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雷玉涛副主任医师 北医三院 普通外科 ● 乳腺增生是否可能癌变？癌变的几率分别有多大？育龄妇女大概70~80%都有不同程度的乳腺增生，但是大部分属于单纯性的乳腺增生，这种情况一般不会癌变。但要警惕刚才说到的囊性乳腺增生，这种增生的腺泡导管末端高度扩张形成囊肿，导管内形成乳头状瘤，这种情况属于癌前病变。可以说，乳腺增生的患者年龄越大、病史越长、肿块越大、肿块与月经关系不明显的，越容易发生恶变。乳腺囊性增生合并非典型增生，大概3%～4%的比例会发生癌变，所以建议尽早治疗，不可拖延大意。● 良性乳腺结节（肿瘤）是否可能癌变？癌变的几率分别有多大？青年女性最容易出现的乳腺肿瘤是乳腺纤维瘤。这种肿瘤是良性的，呈卵圆形，常常有樱桃或者胡桃大小，它们一般表面平滑、坚硬，与皮肤及周围组织没有粘连。仔细感觉，会发现肿瘤在乳腺内可以被推动，但是放手就回归原位。另外，40～50岁的中年女性还可能会出现一种乳头状瘤，这种肿瘤可单发也可多发。乳头状瘤一般很小，容易出血。这类病人一般没有明显的疼痛，主要症状是乳头溢液和出血，有时可在乳头部摸到小的长圆形的肿物，质地比较软，且与皮肤不粘连，可推动。值得一提的是，乳头状瘤可有6%~8%的癌变率。虽然良性肿瘤恶变的可能性相对较低，但是随着生活节奏的加快、压力的增大，以及饮食、自然环境的改变，恶变的可能性是每个人都不应该忽视的。因此，女性应在恰当时机尽早切除肿瘤。● 乳腺癌、乳腺增生、良性乳腺结节（肿瘤）的区别是什么？乳腺增生：以乳房周期性疼痛为主要症状。起初为全乳房弥漫性的胀痛，在乳房外上侧及中上部触痛回比较明显，每月月经前疼痛加剧，月经结束后疼痛减退或消失。严重的患者经前经后均呈持续性疼痛。乳房肿块的大小液可随月经而发生周期性的变化，月经前硬一些，月经后变软一些，年龄以中青年为多。乳腺纤维瘤：肿块多为圆形或卵圆形，表面光滑，边界清楚，可以推动，质地有韧性。一般无乳房胀痛，或仅有轻度乳房不适。乳房肿块的大小不随月经周期而发生变化，肿块与情绪变化也没有关系。好发年龄在30岁以下，以20～25岁最多见。乳腺癌：肿块可以是圆形、卵圆形或不规则形，质地一般比较硬，较难推动，容易和皮肤及周围组织发生粘连。肿块处可能会有皮肤破溃，乳头溢液等表现。肿块与月经周期及情绪变化无关，可在短时间内迅速增大。好发于中老年女性，以45～55岁多见。本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，非经授权不得转载。其他相关文章目录乳腺 增生都是病吗？乳腺 增生、乳腺结节（肿 瘤）是否会癌变？摸一摸就诊断“乳腺 增生”科学吗？乳腺 增生、乳腺结节（肿 瘤）啥时候应该手术？乳腺 增生、乳腺结节（肿 瘤）治疗后也要自检2016年04月20日
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唐欣副主任医师 北京妇产医院 乳腺外科 1、什么情况不适合微创？ 理论上，受到取材槽长度（2.5cm）的限制，直径大于2.5cm的瘤体微创切除难度大，易导致残留，且损伤大；而且每次取材的组织条体积相对较小，需要十余次甚至数十次的切取操作，旋切刀为一次性设备，过多次的切割会导致刀头变钝，有可能术中需要更换新刀头，导致费用增加。但如果个别患者强烈要求，权衡利弊说明利害后，也可以尝试切除。2、微创手术有何并发症及预防措施？血肿——少见的并发症当术后包扎过松或者过早剧烈活动，可能导致瘤体切除后的腔隙出血，形成“硬包”——血肿。如血肿液化，可以抽出，但固态的血凝块只能等待术后1-3个月慢慢吸收。瘀斑——较常见的普通并发症，多为较小范围的小瘀斑瘀斑是由出血沿皮下疏松组织扩散形成，可以伴随或不伴血肿，多因手术后活动过剧烈或术中切除瘤体较多，损伤较大所致，术后可以慢慢吸收，不留痕迹。预防措施 术后当日及次日尽量减少手术侧手臂的活动，防止绷带松开，血肿形成。单个乳腺肿块切除术后的患者术后2天可以从事非体力工作。较多肿物切除的患者需要请假一周，术后一周可以从事非体力工作。出院后需要根据手术医生的要求，来院换药1-2次。2015年04月18日2453
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李涌涛主任医师 新疆维吾尔自治区肿瘤医院 乳腺外科 乳房肿块是一个笼统的概念，也是一个非常粗略的诊断。很多患友一听乳腺肿块，就联想到乳腺癌，就想到会不会是不治之症。其实问题远没有那么简单，也没有那么可怕，大可不必“听到肿块”就惊慌失措。乳房肿块大体上分为良性和恶性两大类，其中良性肿瘤占大多数，乳腺癌所占的比例还是比较小的。如果乳房肿块是良性肿块，手术切除就可以了。如果是恶性肿瘤，需根据具体情况进行综合治疗：如果肿块较小，早期乳腺癌，医生一般会选择手术治疗，术后进行化疗等综合治疗；如果肿块较大，立即手术效果不好，一般要行新辅助化疗、评估，再考虑手术治疗；如果是很晚期的乳腺癌，治疗较为棘手，一般会根据具体情况选择化疗、内分泌治疗等。随着科技发展和医疗水平的不断提高，乳房肿块即使最后确诊为乳腺癌，也是有机会治愈的，而不是传统意义上的不治之症；经我们治疗的乳腺癌患者生存期5年、10年、10年以上的多的是。有的患者一经诊断为乳腺癌，就极度悲观失望，彻底放弃治疗，这是极端错误的观念。因此，必须纠正几个误区：1.误认为乳房肿块就是癌症；2.认为乳腺癌就是不治之症、生命即将结束；3.认为凡是乳腺癌就必须立即手术治疗、其他诊疗措施会延误病情。2013年11月30日13774
