40 cm。近年来由于乳腺影像学筛查的广泛应用，2～3 cm的叶状肿瘤也较为常见。彩色超声表现多为圆形或卵圆形、边界清楚的低回声肿物，常可见分叶，肿物内部纤维分隔也较常见。快速生长的肿瘤内部可能发生梗死，彩色超声表现为肿物内部的囊性腔隙［6-7］。彩色多普勒超声中血流丰富者并不少见，但当出现肿物后方回声衰减伴较高的血流阻力指数时，应警惕恶性可能。1.3.2 乳腺X线摄影表现多表现为边缘清楚的卵圆形或分叶状高密度肿物。有时可见肿物周围透亮晕环，由肿瘤生长压迫周围组织形成。也可见肿物内粗大钙化，但微小钙化少见［8-9］。1.3.3 磁共振表现 磁共振中叶状肿瘤多表现为圆形或分叶状边缘清楚的肿块，内部信号强度不均，T1 加权像常呈低信号，T2 加权像呈高或等信号。良性叶状肿瘤增强曲线多为渐升型，恶性者可呈平台型或廓清型［10-11］。1.4 复发转移风险 良性、交界性和恶性叶状肿瘤 的 复 发 率 分 别 为 10% ～17% 、14% ～25% 和23%～30%［5］，随着肿瘤复发次数的增多，其分级可能有所进展［12］。另有研究显示，亚裔病人的肿瘤复发风险可能更高（良性、交界性和恶性叶状肿瘤的复发率分别约为 10.9%、14.4%和 29.6%）［13-14］。恶性叶状肿瘤最常见的转移部位为肺（66%）、骨（28%）和脑（9%），发生远处转移的叶状肿瘤病人预后较差。良性及交界性叶状肿瘤通常不发生远处转移。2 诊断 叶状肿瘤首选的影像学检查方法为彩色超声。对于年龄≥30 岁的病人，可加做乳腺 X 线检查。叶状肿瘤确诊依靠病理学检查，切除活检或空芯针穿刺活检均可。细针穿刺涂片对叶状肿瘤的诊断价值一直存在争议，细胞学检查可区分肿瘤的良恶性，但难以鉴别叶状肿瘤和纤维腺瘤。文献报道，细胞学诊断叶状肿瘤的准确率约为63%［15］，而空芯针穿刺活检对于叶状肿瘤的诊断准确率则可高达 99%，阳性预测值和阴性预测值分别可达93%和83%［16］。乳腺肿瘤如直径＞3 cm、病 人年龄＞35 岁、肿瘤快速增大或超声中可见肿瘤内部多发无回声区等特征，建议行空芯针穿刺活检［17］。 叶状肿瘤与纤维腺瘤均为纤维上皮性肿瘤，二者在临床表现及影像特征方面有相似之处，是鉴别诊断的重点。后者发病高峰年龄为 15～25岁，较叶状肿瘤早，多发病灶者较叶状肿瘤常见，病程较长，多缓慢增大或无变化，自然消退或快速增大者较少见。影像学特征二者相似，但叶状肿瘤的平均直径较纤维腺瘤大。叶状肿瘤与细胞性纤维腺瘤有相似的组织学特点，叶状肿瘤中可见因明显的管内型生长及丰富的间质细胞而形成的成熟的叶状结构，间质细胞通常呈弥漫性生长，但有时也主要集中于上皮性裂隙周围。二者的鉴别在空芯针穿刺活检标本中尤其困难，因此明确诊断应完整切除肿瘤。3 治疗 叶状肿瘤的治疗以手术为主。美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南建议叶状肿瘤的阴性切缘范围应≥1 cm；阴性切缘不足与肿瘤复发密切相关［18］。当局部扩大切除不能获得阴性切缘时，可考虑行乳腺切除，但对年轻病人应尽量保留乳头乳晕，可考虑行Ⅰ期或Ⅱ期乳房再造。叶状肿瘤主要通过血行转移，腋窝淋巴结转移发生率＜5%，除非病理学检查证实腋窝淋巴结转移，否则无须行腋窝淋巴结清扫。 目前，普遍认为辅助放化疗对叶状肿瘤并无显著疗效。