肾动脉狭窄

肾动脉狭窄（RAS）病因多样，临床表现缺乏特异性，治疗策略上仍有较大争议，已有的相关指南和共识对RAS的处理意见也不一致。定义肾动脉狭窄（RAS）一般定义为肾动脉主干及（或）其分支直径减少≥50%，狭窄两端收缩压差≥20mmHg（1mmHg=0.133kPa）或平均压差≥10mmHg。是引起高血压和（或）肾功能不全的重要原因之一，如未适当治疗，病情呈进行性加重，肾功能逐渐恶化，可进展至终末期肾病，临床上主要表现为肾血管性高血压和缺血性肾病。病因根据病因的不同，RAS可分为两类:动脉粥样硬化性和非动脉粥样硬化性。大多数RAS由动脉粥样硬化所致，多见于有多种心血管危险因素的老年人。非动脉粥样硬化性RAS包括：大动脉炎、纤维肌性发育不良（FMD）、血栓、栓塞、主动脉夹层累及、外伤、先天性肾动脉发育异常、结节性多动脉炎、白塞氏病、放射治疗后疤痕、周围组织肿瘤以及束带压迫等，以大动脉炎和FMD最为常见。诊断动脉粥样硬化性RAS诊断标准◆至少具有1个动脉粥样硬化的危险因素（肥胖、糖尿病、高脂血症、年龄＞40岁、长期吸烟）；◆至少具有2项动脉粥样硬化的影像学表现（肾动脉锥形狭窄或闭塞，偏心性狭窄，不规则斑块，钙化，主要累及肾动脉近段及开口；腹部其他血管动脉粥样硬化的表现）。大动脉炎性RAS诊断标准◆发病年龄＜40岁，女性多见；◆具有血管受累部位的症状和（或）体征（受累器官供血不足、病变血管狭窄相关体征、急性期可出现受累血管疼痛和炎症指标明显升高）；◆双功能超声检查（DUS）、计算机断层血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）或者肾动脉造影发现特征性的病变影像。这种病变影像综合分型（下表）包括病变部位和病变性质的组合，即任何一型或多型的病变部位加任何一型或多型的病变性质组合，排除动脉粥样硬化、FMD、先天性动脉血管畸形、结缔组织病或其他血管炎等。该标准需要满足以上三项，每项须符合其中至少一条。超声诊断RAS的标准◆狭窄处收缩期峰值流速＞180cm/s，肾动脉与肾动脉水平处腹主动脉收缩期峰值流速比值≥3.5；◆狭窄后加速时间＞0.07s和收缩早期加速度＜300cm/s，肾动脉主干与段动脉阻力指数之差＞0.15。治疗RAS的治疗目标是中断病因的作用，显著降低高血压程度及其并发症，防止或延缓进入缺血性肾病，避免演变为终末期肾病。基于国际上已有的推荐和我国的临床实践经验，本共识推荐RAS处理流程如下（图1）。动脉粥样硬化的病因治疗主要针对危险因素，包括戒烟、降脂、控制血压，抗血小板和降糖治疗等，重点是降脂治疗。肾血管性高血压的药物降压治疗药物降压是肾高血压性高血压的基础治疗，可选用的药物有ACEI/ARB、钙拮抗剂、β受体阻滞剂等。已往的研究表明，钙拮抗剂是治疗肾血管性高血压的安全有效药物。ACEI/ARB是最有针对性的降压药物，对大部分患者推荐使用，但这类药物有可能使单功能肾或双侧RAS患者的肾功能恶化，因此ACEI/ARB可用于单侧RAS，而单功能肾或双侧RAS慎用，开始使用时需要密切监测尿量和肾功能，如服药后尿量锐减或血清肌酐快速上升超过0.5mg/dl，表明已发生急性肾功能不全，应立刻减量或停药，一般肾功能均能恢复；β受体阻滞剂能抑制肾素释放，有一定的降压作用，可以选用；利尿剂激活肾素释放，一般不主张用于肾血管性高血压，但患者如合并原发性高血压、肺水肿或心力衰竭，仍可选用。