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刘俊秀主任医师 北医三院 耳鼻喉科 56岁的陈女士怎么也不会想到，鼻涕里带血竟然是癌症发出的信号，差点因此摘掉一只眼睛。 什么样的癌症居然需要摘眼保命？在北京大学第三医院（以下简称北医三院）耳鼻喉科，这样的患者并不是少数，因为他们都患上了上颌窦恶性肿瘤。 鼻涕带血以为是上火 “医生，我的鼻涕带血半年了，现在越来越难受，快帮我看看是不是得了什么病？” 2019年2月，陈女士走进了北医三院耳鼻喉科的诊室。 半年前，陈女士发现鼻涕里有血，起初她并没在意，以为是上火吃点去火药就好了。 过了一段时间之后，鼻涕里有血的情况并没有得到缓解，反而出现面部肿大等症状。 突如其来的变化让陈女士感觉情况不太妙，在家人的陪伴下来到北医三院耳鼻喉科。 听完陈女士的描述，接诊医生北医三院耳鼻喉科副主任刘俊秀心里有种不详的预感。 鼻内镜检查、鼻窦CT检查、病理切片分析显示，陈女士患上的是上颌窦癌未分化癌。 鼻涕里有血怎么就和癌症有关系？面对这样的结果陈女士一时难以接受，生活中不少人在春秋季节都会出现鼻涕里有血丝的情况。 刘俊秀介绍，上颌窦恶性肿瘤是临床上常见恶性鼻窦肿瘤之一，早期症状不明显，极容易被漏诊和误诊，很多人当成是上火来处理，由于发现晚错过最佳治疗时机5年生存率仅为30%－40%。 不容忽视的上颌窦癌 上颌窦是上颌骨体内的一个空腔，形状为锥形，共有5个壁。刘俊秀主任形象比喻上颌窦就像面部里隐藏的一个“房子”，“房子”所在的位置很重要，周边布满诸多重要神经。 上颌窦的5个壁都很“脆弱”，大部分为薄的密质骨板，窦内一旦发生病变将会向四周侵犯。 早期肿瘤较小，只在腔体内所以临床症状不明显。随着肿瘤逐步长大破坏骨壁，侵入临近器官、损害肌肉、神经等组织。 向顶壁侵入眶内，造成眼球运动受限、复视；向内壁可入侵鼻腔，向后侵入翼腭窝，压迫上颌神经和翼内肌，造成神经疼痛和张口困难，向底壁侵犯牙槽骨及腭部。 “上颌窦癌有个特点就是绝大部分是单侧发病，双侧较少见，肿瘤在窦内原发部位不同，穿破窦壁扩散方向不同，临床表现也各异。”刘俊秀主任介绍 两种治疗方案 陈女士鼻涕里带血就不难理解了，这是因为上颌窦内病变亮起的“红灯”，从鼻涕里带血到面部肿大、出现疼痛其实是癌细胞向周围扩散侵入的结果，而且这个过程速度极快。 检查显示，陈女士为上颌窦恶性肿瘤四期，肿瘤已破坏鼻骨，破坏眼眶底壁以及上颌窦后壁。 摆在陈女士面前有两种治疗选择。 一种是传统、常规治疗手段，对癌细胞侵犯区域进行“赶尽杀绝”，需摘除左眼球，并在面部进行开放式手术切除已被癌细胞侵犯组织。这种手术会让陈女士“面目全非”，不排除癌症复发的可能。 另外一种治疗方案是采用鼻内镜进行微创手术，术后配合放化疗。这种治疗模式对于医生团队要求极高，需要多学科协同。北医三院耳鼻喉科是国家重点专科，也是国内最早开展此类手术科室之一。 “不能仅仅只看到癌细胞，更应该看到的是患者的生活质量。传统治疗方案破坏性极大，鼻腔、口腔会打通，患者需要戴牙托，影响进食，生活将会受到很大影响。”刘俊秀主任说。 陈女士不到60岁，如果采取开放式全切手术，即使术后没有出现癌症复发的情况，这种治疗对于患者的身心将会造成巨大创伤，日后正常工作生活难以进行。 在汇集了麻醉、病理、影像、肿瘤放化疗科等多学科的MDT诊疗模式下，通过术前放化疗，使得肿瘤边界相对清楚，沿着肿物假性包膜，北医三院耳鼻喉科团队对陈女士进行了鼻内镜手术，目前术后恢复情况良好。陈女士保住的不仅是眼睛，还保住了做人的尊严和未来正常生活。 “小癌”大影响 作为国家重点专科，在临床中刘俊秀主任遇到多例上颌窦恶性肿瘤患者，很多人前往医院就诊时已经错过了最佳治疗时间，发展到危重程度。 问题：除了癌症之外，上颌窦还会有哪些疾病，炎症和囊肿是否会诱发癌变？ 刘俊秀主任： 上颌窦常见的疾病诸如血管瘤、真菌性感染、鼻窦炎等，真菌性感染也会引起鼻涕中带血。所以上颌窦癌极易被误诊。