尽管有早期研究显示当交界性或恶性叶状肿瘤存在肿瘤巨大、切缘阳性、细胞核多形性、核分裂像增多、中心坏死等特征时，放疗可能有一定疗效［18］，但辅助放疗在叶状肿瘤的应用仍需谨慎。化疗药物中蒽环类药物、异环磷酰胺及铂类药物等在叶状肿瘤治疗中的研究有所报道，但均未获得化疗降低复发率或病死率的证据。叶状肿瘤中雌、孕激素受体阳性率分别约为 58%和75%，但目前尚无内分泌治疗的相关证据［17］。 叶状肿瘤术后可疑局部复发的病人应完善乳腺彩色超声、乳腺X线检查及组织病理学诊断，除外远处转移后，可再次行局部扩大切除，并尽量获得更宽的阴性切缘。对于伴有远处转移的局部复发叶状肿瘤的治疗，可参考NCCN软组织肉瘤临床 实践指南。4 随访 叶状肿瘤易出现局部复发，复发的高峰时间段在术后2年之内，故建议术后2年内每6个月随访1次，之后每年随访1次。彩色超声是较好的影像学随访方式，如有必要，可行乳腺X线摄影或磁共振检查。 总之，叶状肿瘤是较为少见的乳腺肿瘤，具备一定的恶性潜能和复发转移风险，需与纤维腺瘤等肿瘤相鉴别。因此，明确诊断是关键。局部扩大切除是叶状肿瘤的主要治疗方式，术后须密切随访。2019年10月24日2542
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周静主任医师 武汉协和医院 乳腺甲状腺外科 乳腺囊肿是乳腺门诊上患者最常见的乳房内的异常改变。相信很多女性，看着自己的超声检查单上报告的无回声区，乳腺囊性结节或乳腺囊肿都会十分疑惑：乳腺囊肿到底是什么病？是恶性的吗？会恶变吗？吃药能治疗吗？需要做手术吗？问医生，医生会云淡风轻的说一句：乳腺囊肿就是乳房里面是水泡泡，不用治疗，良性的！可是，上网查又听说乳腺囊性增生是比较危险的一种增生，不知如何是好。今天周医生将给您科普一下乳腺囊肿的“前世成因，今生表现和来世转归”。乳腺囊肿分为单纯囊肿（又称为乳腺囊性增生）及积乳囊肿。两者均为良性病变。囊肿被覆薄层上皮组织，囊内容物多为液体。囊肿的“前世成因”乳腺单纯囊肿主要是由于卵巢功能紊乱引起的良性病变。大部分的囊肿是乳房正常发育和退化中的失常产生的。就像大海的潮汐一样，月经前乳腺出现涨潮，小叶里的腺泡和导管增多。月经后，像退潮，原来增多的都会退回到正常状况。一旦失常，形成囊肿。卵巢功能紊乱时，体内黄体酮分泌减少，雌激素分泌增多，导致乳腺上皮增生与脱落，引起乳腺小叶小管及末梢乳腺导管高度扩张与囊性变而形成的。积乳囊肿又称乳汁潴留样囊肿，较单纯囊肿少见，主要是由于哺乳期某一导管阻塞，引起乳汁淤积而形成囊肿。积乳囊肿可见于乳房的任何部位，以发生于乳房深部者最为常见，常发生于妊娠哺乳期或哺乳期过后。囊肿的“今生”表现囊肿可单发，亦可多发。平时我们自己看不到囊肿，也没有任何感觉。大一些的囊肿患者可能可以自己摸到，张力比较大的囊肿比较好摸到，较软的囊肿很难摸到，需要彩色超声发现，B超表现为无回声结节。囊肿的“来世”转归临床上，乳腺囊肿有3种转归，大部分囊肿有自限性，经过3年或更长时间后病变可以停止变大，部分甚至可以自然消失，但有时亦可继续长大，甚至最终导致癌变，但癌变几率很小，小于1%。囊肿需要手术治疗吗？因为乳腺单纯囊肿做乳房包块切除甚至全腺体切除手术是不可取的，虽然囊肿可以增加总癌变风险，但本身不是癌前期病变，对于一个人从长远来说，囊肿的影响与乳房切除对女性的身心并发症的影响不能相提并论。所以，不必手术切除，除非该囊肿有恶性可疑（包括：出现囊壁增厚、囊壁赘生物，囊液为血性等表现？。目前大多数囊肿治疗我们采取的是在超声引导下行抽吸术，不需要麻醉。如果为囊内的液体不是血性的，直接丢弃。如果囊内是血性的液体，应该对其送化验，进行细胞学检查。对于积乳囊肿，一次或多次的穿刺抽吸也非常有效。不过有10%的囊肿抽吸后会再次充满，不过通常经过两三次抽吸后，囊肿极少再次填充。2018年06月24日14168