RAS的血管重建治疗首选经皮介入治疗，目前尚无一致意见RAS到何种程度必须进行血管重建，推荐血管重建最小阈值为直径狭窄50%。但对于肾动脉直径狭窄50%-70%的患者，要有明确的血流动力学依据，一般以跨病变收缩压差＞20mmHg或平均压差＞10mmHg为准。直径狭窄＞70%是比较有力的解剖学指征。相对禁忌证：（1）患肾长径≤7cm；（2）尿液分析发现大量蛋白（≥2+）；（3）血肌酐≥3.0mg/dl；（4）患肾GFR≤10ml/min/1.73m2；（5）肾内动脉阻力指数≥0.8；（6）超声、CTA或MRA显示肾实质有大片无灌注区。肾血管重建疗效判断◆解剖成功：PTA后病变肾动脉直径残余狭窄＜50%，或支架术后残余狭窄＜30%；◆血流动力学成功：狭窄前后跨病变压差收缩压＜20mmHg，平均压＜10mmHg；◆临床成功（疗效至少维持6个月后才能作出临床评估）：A.血压标准：治愈：不用降压药，血压＜140/90mmHg；改善：需保持手术前的降压药，或减少降压药种类和剂量后，血压较术前下降＞10%；无效：血压无变化或下降但未达到上述目标；B.肾功能标准：GFR提高、稳定或下降速度明显减慢，其他参考指标包括血清肌酐、胱抑素、24h尿蛋白改善；C.心血管结局标准：心脑血管事件风险下降。来源：肾动脉狭窄的诊断和处理中国专家共识.中国循环杂志.2017年9月第32卷第9期

肾动脉狭窄介入微创治疗病例系列作者：熊祎申刚【基本信息】男、8岁【疾病类型】肾性高血压右肾动脉狭窄高血压性肾损害【就诊时间】具体到2022年04月【治疗医院】首都儿科研究所附属儿童医院（三甲医院）【治疗方案】经皮肾血管成形术【治疗周期】住院共13天【治疗效果】血压较前明显降低【推荐理由】因长期处于高血压的状态，会对靶器官造成严重损害，我科采用介入微创的方法，对狭窄的肾动脉进行扩张，缓解患儿高血压，延缓疾病进展。这是一个8岁的男孩，主因“头痛2月，发现血压升高2天”就诊于我院心血管内科，血压最高160/120mmHg，完善肾脏超声发现右肾体积小，右肾动脉起始部宽0.31cm，中段变细，起始部流速增快，完善腹部CT进一步证实了右侧肾动脉狭窄的诊断，入院后积极完善检查除外引发高血压的其他常见原因，目前考虑肾动脉狭窄引发的肾性高血压，但肾动脉狭窄的病因目前尚未明确。因肾动脉狭窄导致RAS系统过度激活，引起肾性高血压。对于肾动脉狭窄患儿，因长期处于高血压的状态，会对靶器官造成严重损害，如出现高血压心脏病，高血压眼底损害，高血压肾脏病等，而肾脏长期处于缺血状态，也会对肾脏造成损害，如不积极进行干预，会发展为缺血性肾病，肾脏功能不全，严重影响患儿生存质量，所以，建议肾动脉狭窄患儿首先要积极治疗控制血压，同时完善检查，进一步寻找肾动脉狭窄病因，但一些患儿确实很难查明病因，我们称做特发性肾动脉狭窄，虽然查不到病因，但并不影响治疗，对于这些患儿我们的重点在于控制血压，控制高血压造成的靶器官损害。患儿在内科保守治疗，加用了哌唑嗪、氨氯地平、卡托普利降压药口服，血压仍然控制欠佳，在我科行经皮肾动脉球囊扩张术。术中造影显示右肾动脉主干近端管腔几乎闭塞，右肾灌注明显不如左侧，且右肾体积明显缩小。右肾动脉球囊扩张术后，再次行肾动脉造影可见右肾动脉管腔明显增宽，远端血运较前明显好转，手术过程顺利，术中无任何并发症及不良事件发生。手术中患儿为全麻状态，无任何不适，术后询问患儿，患儿自述“感觉像睡了一觉”，手术无任何伤疤，术后仅留有腹股沟处一个微小的针眼，愈合后几乎看不出。