沙眼

沙眼防治的研究进展 【摘要】 沙眼是一种由沙眼衣原体感染所致的传染性角结膜炎，是世界上导致传染性盲目的主要原因。沙眼在发展中国家，如在亚非贫穷偏僻的地区、中东、拉丁美洲和澳洲的一些地区仍有很高的发病率。世界卫生组织估计全球大约有8 400万人感染沙眼，有800万人因为沙眼而致视觉损害，约590万人因此失明或者有严重的视力下降。WHO已经建立了辨认和命名沙眼的简化分级系统（TF 、TI、 TS、 TT、 CO ），并针对沙眼的临床特征，提出了有效的控制沙眼的4个要素即“SAFE”战略。包括：S（Surgery），即手术矫正沙眼性倒睫； A（Antibiotics），即抗生素治疗活动性沙眼感染人群； F（Facial Cleanliness），即面部清洁眼部；E（Environmental improvements），改善环境，通过改进水的供应、卫生和居住环境以预防沙眼。近来证实，单剂口服阿奇霉素可有效地治疗沙眼，特别是群体发放阿奇霉素，对于社区水平特别是儿童沙眼的防治具有重要意义。WHO还推荐新的双板层睑板翻转术，以有效地矫正沙眼性倒睫，国家卫生部“十一五”防盲规划已将其列入推广计划。 【关键词】 沙眼 预防 治疗 Recent advance on the prevention and treatment of trachoma Lei Ding, Jia-Quan Shen Department of Ophthalmology, Shandong University, Shandong Provincial Hospital, Jinan 250021, Shandong Province, China Correspondence to: Jia-Quan Shen. Department of Ophthalmology, Shandong University Shandong Provincial Hospital, Jinan 250021, Shandong Province, China. Abstract · Trachoma is an infectious keratoconjunctivitis caused by the bacterium Chlamydia trachomatis, that plagues the developing world and remains highly endemic in the poorest and most rural regions of Africa, Asia, the Middle East and in some areas of Latin America and Australia. It is the leading cause of infectious blindness worldwide. WHO estimated that approximately 84 million suffered from active infection and 8 million people worldwide were visually impaired as a result of trachoma, 5.9 million were blind due to trachoma, causing an estimated $2.9 billion in lost revenue annually. WHO has established a simplified trachoma grading system and adopted the "SAFE" strategy to combat trachoma. The four components of the strategy include: surgery to correct trichaisis, antibiotics to treat