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韩宝三主任医师 上海新华医院 乳腺外科 乳腺纤维腺瘤是一个最常见的乳腺良性肿瘤，部分病例表现为多发，包括同时性多发和异时性多发，多见于35岁以下，尤其是25-30岁，这部分年轻女性多数有生育计划，而且对美很高的要求，但是这部分年轻人健康意识多数比较薄弱，常常过度担心，或者对医生提出过度的要求，近日一个咨询很有有代表性，先转帖为《经典回答》，供有类似困惑的小朋友阅读，建议您仔细阅读，多数您的困惑我已经在帖子里提到，如果没有，欢迎在帖子后面提问，我会及时修改帖子内容，希望对您的健康有利！ 2013年11月桂花满园的周日午后患者提问：韩大夫： 您好！ 我今年9.30号去你那里看过病的，第一次发现有纤维瘤是大概在2012年10月份，今年3月份超声波检查左乳4点、5点、10点有3个，大小和本次检查结果差不多，这次共检查出6个，左乳多了1个,右乳多了2个，有2-3cm大小。1 我今年28周岁，已婚，1年内不打算生育，我这种情况是否需要立刻手术？2 手术的话6个要全部切除吗？3 如果需要手术您那边什么时间可以做呢？4 手术费用大概一共是多少？上海新华医院普外科韩宝三回复：您好！1 手术难以一次全部切除；2 另外，不同的检查者、不同的仪器，收到主客观 因素影响，如果磁共振检查，可能结果和您现在提供的并不一致；3 建议计划妊娠前6个月在斟酌手术的必要性和风险；4 单侧切除一个和十个，手术费都一样，数百元；上海的收费标准都是统一的；5 药物可能难以完全消除您的多发结节，目前暂不推荐药物；6 如果良性肿瘤，平均至少需要提前一个月预约，如果您有耐心；祝您健康！患者提问：韩大夫： 您好，这么快就看到您的回复我真的非常感激，我还有以下疑问想继续咨询您。 1、身上6个纤维瘤，右乳的有点大，我自己压力较大，也很担心恶化，如果不可以一次手术，那3cm大小的是否可以先做手术呢？ 2、我是否还需要再做核磁共振检查呢？ 3、我这种情况是越早切除好呢，恶化的几率大不大？上海新华医院普外科韩宝三回复：您好！首先谢谢您的鼓励！其余困惑解释如下：1 分析您提供的资料，您目前本来就是多发，就算这个超声发现的结节现在都切除，以后再发新的可能性也比较大，一来是可能还有小的结节，超声没有发现，二来是个体化的体质因素所主导；2 太小的肿块切除会对乳腺组织造成不必要的过多损伤，这里说的是过多损伤，需要权衡利弊；3 关于术前磁共振检查：不同的医生有不同的了解，具体到您的多发肿瘤，如果计划最近手术，如果找我手术，我会建议您术前磁共振检查的，因为我需要了解哪些肿瘤需要这次切除，哪些不切除，如何手术路径，既尽可能的减少损伤，有尽可能的对的切除肿瘤；4 如果您检查只切除最大的、可以手触及的肿瘤，别的肿瘤不要理睬，那么需要您签字确定后省去磁共振检查；5 关于检查费用：磁共振价格昂贵，目前新华医院检查费600，造影剂200（不同医院使用的造影剂不同，价格不同，从200多到数百元不等），总共800元，大约1300张左右影像学图片（不同医院的扫描图片数目有所不同从500-1400不等），1.2mm一个切面（有的医院是3mm作为一个切面），这样权衡，价格是否昂贵就可以商榷了；题外话：参考目前的市场价，去冲洗1300张照片的价格也不菲；6 关于术前确诊：所谓确诊就是100%，就是不能有错误的意思，也就是绝对正确的意思，目前肿瘤的诊断金标准还是组织病理学，这个金标准不仅仅对于乳房病变，对于肝脏、肺、胃肠道、泌尿等脏器的肿瘤都如此。所以术前确诊是不可能的，术前的影像学评估都会有一定的假阴性和假阳性，术前综合分析多种资料，医生也只能说，多数可能是良性，恶性可能性小之类的，如果决定手术了，再要求医生一定给一个百分比的把握度，我个人觉得意义不是很大，一个医生说10%可能是恶性，另外一个医生说90%是恶性，当然这个又90%的把握的医生水平是非常高的，如果病人是您，您愿意手术还是不手术？当然偶尔的偏执案例也会存在；7 所谓假阴性就是原本是恶性的，结果术前没看出来，也就是漏诊了，这个结果很可怕；8 所谓假阳性就是原本是良性的，结果术前怀疑一恶性的，也就是过度诊断了，可以理解为虚惊一场；9 过度诊断不代表医生有错，一来是因为医学水平的局限性、二来是因为读片者的经验、三来是有的良性疾病也需要积极处理，如恶变风险高或者部位特殊、或者肿瘤很大等；10 良性的如果手术了也不能说过度手术，一来恶变风险，二来如果患者的心理负担很大，即使经过反复解释还是很担心，因为过度的心理恐惧对健康不利，这个道理不用再进一步解释；11 只可惜病人多数是问，有没有良性可能，医生可能更加关注有没有恶性可能，毕竟恶性漏诊的后果很可怕；12 关于妊娠期间所谓“结节恶变“的概率：因为本人水平所限，目前还没有看到有足够证据的、询证医学的研究来回答这个问题，因为”结节“就是肿块，是一个笼统的描述，并不是病理学诊断，这其中混杂着良性病变、良性肿瘤、恶性肿瘤和交界性肿瘤，如果多发，需要对每个结节都要病理学确诊，方可以入组研究，而且需要符合目前的医学伦理学要求，需要先在询证 医学临床研究中心先注册再多中心入组，研究周期需要至少10年以上，否则没有意义，这些严格的条件，现实中真的很难，因素很多，具体无法详述，这个需要高瞻远瞩的公益部门来组织方可；13 关于妊娠前手术是否影响妊娠：一来是妊娠与乳房基本无关，二来是手术时子宫内还没有孕囊，手术或者药物对谁影响呢？卵细胞是伴随您一生的，就算孕囊发育有什么困扰，更大的可能是与您前二三十年的累计有关，除非有绝对科学证据，而我们目前手术除了麻醉药，基本不使用任何药物包括抗生素；14 关于手术后多久可以妊娠：这个的解释利用同12，只能从药物的代谢、组织损伤后恢复的时间、妊娠对乳腺组织的影响等来推测，不同的医生可能建议不同，有不影响的、有三个月的、有六个月的，但是都没有充分的询证医学的证据，个人认为，这样的前瞻性研究也不符合伦理学，只能回顾性分析，而回顾性资料的可行度会明显折扣。（如果有哪位看到这方面的医学文献，欢迎指正，提供文献，以帮助我进步，及时更新数据，让更多的病人免受恐慌）；15 关于手术是否会复发：举一个简单的比喻，如果您去修牙，这个牙齿修理好了，您说别的牙齿以后可能会再发生蛀牙吗？答案是肯定的：可能。这个不需要提供医学文献来支持，因为医生只是修复好了坏的牙齿，而引起蛀牙的病因还在，还有别的好的牙齿在，您说有复发的可能吗？乳腺组织有15-20个乳腺腺叶组成，其道理也一样；16 对于多发肿瘤的手术方式：这个是一个个体化的艺术，需要结合不同病情、医生的经验、患者的要求等综合来制定，包括：乳房的大小、肿瘤的大小、部位、数目、深浅、距离乳头距离、与乳管的关系、既往有无手术、手术医生的经验、手术器械的限制、患者的主观意愿、麻醉方式等很多因素综合制定，至少我认为，多个肿瘤，多个切口的时代应该记入史册，但实际上，这种手术方式笼统的估计，还是绝大多数，具体原因很多，医生、患者的因素都有； 有几个代表性的多发肿瘤的手术案例，在我撰写的其他帖子中，建议您先仔细阅读。