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吕鹏威副主任医师 郑大一附院 乳腺外科 案例：患者60岁，左乳乳腺癌行左乳腺癌根治术。两月来患者无明显诱因下出现左上肢肿胀伴发热，体温38度左右，无咳嗽咳痰，用消炎痛栓后可缓解。骨扫描：左2－3前肋骨代谢异常考虑骨转移。（视频仅60秒）1. 左上肢肿胀伴发热可能和复发有关吗？如何确定患者的发热是和肿瘤有关还是和其他感染有关，应该做怎样的检查？一般乳腺癌根治手术后，由于清扫了腋窝淋巴结，患侧的胳膊会出现淋巴水肿，这是术后常见的并发症。至于术后10年新出现的肿胀，而且疑似伴有骨转移，就要考虑是复发引起的肿胀。尤其是腋窝、锁骨下等部位的复发，可能造成胳膊肿胀。患者的淋巴水肿有可能引起淋巴管网的炎症，也会引起发热。就是说，这种情况有可能仅仅是炎症，也有可能是复发合并炎症，需要进一步检查。可以做彩超、CT等检查辅助诊断。（视频仅34秒）2. 发现骨代谢异常就是转移吗？如何确定是否存在骨转移，需要再做什么检查？骨扫描是筛查骨转移的常用方法，骨扫描发现的骨代谢异常可能有很多原因，比如转移、外伤、骨关节炎症等。确诊骨转移需要结合病史、与前次的骨扫描结果对比、做局部骨骼的CT或MR检查等辅助诊断。必要时需要做骨活检来明确诊断。本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，非经授权不得转载。其他相关文章目录乳腺 癌保乳术后又见肿块怎么办？三阴性乳腺 癌患者怀孕会导致复发吗？孕期再次出现乳房肿 瘤，怎么办？ 查不到原发灶高度怀疑乳腺 癌，是否切除乳房？2016年05月31日
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吕鹏威副主任医师 郑大一附院 乳腺外科 案例：患者45岁，乳腺癌保乳术后3个月，化疗8个周期，在化疗期间又发现肿块。彩超提示BI-RADS分级为4级，肿块穿刺病理结果为良性。（视频仅60秒）1.术后3个月发现原发肿瘤处出现新肿块，是什么原因造成的？这种情况多见吗？保乳手术适用于早期乳腺癌。为了将肿瘤切除干净减少复发，医生一般会扩大切除范围，将肿瘤周围接近1厘米的正常乳腺也一并切除，这样能确保切下的肿瘤边缘都是正常组织，没有肿瘤残留。就像苹果上有个虫洞，把虫洞周围的果肉也挖掉一圈，才能保证不吃到虫卵。挖掉肿瘤的地方会留下一个“洞”，“洞”里会积液、充血水肿，或有疤痕形成。所以在术后半年左右复查彩超时，这个部位会出现不同程度的异常回声，有时候这种低回声边界不清，类似乳腺癌复发的表现。但因此去做穿刺活检的病人，绝大多数都是正常的术后改变。这位患者在术后3个月做的复查，这个时间很多病人的乳腺里面的伤口疤痕还没有软化，会出现用手能触及到的肿块，不用太紧张。（视频仅31秒）2. BI-RADS4级代表什么？BI-RADS分级是影像学科医生对于乳腺病灶的判断，4级提示有恶性的可能，建议活检。3.患者需要再次穿刺确诊吗？不同部位的穿刺结果会不一样吗？ 这位患者做了穿刺活检是良性，但是不放心。事实上，穿刺活检会在一个病灶的不同方向多次取材，准确性是有保障的，一般不需要再进行活检。本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，非经授权不得转载。其他相关文章目录孕期再次出现乳房肿 瘤，怎么办？ 三阴性乳腺 癌患者怀孕会导致复发吗？乳腺 癌术后多年上肢肿胀伴发热，怎么办？ 查不到原发灶高度怀疑乳腺 癌，是否切除乳房？2016年05月31日42519