active disease, facial cleanliness to reduce transmission and Environmental improvement to affect the determinants of vulnerability. It was shown that ocular C. trachomatis infections could successfully be cleared with a single oral dose of the antibiotic azithromycin. Mass distribution of azithromycin was very important for the prevention and treatment of trachoma, especially for the children. WHO endorsed bilamellar tarsal rotation (BLTR） as the preferred procedure for trachoma control programs, which had the lowest trachomatous trichaisis recurrence rate. · KEYWORDS: trachoma; prevention; treatment 0引言 沙眼是一种传染性角结膜炎，是由A、B、C或Ba抗原型沙眼衣原体感染所致的结膜炎症反应。衣原体感染早期症状可能不明显或者比较缓和, 但长期反复的感染, 其后果可能很严重。其感染率和严重程度与环境卫生及个人生活卫生习惯密切相关。沙眼在发展中国家，如在亚非贫穷偏僻的地区、中东、中国、拉丁美洲和澳洲的一些地区仍有很高的发病率[1]。致病菌可以通过接触感染的人的手或衣物传播, 也可以通过接触过眼或鼻腔分泌物的苍蝇传播。正是因为沙眼可以通过密切的接触传播, 所以它倾向于群体发病, 常易感染整个社区的儿童。 这种日趋衰落的疾病仍然是世界上导致传染性盲目的主要原因，世界卫生组织估计全球大约有8 400万人感染沙眼，有800万人因为沙眼而致视觉损害，约590万人因此失明或者有严重的视力下降，由此造成的损失估计每年达29亿美元[1,2]。然而令我们欣喜的是由于近来卫生状况的改善和控制该疾病的进展, 消灭该疾病已经指日可待了。 1 SAFE战略 沙眼共有5个主要体征。一名沙眼患者可以同时有一个或一个以上的体征。世界卫生组织（WHO）已经建立了辨认和命名这些体征的简化分级系统（表1）。每个体征的临床表现和含义各不相同：其中滤泡性沙眼（Follicular trachoma, TF）、炎症性沙眼（Inflammatory trachoma , TI）是活动期沙眼，要给予治疗；沙眼性疤痕（Trachomatous scarring, TS）是患过沙眼的依据；沙眼性倒睫（Trichiasis, TT）有潜在致盲危险、需行眼睑内翻倒睫矫正术；角膜混浊（Corneal opacity, CO ）是终末期沙眼。 针对沙眼的临床特征，WHO提出了有效的控制沙眼的4个要素即SAFE战略。SAFE战略是一种崭新的方法，它以社区为基础，通过控制感染和治疗损害来有计划的对抗沙眼，从而加强沙眼流行区的防治工作，同时探寻造成该疾病流行的医疗薄弱环节、行为习惯和生活环境等影响因素。SAFE由4个英文字头组成，包括：S（Surgery），即手术矫正沙眼性倒睫，及时预防失明；A（Antibiotics），即抗生素治疗活动性沙眼感染人群；F（Facial Cleanliness），即面部清洗和清洁眼部；E（Environmental improvements），即环境的改善，通过改进水的供应、卫生和居住环境（包括垃圾的处理、消灭苍蝇、睡眠区的分隔与通风），以能够预防沙眼，这是控制沙眼中需长期进行的最艰巨的工作[3-6]。 