17 关于手术费用：一个切口切除一个肿瘤和十个肿瘤的价格都一样，如果同侧两个切口，第二个切口75折，第三个切口零费用；如果对侧还需要手术，按照另外一个手术计算，大约数百元。麻醉费用：如果局麻费用数元，如果全麻数千元，各有利弊，有的病例可以根据具体病情和医院与手术医生商量麻醉方式的选择（如简单的单发肿块等），有的只能全麻（如乳腺癌根治术）。上海市目前的收费标准统一，没有不同医院、不同级别的差异，很抱歉，因为网络不能涉及金钱话题，具体价格您可以电话上海物价局或各个医院的住院处，或者咨询别的既往住院病人详细查询；18 关于药物：大多数乳腺非恶性肿瘤不需要长期药物，我说的是大多数，不是全部，具体什么样的病例需要什么药物，这个需要个体化分析，网络不是医院，原则上禁止说药物的优劣，这个您应该会理解。我欢迎病人来找我手术，而不是来简单配药，如果单纯配药建议挂外科普通门诊配理，尽量不要挂我的号，我的精力有限，优质医疗资料很有限，不推荐您因为配药来挂我的号，结果等待时间很久很久；（说明：有热心网友对这一段文字表示质疑，说明如下：这三行文字表述了四个意思：第一个意思：乳腺疾病的治疗不能只考虑药物，而且实践证明有的疾病药物无效，所以措辞“多数”、“效果不理想”，我直接点名某个疾病药物无效，只能手术，或者某个药物对某种疾病效果不显著，估计没几天我就成了攻击对象，被黑了，退一步，世界没有绝对，所以写了“大多数”、“长期”，潜台词是一部分是需要药物的，一部分是需要短期药物的、一部分是需要长期药物的，这个有点绕口令，但是这样表达更加客观，也有利于文明的进步；第二个意思：卫生部明确规定，医院之外不能行医，网络咨询是否就是行医，这个是有争议的，见仁见智，也见过主张关闭网络咨询的言论，这个问题过于复杂，不是我等草根所能决定的，至少我觉得“好大夫在线”无论对于医生还是患者多数还是有益的，是否有不符合有关规定的呢？我不太了解，至少我登录好大夫在线是为了提供一些健康咨询，同时也方便了患者的就诊加号等，我想绝大多数医生也是如此这个动机，这个动机之外，是否还有什么别的动机呢，我想世界原本就是简单的，人之初，性本善，想的简单才会开心。因此，网络通常不建议说出具体的药物名称，尤其是具体的剂量，但是目前还没有法律明文禁止。第三个意思：任何药物都只对一部分病人有效，同病异治是个普遍客观，无法具体到某个病人说哪一个药物一定好，再说了，药物都有一定毒副作用。在这里公开说那个药物比这个药物一定好一点点，如今的社会会把我当作托，其实并没有受到药厂的蛊惑，这些都还是次要，如果公开说那个药物不好（除非原则性错误，否则打死我也不能说），几天我就被黑，道理很简单，有法律层面的，有现实层面的，另外这个也违背好大夫在线的服务宗旨。多说别人好话，多积善。第四个意思是：不同医院的门诊配置有所不同，我们有普通门诊、专科门诊、专家门诊、特需门诊还有换药门诊、配药门诊，便民门诊等，我的一次专家门诊限号30个，如果简单的配药每次都占用专家门诊的资源，有时（有时不代表全部）会让真正需要解决问题的反而没有挂号机会，“不建议”不是说就不能找我来配药，来找我就是浪费，不推荐和不行的意思完全不同，这句话是站在“消耗获益”卫生统计学的角度来说的，通俗一点就是，简单的问题找初级医生，复杂的再来大的医院，这样有助于社会资源的合理分配，因为优质的医疗资源还很短缺，也是符合目前卫计委的要求的。这个没有必要说的含糊：有的病人在门诊说，对手术没有要求，只要切除肿瘤就可以，无所谓切口部位或者凹陷等影响乳房美观的，我会直接告诉病人，推荐她到另外某某、某某、某某医生预约手术就可以了，我希望由我手术的病人尽可能的做到完美，我也知道完美是不存在的，但是我认为：作为一个手术医生对自己的手术作品，必须有所追求，尽管我也会有手术并发症，积极总结失败经验，是为了未来做的更好。这些解释的语句，真的很罗嗦，但是可以归纳为一句话：如果您对手术的质量有所追求、如果您对目前医学的水平能有所理解，欢迎来找我手术，我不能保证做到完美，但是我会用心给您手术，如果您只要求简单切除，那么真的没必要来找我，我的个人精力有限，无法满足每个人的要求。。。。。。。。）19 您的咨询问题，很具有代表性，今天难得在家有足够的时间来给您回复，所以写的有点长，我把您的咨询转为《经典回答》帖子，以供更多的有类似困惑的病人参考，希望能给更多的病人带来健康，也谢谢您的理解！20 谢谢您的关注与鼓励，给您追加了三次零费用咨询机会，如果有可能请把爱传递下去......上述文字，随手写来，没多做逻辑思考，如果措辞不妥，也敬请您能理解，因为我本善良，您健康，所以我开心！如果您仔细阅读后，还有困惑，请继续与我联系！祝您健康，周末快乐！有热心网友给予了鼓励，也指出了有个别错别字，已经做了修改，谢谢您的仔细阅读！另外针对可能发生误解的三句话，又补写了21行文字，这个真的变得好复杂，希望2013年11月03日16785
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张斌副主任医师 天津医科大学肿瘤医院 乳腺肿瘤科 当然不是，乳腺肿瘤一般我们先手诊，如果需要做B超会做一个B超，凡是考虑囊性增生，或者增生结节——或者其他非肿瘤性疾病，只需要1年做一次复查就可以了，绝对不需要手术的！！！囊性增生不需要手术——给囊性增生做手术是件很荒唐，很缺德的事情！，但是在门诊经常看到。如果考虑纤维瘤或者其他良性肿瘤性疾病——只需要门诊切除，一共需要1200块钱，有的时候关系不错的熟人，400块钱工本费也就做完了——不为赚钱，交个朋友嘛。只有触诊、B超或者钼靶检查有至少一项考虑或者怀疑乳腺癌的患者，才需要住院治疗，一般住院后第3天就做手术了事了，恶性疾病不知哪天转移，拖不起啊，而且肿瘤不仅压在乳房上，更压在患者心里，早点给人解决了，才好解心头之患。本文系张斌医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2012年09月08日16135