术后患儿血压较前明显恢复，逐渐调整降压药物口服，现仅口服卡托普利一种降压药物，血压130/70mmHg左右。手术成功，患儿家长满意度高。肾动脉狭窄科普——问与答1.儿童肾动脉狭窄的病因是什么？儿童肾血管性疾病的病因组成与成人差比很大，成人肾血管性疾病常常以动脉粥样硬化为主，而儿童肾血管性疾病常见的原因包括：纤维肌性发育不良、神经纤维瘤病1型、大动脉炎、结节性硬化等等。肾血管性高血压的常见原因纤维肌性发育不良综合征神经纤维瘤病1型结节性硬化症wiliams综合征马凡综合征血管炎大动脉炎结节性硬化症川崎病其他系统性血管炎外部压迫神经母细胞瘤肾母细胞瘤其他其他病因射线脐动脉插管创伤先天性风疹综合征移植后肾动脉狭窄来源：TullusK,BrennanE,HamiltonG,etal.Renovascularhypertensioninchildren.[J].Lancet,2008,371(9622):1453.2.儿童肾动脉狭窄的临床表现？儿童肾动脉狭窄是继发性高血压的原因之一，占儿童继发性高血压的5%-10%，多数患儿并无明显临床症状，仅在体检时发现血压升高进一步检查时发现。但是，值得注意的是，肾血管性高血压患儿的血压往往很高，收缩压可能在200毫米汞柱以上，且多种药物难以控制，常常需要三种及以上的降压药物。因为长期处于较高水平的血压，所以高血压相关靶器官损害的发生概率比较高，大约2/3患儿有左室肥厚，60%的儿童会有高血压视网膜病变，10%的儿童会有肾功能不全。另外，还可能出现严重的靶器官损症状，如急性脑卒中、心力衰竭、Bell麻痹等。还可能出现严重的低钠血症、低钾血症和多尿等等。3.肾动脉狭窄如何治疗？如果能查明肾动脉狭窄的原因，如大动脉炎，在对原发病进行积极的治疗后，炎性指标将至正常，相对稳定后，进行介入治疗，可取得良好治疗效果。所以，对于肾动脉狭窄的患儿，首先，我们建议完善相关化验检查，进一步寻找病因，对因治疗。对于高血压大于同年龄组的正常值99%区间，且需要两种以上药物才能控制血压的，和/或血液检验示血浆肾素活性增高，超声检查示双肾长径相差大于1.5cm，CTA或MRA或超声检查提示患儿肾动脉狭窄患儿，建议进行介入治疗，即肾动脉成形术治疗。肾动脉成形术有肾动脉球囊扩张术和肾动脉支架植入术两种，通常采用肾动脉球囊扩张术治疗。因儿童处于生长发育期，经皮腔内肾动脉成形术肾动脉支架植入不予优先考虑。对于多次球囊扩张术临床效果不明显者，需考虑支架植入术，但需要反复多次植入扩张的支架，直至患者体格发育成熟。首都儿科研究所附属儿童医院介入血管瘤科简介首都儿科研究所附属儿童医院“介入血管瘤科”是北京首个儿童介入/血管瘤专科，一级临床科室，填补京津冀地区儿童介入治疗的空白。目前科室已开展儿童血管瘤、血管及淋巴管介入，肿瘤综合介入、非血管介入及神经介入手术和治疗。我科已成功治疗肾动脉狭窄引起的肾性高血压儿童近半百，让更多儿童获益是我们的最大心愿！

(一)病因主要包括肾动脉粥样硬化，肾动脉肌纤维发育不良和大动脉炎。(二)检查方法超声检查，血管造影，肾动脉CTA，肾动脉MRA，其他检查包括外周血肾素活性、肾静脉肾素测定、肾图试验。(三)治疗内科药物治疗，适用于所有的肾动脉狭窄患者;血运重建包括支架支入和外科手术，肾动脉重度狭窄患者需要在充分评估利弊基础上考虑手术。