2手术治疗 虽然当今所使用的控制沙眼的方法可以有效的减少儿童处于活动期的沙眼，但是由于多年反复感染，倒睫还是会在成年人中出现，如果不用手术矫正，许多人会导致角膜混浊或者失明[7]。矫正倒睫有许多手术方式，由正规的眼科医师操作的睑板翻转术，对80%的倒睫患者在1a内是有效的[9]，在3mo内的有效率是88%[8]。然而倒睫的复发是一个问题，这种复发降低了患者对手术的信心，而且复发率会随着随访时间的延长而增高。据报道随访7a的复发率的中间数约为55%[9-11]。 许多有倒睫的患者使用拔睫毛的方法减轻症状，但是使用这种方法是否能防止角膜混浊或者视力下降还是未知数。拔睫毛只是一种临时的处理方法，当睫毛再长出来，当它坚硬的茬摩擦到角膜时，也许会比原本得睫毛摩擦得更重。而且有研究显示对那些有5根以下的倒睫摩擦眼球的患者，使用拔睫毛的方法而不是手术治疗，约1/3的患者在1a内发展成为严重的倒睫[12]。而其他一些除去睫毛的方式，例如冷冻、电解、激光治疗，被证实具有高复发率，并且由于疗效不明显而需要多次治疗[13]。WHO推荐新的双板层睑板翻转术(bilamellar tarsal rotation，BLTR），随机临床试验表明该法优于其它术式，国家卫生部"十一五"防盲规划已将其列入推广计划。3 药物治疗 3.1治疗原则 沙眼是一类社区水平的眼病，所以应该从社区水平上解决。向个体提供医疗支持和治疗对于疾病的原有传播收效甚微，故WHO推荐了一系列社区水平评估指标，例如根据TF 和 TI（活动期疾病的标志）的流行情况可确定是否需要执行抗生素的社会性发放。大规模抗生素的发放（指对流行区内所有患病家庭的所有患病成员进行治疗）适用于儿童TF的流行率为20%或更高时，或儿童TI的流行率为5%或更高时；目标性抗生素的发放（指对单独TF 或 TI的患者进行治疗）适用于儿童TF的流行率在5%至20%的范围内时[14]。 通过一段时间的实践应用，WHO近期又针对这一系列指标的实施提出了一些重要的改进[15]，具体表现在下列3个方面：首先，WHO认识到为达到在世界范围内消除沙眼的目的，需要把抗生素给予很大数量的人，WHO提议疾病流行的最初评估（以及需要分发给抗生素的人群的选择）应建立在地区水平而不是社区水平。对于整个地区的治疗应该有助于减少那些由于治疗过的人群与那些未曾治疗的人群的接触导致的再次感染。作为沙眼感染的标准，TF比TI更可靠，所以决定是否需要分发抗生素，只能建立在TF发病率的基础上。其次，WHO推荐将TF在儿童的发病率作为抗生素治疗规模的标准，当在此水平或高于此水平时将给予大量的抗生素治疗，这一标准已经由过去20%降到10%。因此个体性治疗只用于儿童的TF流行率少于10%时。在高发地区，家庭治疗（在家庭里只有一个或者更多的成员到达TF或者TI指标的治疗）是一种很有效的方法，可以最大限度的增加感染C.沙眼衣原体的人得到抗生素治疗的比例。最后，WHO推荐的沙眼的抗生素治疗方法的评定也有了很大改变。首先确定地区水平1至9岁的儿童中TF的发病率。如果以该社区为水平的发病率评估已经完成，若社区中1到9岁儿童TF的流行率在10%或更多，则给予这些儿童大规模的抗生素治疗；若社区中1到9岁儿童TF的发病率低于10%高于5%，应该考虑给予有目标的治疗；若社区中1到9岁儿童TF的流行率低于5%，不推荐发放抗生素治疗。 3.2治疗方法 抗生素治疗活动性沙眼的感染人群是相当重要的，自二十世纪五十年代早期开始，在一系列研究的基础上，WHO推荐沙眼的治疗主要依靠长期局部使用10g/L的四环素眼膏，每日2次，连续使用6mo；或间断治疗，每月连续5d，每天使用两次或者每月连续10d，每天使用一次，至少每年连续用药6mo。沙眼衣原体对一些抗生素包括磺胺类药物、红霉素和四环素敏感。四环素眼膏因其价格低效果可靠，因此得到广泛使用。四环素在短期降低炎症性沙眼的患病率和严重性是有效的，但这种治疗只能只是抑制性的，而不是治愈性的，虽然局部用药抑制了结膜炎症和眼部的衣原体感染，而眼外的衣原体感染并没有受到控制，眼部会发生自身的再感染。