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裴静主任医师 安徽医科大学第一附属医院 乳腺外科 乳腺分叶状肿瘤旧称叶状囊肉瘤（cystosarcoma phyllodes, CP），是由乳腺基质和上皮两种成分所形成的一种纤维上皮性肿瘤，临床较少见，约占乳腺肿瘤的1%。因组织学分型与生物学行为不尽统一，给临床诊治带来很大困难。 1 历史回顾 CP首先于1838年为德国学者Müller所描述，因肿瘤切面呈肉样，具有囊状分叶状特殊外观而得名。Müller最初应用这一命名时，主要基于肿瘤形态上的描述，特别强调其良性特征，并未赋予其恶性含义。1931年，当Lee报告1例具有恶性组织学特征，并在其后出现转移的病例时，部分学者才意识到CP亦可能具有恶性行为。此后，由于CP组织学表现多样，且与临床过程无规律性关系，生物学行为难以预测，因此对该病的命名繁多，达60余种，如分叶状囊肉瘤、假性肉瘤样腺瘤、腺黏液瘤、乳头状囊肉瘤、乳腺混合瘤等。鉴于此，1982年WHO将该肿瘤命名为叶状囊肉瘤，再将它们分为良性、交界性和恶性3类。2003年WHO认为这类肿瘤大多是良性的，称其为叶状囊肉瘤不合适，应称其为分叶状肿瘤（phyllodes tumour, PT），再根据其组织学特点将它们分为良性、交界性和恶性3类。国内多数病理学家把该肿瘤分为良性、交界性（低度恶性）和恶性3类，并根据肿瘤命名与分类原则，结合形态学表现，将良性者称为分叶型纤维腺瘤，恶性者称为叶状囊肉瘤。但由于历史沿用关系，目前许多文献仍将分叶状肿瘤与叶状囊肉瘤等同使用。 2 病因 目前该病的病因尚不清楚。除种族、年龄和地域等因素外，可能还与卫生习惯、生育哺乳及内分泌变化等因素有关。有人认为可能与乳腺纤维腺瘤有关，甚至可能原本就是纤维腺瘤。有研究显示，该病可能与乳腺上皮组织产生的成纤维细胞生长刺激因子——内皮素-1有关。资料显示该病可发生于青春期到绝经后的任何年龄的女性，而男性及未成年人罕见，推测可能与雌激素的分泌和代谢失调有关。 3 病理 大体上，肿瘤边界清楚，有部分或完整的包膜，切面灰白色、灰黄色、鱼肉状，有时可见裂隙，形成叶状结构。常见囊肿形成，囊腔内可见乳头状、结节状突起，大的肿瘤可见出血及灶性坏死。肿瘤直径1～16 cm，大者可达45 cm。镜下见由良性的上皮成分和丰富的纤维样间质细胞组成，间质一般为不同分化程度的纤维母细胞。由于间质高度增生，可形成叶状结构突入囊腔，挤压上皮成裂隙状，上皮细胞受压成扁平形。叶状囊肉瘤的间质成分可表现为脂肪肉瘤、软骨肉瘤、骨肉瘤、横纹肌肉瘤、血管外皮瘤和恶性纤维组织细胞瘤等。上皮成分可有鳞化,增生呈乳头状，实质性或筛状，可有不典型增生和癌变（包括原位癌和浸润性癌）。当上皮有癌变时，则为癌肉瘤。 4 临床表现 乳腺PT发病年龄相差很大，但发病高峰在40~50岁。主要表现为无痛性单发肿块，起病隐匿，进展缓慢，病程较长,短期内肿块迅速增长少见。肿块一般不侵犯胸肌和皮肤，活动度好。肿块多位于外上象限，两侧乳房发病无明显差别，肿瘤表面皮肤可见扩张静脉，乳头回缩少见。腋窝淋巴结转移少见，部分患者有纤维腺瘤病史，少数患者有多发性纤维腺瘤。就诊时病程长短、肿块大小及其特征可有很大差异。Keelan等报道60例，病史为1周~20年，平均3年,肿块直径1.5～20.0 cm。Reinfuss等报道55例，病史2个月~30年（平均10年，半数以上≥1年），肿块直径10～26 cm，60%以上患者>10 cm。其他病例报道也大致相似。少数病例病程可长达50年，肿块直径可达40 cm，重7 500 g 肿瘤生长过程可分为双相性和单相性两种，前者是指在肿瘤生长过程中骤然增大，临床上提示恶性；后者是指肿瘤在开始时即生长迅速，呈现恶性。Keelan等指出，典型的叶状肿瘤呈双相生长。在生长形式上，除少数患者呈浸润性生长外，大多数呈膨胀性生长。 乳腺PT的转移途径主要是血道转移，转移的部位主要是肺，其次是骨和其他软组织，淋巴转移少见。局部复发主要取决于手术类型，局部切除复发率远高于单纯乳腺切除。 5 影像学检查 乳腺PT的钼靶X线摄影表现与纤维腺瘤类似，显示大的边界清楚的圆形、椭圆形分叶状肿块，可伴有透明晕环绕或微钙化存在。乳腺超声显示体积较大的分叶状肿块，边缘多清晰，规则，内部以实性低回声为主，可散在无回声区，少有钙化,常与纤维腺瘤混淆，如果肿块内有囊性成分，则高度怀疑乳腺PT。MRI的诊断作用不确定，但有报道指出MRI靠近胸壁的肿块具有诊断价值，有助于选择恰当的外科治疗方式。 6 诊断 乳腺PT术前诊断比较困难，常易误诊为纤维腺瘤。临床体格检查，影像学检查及细针抽吸细胞学检查（fine-needle aspiration biopsy，FAB）没有确诊意义。如肿块较大，或原有肿块突然长大，或行乳腺纤维腺瘤切除术后复发，尤其是多次复发要考虑该病的可能。 乳腺PT术前良恶性的区分对外科手术方式的选择具有极大的指导作用，可以避免手术切除不足导致的二次手术或者过度切除。目前的研究主要集中在利用免疫组化、流式细胞测量等技术测定乳腺PT相关分子标志如p53和CD117等。p53是目前肿瘤研究领域广泛使用的一种抑癌基因，位于人类第17号染色体短臂上（17p13.1），编码细胞核内一种特定的磷酸化蛋白。CD117是一种酪氨酸激酶受体，在抑制细胞凋亡方面起重要作用。Tan 等利用组织微阵列技术与免疫组织化学技术对335例乳腺PT病例进行了分析，发现p53与CD117在间质细胞中的表达与肿瘤的组织分型有关，且CD117的表达与肿瘤复发有密切关系。 乳腺PT的确诊需要病理学检查。因其生物学行为难以预测，同一肿块的不同切片甚至同一切片的不同区域变异很大，故术前穿刺细胞学检查、活组织检查和术中冷冻切片检查应该多部位取材，多切片，以免漏诊。 7 治疗及预后 7.1 治疗 手术切除是治疗该病的首选方法，但对于术式的选择一直存在争议。20世纪60年代以前，由于人们对该病认识欠缺，主要以局部切除术作为首选治疗方法，但随访发现复发率较高，治疗效果不理想。此后人们将目光转向根治性乳腺切除术，但由于该病很少发生腋窝淋巴结转移，资料报道腋窝淋巴结阳性率仅为1％~2%,因此此手术方法过于偏激。然而对已有腋窝淋巴结转移或严重胸肌浸润者,仍是较好的术式。目前最广泛采用的术式是根据肿瘤大小及其占乳腺比例,选择包括肿瘤并距其边缘相当距离健康组织在内的广泛局部切除术或全乳切除术。切缘的范围目前尚无统一认识。Mangi等分析1980~1997年的40例病例，提出至少要保证1 cm的切缘。Shabahang等认为切缘要有2~4 cm正常组织，并且应切除基底部胸肌筋膜。