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王子函主任医师 北京大学人民医院 乳腺中心 【乳房分叶状肿瘤和纤维腺瘤是一回事吗？】 分叶状肿瘤又称为叶状囊肉瘤、叶状肿瘤等。分叶状肿瘤和纤维腺瘤的来源相近（总之和乳腺癌从根儿上就不是一路的），但它们在各方面差异都很大。 首先，二者的发病年龄不同：分叶状肿瘤的患者，年龄通常偏大一些，而纤维腺瘤常青睐年轻女孩。其次，二者的发病率不同：前者比较少见、纤维腺瘤却很多见。第三：分叶状肿瘤有良性、恶性和交界性之分，而纤维腺瘤都是良性的。第四，二者疗效迥异：分叶状肿瘤术后容易复发，纤维腺瘤则复发率很低。 既然二者有这么多区别，那么能不能在手术前就准确区分是分叶状肿瘤还是纤维腺瘤呢？答案是否定的。二者在彩超、钼靶等检查下表现都比较相近，甚至穿刺也难以甄别。往往是手术完成切除肿瘤后，才发现竟然是分叶状肿瘤！ 分叶状肿瘤极容易去而复返（局部复发），有位患者在外院手术了七次，仍然在同一个乳房再次复发，最后不得不切除了整个乳房！分叶状肿瘤甚至有可能远处转移到肝脏等其他器官、威胁患者的生命。这些都是良性的纤维腺瘤不具备的特点。 既然分叶状肿瘤这么容易复发，该怎么预防复发呢？这个家伙对放疗、化疗都不敏感（说白了就是什么都不怕），只怕手术刀！所以预防分叶状肿瘤复发的最好方法，就是手术切除时，尽可能保留1cm以上的安全切缘（即多切一些貌似正常、实则包藏祸心的乳腺组织）！ 最后友情提示：乳腺良性结节或“纤维腺瘤”在定期复查时，如果短期内迅速增大，尤其是中年女性，一定要提防分叶状肿瘤的可能，必要时手术切除活检、以策万全！ 本文系王子函医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年05月14日20820
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欧江华主任医师 新疆维吾尔自治区肿瘤医院 乳腺外科 乳腺叶状肿瘤的诊疗 进展1.乳腺叶状肿瘤组织病理学特点 叶状肿瘤起源于小叶内或导管周围的间质，管内型生长方式是其典型表现。 肿瘤呈分叶状突入扩张延伸的管腔内，双层的上皮成分沿裂隙排列，周围绕以细胞非常丰富的间质或间充质成分，形成复杂的叶状结构。2.乳腺叶状肿瘤的分级诊断 世界卫生组织（WHO）乳腺肿瘤分类自2003年版开始根据间质细胞的丰富程度、核分裂像、细胞异型性、间质过度生长及肿瘤边界或边缘的性质等组织学特征，将叶状肿瘤分为良性、交界性和恶性。2012 年WHO 乳腺肿瘤分类中推荐将叶状肿瘤分为良性、交界性、恶性3 级。分级诊断标准为：1）良性叶状肿瘤间质梭形细胞核形态一致，核分裂像罕见，常＜5 个/10 HPF，在间质细胞稀疏的区域常可见玻璃样变性或黏液变性。2）恶性叶状肿瘤具有细胞核多形性明显、间质过度生长以至于低倍视野下仅见间质而未见上皮成分、间质细胞弥漫性增多及浸润性边界等特点，核分裂像≥10 个/10HPF。3）当肿瘤不具有恶性叶状肿瘤的全部恶性组织学特点时，诊断为交界性叶状肿瘤。