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郑新宇主任医师 中国医大一院 乳腺外科 患者：检查及化验：我用彩超检查出左乳上侧象限腺体增厚，回声减低，可及密集分布点状强回声，血流信号未见明显异常，另可及多个大小不等囊性无回声包块，较大约4*3.8mm，形态规整，包膜光滑。诊断结果是乳腺增伴钙化。治疗情况：没有进行过任何治疗，也未用过针对性的药物，只是吃过逍遥丸。病史：2012年12月体检时发现双侧乳腺有点状强回声，左乳为著。想咨询专家这种情况我该如何进行下一步治疗，我们这的医生让我再做钼靶来确认钙化是良恶性，我实在不懂这个病是怎么回事，请教。中国医科大学附属第一医院乳腺外科郑新宇：乳腺囊肿是内分泌紊乱造成的失常，女性从30岁起，尽管处于青春旺盛期，但腺体已经开始发生退行性改变，因此中老年女性容易出现囊肿，囊肿的最佳检查方法是超声，囊肿对人体通常没有什么危害，因此，大多数小囊肿无需治疗，只有少数较大囊肿，或不能除外肿瘤的囊肿才需要进一步诊断和治疗。再谈谈钙化，钙化就是组织间的钙沉积，乳腺内发现钙化灶有很多原因，如哺乳过，有过炎症，老化等等都可以造成钙化；这些良性钙化通常比较粗大；但需要注意的是，恶性肿瘤早期可以表现为钙化，但这种钙化有其形态特征，通常是泥沙样细钙化，而且只有钼靶X线片才能发现，需要专业医生仔细鉴别；不能明确诊断者，需要切除病灶做病理检查。2013年03月10日46942
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蒋国勤主任医师 苏州大学附属第二医院 普外科 乳腺癌的症状可多种多样，常见的有：乳腺肿块，乳腺疼痛，乳头溢液、糜烂或皮肤凹陷，腋窝淋巴结肿大等。虽然这些症状不一定具有特异性，但是了解这些症状，认识这些表现，将有助于我们对乳腺癌的早期发现，早期诊断，早期治疗。当然某些症状的出现表明病变已非早期，故全面地，较深层次地理解和掌握这些症状可使我们既不会因错过治疗时机而痛心不已，又无需过分担心而影响正常生活。 一、乳腺肿块 乳腺肿块是乳腺癌最常见的症状，约90%的患者是以该症状前来就诊的。随着肿瘤知识的普及，防癌普查的开展，这一比例或许还会增加。若乳腺出现肿块，应对以下几个方面加以了解。 1、部位：乳腺以乳头为中心，做一十字交叉，可将乳腺分为内上，外上，内下，外下及中央（乳晕部）5个区。而乳腺癌以外上多见，其次是内上。内下、外下较少见。 2、数目：乳腺癌以单侧乳腺的单发肿块为多见，单侧多发肿块及原发双侧乳腺癌临床上并不多见。但随着肿瘤防治水平的提高，患者生存期不断延长，一侧乳腺癌术后，对侧乳腺发生第二个原发癌肿的机会将增多。 3、大小：早期乳腺癌的肿块一般较小，有时与小叶增生或一些良性病变不易区分。但即使很小的肿块有时也会累及乳腺悬韧带，而引起局部皮肤的凹陷或乳头回缩等症状,较易早期发现。以往因医疗保健水平较差，来就诊时，肿块往往较大。现今，随着乳腺自我检查的普及和普查工作的开展，临床上早期乳腺癌有所增多。 4、形态和边界：乳腺癌绝大多数呈浸润性生长，边界欠清。有的可呈扁平状，表面不光滑，有结节感。但需注意的是，肿块越小，上述症状越不明显，而且少数特殊类型的乳腺癌可因浸润较轻，呈膨胀性生长，表现为光滑、活动、边界清楚，与良性肿瘤不易区别。 5、硬度：乳腺癌肿块质地较硬，但富于细胞的髓样癌可稍软，个别也可呈囊性，如囊性乳头状癌。少数肿块周围，有较多脂肪组织包裹触诊时有柔韧感。 6、活动度：肿块较小时，活动度较大，但这种活动是肿块与其周围组织一起活动，与纤维腺瘤活动度不同。若肿瘤侵犯胸大肌筋膜，则活动度减弱；肿瘤进一部累及胸大肌，则活动消失。让患者双手叉腰挺胸使胸肌收缩，可见两侧乳腺明显不对称。晚期乳腺癌可侵及胸壁，则完全固定，肿瘤周围淋巴结受侵，皮肤水肿可以呈橘皮状，称“橘皮征”，肿瘤周围皮下出现结节称“卫星结节”。 在乳腺良性肿瘤中，表现为乳腺肿块的也不少见，其中最常见的是乳腺纤维腺瘤。