如果肿瘤较大，局部切除可能致乳房变形或术后复发，适宜选择全乳切除术。放疗和化疗作用不确定，但对少数发生全身转移或胸壁浸润者仍有一定的价值。 7.2 预后 乳腺PT经手术治疗预后良好，Reinfuss等报道5年生存率为82.9%，马淑资等报道5年生存率为94.4%，10年生存率为92.9%。复发和转移一直是影响预后的重要因素。多数学者认为肿瘤的组织学分型与预后有密切关系。Chen等统计分析172例病例，认为年龄、外科治疗方式、有丝分裂程度，切缘与复发有密切关系；间质细胞构成、过度增生，间质异型性、有丝分裂程度，肿瘤切缘以及异源性间质成分与转移有密切关系。关于肿瘤大小对患者预后的影响，观点尚不统一，Lindquist等认为肿瘤大小对预后有影响，而Reinfuss等则认为无意义。Chaney等报道伴有间质过度增生，直径>5 cm的肿瘤具有很高的转移率,患者应当接受系统的治疗。2012年04月25日10777
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孔凡庭主治医师 邢台市人民医院 乳腺外科 乳腺癌发现时小于1厘米生存率在90%以上 近年来，人们越来越关心乳腺疾病，特别是乳腺癌。癌症是导致人类死亡的主要原因之一，而乳腺癌又列为女性癌症的突出位置。由于近年推出乳房专用的影像设备，使乳腺癌能早期发现，从而降低了死亡率。虽然检查方法有了提高，但接受检查的人并不那么多，特别是早期接受检查的人更不普遍。多数人是出了症状才去医院，这样往往失去了最好的治疗机会。乳腺癌是自己早期发现的癌症中比较可能的一种。因此，一般建议年过30岁的女性应经常接受乳房触诊，特别是女性应学会自己触摸乳房，在每月月经结束后1周内定期触诊，可能发现异常。据研究，自己检查争取能在小于5角硬币一半（1厘米）以前就发现，这样经治疗后10年生存率可在90%以上，20年生存率可在85%以上。如果能定期接受专科医师触诊检查可以更早发现。如此时发现，治愈率可达90%以上。（所以早期发现乳腺肿物并不可怕） 乳腺癌发病年龄在40岁后半期出现高峰，以后并不减少。因此，40岁以后女性为了保护好你的乳房和生命，必须定期自己检查和接受专科医师检查，如果能每年进行一次乳房影像学检查更为理想。如自己检查发现有半个5角硬币大小疙瘩，必须毫不迟疑地去专科医院进行进一步精确检查，配合乳房造影法，以否定或肯定是否存在乳腺癌和确定如何治疗。临床分期：根据以上不同的TNM可以组成临床不同分期。 0期 TisN0M0 I期 T1N0M0 Ⅱa期 T0N1M0；T1 N1*M0（*N1的预后同N0）；T2N0M0 Ⅱb期 T2N1M0；T3N0M0 Ⅲa期 T0N2M0；T1N2M0；T2N2M0；T3N1，2M0 Ⅲb期 T4，任何N，M0；任何T，N3M0 Ⅳ期 任何T，任何N，M1●第一期：肿瘤的大小在２厘米以下，腋窝淋巴结仍未受影响，癌细胞未扩散至身体任何地方。 ●第二期：肿瘤大小在２～５厘米之内，或腋窝淋巴结已受影响，或两者同时出现，但仍未进一步扩散。 ●第三期：肿瘤大小在５厘米以上，腋窝淋巴结已经受影响，但并无进一步扩散。 ●第四期：包括任何大小的肿瘤，淋巴结通常已经受影响，癌细胞已经扩散至身体其他部分，即有远处转移。 各期乳腺癌的１０年生存率如下： ■第一期：８０～９０％ ■第二期：６０～７０％ ■第三期：３０～４０％ ■第四期：小于１０％ 以下内容非专业人员可以不看乳腺癌TNM国际分期法 目前常用的临床分期是按1959年国际抗癌联盟建议，并于1978年经修改的TNM国际分期法。 乳腺癌的临床分期是对乳腺癌患者已发展到何种程度作出的判定，对指导治疗及判断后具有重大意义。 它取决于以下三个方面的表现： 1、癌肿本身的生长情况，包括肿瘤的大小和它的浸润范围，以“T”（Tumor）字表示； 2、区域淋巴结的转移程度，以“N”（Node）表示； 3、远位脏器有无血行转移，以“M”（Metastasis）表示。 如果在T、N、M三个字母下面再附加0、1、2、3等数字以表示其变化的程度，就可以清楚地表示出某一具体乳腺癌目前的临床情况。这是国际抗癌协会所通过的临床分期法，简称为TNM分期法。肿瘤的组织学表现不影响临床分期的划分。 T——代表原发肿瘤的情况。大多数癌肿的T可分为四级，即T1、T2、T3、T4.分级的标准一是肿块大小，二是局部浸润表现。某些癌肿还有另外两种分级，即T1S代表原位癌T表示未扪及原发癌灶。 N——代表区域淋巴结的情况。临床上亦分为四类，即N0、N1、N2和N3.为了说明日后病理检查有无淋巴结转移，如证实有转移，则在N上加“+”，如无转移，则在N上加“—”。如临床上未能触及的淋巴结中已有转移，则为N0+，已触及的淋巴结中未见癌细胞转移，则以N1—表示。临床医师对自己触及的淋巴结，也可以在N后面附加a或b来代表自己对有无癌转移的判断，如N1a或N2a代表淋巴结可触及，但认为非癌转移，N1b或N2b代表淋巴结可触及，且认为已有癌转移。 M——代表远处组织的血行转移。M0表示无远位组织血行转移，M1则表示已有远处组织的转移。 1）原发肿瘤（T）分期： Tx 原发肿瘤情况不详（已被切除）。 T0 原发肿瘤未扪及。 Tis 原位癌（包括小叶原位癌及导管内癌），Paget病局限于乳头，乳房内未扪及块物。 T1 肿瘤最大径小于2cm. T1a 肿瘤最大径在0.5cm以下。 T1b 肿瘤最大径0.5～1cm. T1c 肿瘤最大径1～2cm. T2 肿瘤最大径2～5crn. T3 肿瘤最大径超过5cm. T4 肿瘤任何大小，直接侵犯胸壁或皮肤（胸部包括肋骨、肋间肌、前锯肌、但不包括胸肌）。 T4a 肿瘤直接侵犯胸壁。 T4b 乳房表面皮肤水肿（包括橘皮样水肿），皮肤溃疡或肿瘤周围皮肤有卫星结节，但不超过同侧乳房。 T4c 包括T4a及T4b. T4d 炎性乳腺癌。 2）区域淋巴结（N）分期： N0 区域淋巴结未扪及。 Nx 区域淋巴结情况不详（以往已切除）。 N1 同侧腋淋巴结有肿大，可以活动。 N2 同侧腋淋巴结肿大，互相融合，或与其他组织粘连。 N3 同侧内乳淋巴结有转移。 3）远处转移（M）分期： Mx 有无远处转移不详。 M0 无远处转移。 M1 远处转移（包括同侧锁骨上淋巴结转移）。 4）临床分期：根据以上不同的TNM可以组成临床不同分期。 