高血压吃药控制不好是怎么回事？ 有一位72岁的张大爷，患有高血压至少10年了，平时也喜欢抽烟。前些年服用降压药治疗，血压控制的还算平稳，可近两年不知何故血压失去控制了，即使同时吃了2-3种降压药也达不到原来的降压效果。而且血压经常上下波动，最高时血压可达到180/120mmHg。5天前张大爷出现了头痛、头晕、恶心等不适，在家自测血压190/120mmhg，故而来到医院就诊。 医生在给张大爷做完初步检查后，对老爷子说：“大爷，您可能是得了一种叫做肾血管性高血压的病，这种病和普通的高血压是不一样的。它是由于肾脏动脉狭窄或堵塞引起的血压升高，一般使用药物治疗是无法得到有效控制的。”张大爷一听，非常紧张，连忙问医生“我这种情况已经有2年了，吃药一点用都没有，那我该怎么办啊？”。随后医生给张大爷安排了一系列详细的检查，最终确诊为“左侧肾动脉重度狭窄伴有左肾轻度萎缩”。 在医生的安排下，张大爷马上办理了住院手续，并及时接受了微创手术治疗。术后配合药物治疗，张大爷的血压很快恢复到了正常水平，开开心心的回家了。 高血压可能也是需要手术的 高血压病是中老年人常见的一种疾病，在我国成年人高血压患病率已超过30%，因此被称为健康的“头号杀手”。它可以引起头晕、头疼、眼花、耳鸣、失眠、记忆力减退等症状，严重的甚至导致心梗、脑溢血等并发症。其中绝大部分的高血压病可以通过药物治疗得到有效控制。这种高血压称之为“原发性高血压”。 但是有些中老年人在药物控制高血压一段时间后，会慢慢出现血压控制不佳，哪怕调整药物种类或同时吃2—3种降压药也达不到原来的降压效果。这种“顽固性高血压“”往往是由于肾动脉狭窄或堵塞引起的，也就是我们所说的“肾血管性高血压”。 在我们的人体内有一套关于肾脏调节血压的系统，称为：肾素—血管紧张素—醛固酮系统。它就像一个调节血压的“控制器”，当肾动脉狭窄或堵塞时就会损坏这个“控制器”，进而导致血压调节失灵出现顽固性高血压。随着病情加重，除了顽固性高血压之外，还会出现肾脏缺血萎缩，肾功能逐渐下降等。因此，只有通过手术治疗打通血管，修复“控制器”，才能使血压得到有效的控制。 引起肾动脉狭窄的因素有哪些？ 动脉粥样硬化是一种全身性疾病，全身的血管都可能发生，但更容易发生在血流量大的、负担重的血管，比如心脏的冠状动脉、脑动脉、肾动脉、下肢动脉等。引起肾动脉狭窄的因素主要有：高血压、高血脂、高血糖、不健康的生活方式（如:吸烟、饮酒、高盐高脂饮食等）。 预防与治疗 一、饮食疗法： 饮食要清淡，少吃油腻食物；避免饮烈酒和进食过咸、过甜的食物；多吃水果、蔬菜补充维生素等。 二、去除诱因： 戒烟、戒酒，适当锻炼（以低运动量的有氧运动为主）。 三、药物治疗： 控制血压（如卡托普利、依那普利等）、降血脂（如阿托伐他汀等）、控制血糖（如口服制剂或胰岛素）、应用抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷等）。虽然该疾病以手术治疗为主，药物治疗为辅。但药物治疗可以有效降低如脑梗、心梗等并发症的发生率。 四、手术治疗 1、开放手术治疗 开放手术需要在全麻下切开腹部进行，采取“搭桥”的方式。就是从堵塞血管的近端至远端“搭桥”，使血液通过“桥梁”绕过堵塞段。 2、微创腔内治疗 微创腔内治疗与开腹手术不同，只需要在大腿根做一个局麻穿刺就能完成所有的操作，可谓是创伤小、恢复快、效果确切。 外科医生先将导丝送到并通过血管狭窄部位，通过导丝输送特殊的“气囊”对狭窄部位进行扩张，再通过导丝将金属支架输送到狭窄部位，给予支撑并维持血管形态。这样就有正常的血流通过了。