该病以年轻女性多见，40岁以上发病率低。肿瘤常为实性、质韧、有完整包膜、表面光滑、触摸有滑动感，一般无皮肤粘连，亦不引起乳头回缩。导管内乳头状瘤，肿块常很小，不易扪及。稍大者可在乳晕周围扪及小结节，临床以乳头溢液为主要症状。乳腺小叶增生很少形成清晰的肿块，而以局部乳腺组织增厚为主，质地较韧，无包膜感，在月经来潮前常有胀痛。 有些仅表现为乳腺局部腺体增厚并无明显肿块，无清楚边界，大多数被诊断为“乳腺增生”。但仔细检查增厚区较局限，同时伴有少许皮肤粘连时应引起注意，可以作乳房摄片。 二、乳腺疼痛 乳腺疼痛虽可见于多种乳腺疾病，但疼痛并不是乳腺肿瘤的常见症状，不论良性或恶性乳腺肿瘤通常总是无痛的。在早期乳腺癌中，偶有以疼痛为唯一症状的，可为钝痛或牵拉感，侧卧时尤甚。有研究显示，绝经后女性出现乳腺疼痛并伴有腺体增厚者，乳腺癌检出率将增高。当然，肿瘤伴有炎症时可以有胀痛或压痛。晚期肿瘤若侵及神经或腋淋巴结肿大压迫或侵犯臂丛神经时可有肩部胀痛。 三、乳头溢液 乳头溢液有生理性和病理性之分。生理性乳头溢液主要见于妊娠和哺乳期女性。病理性乳头溢液是指非生理状态下的乳腺导管泌液。通常所说的即指后者。乳头溢液可因多种乳腺疾病而引起，也较易为患者注意，是临床上约10%的患者前来就诊的主要原因之一，在各种乳腺疾病的症状中，其发生率仅次于乳腺肿块和乳腺疼痛。 1、乳头溢液按其物理性状可分为：血性、血清样、浆液性、水样、脓性、乳汁样等。其中浆液性、水样和乳汁样溢液较为常见，血性溢液只占溢液病例的10%。病变位于大导管时，溢液多呈血性；位于较小导管时，可为淡血性或浆液性；如血液在导管内停留过久，可呈暗褐色；导管内有炎症合并感染时，可混有脓汁，液化坏死组织可呈水样、乳汁样或棕色液；乳腺导管扩张症液体常为浆液性。血性溢液大多由良性病变引起，有少数乳腺癌亦可呈血性。生理性乳头溢液多为双侧性，其溢液常呈乳汁样或水样。 2、乳头溢液的病因主要分为：乳外因素和乳内因素。 乳腺癌患者有5%～10%有乳头溢液，但以乳头溢液为唯一症状仅1%。溢液常为单管性，性状可以多种多样，如血性，浆液性，水样或无色。乳腺癌原发于大导管者或形态属导管内癌者合并乳头溢液较多见，如导管内乳头状瘤恶变，乳头湿疹样癌等均可以有乳头溢液。值得注意的是，尽管多数人认为乳腺癌甚少伴发乳头溢液，而且即使出现溢液都几乎在出现肿块之后或同时出现，不伴肿块者甚少考虑为癌。但近来研究表明，乳头溢液是某些乳腺癌，特别是导管内癌较早期的临床表现，而且在未形成明显肿块之前即可单独存在。 导管内乳头状瘤是较多发生乳头溢液的疾病，占全部乳头溢液病变的首位，其中又以乳晕区导管内乳头状瘤多见，可单发或多发，年龄分布在18～80岁不等，主要30～50岁多见。肿瘤直径0.3～3.0cm不等，平均1.0cm，大于3.0cm常为恶性可能。溢液性质多为血性或浆液性，其他少见。一般认为发生于大导管的乳头状瘤多为单发，甚少癌变，而中小导管者则常为多发，可见癌变。两者为同类病变，只是发生部位、生长过程不同而已。 囊性增生病虽非肿瘤，但是乳腺组织最常见的良性病变，多见于40岁左右，绝经后少见。其中，囊肿、乳管上皮增生、乳头状瘤病三种病理改变是其溢液的基础。性质多为浆液性，本病合并溢液只占5%。 四、乳头改变 乳腺癌患者若有乳头异常改变，通常表现为乳头糜烂或乳头回缩。 1、乳头糜烂：有一种乳腺Paget's病的典型表现，常伴瘙痒，约2/3患者可伴有乳晕或乳房其他部位的肿块。起始，只有乳头脱屑或乳头小裂隙。乳头脱屑常伴有少量分泌物并结痂，揭去痂皮可见鲜红糜烂面，经久不愈。当整个乳头受累后，可进一部侵及周围组织，随着病变的进展，乳头可因之而整个消失。部分患者也可先出现乳腺肿块，尔后出现乳头病变。 2、乳头回缩：当肿瘤侵及乳头或乳晕下区时，乳腺的纤维组织和导管系统可因此而缩短，牵拉乳头，使其凹陷，偏向，甚至完全缩入乳晕后方。