0期 TisN0M0 I期 T1N0M0 Ⅱa期 T0N1M0；T1 N1*M0（*N1的预后同N0）；T2N0M0 Ⅱb期 T2N1M0；T3N0M0 Ⅲa期 T0N2M0；T1N2M0；T2N2M0；T3N1，2M0 Ⅲb期 T4，任何N，M0；任何T，N3M0 Ⅳ期 任何T，任何N，M1 在此分期中，Tis在临床上只能有paget病限于乳头者，其他原位癌均不能作临床诊断，而N3（内乳淋巴结的转移）在临床亦是不能触及的。 总的说来，癌肿不大（小于5厘米），腋淋巴结亦不能触及者为Ⅰ期；癌肿虽不大，但腋淋巴结已肿大者为Ⅱ期；凡已有远处转移者，则不论癌肿的局部生长情况或区域淋巴结的转移情况，一律列为Ⅳ期。Ⅲ期最为复杂，T1N2与T4N3就代表两种极端情况。一般说，凡区域淋巴结转移情况属于N3范围或局部肿块生长情况属于T4范围者，预后都较差，可以考虑手术前应用放疗或化疗，以求延长生命。2011年09月06日16369
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杜延泽主任医师 甘肃省肿瘤医院 乳腺科 乳腺粘液囊肿样瘤乳腺粘液囊肿样瘤(mucocele liketumor,MLT)：乳腺MLT又称乳腺粘液囊肿样病变，最初被描述为一种形态类似于粘液癌的良性病变。以后,随着病例数的积累，多数作者认为：MLT→MLT伴导管上皮增生或异型增生或伴导管原位癌(DCIS)→粘液癌为一组从良性发展至恶性的连续病变。病理特征：大体改变为含较多粘液之界线不清的肿块，镜下特点是聚集在一起的多囊性病变，囊内衬单层扁平或立方上皮，可有灶性乳头状增生，但细胞无异型性。囊内容为粘液卡红及PAS阳性的无定型粘液，粘液可溢入周围间质形成无内衬上皮的粘液池，其中可含有分化良好的上皮细胞团，粘液池周围间质的炎症反应轻微。即MLT的病理改变与粘液癌有相似处,但无恶性表现,且预后良好。所以MLT为一种形态类似于粘液癌的良性病变。其发病年龄小于粘液癌。诊断方法：MLT针吸细胞学所见似于粘液癌，鉴别困难，只有活检。癌前病变：有些人发现MLT病变周围导管上皮，或MLT本身的囊内衬上皮可出现不典型增生，甚至MLT周围有粘液癌微小病灶，PAS、粘液卡红及AB染色证实MLT的粘液性质与粘液癌的相同，所以他们认为MLT是粘液癌的早期形式，即癌前病变。此类导管与粘液癌关系密切，与其它几种病变基本无关。因此提出从MLT→粘液癌(经MLT伴不同程度的上皮增生或伴DCIS)为一组连续病变，两者分别位于其两端。对于诊断要慎重当出现MLT的病变特征时,诊断一定要慎重。首先需彻底检查标本,多取材多切片,并仔细观察镜下表现。当囊内衬上皮或病变周围导管上皮出现恶性表现(DICS、粘液癌)时,可作相应的诊断;如无恶性改变而仅出现明显增生或异型增生时,可诊断MLT并加以描述。另外需注意防止将单纯的MLT诊断为粘液癌,或因取材不充分,观察不仔细而造成对粘液癌的漏诊。乳腺囊性肿物的治疗囊内注入空气治疗：囊肿的囊壁主要由两层细胞构成,内层为腺上皮,外层为肌层,腺上皮具有分泌功能,分泌物无法排出,致囊肿扩大,由此可以看出,只有当具有分泌功能的腺上皮被破坏后才能彻底治疗,在过去就有一些学者提出,采取囊内注入空气,囊内压力过高,使腺上皮组织,全部消失,随着时间的延长,空气被逐渐吸收,囊肿萎缩形成瘢痕,即形成纤维化囊肿,达到治疗目的,但是由于空气注入后,对囊肿形成刺激使其毛细血管扩张,通透性和渗出增多,往往很快发现囊肿再次出现,并且由于在抽液过程中不可能完全抽尽囊液也造成再发。注入地塞米松：根据地塞米松具有强大的抗炎作用,能对各种如物理、化学、生物、免疫等引起的炎症,在早期可减轻渗出、水肿、毛细血管扩张、白细胞浸润及吞噬反应。在后期可减轻血管扩张并降低毛细血管的通透性收缩血管,改变血管的反应性,加强小血管张力使周围循环通畅,并且使病灶快速机化,达到治疗目的,从而达到彻底根治。鉴别诊断：囊肿穿刺抽出液体后空气造影除单纯治疗作用外,还具有鉴别诊断价值。可以观察囊内壁的光滑程度,有无异常阴影或局限性细粒钙化,是否存在乳头状瘤,对抽出的囊液行细胞学检查,能够进一步明确囊肿性质,确定是否需要进行下一步手术治疗。 具有以下征象者可以首选本方法进行治疗:1囊肿旁无肿块影。2抽出液细胞学检查为阴性。3囊肿内充气造影后见囊肿内壁光滑。4手术切除后再发。 这种治疗方法操作简便,创伤小,费用低,见效快,疗效确切,不遗留瘢痕,不影响乳房美观,并发症少,较外科手术切除有明显优势。并且还可以重复多次治疗多发、复发(不超过3次)囊肿,直至囊肿消失,这种方法很值得临床推广应用。超声引导下穿刺乳房囊肿乳房囊肿在临床上主要表现为乳房内肿块。病人仰卧位,双手置头下,尽量充分暴露双乳，超声检查乳房囊肿，重点探查乳房肿块的位置处并显示乳房囊肿的典型声像图：有一圆形或椭圆型无回声区,境界清晰,有包膜回声,轮廓光滑、整齐,两侧边缘处有侧壁回声形,较大的内部有稀疏小点,并呈漂移现象。后方回声增强、部分可呈现蝌蚪尾征。囊肿大小不定。可呈单个,亦可呈多个。超声显示下穿刺上述所见经超声确诊为“乳房囊肿”后,测量乳房囊肿顶端及底部到皮肤的距离,以便了解穿刺时的深度,并在诊为乳房囊肿部位的皮肤上作一记号。然后在乳房囊肿部位常规消毒,用左手食指及中指固定肿块,无菌下用７号注射针(较大囊肿可用９号注射针)穿刺,脱空感后回抽,可抽出一定的液体量，尽量吸尽液体,然后拔出针头。穿刺后超声检查穿刺后，再进行超声探查,观察是否有液体残留,原囊肿有无消失。若原囊肿消失,则加压包扎穿刺口约20分钟,尽可能使囊壁粘贴,减少复发机会。穿刺液送病理检查作涂片检查,检查有否“癌细胞”。超声诊断囊肿优点超声诊断囊肿准确率高,且由于乳房位于体表,在超声引导下行乳房囊肿穿刺抽液术,操作简便、安全,对患者损伤极小。特别是乳房囊肿呈多发性,易再发,多次乳房手术则给病人造成痛苦和心理负担。而经超声诊断为乳房囊肿的患者,在超声引导下行囊肿穿刺术可在门诊进行,术后不影响日常工作及生活。在讲究生活质量的今天,值得推广及应用。乳房囊肿的穿刺治疗原则手术切除治疗的适应症：若乳房囊肿较大，病史较长，反复发生感染者，宜手术将囊肿切除。由于病因不同,术后患者往往有不同程度的再发,而且手术费用较贵,术后留下瘢痕影响美观。患者不易接受,再次手术患者更是难以承受。