交界性：核分裂，常5 -9个/10 HPF 需要注意的是叶状肿瘤的组织学特征是连续的，有些病例很难确切分级。3.乳腺叶状肿瘤的复发转移风险、部位 良性、交界性叶状肿瘤具有局部复发风险，通常不发生远处转移。恶性叶状肿瘤远处转移、死亡风险明显增加，因此，诊断恶性叶状肿瘤具有严格的组织学标准。 复发转移风险 良性、交界性和恶性叶状肿瘤的复发率分别为10% ～17% 、14% ～25% 和23%～30%。随着肿瘤复发次数的增多，其分级可能有所进展。有研究显示，亚裔病人的肿瘤复发风险可能更高，良性、交界性和恶性叶状肿瘤的复发率分别约为10.9%、14.4%和29.6%。 恶性叶状肿瘤最常见的转移部位为肺（66%）、骨（28%）和脑（9%），发生远处转移的叶状肿瘤病人预后较差。4.乳腺叶状肿瘤的确诊 依靠病理学检查，切除活检或空芯针穿刺活检均可。 细针穿刺涂片对叶状肿瘤的诊断价值一直存在争议，细胞学检查可区分肿瘤的良恶性，但难以鉴别叶状肿瘤和纤维腺瘤。据报道，细胞学诊断叶状肿瘤的准确率约为63%，而空芯针穿刺活检对于叶状肿瘤的诊断准确率可高达99%，阳性预测值和阴性预测值分别可达93%和83%。乳腺肿瘤如直径＞3 cm、病人年龄＞35 岁、肿瘤快速增大或超声中可见肿瘤内部多发无回声区等特征，建议行空芯针穿刺活检。5.乳腺叶状肿瘤治疗 叶状肿瘤的治疗以手术为主。1）切缘 美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南建议叶状肿瘤的阴性切缘范围应≥1 cm。 阴性切缘不够，与肿瘤复发密切相关。当局部扩大切除不能获得阴性切缘时，可考虑行乳腺切除，但对年轻病人应尽量保留乳头乳晕，可考虑行Ⅰ期或Ⅱ期乳房再造。2）腋窝淋巴结 叶状肿瘤主要通过血行转移，腋窝淋巴结转移发生率＜5%，除非病理学检查证实腋窝淋巴结转移，否则无须行腋窝淋巴结清扫。3）辅助放疗、化疗 辅助放化疗对叶状肿瘤并无显著疗效。 尽管有早期研究显示当交界性或恶性叶状肿瘤存在肿瘤巨大、切缘阳性、细胞核多形性、核分裂像增多、中心坏死等特征时，放疗可能有一定疗效，但辅助放疗在叶状肿瘤的应用仍需谨慎。 化疗药物中蒽环类药物、异环磷酰胺及铂类药物等在叶状肿瘤治疗中的研究有所报道，但均未获得化疗降低复发率或病死率的证据。4）内分泌治疗 叶状肿瘤中雌、孕激素受体阳性率分别约为58%和75%，但目前尚无内分泌治疗的相关证据。6.对乳腺叶状肿瘤复发的处理1）对叶状肿瘤术后可疑局部复发的病人，应完善乳腺彩色超声、乳腺X 线检查及组织病理学诊断，除外远处转移后，可再次行局部扩大切除，并尽量获得更宽的阴性切缘。2）对于伴有远处转移的局部复发叶状肿瘤的治疗，可参考NCCN 软组织肉瘤临床实践指南。7.随访1）随访的时间间隔 叶状肿瘤易出现局部复发，复发的高峰时间段在术后2 年之内，故建议术后2 年内每6 个月随访1 次，之后每年随访1 次。2）影像检查手段 彩色超声是较好的影像学随访方式，如有必要，可行乳腺X 线摄影或磁共振检查。 综上，1）叶状肿瘤是较为少见的乳腺肿瘤，具备一定的恶性潜能和复发转移风险，需与纤维腺瘤等肿瘤相鉴别。因此，明确诊断是关键。2）局部扩大切除，是叶状肿瘤的主要治疗方式，术后须密切随访2018年01月18日5213
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