张大爷今年64岁，高血压病史6年余，平时口服降压药治疗，血压控制基本正常。近半年总感觉头晕，血压高达190/110mmHg，尝试过多种降压药但下降不理想，整天头晕乎乎的，脚下象踩着棉花，有几次还差点跌倒。多方咨询后，来到我院介入科门诊就诊。按照高血压诊疗常规，张大爷进行了各项相关检查，腹部增强CTA检查示左肾动脉起始段局限性狭窄（约80%）。这样我们也就找到了引起张大爷顽固性高血压的元凶：肾动脉狭窄。红色箭头示左侧肾动脉起始段明显狭窄 经过我们科医生充分讨论后制定了治疗方案——为张大爷进行肾动脉造影及肾动脉支架植入术。手术在大腿根部股动脉打个小眼，把导丝顺着血管插入到肾脏狭窄病变的血管，再把血管支架放到狭窄部位，像伞一样撑开血管让血管扩张，让血流变得顺畅。手术中造影证实了术前CT的左肾动脉动脉狭窄，经过讨论后我们给张大爷置入了一枚肾动脉支架。红色箭头示术中造影显示左侧肾动脉狭窄明显红色箭头示支架植入术后血管明显扩张 术后，在服用单一降压药的情况下就可以把血压控制在130/80mmHg左右，血压降了下来，患者感觉舒适了很多。肾动脉狭窄支架植入不仅降低了患者因为高危高血压对身体器官带来严重损害的风险，还避免了肾动脉狭窄导致的缺血性肾损害。那下面我们来详细了解一下为什么高血压会跟肾动脉有关。一、为什么肾动脉狭窄时血压会高 可能很多人不太明白，为什么肾动脉狭窄会造成血压升高呢？这是因为当肾动脉发生狭窄之后，肾脏的血液灌注量下降，使肾脏缺血、缺氧，就会激活“肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RASS）”，促使全身的动脉收缩，升高血压。也就是说，当肾脏供血不足的时候，肾脏就会“决定”升高血压。这本身是人体的一种保护性机制，就是当人体受伤失血，血容量不足的时候，用来维持血压，保证机体重要器官的供血。但是当肾动脉发生狭窄的时候，就会使肾脏产生“错觉”，认为人体处于失血状态，于是激活了RASS，就造成了血压的异常升高。二、造成肾动脉狭窄的因素有两种 引起肾动脉狭窄的病因主要有两种，第一种是纤维肌发育不良，与遗传有关，多在青年时期发病，大约占肾动脉狭窄的10%。第二种是肾动脉发生了粥样硬化，硬化斑块的增长造成了肾动脉的狭窄，是肾动脉狭窄90%的原因，主要见于老年人群。而粥样硬化的原因，则是由于高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟等因素造成的。上述因素中，高血压是重要原因。也就是说，高血压会造成肾动脉狭窄，而肾动脉狭窄反过来又会加重高血压，两者互为因果，形成恶性循环。三、什么情况要警惕发生了肾动脉狭窄在发生下列情况时，要警惕是否发生了肾动脉狭窄。1、发生难以控制的、顽固的高血压，或是血压情况突然恶化。2、检查肾功能时，尿素氮、血肌酐的含量显著增高。3、检查肾彩超时，发现肾脏有萎缩的情况。4、发生急性肺水肿，伴有高血压危象。5、在使用“普利”、“沙坦”等降压药物后，如果发生了急性肾功能不全，则可能意味着患有双侧肾动脉狭窄。四、如果确诊为肾动脉狭窄怎么办 通过肾动脉超声、CT、核磁、肾动脉造影等多种检查方式，都可以对肾动脉狭窄进行确诊。如果确诊了肾动脉狭窄，需要进行强化降压治疗。