乳腺囊肿的介入治疗：安全简便、疗效好、创伤小的治疗方法1、患者的选择：乳腺触诊及超声检查诊断为乳腺囊肿，经皮囊肿穿刺抽液,抽出液为非血性液体者,注入地塞米松及空气后显示内壁光滑的穿刺液为血性或内壁不光滑者,建议近一步手术治疗,不在本方法观察范围内。 2、介入治疗的方法：治疗前行乳腺触诊及钼靶摄取乳腺正侧位片。患者仰卧于检查床上,充分暴露患侧乳腺,行局部皮肤常规碘伏消毒,医生左手拇指,示指,捏住肿块,右手持穿刺针缓慢刺入囊肿内,并不断变换穿刺针方向,当穿刺针流出液体时,套上针管抽吸液体,边抽吸边变换患者体位,直至无液体流出为止。所有抽出液注入试管内,观察液体外观性状,计算液体重,然后抽取液体总量20%的地塞米松注入囊腔内,在抽取相当于液体量80%～95%的经多层无菌纱布过滤的空气,缓慢注入囊腔内,当患者明显感到乳腺局部肿胀感时,停止注入气体,拔出穿刺针,局部按压止血5min,再次摄取乳腺正侧位钼靶片,观察囊肿数目及囊腔内壁情况。3、抽取液行细胞学检查，1～3个月后触诊复查,触诊及乳腺摄取正侧位钼靶片复查。手术和穿刺的比较：乳腺囊肿,病因复杂,临床上常行手术切除,费用高,创伤大,术后留下瘢痕,并且部分患者容易再发,再次手术难以接受,随着目前微创治疗的不断深入,乳腺囊肿的介入治疗由于其创伤小,费用低,不影响美观,无不良反应,安全性高,越来越受到重视,笔者意在探讨这种方法在临床上的应用价值。 乳腺囊肿病针吸细胞学分析腺囊肿病病例中抽取清水液体、草黄清亮液体、淡黄混浊液体、咖啡色液体、血性液体。乳腺囊肿病可合并乳腺癌。针吸细胞学诊断乳腺囊肿病是一种行之有效的简便方法。用无菌注射器皮肤常规消毒,以左手固定肿物,右手执针45°刺入肿物,刺入肿物有落空感,尽量抽至囊液消失为止,抽取液离心沉渣涂片,如果抽取液量少,直接涂片,待涂片自然干燥后,用95%酒精固定,ＨＥ染色显微镜下观察。乳腺囊肿可单发,也可多发,可单侧发生,也可双侧发生。乳腺囊肿病以单侧单个囊肿居多,双乳多个。再发囊肿:囊肿液体抽取后肿物消失,一般不再原部位再发,而在乳腺其它部位重新发生。囊肿液颜色及细胞成分对诊断有很大参考价值。清水样涂片中很少看到细胞成分,囊肿一般较小,抽液量在0.1～0.3ml；草黄清亮液、混浊液、咖啡色液涂片中虽然看到细胞成分,均为良性细胞,有时上皮虽有轻度异型,主要由于囊肿合并感染引起。凡抽出清水样、草黄清亮液、淡黄混浊液、咖啡色液,吸取液体后肿物消失者,细胞涂片内未发现恶性细胞者,即可诊断乳腺良性囊肿。抽出血性液体者,一定要高度重视。在进行针吸时,如遇到多处肿物,或肿物消失不明显,一定要一个个抽取或再抽取,必要时活检确保不漏诊。超声引导下针吸穿刺乳房囊肿超声检查及其引导下乳房囊肿针吸穿刺方法:1、病人仰卧位,双手置头下,尽量充分暴露双乳,重点探查“乳房肿块”处。2、显示乳房囊肿的典型声像图；测量乳房囊肿顶端及底部到皮肤的距离,以便了解穿刺时的深度,并在诊为乳房囊肿部位的皮肤上作一记号。3、在乳房囊肿部位常规消毒，用左手食指及中指固定肿块，无菌下用注射针穿刺，脱空感后回抽,尽量吸尽液体,然后拔出针头。4、穿刺后再进行超声检查,观察是否有液体残留,原囊肿有无消失。若原囊肿消失,则加压包扎穿刺口约30分钟,尽可能使囊壁粘贴,减少复发机会。5、穿刺液作涂片检查,检查有否癌细胞。超声诊断囊肿优点1、超声诊断囊肿准确率高,且由于乳房位于体表,在超声引导下行乳房囊肿穿刺抽液术,操作简便、安全,对患者无任何损伤。2、乳房囊肿呈多发性,易再发,多次乳房手术则给病人造成痛苦和心理负担。而经超声诊断为乳房多发囊肿者,在超声引导下可行多个囊肿的穿刺术。 乳腺囊肿的介入治疗1、对患者的选择：⑴、乳腺触诊及超声检查诊断为乳腺囊肿的患者；⑵、经皮囊肿穿刺抽液,抽出液为无血性的液体者；⑶、穿刺液为血性行钼靶平片和超声检查内壁无明显的不光滑者。2、方法：治疗前行乳腺触诊及钼靶摄取乳腺正侧位片。患者仰卧于检查床上,充分暴露患侧乳腺,行局部皮肤常规碘伏消毒,医生左手拇指,示指,捏住肿块,右手持穿刺针缓慢刺入囊肿内,并不断变换穿刺针方向,当穿刺针流出液体时,套上针管抽吸液体,边抽吸边变换患者体位,直至无液体流出为止；将所有抽出液注入试管内,观察液体外观性状,计算液体重,然后抽取液体总量20%的地塞米松注入囊腔内,在抽取相当于液体量80%～95%的经多层无菌纱布过滤的空气,缓慢注入囊腔内,当患者明显感到乳腺局部肿胀感时,停止注入气体,拔出穿刺针,局部按压止血5min,再次摄取乳腺正侧位钼靶片,观察囊肿数目及囊腔内壁情况。抽取液行细胞学检查。1个月后触诊复查,及3个月后,触诊及乳腺摄取正侧位钼靶片复查。3、手术和穿刺的比较乳腺囊肿,病因复杂,临床上常行手术切除,费用高,创伤大,术后留下瘢痕,并且部分患者容易再发,再次手术难以接受,随着目前微创治疗的不断深入,乳腺囊肿的介入治疗由于其创伤小,费用低,不影响美观,无不良反应,安全性高,越来越受到重视,笔者意在探讨这种方法在临床上的应用价值。2011年08月29日10864
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罗斌主任医师 北京清华长庚医院 甲状腺乳腺疝外科 白人女性乳腺癌发病的年龄分布与我国女性有很大不同，前者约25%的病人发病年龄<50岁，6%的病人<40岁。而我国沈阳地区2005年的统计表明，约51%的病人发病年龄<50岁， 11%的病人<40岁。还有很多资料也都说明我国乳腺癌患者中的年轻和中青年病人比例明显大于欧美地区。 由于文化、教育和职业等因素的影响，近20年来，在世界范围内都出现了30岁以上女性怀孕生育人数增加的趋势。在美国，30岁以上才初次做母亲的比例已经从90年代初的4%，增加到现在的21%。国外的资料表明，在40岁以下的乳腺癌患者，有50%的病人在确诊的时候关心将来的生育问题，担心化疗及其它治疗引起的不育，并且有相当部分的患者希望在乳腺癌治疗后能够恢复生育功能。因此，美国临床肿瘤协会在2006年就开始建议，对这部分病人，乳腺癌专科医生应该结合病人的意愿，向病人介绍相关知识和概念，并推荐给妇产生殖专业的医生，合作设计或者采取尽量保护生育功能的措施方法，以使病人在乳腺癌治疗后，尽可能满足其生育的愿望，改善和提高生活质量。 