此外，如果在一个经过抗生素治疗的社区内，若不是所有的感染的人得到有效的治疗，则衣原体的传播会重新开始。 对于流行地区应采取群体治疗和家庭治疗，即对活动性沙眼的患者群体或个体/家庭局部抗生素治疗，对于严重患者应附加全身抗生素治疗，最初使用磺胺，但是由于其严重的并发症例如Stevens-Johnson综合症, 后来被四环素、土霉素或强力霉素所取代，无论那种药物都要最少使用15d以上。而且由于全身用药存在致畸形和抑制骨骼发育的可能性，不宜用于儿童及哺乳期妇女[16]。所以口服用药通常之用于症状严重而且局部使用10g/L的四环素眼膏效果不佳的患者[17]。口服四环素：250mg，每天4次，共3wk。或强力霉素100mg，每天1次，共3wk。对于儿童或孕妇推荐使用红霉素250 mg，每天4次，共3wk。 由于口服四环素对牙齿发育的影响，它不宜用于12岁以下的儿童、孕妇及哺乳期妇女。虽然与口服四环素相比，四环素眼膏较为安全些，但是如果在无人监督的情况下，很难有人坚持使用长达1.5mo的疗程，这给应用带来了极大的不便。幸运的是，在九十年代的临床实践表明，通过一次性口服20mg/kg阿奇霉素就可以治疗沙眼衣原体感染， 而且整个治疗不仅可被大众所接受而且也是有效的，并且副作用较小。在冈比亚的随机实验中，服用阿奇霉素的儿童发生发热、痢疾、呕吐的副反应较规律使用四环素眼膏的人少[18]。一项临床对照研究显示，在活动期沙眼的临床治疗中，监护下单纯服用阿奇霉素的临床治疗效果要优于无人监督下且为期六周的四环素眼膏的临床效果[19]。 阿奇霉素为氮杂内酯类的一种复合物，是乙琥红霉素的长效衍生物。根据阿奇霉素的药物代谢动力学研究显示，它可以快速分布到组织并长时间维持较高的水平，与乙琥红霉素相比，它的酸稳定性、口服药物利用率较好，蛋白结合低，因此有较高的吸收率[20]。并且体外实验显示阿奇霉素不仅对C.沙眼衣原体有效, 而且对于革兰氏阳性菌以及革兰氏阴性菌均有效,因为它可以阻碍细菌蛋白质的合成[21]。这种药物在2～3h内被吸收，并分布到包括结膜的各个组织，组织浓度可以维持8d。 最初，阿奇霉素在用于控制沙眼的过程中禁止用于孕妇，因为并没有资料表明在该人群中使用这种抗生素是安全的[22]。前瞻性治疗孕妇性传染疾病的的随机对照实验，最近已经获得了有价值的资料。这项研究给予母亲三或四种不同的性传播性疾病治疗方法，一部分在怀孕期间给予1g阿奇霉素，另一部分不给任何药物治疗，比较了她们的孩子的情况，研究的结果表明获得治疗的那组新生儿死亡率、低出生体重、早产和婴儿眼部炎症都比较少[23]。这些结果支持了在孕妇中可使用阿奇霉素的观点。阿奇霉素用于沙眼治疗的主要局限性就是它的成本较高。 目前没有资料证明给患者使用不同频率的阿奇霉素会对患者产生相应的影响， 在大量使用阿奇霉素的地区还没有证据表明大量使用阿奇霉素后会导致沙眼衣原体的抗药性，在沙眼高流行地区大量应用该药也没有导致S肺炎杆菌的抗药性的报道[24]。通过电脑模拟抗生素的作用，数据显示，在沙眼中度流行的地区需要每年给予一次治疗，但是在高发地区（TF在儿童中的流行率﹥50%），可能需要每6mo给予一次治疗[25]。论证这一假设的试验现在正在进行中。在这段时间，要每年给予一次阿奇霉素治疗。WHO的抗生素使用指导方针建议，一旦制定了在一个地区或者社区使用抗生素的决议，在再次估计这一地区停止或者继续使用抗生素之前，应该每年给予3次抗生素治疗。 为了达到控制沙眼的目的，WHO推荐每公斤体重使用20mg最大可到1g剂量的阿奇霉素。与体重相关的阿奇霉素使用剂量现在已被作为经济、安全、有效并且方便的方法为大众所接受[26]。 4面部卫生和环境改善 虽然抗生素可以在短期内显著减少沙眼的感染率，但是对于该疾病的传播没有长效的作用。治疗虽然可以使一个社区的感染率降低，但是如果人们的生活习惯没有其他的改变，也许只需要数月或几年的时间，该社区将会由于残余感染或者社区外带来的感染，使感染率再次上升。 