此时，患侧乳头常较健侧高。可能出现在早期乳腺癌，但有时也是晚期体征，主要取决于肿瘤的生长部位。当肿瘤在乳头下或附近时，早期即可出现；若肿瘤位于乳腺深部组织中，距乳头较远时，出现这一体征通常已是晚期。当然，乳头回缩，凹陷并非均是恶性病变，部分可因先天发育不良造成或慢性炎症引起，此时，乳头可用手指牵出，非固定。 五、皮肤改变 乳腺肿瘤引起皮肤的改变，与肿瘤的部位、深浅和侵犯程度有关，通常有以下几种表现： 1、皮肤粘连：乳腺位于深浅两筋膜之间，浅筋膜的浅层与皮肤相连，深层附于胸大肌浅面。浅筋膜在乳腺组织内形成小叶间隔，即乳房悬韧带。当肿瘤侵及这些韧带时，可使之收缩，变短，牵拉皮肤形成凹陷，状如酒窝，故称“酒窝征”。当肿瘤较小时，可引起极轻微的皮肤粘连，不易察觉。此时，需在较好的采光条件下，轻托患乳，使其表面张力增大，在移动乳房时多可见肿瘤表面皮肤有轻微牵拉、凹陷等现象。如有此症状者应警惕乳腺癌可能，良性肿瘤很少有此症状。 2、皮肤浅表静脉曲张：肿瘤体积较大或生长较快时，可使其表面皮肤变得菲薄，其下浅表血管，静脉常可曲张。在液晶热图和红外线扫描时更为清晰，常见于乳腺巨纤维腺瘤和分叶状囊肉瘤。在急性炎症期、妊娠期、哺乳期的肿瘤也常有浅表静脉曲张。 3、皮肤发红：急、慢性乳腺炎时，乳腺皮肤可有红肿。但在乳腺癌中，主要见于炎性乳腺癌。由于其皮下淋巴管全为癌栓所占可引起癌性淋巴管炎，此时皮肤颜色淡红到深红，开始比较局限，不久扩展至大部分乳房皮肤，同时伴皮肤水肿、增厚、皮肤温度升高等。 4、皮肤水肿：由于乳腺皮下淋巴管被肿瘤细胞阻塞或乳腺中央区被肿瘤细胞浸润，使乳腺淋巴管回流受阻，淋巴管内淋巴液积聚，皮肤变厚，毛囊口扩大、深陷而显示“橘皮样改变”。在肥胖，下垂的乳房常见其外下方有轻度皮肤水肿，如双侧对称，乃因局部循环障碍所致；如为单侧，则要慎重，提防癌瘤可能。 此外，晚期乳腺癌尚可直接侵犯皮肤引起溃疡，若合并细菌感染，气味难闻。癌细胞若浸润到皮内并生长，可在主病灶的周围皮肤形成散在的硬质结节，即“皮肤卫星结节”。 六、腋窝淋巴结肿大 乳腺癌逐步发展，可侵及淋巴管，向其局部淋巴引流区转移。其中，最常见的淋巴转移部位是同侧腋窝淋巴结。淋巴结常由小逐步增大，淋巴结数目由少逐步增多，起初，肿大的淋巴结可以推动，最后相互融合，固定。肿大的淋巴结如果侵犯、压迫腋静脉常可使同侧上肢水肿；如侵及臂丛神经时引起肩部酸痛。检查腋窝淋巴结时，应使患侧上肢尽量放松，这样才可扪及腋顶。若能触及肿大淋巴结尚需注意淋巴结的数目、大小、质地、活动度及其表面情况，以和炎症、结核相鉴别。 如果乳房内未及肿块，而以腋窝淋巴结肿大为第一症状而来就诊的比较少，当腋窝淋巴结肿大，病理证实是转移癌时，除仔细检查其淋巴引流区外，尚要排除肺和消化道的肿瘤。若病理提示是转移性腺癌，要注意“隐匿性乳腺癌”可能。此时，多未能发现乳房病灶，钼靶摄片或许有助于诊断。淋巴结行激素受体测定，若阳性，即使各项检查都未能发现乳房内病灶，仍然要考虑乳腺来源的肿瘤。 乳腺癌可向同侧腋窝淋巴结转移，还可通过前胸壁和内乳淋巴网的相互交通，向对侧腋窝淋巴结转移，发生率约5%左右。此外，晚期乳腺癌尚可有同侧锁骨上淋巴结转移，甚至对侧锁骨上淋巴结转移。 以上只是对乳腺肿瘤，尤其是乳腺癌的基本症状作一简单描述，只要广大女性能有较强的防癌意识，全面地理解和掌握这些知识，认真地做好自我检查，随着医疗保健水平的提高，相信癌症绝不是不治之症。2011年12月22日15517
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2011年08月29日8359
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