单侧面颊部疼痛与麻木、单侧上颌磨牙疼痛和松动、单侧鼻涕带脓血、单侧鼻塞，这些都是上颌窦癌的典型症状需要留心和注意。 问题：上颌道癌发病率如何？ 刘俊秀主任： 上颌窦癌的发病率约占全身恶性肿瘤的0.7%～2.5%左右，占耳鼻喉各部恶性肿瘤总数的20%，在鼻窦恶性肿瘤中最常见约为60%～80%。好发于40～60岁，以男性多见。上颌窦癌病理常见为鳞状细胞癌，其次是腺癌、囊腺癌、未分化癌，目前病因不明确。 从发病率上看上颌窦癌是“小众癌症”，在中国巨大人口基数的情况下，上颌窦癌患者人群也很庞大。由于癌变部位位于面部，一些治疗手段会造成面部受损，甚至影响到患者的进食，治疗中应充分考虑患者术后的情况，微创等综合治疗手段是未来发展的方向。2019年06月05日
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魏博主治医师 中国人民解放军总医院第一医学中心 口腔颌面外科 疾病概述：上颌窦癌分原发性与继发性两类。原发性是指原发于上颌窦内黏膜的癌；继发性主要是指原发于上牙龈、腭部、鼻腔、筛窦的癌侵入上颌窦所致。这里讨论的是原发性上颌窦癌。上颌窦癌以鳞癌为最常见，占90%以上，偶为腺上皮癌。上颌窦癌的发生与长期吸烟、吸入粉尘及接触镍、铬等金属元素有关。临床表现：上颌窦癌发病年龄多为50~60岁，男性稍多于女性。早期癌局限于上颌窦内，患者一般无自觉症状，不易发觉。当肿瘤发展到一定程度者才出现明显症状。上颌窦癌可发生于任何一处窦内黏膜，并向窦内及邻近组织浸润扩散。从内眦到下颌角作一假想连线，将上颌窦分为上部结构和下部结构两部分：上部包括上颌窦后壁，顶壁的后半部，其余骨壁属下部。原发于上颌窦上部结构的肿瘤可经上颌窦后壁进入翼腭窝、颞下窝、颅中窝或经上颌窦上壁进入眼眶，或经筛窦进入颅前窝。原发于上颌窦下部结构的肿瘤可经上颌窦下壁扩散至口腔，经内壁至鼻腔，经前外侧壁进入颊部软组织、颞下窝。上颌窦癌发生于上颌窦内壁时，患者先出现鼻塞、鼻出血、一侧鼻腔分泌物增多、鼻泪管阻塞流泪现象。肿瘤发生自上颌窦上壁时，常先有眼球突出、移位，甚至引起复视。肿瘤发生自上颌窦外壁时，则表现为面部及唇颊沟肿胀、破溃，眶下神经受累时眶下区麻木。肿瘤发生自上颌窦下壁时，则先引起牙松动、疼痛、龈颊沟肿胀，如误诊为牙周炎将牙齿拔除后，创口不能愈合，形成溃疡，肿瘤突出于牙槽部。晚期上颌窦癌可能波及整个上颌窦以及筛窦、蝶窦、颧骨、翼板、颅底部等，引起相应的临床症状。上颌窦癌可转移到同侧的下颌下及颈上部淋巴结，有时也可转移至耳前及咽后淋巴结。远处转移少见。诊断要点：由于上颌窦包含在上颌骨内，原发于上颌窦内的肿瘤早期多无明显症状，对其早期诊断尤为重要。当患者出现单侧鼻塞、鼻出血、阻塞性上颌窦炎、上牙牙龈肿胀、牙齿松动时，应考虑到上颌窦癌的可能性。应通过临床检查和X线牙片、曲面体层片、华氏位等排除牙周炎、根尖炎的可能。对高度怀疑为上颌窦癌者，CT检查应作为首选，其在判断有无原发肿瘤及肿瘤定位上很有价值。上颌窦癌的确诊要结合病理诊断结果。早期上颌窦癌穿刺冲洗液浓缩涂片细胞学检查，仅作为可疑病例的诊断方法之一。最可靠的方法是通过鼻内镜或上颌窦开窗直接探查活检。晚期肿瘤穿破周围组织而呈现在鼻腔、口腔、眶内甚至皮下时，可直接钳取、吸取或切取活检。鉴别诊断：上颌窦癌与上牙龈癌、腭癌的鉴别1，上牙龈癌 先有牙痛、牙松动等牙槽部症状；晚期侵犯上颌窦。牙龈部初始就有溃疡，常波及整个肿瘤生长区，牙松动、脱落较晚。X线片显示：上颌窦无破坏或底壁破坏。抗炎治疗无效。2，腭癌 多为外生型或溃疡型，基底不活动，质地偏硬。早期易侵犯硬腭骨质，晚期可侵及鼻腔、上颌窦、牙龈、牙槽突等。抗炎治疗无效。治疗原则：尽量早期发现，及早确诊，行以手术为主的综合治疗。上颌窦癌的治疗是以手术为主，辅以术前后放疗或化疗等的综合治疗。解放军总医院（301医院） 口腔科魏博医师2019年05月04日6963
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