将SAFE战略中面部卫生和环境改善这两部分放在一起是因为它们之间的关系密切。有关于沙眼的危险因素研究显示沙眼与环境条件有关，包括水、苍蝇、公厕、面部清洁等。在坦桑尼亚的一项调查中，用眼膏进行集体治疗的儿童中，注意清洁面部的儿童被证实1a后的感染率大大低于不注意面部卫生的儿童[27]。 预防沙眼是一个重要的公共卫生问题。由于沙眼衣原体常附着在患者眼睛的分泌物中，任何与此分泌物接触的情况均可造成沙眼传播感染的机会，因此，要加强卫生宣传教育，普及卫生知识，培养良好卫生习惯，保持面部清洁，不用手揉眼，手巾、手帕要勤洗、晒干；托儿所、学校、工厂等集体单位睡眠区应进行分隔和通风，应分盆分毛巾或流水洗脸，加强理发室、浴室、旅馆等服务行业的卫生管理，严格毛巾、脸盆等消毒制度；合理处理垃圾，改善厕所环境，减少或消灭苍蝇，并要注意水源清洁，以阻断沙眼传播的途径，减少感染的传播，防止沙眼的感染。 在摩洛哥，沙眼早就是危害公众健康的严重问题，但是，直到1999年，该国通过良好的疾控方法，将该疾病限制到5个南部省份。SAFE后两个部分，即洗脸和改善环境，是最难进行的部分，因为它们需要较大范围内改变大众的态度、信仰和行为习惯。摩洛哥卫生部门已经将其纳入了初级学校的课程，其中包括在儿童书籍和游戏中强调面部清洁在疾病预防中的重要性。妇女作为在家庭以及公共卫生中扮演着重要的角色，她们也参与到该知识的宣传工作中，并成为宣传脸部清洁和正确卫生习惯的健康教育者[28]。 5结束语 在全世界消灭可预防性眼盲的最主要因素--沙眼, 现在看来已变成可能了。这一仍然是非洲与亚洲极严重的疾病，在北美洲和欧洲已几近消失。在1996年的WHO全球眼科大会上已经规划出消灭这一疾病的大纲，为实现这一目标，1997年WHO建立了2020年全球消灭沙眼联盟（the global elimination of blinding trachoma by the year 2020，GET2020）。1998年在世界卫生大会上，WHO呼吁成员国通过实行推荐的SAFE战略，采取措施以达到2020年消灭可致盲性沙眼。这些步骤也促成了Pfizer公司决定捐增阿奇霉素，并且与Edna McConnell Clark基金会合作建立了国际沙眼干预行动（the International Trachoma Initiative，ITI）以协助各国家消灭沙眼。在10个正在进行的国家项目中，已完成了超过55 000例睑内翻倒睫矫正手术，阻止了角膜的进一步混浊和盲目的形成；还将阿奇霉素用于600万人以上，使大约50%处于活动期感染的儿童得到了治疗。摩洛哥是使用阿奇霉素的第一批国家中的一员，已经获得了显著的成果，并预计于2005年消灭可致盲性沙眼。国家卫生部"十一五"防盲规划已将沙眼防治列入计划，相信在国家政策的大力支持下，在公共卫生事业大力发展的基础上，经过不懈的努力， 2020年在我国消灭致盲性沙眼的目标是可以实现的。 【参考文献】 1 Frick KD, Basilion EV, Hanson CL, Colchero MA. 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（一）沙眼：由衣原体沙眼生物变种A、B、Ba、C血清型引起。主要经直接或间接接触传播，即眼～眼或眼～手～眼的途经传播。当沙眼衣原体感染眼结膜上皮细胞后，在其中增殖并在胞浆内形成散在型、帽型、桑椹型或填塞型包涵体。该病发病缓慢，早期出现眼睑结膜急性或亚急性炎症，表现流泪、有粘液脓性分泌物、结膜充血等症状与体征。后期移行为慢性，出现结膜瘢痕、眼睑内翻、倒睫、角膜血管翳引起的角膜损害，以致影响视力，最后导致失明。据统计沙眼居致盲病因的首位。1956年我国学者汤飞凡等人用鸡胚卵黄囊接种法，在世界上首次成功地分离出沙眼衣原体，从而促进了有关原体的研究。 （二）包涵体包膜炎：由沙眼生物变种D～K血清型引起。包括婴儿及成人两种。前者系婴儿经产道感染，引起急性化脓性结膜炎（包涵体脓漏眼），不侵犯角膜，能自愈。