我国的年轻乳腺癌患者的数量远远多于美国，理论上，面临生育问题困惑的病人也远远多于国外，但是迄今为止，国内仍极度缺乏关注和介绍这一问题的学术或科普文章。在这里，我将乳腺癌研究和治疗杂志(Breast Cancer Research and Treatment) 2011年7月出版的，由国际乳腺癌协作组(Breast International Group)和北美乳腺癌协作组(North American Breast Cancer Group)内分泌治疗工作组(Endocrine Working Group) 发表的一篇文章选译部分，以满足国内有这方面需求的病人及家属参考。这篇文章总结了所有以前发表的英文文献里，关于乳癌治疗后怀孕及哺乳，治疗导致的闭经及卵巢早衰，生育功能和卵巢功能保护的相关研究结果，采取问答的方式写成。1 有无证据说明乳癌治疗后怀孕对疾病的复发转移生存有影响？ 以往认为乳癌后怀孕对疾病康复不利。那时的观点是：怀孕时，组织暴露在高水平的卵巢雌孕激素的刺激之下，故建议乳癌病人不要怀孕。 但是，现代循证医学的资料表明，乳癌后怀孕并不增加复发的风险，可能甚至还有保护作用。在几个病例对照的回顾性研究中，按相同的年龄，病期分组比较，怀孕组比不怀孕组总体生存期长。一个荟萃分析，把类似14个这样的研究汇总发现，1244个乳癌后怀孕的病人与18145个不怀孕的病人相比，怀孕组死亡的风险降低了41%。有人认为其中原因之一是，选择的研究病人可能有“偏差”。因为乳癌后怀孕的女性是“相对健康的母亲”，因此预后好。有实验研究发现，在体外，以怀孕状态时的高浓度雌孕激素可以诱导内分泌反应型的乳癌细胞死亡。另外，胎儿抗原假说提示，在怀孕时，母体的免疫系统被激活激发，可以对抗乳腺癌细胞。怀孕对乳腺癌的真正的影响还需要设计严谨的前瞻性研究数据来说明。 尽管近来更多的证据说明乳癌后怀孕并不增加复发的风险，但研究发现乳癌后真正怀孕并且生育的女性并不多，只占3%-15%。原因可能是：治疗引起的不育；恐惧复发；缺乏咨询指导；以及病人自己选择不生育。因此，对希望生育的乳腺癌患者，提供合理的医学咨询和心理社会援助是非常必要的。2 乳腺癌的辅助治疗会损害卵巢的功能吗？ 卵巢功能在35岁左右，开始加速下降。青春期时有30万个卵泡，但35岁时，已减少到只有2万5千个卵泡。 化疗对卵巢功能和生育有明确的负面影响。主要表现在化疗可以引起一过性闭经或者永久性闭经。化疗药物对卵巢的毒性以环磷酰胺最大，此外闭经与否和病人的年龄高度相关。30岁以下者，几乎没有闭经的。30－35岁者，闭经的机会小于10%。而大于40岁的病人，30%－80%,甚至90%会发生闭经。 年轻的乳癌病人多在化疗结束6－12个月内恢复月经。这是因为发育中的卵泡被化疗药破坏，新的卵泡从始基卵泡池生长需要时间。 他莫昔芬对卵巢功能的影响尚无定论。 放疗对卵巢的毒性极小，只有很少的射线在放疗时能达到盆腔。3 辅助治疗会影响胎儿吗？ 病人关心的一个主要问题是乳腺癌的化疗药物是否有潜在的致畸作用？还很少有乳癌治疗后怀孕出生婴儿的健康状况的研究。总体看，下一代的健康状态和普通人群相比并无更多风险。但乳癌合作组的一组5752个乳癌后怀孕病例的研究发现，选择流产的比例很高，达20%-44%, 这可能反应了病人和医生对乳癌后怀孕安全性的担心。我复习国内最近报告的2组卵巢癌辅助化疗后怀孕生育的临床研究，40多例病人生育健康婴儿，只有一例怀孕中期发现畸形而引产。4 有哪些可行的方法可以保护生育功能？ 最有效可行的方法是胚胎冻存。这需要将化疗推迟2－3周进行。通常在乳癌手术后2－3周即可开始全身化疗。但是用药物刺激卵巢然后获取卵子通常需要2－3周时间。因此应该在乳癌手术前或者术后即刻把病人推荐给妇产生殖专业医生，以避免化疗的延迟。这实际上是运用“试管婴儿”技术。目前用试管婴儿技术全世界已经诞生了400万婴儿。待乳癌全身治疗结束，将胚胎植入子宫，完成孕育。在我国，这对30岁以上，已有配偶的病人比较合适。对无配偶者，国外建议可以借用精子库的精子体外受精，然后冻存胚胎。 也可以考虑只是冻存卵子或者卵巢组织。但这些尚属实验性的技术，前者报告成功诞生婴儿500多例，后者报告100例。我国也有几家大的生殖中心正在开展这方面的试尝。5 用GnRH的类似物可以减轻化疗引起的卵巢功能损害吗？ GnRH是促性腺激素释放激素，是下丘脑分泌作用于垂体一种激素。已经有3种该激素的类似物药物在临床应用。在乳癌病人应用后，可以导致闭经，停药后月经恢复，故相当于用药物“切除卵巢”。早就有研究关注，在化疗期间用这类药物是否可保护卵巢。最近，在2011年7月的美国医学会杂志(JAMA)，意大利学者发表的多中心临床研究表明，应用GnRH类似物，可以使乳癌化疗导致的闭经比例显著减少。因此这个答案最新的结论是趋向肯定的。国内也有越来越多的乳腺癌中心开始对年轻乳癌病人化疗时合用GnRH类似物保护卵巢功能。6 乳癌后需等多长时间怀孕合适？ 对于低复发风险的病人，2年内就怀孕生产的，预后似乎并未受影响。但比较公认的观点是乳癌治疗2年后怀孕比较稳妥，因为复发的高风险期已经渡过。化疗结束6个月后，内分泌治疗结束3－6个月后才可怀孕，比较安全。7 乳癌后病人能母乳喂养吗？ 母乳喂养是当今首选推荐的喂养方法。但是目前还缺乏乳癌后病人母乳喂养和非母乳喂养的比较研究。有资料显示有30%的乳癌后病人可以成功泌乳，预后也没有影响。母乳喂养的可操作性对乳癌后病人也是个挑战。如单侧乳房哺乳乳量是否充足，但大多数的调查发现母亲们用母乳喂养的积极性很高。已有研究发现保乳后乳房放疗的病人，自己报告母乳喂养的成功率很高。医生在这个阶段不要打击病人母乳喂养的积极性，而是要提醒病人不要乱用药物，以免经乳汁影响婴儿。 对年轻乳癌病人的个体化治疗，以适应病人、家庭和疾病的各方面综合需要和考虑，对乳癌专业医师是个挑战。多学科合作也日益重要。上述的观点来源于以往的回顾性研究，数据可能不够完善。研究中也没有分别激素受体阳性和阴性的病人群。目前关于乳癌后怀孕的安全性还没有最终的肯定的答案。这也是国际乳癌协作组正在开展前瞻性临床研究要回答的问题。我认为，我国年轻乳癌患者比例高，不久的将来，年轻乳癌患者可能更多是独生女，因此，乳癌后生育问题应该被及早研究和更加关注。2011年08月06日14604
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