大多数肾动脉狭窄所致的高血压为肾素依赖性，通常以对肾素有抑制作用“洛尔”类降压药为基础，联合其他降压药物组成治疗方案。 要注意的是，“普利”或“沙坦”类降压药物可以改善肾功能，有保护肾脏的作用。但是对于双侧肾动脉都有狭窄的患者，两药可能会诱发急性肾衰竭，需禁用。在降压的同时，还要对血脂、血糖进行控制，而且必须戒除烟、酒。药物治疗无效者，可考虑手术进行球囊扩张或是支架解除肾动脉狭窄。 当肾动脉狭窄解除之后，就可以缓解高血压异常升高的症状。但肾动脉狭窄不能彻底根治，而且会进行性发展，所以要在医生指导下持续治疗，以减轻及消除症状，改善生活质量，避免对预期寿命产生影响。 总结一下，当遇到顽固的严重高血压时，需要对肾功能进行检查，警惕发生肾动脉狭窄。及时治疗可以减轻症状，预后良好。如果治疗不及时，就可能造成不可逆转的肾脏损伤和肾功能衰竭了。高血压患者要多关注自己的肾脏功能，每3~6个月检查一次，发现问题及时处理。

血管里长了斑块、出现狭窄，可能在平时不会有很明显的症状，但它却是埋在身体里的炸弹，一旦斑块破裂、出现血栓脱落，将血管堵死，就会造成严重的后果。血管堵住了，会有哪些症状？根据血栓堵塞的部位不同，会有不同的表现：01动脉血管堵塞○ 堵在心脏动脉会出现急性心肌梗死、心绞痛，甚至猝死，典型的表现是胸痛、大汗、晕倒、猝死。○堵在脑动脉会出现脑梗死，典型的表现是半身不遂、视物模糊、半边肢体麻木、口齿不清、头痛、呕吐等。○堵在肾动脉会出现严重的腹痛、血尿、肾功能衰竭。○堵在下肢动脉会出现间歇性跛行、腿痛、伤口不愈合，甚至会出现溃烂、导致截肢。○堵在肠动脉会出现腹痛、血便，甚至导致肠坏死。动脉血管的堵塞，主要是动脉粥样硬化斑块破裂导致的，需要针对高血压、高血脂、糖尿病、吸烟等危险因素进行预防。02静脉血管堵塞○堵在肺部会出现肺栓塞，表现为胸闷、呼吸困难、昏厥、猝死。○堵在下肢静脉表现为腿部水肿，局部疼痛、压痛，由深静脉脱落的血栓，也可能会经血液循环，导致肺栓塞。静脉血管的堵塞，多和长期卧床、下肢创伤、术后恢复、长时间久坐等原因有关，可以通过增加活动，避免久坐久卧来预防。发生血管堵塞时，应该如何处理？血栓脱落造成的血管堵塞，根据堵住的部位不同，会引起不同的症状，但它们却有一个相同点：都会危及生命！民间有很多“通血管秘诀”，比如扎手指自救中风、拍胳膊抢救心梗、拍拍打打挤掉血栓，都是不科学的、并且是可能进一步危害生命的行为。当有人因血管堵塞出现了中风、心梗、肺栓塞等危急情况时，最重要且最正确的一件事就是：立刻去医院！像这种紧急情况，找专业医生处理，才是最正确的方法。正确的做法应该是：01第一步：就医确诊发生血管堵塞或出现堵塞征兆时，家属应该尽快将病人送往就近的医院做检查，医生会根据病人的症状反应，做一些X线、CT、心电图、超声心动图等检查，来确认堵塞部位。02第二步：介入治疗确定血栓堵塞的部位后，可以通过介入手术将血栓取出，放入支架，防止再次发生堵塞。03第三步：服用抗凝药物根据病人术后的情况，可能需要长期或终身服用抗凝药物。结语当发生血管堵塞，或出现堵塞的征兆时，不论是家人还是患者本人，都应该学会识别有意义的不适症状，当出现症状时，可以及时且正确地进行处理，毕竟在这些疾病面前，时间就是生命。身体健康是每个人最宝贵的财富，任何人都不希望自己生病，也不愿意看到自己和家人经受疾病的折磨，就算得到了及时的抢救，也不如从未发生的好。因为，最好的治疗，永远是提前预防。文章转自：高心健康