成人感染可因两性接触，经手至眼的的途径或者来自污染的游泳池水，引起滤泡性结膜炎又称游泳池结膜炎。病变类似沙眼，但不出现角膜血管翳，亦无结膜瘢痕形成，一般经数周或数月痊愈，无后遗症。 （三）泌尿生殖道感染：经性接触传播，由沙眼生物变种D～K血清型引起。男显微镜下的沙眼衣原体性多表现为尿道炎，不经治疗可缓解，但多数转变成慢性，周期性加重，并可合并副睾炎、直肠炎等。女性能引起尿道炎、宫颈炎等，输卵管炎是较严重并发症。该血清型有时也能引起沙眼衣原体性肺炎。 （四）性病淋巴肉芽肿：由沙眼衣原体LGV生物变种引起。LGV要通过两性接触传播，是一种性病。男性侵犯腹股沟淋巴结，引起化脓性淋巴结炎和慢性淋巴肉芽肿。女性可侵犯会阴、肛门、直肠，出现会阴～肛门～直肠组织狭窄。感染症状 其中A、B、Ba及C型的衣原体株能引起沙眼，L1、L2、L3型能引起性病淋巴性肉芽肿， D-K型则引起非淋菌性尿道炎。沙眼衣原体是引起非淋菌性尿道炎的主要病原体，由前述可知，非淋菌性尿道炎的40%～50%是由沙眼衣原体感染引起的。沙眼衣原体感染目前已是西方国家最常见的性传播疾病之一，发病人数增加很快，已超过淋病。在中国，沙眼衣原体感染的患病人数也在迅速增加。 沙眼衣原体的患病人群以青壮年为主。感染后，潜伏期为数天到数月，一般是1～3周。感染沙眼衣原体后妇女最常见的是引起化脓性宫颈炎，出现脓性白带增多，可伴有外阴瘙痒。如果引起尿道炎时，约一半病人出现尿急、尿频和排尿困难，与淋病性尿道炎不同的是，沙眼衣原体引起的尿道炎无尿痛症状，或尿痛很轻微，可有少量的尿道分泌物。如果巴氏腺被感染，还能引起巴氏腺炎。一般而言，女性患者多数症状很轻，或者没有自觉症状，因此常被忽略，容易造成本病的传播。 妇科检查可见宫颈充血、肥大，有粘液脓性分泌物。由于沙眼衣原体感染常与淋病合并存在，且症状相似，因此临床上要与淋病相鉴别。常规取宫颈分泌物或尿道分泌物涂片，经革兰氏染色，如果未见到细胞内(外)革兰氏阴性双球菌，淋病双球菌培养也为阴性，就可以排除淋病感染。 目前实验室查衣原体的方法有：衣原体细胞培养法、衣原体细胞学检查法以及衣原体酶免疫检查法。其中以衣原体细胞培养法最敏感、最可靠。检查取材时需将宫颈口分泌物拭净，然后将拭子或细胞刷伸入宫颈管内1-15厘米，放置1-2分钟并转动，作宫颈管内细胞取材。 沙眼衣原体除能引起化脓性宫颈炎、阴道炎、尿道炎外，还能经生殖道上行感染，有可能引起急、慢性输卵管炎，子宫内膜炎等盆腔炎症。治疗沙眼衣原体感染多采用口服抗生素，可选用强力霉素每次100毫克，每日服2次，首次剂量加倍，连续服7天；或红霉素每次0.5克，每日4次，连服7天；或美满霉素每次口服100毫克，每日2次，连服10天。孕妇用药可选红霉素，服药剂量、方法同前。 感染沙眼衣原体后在生活中要明确两点，既要积极治疗，又不要再将病原体传染别人。 (1)积极治疗是患者首先要重视的。由于服药方便，服药疗程亦不很长，因此患者只要予以重视即能完成治疗。患者的配偶应该同时参加检查和治疗。治疗后需要复查以确认是否痊愈。 (2)患病期间禁止性生活，直到痊愈为止。 (3)平时注意个人卫生：外阴部保持清洁干燥，每日换洗内裤。由于沙眼衣原体不耐高温，所用手巾、内裤可以煮沸消毒。个人的盆具个人使用，浴盆洗后及时消毒，不乱用别人的物品，以免造成疾病传播。 (4)红霉素可以用于孕妇的沙眼衣原体感染，安全性较好，因此孕妇患者也应该积极治疗，以防感染胎儿。

眼睛有异物感，象有沙子磨就是沙眼吗？不是的。沙眼也不是由于户外风沙大引起的，而是由沙眼衣原体所致的一种比较常见的慢性传染性的结膜炎，因其在眼皮内表面能形成粗糙不平的外观，形似砂粒，故名 “沙眼”。随着我国经济的快速发展，人民生活水平的提高及卫生条件的改善，目前沙眼的发病率已经大大降低了。早期的沙眼可引起不同程度的流泪、眼痒、异物感以及分泌物增多等眼部不适感。晚期可使睫毛向内倒长形成倒睫，睫毛持续地摩擦黑眼珠使其变白，严重影响视力。